QUATORZIÈME LEÇON

SCLÉROTOMIE

Tandis que pour les méthodes opératoires qui concernent le cristallin, l’iris, la cornée et la conjonctive, la plupart sont exécutées pour combattre des états morbides qui affectent plus ou moins directement ces diverses parties constituantes de l’œil, il n’en est plus ainsi pour ce qui regarde la sclérotique. A part la réunion de blessures de cette membrane au moyen de quelques sutures de catgut, les tumeurs ou autres affections de la sclérotique ne réclament guère une intervention chirurgicale particulière. L’opération la plus importante qui s’exécute sur la principale enveloppe oculaire, la sclérotomie l, s’adresse constamment à des affections qui

1. La sclérotomie est une opération qui doit être regardée comme toute récente, en admettant toutefois que l’on ne veuille pas désigner comme telle de simples ponctions scléroticales qui avaient été surtout recommandées par Mackenzie, en 1830, contre le glaucome, et si l’on fait abstraction des plaies scléroticales pratiquées dans l’intention d’exécuter de prétendues myotomies intraoculaires, comme l’ont conseillé Hancock et autres. La sclérotomie moderne apparaît tout d’abord comme une opération destinée à remplacer l’iridectomie dans le glaucome, elle est donc forcément postérieure à la grande découverte de de Graefe pour la guérison du glaucome (1857)

Trop intéressé personnellement dans la queslion relative à l’historique de la sclérotomie, je cède la parole à un confrère des plus compétents, au professeur Mautlmer, auquel nous devons d’importants travaux sur ce sujet dont il s’est tout spécialement occupé. Voici comment s’exprime notre confrère de Vienne (Wiener med. Wochenschrift , n“* 27-30, 1877) :

« En 1867, Wecker dit que, s’il était possible de faire près du bord cornéen une large plaie scléroticale,(sans qu'il en résultât un enclavement de l’iris, il abandonnerait tout à fait l’excision d’une partie de cette membrane. En 1808, dans son mémoire sur la pression intra-oculaire, Stellwag parle de deux sclérotomies pratiquées avec succès. Dans ces deux cas, où il s’agissait de glaucomes chroniques inflammatoires anciens, avec notable augmentation de la

intéressent le globe de l’œil même, bien qu’en réalité la sclérotique puisse y prendre une part active, comme dans les maladies glaucomateuses, par exemple.

lension des globes oculaires, on fit, avec un large couteau lancéolaire, en cheminant très-obliquement à travers l’épaisseur de la zone sclérolicale antérieure, une longue plaie. Sur l’un des yeux on n’exécuta que la simple sclérotomie, tandis que sur l’autre on excisa, suivant les règles de l’art, une large portion de l’iris. Le résultat fut le même sur les deux yeux : une diminution identiquement semblable et sensible de la dureté appréciable des globes oculaires et la disparition des phénomènes qui dérivent de cet état. Les choses se maintinrent ainsi pendant toute la durée de l'observation. L’effet de la simple sclérotomie s’expliquerait suivant Stellwag parce que la raison première du glaucome résiderait dans la rigidité de la capsule oculaire et dans les obstacles circulatoires intra-oculaires qui en résultent (rigidité à laquelle participeraient surtout les couches scléroticales externes rénitentes, tandis que les couches internes auraient conservé une certaine extensibilité). Par l’interposition d’une couche cicatricielle composée de tissu cellulaire lâche, dans le tissu sclérotical en voie de condensation, ainsi que le produit la sclérotomie, il s’établirait une compensation à la perle d’élasticité qu’a subie la capsule oculaire; les obstacles circulatoires seraient annulés et celte capsule ramenée à son état normal. »

« Sans qu’il fût fait mention des observations de Stellwag , la question de la simple sclérotomie fut reprise en 1861) par Wecker au congrès de Heidelberg et discutée théoriquement. »

« Ce n’était pas de l’étendue de la partie excisée de l’iris, mais de l’emplacement et des dimensions de la section sclérolicale, que dépendait l’action anliglaucoraateuse de l’opération. La cicatrisation, sinon cystoïde, mais moins résistante qui, suivant Wecker, se produit en règle générale sur les yeux glaucomateux, est le point important : elle permet ultérieurement la filtration de l’humeur aqueuse et conséquemment une réduction permanente de la pression inlra-oculaire. »

« En 1871, Quaglino publie sous le titre de : V Iridectomie sia indispensabile per ottenere la guarigione del glaucoma, les résultats de cinq cas de glaucome traités par la simple sclérotomie. »

« Dans une lettre que de Wecker adresse à Quaglino ainsi que dans une communication faite par lui-même au congrès de Heidelberg en 1871, enfin dans le rapport de ÎI. Martin sur la clinique de de Wecker pour la seconde moitié de 1871, de plus grands développements sont donnés sur l’opération en question. Les points que Quaglino avait exposés dans son mémoire sont présentés avec plus d’extension dans une lettre adressée à de Wecker. Il en résulte que Quaglino place tout d’abord quelques petits fragments de feuilles de calabar dans le cul-de-sac conjonctival, alors, avec un large couteau lanccolaire coudé, il pénètre obliquement à la distance de deux millimètres à travers la sclérotique dans la chambre antérieure jusqu’à y faire pénétrer un tiers de la longueur de la lance. Afin que, pendant l’écoulement de l'humeur aqueuse, l’iris ne fasse pas prolapsus, on relève un peu le manche du couteau et, en retirant l’instrument, on exerce’ avec le plat de la lance une faible pression sur l'iris. En dépit de cette manœuvre l’iris peut se projeter au dehors; dans ce cas on élargit la plaie des deux côtés avec les ciseaux, et on le réduit ou, si la réduclion échoue, on incise la portion herniée dans le sens des fibres radiées. Mais, en pai’cil cas, une adhérence de l’iris se produit presque inévitablement et une

Diverses înélliudes de sclérotomie ont été indiquées, ainsi qu’on le voit dans l’aperçu historique, mais ceux qui se sont principalement servis de ce procédé opératoire ont, comme

déviation de la pupille vers l’incision sclérale en est la conséquence. Il peut aussi le lendemain de l’opération se produire un prolapsus qu’on ponctionne alors immédiatement et à plusieurs reprises. Une cicatrisation cystoïde se développe toujours en pareil cas. »

Quaglino assure « que si l’on exécute bien l’acte de l’opération qui consiste à exercer une douce pression sur l’iris, le prolapsus ne se produit que très rarement. La sclérotomie lut exécutée, d’après Quaglino, deux et trois lois sur le même œil en divers points de la périphérie cornéenne, afin d’obtenir un effet plus considérable dans la réduction de la pression intra-oculaire. » a Pour éviter avec encore plus de sûreté les enclavements de l’iris, de Wecker recommande le procédé suivant : on pratique avec un couteau de de Grael'e une incision, comme si l’on voulait tailler un lambeau de deux millimètres à la partie supérieure de la cornée. Après avoir fait la contre-ponction, on continue la section jusqu’à ce que l’on ait coupe les deux tiers du lambeau. Avant de retirer le couteau on cntre-bâille la plaie par une légère inclinaison du tranchant eu avant, afin de laisser écouler lentement l’humeur aqueuse. En agissant ainsi, il arrive parfois que l’iris se bombe sur le dos du couteau, mais l'instrument l’empêche de faire prolapsus. Lorsque, après l’écoulement de l’humeur aqueuse, la pupille s’est contractée et que l’iris vient s’adosser à la cornée, on retire avec précaution le couteau de la plaie. »

« Si par exception l’iris venait à être pressé dans les plaies latérales et qu’il ne put pas être réduit aisément, on élargirait de suite la plaie et on transformerait la sclérotomie en iridectomie. » Ici Wecker ne suit pas les principes de Quaglino qui exécute à tout prix la sclérotomie, car quoique la section seléralc soit dans l’opération du glaucome le point principal, il faut autant que possible éviter les adhérences de l'iris résultant de son enclavement et les tiraillements, ainsi que l’irritation qui en est la conséquence. Contre la production d’un prolapsus après l’opération « on se garantira par l’emploi du calabar, du bandeau, en y joignant un repos aussi complet que possible. »

«En 1871, ainsi que le relate Mar Un, de Wecker a opéré sept fois d’après cette méthode. Il s’agissait dans tous ces cas de glaucomes absolus, et le but de 1 opération était de taire disparaître des phénomènes inflammatoires douloureux. Les résultats ont été absolument identiques à ceux qu’on eût obtenus par l’iridectomie. Seulement, chez un malade (qui avait quitté le sixième jour la clinique) il survint un enclavement de l’iris dans l’un des angles de la plaie le dixième jour. » En dépit de ces résultats satisfaisants, Martin pense que la sclérotomie arrivera difficilement à supplanter l’iridectomie, «dont la pratique déjà vulgarisée a révélé les prodigieux effets et l’entière innocuité. » Dans une note, Martin ajoute qu’il avait appris que des essais de sclérotomie faits aussi à Utrecht pour combattre le glaucome, s’étaient montrés satisfaisants. Dans le rapport de l'institut d’Utrecht de l’année 1871, il est en effet question de deux sclérotomies pratiquées avec un bon résultat dans deux cas de glaucome.

« Les essois sur l’action de la sclérotomie dans le glaucome ont surtout été faits en Italie. Dans les journaux italiens spéciaux de l’année 1872, nous trouvons des communications relatives à ce sujet, de llosmini, de Mat/ ni, Morano et Cluslat (Sevilla) ; au congrès de Londres en 1872, c’est encore Quaglino. cl

CIIIHIinclE OCULAIRE. j

Procédé de M. Bader.

Procédé de M. Spencer Watson.

Mauthner , accepté l’incision double que j’ai recommandée. Tout récemment un autre confrère de Vienne, M. Hock1, trouvant que cette incision double, pratiquée, soit avec le couteau de de Graefe , soit avec un sclérolome, étail, lorsque la chambre antérieure est très-réduitc, d’une exécution par trop difficile, a proposé de faire successivement cette double incision avec deux couteaux à arrêt semblables à celui de Boivman ou au mien (voy. fig. 22, p. 109), en renonçant ainsi absolument à la section sous-sclérale qui réunit les lèvres internes des deux sections. Sacrifier ce débridement sous-scléral pour une modification qui ne doit guère présenter une plus grande facilité d’exécution, c’est abandonner sans profit un avantage de la sclérotomie.

Le procédé indiqué par M. Bader ( Oplithal . IIosp. Bep., VIII, 5, p. 450) ne me paraît guère pouvoir être accepté, à cause des fréquents enclavements de l’iris auquel il doit forcément donner lieu. M. Bader coupe « à peu près le tiers de la circonférence de la cornée, au moyen du couteau de de Graefe , et laisse la conjonctive intacte audessus du lambeau sclérotical ». La section est « similar in seize and sliape to a small corneal flap as used to be made for extraction of a small hard cataract ». La tendance de l’iris à s’interposer dans cette large plaie scléroticale ne semble nullement préoccuper notre confrère, quoiqu’il note le développement de staphylomes formés par l’iris etla conjonctive à l’endroit de la plaie.

M. Spencer Watson (Transactions of the clinical Society of London , t. IX, p. 159) pratique à peu près la même opéra-

avec lui Secondi, qui défendent la sclérotomie. En Angleterre Bader et Spencer Watson décrivent de leur côté, en 1876, des procédés désignés comme sclérotomies. » Ou irouve des développements historiques bien plus étendus dans le grand travail que M. Mauthner vient de publier, sous le titre : Aphorismen zur Glaucomlehre [Archiv far Aucjcn-u. Ohrenlieilkunde, l. VII, 1, p. 165), mais ds nous ont paru trop étendus pour être cités dans des leçons dont le but doit être absolument pratique.

1. Achl Sclerotomien nach der v. Wecker-Mauthncr schcn Méthode ( Archiv für Augen-u. Ohrenlieilkunde, t. VIT, 2, p. 422).

lion que M. Bader et fait aussi un lambeau sclérolical sans sectionner la conjonctive sus-jacente. Ce confrère n’a pas eu connaissance de ma façon de procéder, car il dit « in llie operation I perform and which 1 believc is the same as tliat performed by M. Bader and M. Wecker of Paris ». Pas plus que son collègue, M. Spencer Watson ne parait se préoccuper des prolapsus et enclavements de l’iris et il avoue que «gencraly it (la pupille) only becomes somewhat drawn up ».

Sans qu’il soit même question d’un enclavement à proprement parler, ce qu’il faut éviter avec un soin tout particulier, c’est l’établissement d’une adhérence de l’iris avec l’encoignure de la chambre antérieure. Telle est la raison pour laquelle j’ai fait de nouveaux essais destinés à modifier la sclérotomie, d’abord afin d’obtenir, au moyen des sclérotomes, une exécution toujours identique et fournissant une garantie absolue contre les enclavements de l’iris, et, en second lieu, pour arriver à joindre à l’ouverture extérieure de la capsule de l’œil un débridement sousscléral de l’angle iridien1. C’est à ce débridement que je rapporte le résultat heureux que certaines opérations, dites myotomies ( Hancock , Salomon , Prichard, Heiberg), ont incontestablement eu dans quelques cas, bien qu’on ait pratiqué une ouverture sclérale d’une si minime étendue qu’elle ne mérite que le nom de ponction.

Loin de croire avec Mauthner « qu’il n’existe pas encore d’explication pour l’action de l’iridectomie dans leglaucome», je vois se confirmer de plus en plus mon interprétation de la filtration à travers la cicatrice.

Tout d’abord l’anatomie a jeté, comme nous aurons occasion de le voir, un jour tout nouveau sur cette question, en nous montrant que la jonction de toutes les membranes vers le point d’insertion de l’iris donne lieu en cet endroit à la lormalion d un tissu trabéculaire ou caverneux qui renferme

1. Voyez ce qu’on entend par angle iridien, expression très pratique employée en premier lieu par Waldeyer, Thérap. ocul., p. 560 et fig. 17.

Débridement de l’angle iridien.

Exécution de la

clérotomie.

Procédé le l’auteur.

les voies lymphatiques. La physiologie nous a enseigné, grâce aux travaux de Lehar, que c’est dans celle région que se fait l’échange des matériaux de nutrition de l’œil et que s’opère l’élimination des liquides.

Les travaux les plus récents sur le glaucome de Knies , Manfrecli, II. Pagenstecher, A. Weber et autres, tendent tous à établir que des symptômes gluucomatcux éclatent lorsque dans la région de l’angle iridien il surgit des obstacles à la circulation lymphatique, et surtout lorsqu’il survient un arrêt dans l’élimination naturelle des liquides intra-oculaires. En outre, il est incontestable que l’on penche actuellement bien plus vers la théorie que j’ai émise, d’après laquelle les phénomènes glaucoinateux éclateraient surtout par rétention de liquides normalement sécrétés, que vers l’explication fournie par une hypersécrétion de cause nerveuse, comme l’admet Donders.

Enfin mes derniers travaux m’ont confirmé que tous nos efforts doivent tendre vers ce point, mettre entre les mains du praticien un moyen plus facile et moins inquiétant que celui que donne le drainage pour régulariser l’excrétion oculaire. C’est donc toujours préoccupé de cette idée, émise il y a dix ans, que le rétablissement de l’équilibre entre la sécrétion et la filtration devait être le but d’une opération antiglaucomateuse, que j’ai été conduit vers la sclérotomie.

Afin que vous puissiez aussi facilement exécuter la sclérotomie avec un couteau de de Graefe qu’avec un sclèrolome, je vous exposerai maintenant comment M. Mauthner décrit mon procédé; puis je ferai suivre cette description de la sclérotomie qui vise principalement le débridemenl sous-scléral comme partie essentielle du procédé.

« Avant l’opération, dit M. Mauthner , on instille une solution d’ésérine à 1 pour 100. Dans les cas de glaucome simple, et non seulement dans ceux où l’iris et la pupille se comportent d’une façon absolument normale, mais aussi lorsqu’il existe une dilatation manifeste avec réaction pares-

seusc de la pupille, l’ésérinea une action d’une promptitude parfaite. Une seule instillation suffit pour rétrécir considérablement la pupille. Quand il s’agit d’un glaucome inflammatoire, l’action de l’ésérine est d’autant plus lente à se produire que les phénomènes inflammatoires sont plus accusés. Ici des instillations répétées (une goutte chaque jour) sont nécessaires pour obtenir le résultat voulu. Lorsque, dans un cas de glaucome aigu, l’opération est urgente, on se contentera d’un rétrécissement modéré. L’ésérine ne cesse d’agir que si l’iris a été complètement atrophié, ce qui ne s’observe que sur des yeux frappés de cécité, et précisément dans de telles conditions d’atrophie iridiennc le prolapsus est aisément évité.

« L’opération est autant que possible pratiquée sans le concours de l’anesthésie. Chez les malades dociles, et qui montrent une suffisante tranquillité, on exécute la section ^cléroticale en haut (dans le cas contraire, en bas). On fait la ponction avec le couteau à cataracte de de Graefe à une distance de 1 millimètre du bord cornéen, de la môme façon que si l'on voulait détacher un lambeau sclérotical ( de Wecker ). Mais, si la chambre antérieure n’est pas trop étroite, la section est pratiquée en général comme pour un lambeau de plus de 2 millimètres de hauteur. Il n’est pas rare qu’il faille traverser la chambre antérieure en suivant la direction d’un arc à convexiléanlérieure pour arriver, sans léser l’iris, au point de contre-ponction.

« Lorsque le couteau a traversé l’œil, on le pousse encore tout d’abord lentement en avant, jusqu’à ce que l’iris commence à se déplacer vers le point de contre-ponction. Alors on retire un peu le couteau, toujours en sectionnant, afin de porter l’ir is du point de contre-ponction vers le côté opposé. Far des mouvements de scie extrêmement lents , on achève l’opération. En s’aidant de l’ôsérine, on évite que l’iris ne se bombe au-devant du tranchant du couteau; mais ce qu’on a l’occasion d'observer, c’estque, par Je va-et-vient de l’instru-

mont, il peut se produire dans le feuillet antérieur de l’iris de toulcs petites diastases du tissu, de façon que, pendant l’opération même, il se montre une petite tache noirâtre (tache uvéale). Mais celle-ci disparaît lorsque l’iris a repris, après la guérison, son emplacement normal en se tendant suivant un plan. 11 est possible aussi que cette tache noire se rapporte à un petit trou de l’iris ; mais dans la suite elle ne se laisse pas découvrir avec le miroir, et ne présente d’ailleurs aucun inconvénient.

« On n'cichève pas le lambeau (de Wecker). Plus on a donné de hauteur à celui-ci, plus on peut laisser de largeur au pont, et plus aussi on est garanti contre un prolapsus de l’iris.

« L'étendue représentée par la somme des deux sections dépasse celle d'une simple iridectomie. Lorsqu’il s’agit d’une exagération dans la pression, la section externe doit, suivant de Arlt , mesurer pour une iridectomie de 6 à 7 millimètres» On peut donner, il est vrai, à cette section une longueur encore plus grande, mais en maximum elle ne dépassera pas 8 millimètres. Si l’on considère maintenant le rayon de la cornée comme étant de 6 millimètres, et que l’on ponctionne à 1 millimètre du bord pour former un lambeau sclérotical de 2 millimètres, la mesure linéaire des sections scléroticales sera de 10,8 millimètres. On peut donc aisément, en formant un lambeau d’une hauteur comprise entre 2 à 3 millimètres, obtenir une plaie d’une longueur totale de 10 millimètres ; mais comme chacune des plaies atteint 5 millimètres, il existera cependant ici des conditions capables de favoriser un prolapsus.

« La sclérotomie acquiert une importance capitale dans les cas où il existe une distension généralisée de la circonférence cornéenne ; c’est ce que je veux démontrer par un exemple. Je suppose qu’un œil atteint d'hydrophthalinie congénitale présente un diamètre cornéendelS millimètres. On sait combien l’iridectomie est alors dangereuse, au point

que, pour ne pas s’exposer à provoquer une phthisie, on a à peu près renoncé à l’opération.

« D’un autre côté on ne doit pas oublier que , si pour obtenir une action réductrice de la pression, il faut nécessairement attaquer une grandeur déterminée de la sclérotique ou de l'iris, la valeur que prend l'iridectomie sur un œil hydrophthalmique sera illusoire. Si le diamètre de la base de la cornée, mesurant tout d’abord 12 millimètres, est porté par la distension à 18 millimètres, la périphérie cornéenne aura ainsi augmenté de telle façon qu’un arc sclérotical, de même centre que la cornée, en restant distant du bord de celle-ci de 1 millimètre, qui mesurerait 8 millimètres ne correspond plus actuellement qu’à une longueur de 5,6 millimètres. Mais si l’on exécute la sclérotomie de Wecker, l’étendue totale de l’arc acquiert avec un lambeau de 2 millimètres une valeur de '12,85 millimètres; avec une hauteur de 5 millimètres donnée au lambeau, 16 millimètres; avec 4 millimètres de hauteur (ce qui en pareil cas, vu la très grande profondeur de la chambre antérieure, est encore aisément exécutable, sans que l’on ail à craindre une collision avec l’iris) une valeur de 18,5 millimètres. On peut donc exécuter une section sclérale d’une telle grandeur qu’elle corresponde à la plaie de 9 à 10 millimètres pratiquée sur un œil non distendu.

« On ne retire le couteau que lorsque l'humeur aqueuse s'est complètement écoulée. Afin d’obtenir cet écoulement, il faut quelquefois incliner un peu le tranchant du couteau vers la cornée, après avoir terminé la section (de Wecker). On retire alors le couteau très doucement en le pressant un peu contre l’iris.

« Après avoir instillé quelques gouttes d’èsérinc, on applique le bandeau compressif ordinaire, qu’on renouvelle au bout de quelques heures pour s’assurer si l’iris ne fait pas de prolapsus. On introduit alors de nouveau entre les paupières quelques gouttes d’ésérine. L’emploi méthodique du

Sclérotomie avec le sclérotome

bandeau compressif est d’une nécessité absolue; en plaçant simplement une bande de flanelle sur l’œil, on n’est pas certain d’avoir toul fait pour éviter un prolapsus ultérieur de l’iris. L’opéré doit garder un repos complet de 48 heures au lit.

« En procédant ainsi, il est possible d’éviter le prolapsus de l’iris. Plus on aura acquis d’exercice, et plus aussi on sera assuré d’exécuter régulièrement l’opération. On n’a pas, il est vrai, une absolue garantie contre le prolapsus de l'iris. Si cet accident se produit, on réduit alors l’iris avec la spatule en caoutchouc de de Wecker , ou avec la curette de Daviel, ou encore on atteint ce but en saisissant soigneusement le prolapsus avec des pinces (qui pourraient peut être se terminer par des branches en caoutchouc), de façon à réintégrer celte membrane dans son emplacement normal ; puis ouvrant les pinces doucement avant de les retirer de l’œil, Userait ainsi possible d’étaler en quelque sorte l’iris. Si néanmoins le prolapsus se reproduisait, je conseillerais l’excision, quoique j’aie déjà vu un prolapsus complet de l’iris se réduire sous l'influence de l’ésérine et du bandeau compressif; mais on ne saurait se fier entièrement à un semblable replacement. On excise simplement l’iris sans élargir la plaie. Si lorsqu’on renouvelle le bandeau on trouvait l’iris hernié, il faudrait immédiatement l’exciser. »

Yoici comment j’exécute la sclérotomie avec le sclérotome. Après avoir fait instiller préalablement et à plusieurs reprises de l’ésérine (parfois déjà la veille de l’opération), je place l’écarteur et je fixe l’œil solidement en dedans, un peu audessous du diamètre . horizontal de la cornée, en ayant soin que la conjonctive ne se plisse pas.

Avant de faire la ponction, je mesure bien exactement avec la largeur du sclérotome le petit lambeau que doit comprendre la section interne. Ainsi le couteau de 2 millimètres de largeur est tenu exactement, quant à son bord supérieur, à 1 millimètre au-dessus de l’extrémité inférieure du diamètre vertical de la cornée (celui de 5 millimètres à 2 mil-

limèLres, celui de 4 millimètres à 5 millimètres de ce point).

Je pénètre alors à 4 millimètre en dehors du bord externe delà cornée pour traverser lentement la chambre antérieure, en me tenant très exactement dans une direction parallèle au plan de l’iris. Lorsque la pointe s’engage du côté opposé sous le bord de la cornée, je pousse hardiment l’instrument jusqu’à ce que la lance soit ressortie en entier.

Si l’on a eu soin de conduire parallèlement à l’iris le sclérotome, on a la certitude d’obtenir une section voisine du bord interne de la cornée absolument identique à la section située près du bord externe. Comme le sclérolome a la lance plus mince que le support à bords mousses, ce dernier retient forcément l’humeur aqueuse, et un cheminement exact à travers la chambre antérieure est rendu facile, à la condition toutefois que la partie mousse du sclérotome ne soit pas trop épaisse, ce qui augmenterait sensiblement le frottement à son passage.

Le sclérotome ayant traversé l’œil, un instant de répit peut être donné à soi-même ainsi qu’au malade; puis on retire l’instrument en ayant soin de n’en pas changer l’axe, sinon qu’on relève peu à peu légèrement le manche en haut (la section étant faite près du bord inférieur de la cornée), afin de diriger la pointe du sclérotome vers la membrane de Descemet et l’angle iridien au fur et à mesure que l’humeur aqueuse s’écoule.

On instille immédiatement quelques gouttes d’ésérine et on applique le bandeau, après s’être assuré que la pupille est bien régulièrement contractée et que le sang a cessé de couler des plaies externes. Je ne fais aucune tentative pour débarrasser la chambre antérieure du sang qui s’y épanche parfois assez abondamment.

Comme il n’y a, vu la pénétration oblique du sclérotome, le peu d’étendue des sections extérieures, et grâce aussi à la puissante action de l’ésérine, aucune crainte à concevoir relativement à un prolapsus ou à un enclavement de l’iris

Indications de la sclérotomie.

je préfère exécuter la sclérotomie en bas. A part qu’il est beaucoup plus facile de faire l’opération, on évite en outre de tirer l’œil souvent fortement en bas pour le fixer et d’accroitre ainsi la tension oculaire. L’œil se portant chez la plupart des malades énergiquement en haut, on peut avec bien plus de sûreté conduire la pointe du sclérotome à travers la chambre antérieure, ce qui nécessite beaucoup de soin dans les cas où l’iris se trouve poussé fortement contre la cornée.

La chambre antérieure est-elle très étroite? La conduite du sclérotome suivant un arc à travers cet espace est rendue très difficile, et s’exécute alors plus facilement par ma première méthode en se servant d’un étroit couteau de de Graefe, procédé que je n’ai du reste nullement abandonné, surtout lorsqu’il s’agit de faire des sclérotomies à lambeau élevé (buphthalmie).

Les indications de la sclérotomie sont multiples, nous la conseillons dans les cas suivants :

1° Pour remplacer l’iridectomie dans le glaucome, essentiellement lorsqu’il s’agit d’un glaucome absolu, sur des yeux fort douloureux et qu’il répugne d’enlever. Ici la sclérotomie est substituée à une iridectomie en quelque sorte fictive, à cause de l’atrophie avancée du tissu iridien. Il est incontestable qu’en pareil cas l’énucléation est rendue inutile grâce à la sclérotomie, qui remplace complètement l’opération anti-glaucomateuse usuelle, celle-ci étant de beaucoup plus dangereuse lorsque la pression interne est très accusée, et pouvant même parfois stimuler les douleurs par suite de la subluxation du cristallin ou de l’enclavement des débris d’iris atrophié suivi d’une cicatrisation cystoïde des plus prononcées.

Quelques-uns de vous, messieurs, se rappelleront avoir vu opérer, il y a peu de temps, un malade atteint de décollement rétinien sur les deux yeux. Du côté droit, où le décollement qui s’était complété avait été suivi de l’établissement d’une synéchie postérieure totale avec cataracte, il éclata

soudainement des phénomènes glaucomateux accompagnés de douleurs intolérables qui privèrent le malade pendant plusieurs nuits de sommeil. La simple sclérotomie le débarrassa de toute irritation, et non seulement on put ainsi lui conserver son œil, mais encore on lui épargna la difformité qui seraitrésultéed’unelargc iridectomie, celle-ci devantavoir pour effet de mettre à nu la cataracte sur une vaste étendue.

2“ La sclérotomie trouve encore une indication indiscutable, lorsqu’il s’agit d’yeux atteints d’irido-choroïdile sympathique sur lesquels des phénomènes glaucomateux ont éclaté, et où l’iridectomie est rendue impossible par suite de raccollement de l’iris dans toute l’étendue de la surface du cristallin (voy. p. 157). Un praticien expert ne tentera plus ici un arrachement qui, en admettant même qu’il ait réussi, n’arrête pas les progrès de l’inflammation ; tandis que, par une ou plusieurs sclérotomies successives, nous pourrons, en pareil cas, calmer les douleurs, et permettre à cette crise inflammatoire de s’apaiser, sans qu’elle éteigne toute chance de salut.

Pour ce qui regarde ces deux indications, la sclérotomie doit forcément prendre la place de l’iridectomie, cette dernière ôtant d’ailleurs, dans ces conditions, d’une exécution absolument illusoire.

5° La sclérotomie peut aussi être avantageusement substituée à l’iridectomie dans les cas de glaucome chronique simple, et cela principalement lorsque la maladie est à son début, ou bien, au contraire, si elle a déjà fait de très grands progrès. S’agit-il d’un cas où le champ visuel se montre à peine rétréci, l’acuité visuelle n’ayant encore guère souffert, mais où l’inspection de l’œil révèle une profonde excavation, alors que la tournure prise par la maladie sur l’autre œil ne permet plus aucune vision? Il est ici formellement indiqué de pratiquer la sclérotomie et d’avoir recours à une longue cure d’ésérine ou de pilocarpine (ce dernier collyre étant formulé à 20 centigrammes pour 4 grammes).

Lu pareille circonstance l'exécution d’une iridectomie entraînerait facilement une diminution de la vue d’autant plus pénible que le malade ne dispose que d’un seul œil. Cette dépréciation visuelle est essentiellement produite par 1 asligmalisme que provoque l’iridectomie, et est encore accentuée par l’éblouissement qu’entraîne la mise à découvert d’une large partie excentrique du cristallin.

Un fait à noter c’est que, dans le glaucome chronique simple, nous retrouvons la même indication précisément dans des conditions absolument opposées, c’est-à-dire lorsque l’amoindrissement de la vision est déjà sensible, et que le champ visuel est rétréci jusqu’à atteindre le voisinage du point de fixation . Ici la détérioration très notable que les changements de nutrition dus à l’iridectomie entraînent du côté du nerf optique, se manifeste souvent par une accentuation soudaine du rétrécissement, de façon que la limite interne de celui-ci franchit le point de fixation, et que la lecture devient impossible.

La simple sclérotomie doit incontestablement ici être encore préférée : car déjà de Graefe avait observé cette fâcheuse action de l’iridectomie sur des yeux glaucomateux lorsqu’on même temps il y avait myopie (voy. Mauthner1). N’oublions pas non plus de noter que sous l’influence de l’iridectomie, surtout s’il existe simultanément avec le glaucome des opacités du cristallin déjà assez accusées, celles-ci augmentent sans aucun doute après l’opération, et amènent encore une diminution très sensible de la vision.

4° Sans contredit, il faut remplacer l’iridectomie par la sclérotomie, lorsque la découverte d’hémorrhagies dans l’œil et la marche de l’affection glaucomateuse ne nous laissent pas le moindre doute sur l’existence d’une forme pernicieuse de glaucome, dans laquelle de. fortes hémorrhagies peuvent amener des accidents formidables, comme il arrive parlicu-

1. Aphorismen zvr Glniicomlchre. Archiv fin • Augen- n. Orenheilk., t. MI, I, p. 144.

lièreinent pour la buphl halmie ou l’iiydrophthalinie congénitale.

Ainsi que vous en pouvez juger, messieurs, je tends a substituer la sclérotomie à l’opération anti-glaucomaleuse par excellence dans tous les cas où la première présente de sérieux avantages, en sorte que l’observation du professeur Mauthner ne saurait être regardée comme justifiée, lorsqu’il dit : « De Wecker môme, le premier instigateur de la sclérotomie, n’a pas accordé à cette opération les conséquences qu’on aurait du lui croire réservées ».

C’est avec une grande satisfaction que je vois des hommes d’une aussi haute valeur donner à celle opération des applications plus étendues que je ne l’avais fait moi-môme ; mais je crois que si la sclérotomie est appelée à occuper une place importante dans la chirurgie oculaire, c’est tout d’abord en se substituant à l’iridectomie lorsque celle-ci offre manifestement des inconvénients. Ayant alors prouvé sa parfaite efficacité, elle ne tardera pas à remplacer une opération de beaucoup moins conservatrice, ainsi que l’est incontestablement l’excision de l’iris.

Les cas où, suivant le professeur Mautliner, la sclérotomie doit déjà actuellement prendre la place de l’iridectomie sont les suivants :

1° « Dans l’état prodromique du glaucome, lorsque, entre les attaques inflammatoires, il existe encore une fonction visuelle tout à fait intacte ;

2° « Dans le glaucome simple, si la vision centrale et périphérique est encore à peu près normale ;

5° « Lorsqu’il s’agit d’un glaucome chronique, le champ visuel ayant atteint, môme d’un côté seulement, le voisinage du point de fixation ;

4° « Dans l’hydrophthalmie congénitale.

« Dans le premier et le deuxième cas, le coloboma est susceptible de réduire d’une façon très sensible l’acuité visuelle. Dans le troisième la situation est telle qu’il faut re-

Opération dll décollement rétinien .

Historique.

douter la chute de l’épée de Damoclès. Pour le quatrième l’opération est capable de détruire l’œil. Dans certaines formes de glaucome secondaire, par exemple à la suite de luxation et de choroïdite séreuse, ainsi que dans le glaucome hémorrhagique, et enfin dans le glaucome absolu, les adhérents conditionnels à la sclérotomie préféreraient aussi probablement celle-ci à l’iridectomie. Mais, en outre, les adeptes les plus absolus de la sclérotomie ne penseront pas que dans des cas exceptionnels, comme le glaucome aigu peut en donner l’exemple, la chambre antérieure étant excessivement étroite, l’exécution de la sclérotomie puisse être rendue presque impossible, et que, pour sauver le principe, il faille exposer l’œil à un danger. Non-seulement la sclérotomie est exécutable dans un pareil cas de glaucome aigu; mais encore elle jouit aussi d’une parfaite efficacité, ainsi que le prouve l’observation fournie parla première catégorie de cas. »

On voit donc que nos opinions ne diffèrent guère de celles de notre confrère de Vienne. Ce qui, à notre avis, aidera beaucoup la sclérotomie à se répandre, sera la combinaison de cette opération avec des cures prolongées d’ésérine ou de pilocarpine adjointes à l’usage de la quinine.