EXTRACTION LINÉAIRE COMBINÉE

J’ai déjà, par quelques mois, touché à la manière dont le procédé de dcGraefe , l’extraction linéaire combinée, avait pris naissance. Si maintenant nous nous demandons ce qu’il est resté de ce procédé, ce qui a surnagé après les modifications successives qu’a subies celle méthode opératoire, on reconnaîtra qu’il n’existe pins du procédé primitif que le couteau. A mon début dans l’emploi de ce mode d’opération, ce qui m’avait tout d’abord frappé, c’étaient les avantages qui résultaient du maniement de cet instrument étroit, permettant un changement dans la direction et l’emplacement de la section pendant sa conduction même, mais je ne pensais pas que le temps justifierait aussi amplement ma première appréciation publiée il y a près de dix ans. Actuellement je pourrais ajouter sans crainte d’être contredit que ceux qui prétendent opérer d’après la méthode de de Grciefe n’ont conservé de celle-ci que le couteau.

Combien n’est-il pas instructif de voir comment un talent aussi éminent que de Grciefe s’illusionnait sur la véritable portée des progrès qu’il avait imprimés à une opération aussi capitale que l’extraction de la cataracte, et jusqu’à quel point il se trompait sur ce qu’il regardait comme la pierre angulaire de sa méthode !

Voici ce que de Grciefe m’écrivait il y a à peine dix ans sous le sceau de la discrétion amicale, que je ne pense pas violer aujourd’hui, car, le nom de de Grciefe appartenant à l’histoire de notre science, sa mémoire, à nous tous si précieuse, n’en saurait être actuellement offensée :

« Vous me demandez une appréciation franche de l’exposé

des diverses méthodes opératoires rapportées dans votre ouvrage1. Je puis avec toute conviction dire que, dans 1 ensemble, je partage vos opinions, cl que mes restrictions ne se rapportent qu’à des détails. Ainsi vous me paraissez toujours craindre encore, pour les cataractes dures, 1 emploi de la section linéaire (c’est au moins ce que je crois avoir pu lire entre les lignes). Je puis vous assurer qu'aucune forme de cataracte ne se prête mieux à ce mode opératoire que celle-ci, et cela même si elle présente une épaisseur considérable de 4 millimètres et plus. Je désirerais presque que ce volume maximum, ou cette forme de cataracte cohérente, se rencontrât le plus souvent. Si l’on pouvait regarder certaines variétés de cataracte comme moins aptes à ce genre d’opération, ce seraient les cataractes demi-molles ou visqueuses, telles qu’on les rencontre (sans structure striée bien accusée) principalement à un âge moyen. Ici les masses corticales se détachent facilement et une évacuation complète peut rencontrer alors quelques difficultés. Pourtant pareilles cataractes présentent ces inconvénients à un même degré, quelque méthode que l’on emploie, et encore puis-je dire qu’il m’est toujours plus aisé d’enlever ultérieurement les masses corticales avec la section actuelle que je ne pouvais le faire autrefois avec la section à lambeau.

« Outre cela vous me parlez toujours encore un peu trop de la sortie du corps vitré, que vous ne rencontrez, grâce à un exercice croissant, qu 'excessivement rarement. Mes statistiques acluclles seraient sous ce rapport encore bien plus favorables que celles que j’ai publiées naguère. Quoiqu’il se pratique ici, pendant l’hiver, de 20 a 50 extractions de cataracte par mois, en été, de 40 à 60, il se passe en général de deux à trois mois avant que l’on ne rencontre un pareil accident, à moins qu’il ne s’agisse de cas où la nature de la cataracte (luxation primitive du cristallin, cataractes extra-

(lj La deuxieme édition de mon « Traité des maladies des yeux », 1807-09.

mûres avec opacités capsulaires que l’on lente d’enlever, etc. ) rendait déjà probable avant l'opération l’issue du corps vitré. 11 n’existe certainement pas une méthode1 où la perle du corps vitré soit plus rare, si du moins on se propose d’évacuer avec tout le soin possible les masses corticales.

« Mais ce sont là des détails qui n’ont que faire avec le tableau d’ensemble que donne votre description. Ceci résume donc ce que j’avais à vous dire sur l’article que renferme votre ouvrage relati vement à l’opération.

« Comme vous me demandez une franchise absolue, ce que je réclamerai également de votre amitié, je dois vous avouer que je ne suis pas tout à fait aussi satisfait de la manière dont vous avez présenté ce sujet dans les « Annales ». A mon avis, vous traitez un peu trop rapidement, et à la légère, le point capital de la hauteur du lambeau, d’où la méthode, à proprement parler, prit son point de départ. « Complètement linéaire, dites-vous, cette section ne peut « pas l’être, il s’agit donc toujours d’une section à faible lam- « beau, etc. Ce qu’il y a de véritablement nouveau, c’est la « forme du couteau, » etc.

« La hauteur de la section, c’est là toute la procédure (die ganze Procedur). Elle acquiert la même importance, comme partie intégrante de l’opération, que l’étendue de la section; et autant nous jugeons qu’une section de Y" est moins blessante qu’une de 5'", autant nous pensons aussi qu’il y a une énorme différence entre une hauteur de lambeau de 1 millimètre ou de 5 millimètres. C’est delà réduction de cette hauteur que dépendent la promptitude de la

(1) Vous, messieurs, qui suivez cette clinique avec assiduité, vous êtes à même de confirmer que nous pouvous tenir absolument le même langage pour cet établissement, placé sous le rapport du nombre des opérations dans des conditions analogues à celles de l’ancienne clinique de de Graefe. Ainsi, il a été pratiqué du 1er octobre au 31 novembre 1878, aussi bien pour des cataractes simples que compliquées, 63 opérations, et vous n’avez vu se produire qu’une seule fois, après la terminaison de l’opération, une perte insignifiante de corps vitré, et pourtant nous sommes loin d’exécuter la section linéaire.

guérison, la possibilité de se servir d’écarteur el de pince à fixation pendant toute la durée de l’opération, la facilité d’opérer également bien en haut (ce qui sans fixation n est pas exécutable avec sûreté), la liberté relative qu’on peut laisser à l’opéré, etc.1. Je crois que la linéarité (approximative) de la plaie reste toujours encore la chose essentielle de la méthode actuelle, et que l’on ne saurait pas plus ranger la section que j’exécute dans les sections à lambeau de faible hauteur, qu’on ne Ta antérieurement fait pour les incisions de l’iridectomie exécutées avec le couteau lancéolaire.

« La hauteur du lambeau (peul-èlre le dessin quelque peu inexact, de mon travail en est-il la cause) a été exagérée par la plupart. Vous trouverez probablement dans le troisième fascicule des Archives une série de dessins relatifs à la section; ici la hauteur dépasse ordinairement à peine f à f de millimètre, mais jamais un millimètre, ce qui, sur une section de 10 à 10mm,5, est assez insignifiant. Je m’appesantis surtout sur ce point parce que, à mon avis, ce que la nouvelle méthode offre de neuf, c’est, qu’elle représente la conclusion d’études qui me sont, propres , aidées, sous bien des rapports, par d’autres travaux, sans que, pour cela, elles cessent de m’appartenir. Ces études avaient pour but la réduction de la hauteur du lambeau, pour principe la recherche d’une linéarité aussi grande que possible, tout en donnant à la section les dimensions nécessaires pour une sortie facile du cristallin. Ces recherches m’engageaient, à me rapprocher de la périphérie, parce que, pour la réalisa-

(1) Que doivent penser de cette revendication d’avantages qui, suivant de Graefe, devaient être le privilège exclusif des sections linéaires, ceux qui, comme vous, messieurs, me voient pratiquer des lambeaux de trois millimètres, tout en exécutant la section en haut, en conservant l’écarteur et la iixation jusqu’après la sortie du cristallin, et n ayant à peine que 1 a 2 pour 100 de pertes du corps vitré? Et n’ai-je pas raison de dire que les sections à lambeau de 2, 5 et 4 millimètres de hauteur, n’ont, de l’aveu même de de Graefe , ainsi que la lecture de relie lettre vous le prouve, plus rien de commun avec son procédé ?

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lion de ces principes, on ne trouve les conditions géométriques nécessaires que dans le bord sclérolical (scleralbord). La pensée qu’en ce point, pour des raisons anatomiques, la cicatrisation s’obtiendrait plus aisément, était loin de moi : aussi n’a-t-elle, historiquement, contribué en rien à la technique de l’opération. Mais je ne me suis pas moins réjoui de ce que cette idée que Jacohson a poursuivie avec tant de mérite ail été, dans la méthode actuelle, respectée et représentée.

« Je ne doute pas non plus que l’on aurait pu arriver par un autre chemin à la nouvelle méthode (que Jacobson a luimême adoptée, ainsi que vous pouvez le voir dans les Archives), et vous lirez probablement bientôt un petit travail de moi sur ce sujet. Mais Y histoire ne demande pas comment on aurait pu arriver à une chose, mais bien comment on y est arrivé, et, sous ce rapport, je dois toujours placer en première ligne la poursuite stricte du principe de la linéarité. L’emplacement périphérique était la conséquence forcée du postulalum géométrique, Y iridectomie la condition sine quâ non , en partie à cause de la contusion inévitable de l’iris, en partie aussi parce que la guérison impliquait d’autant plus forcément un prolapsus iridien que la plaie occupait un emplacement plus périphérique.

« Aussi ce que vous dites de Jacobson dans les « Annales ,» je ne voudrais pas le souscrire. Vous vous rappelez peutêtre encore combien tout le public de l’ophthalmologie fut saisi d'étonnement lorsque l’opuscule de Jacobson apparut. Chacun se demandait : Qu’y a-t-il donc de nouveau dans ceci? C’était là un véritable tort ; et je crois avoir fait ressortir, et en quelque sorte permis de pénétrer le très-grand mérite de Jacobson, à une époque où l’on était enclin à le méconnaître. Ce mérite consistait, à mon avis, non dans l’application de l’idée que j’ai donnée de combiner l’iridectomie avec l’extraction, mais il résidait essentiellement dans le principe de l’emplacement périphérique de la plaie

(celle-ci étanl encore au ilébul exactement placée dans la cornée, mais empiétant ensuite sur le bord sclérolical).

« La combinaison de l’iridectomie avec l’extraction afin de prévenir, dans certains cas, le prolapsus de l’iris, était déjà connue des anciens ophtalmologistes, mais, comme méthode propre à réduire les dangers de l’extraction, elle n’a complètement pris droit de cité que depuis que j’ai démontré l’action antiphlogistique de l’iridectomie. Il doit vous être suffisamment connu que moi-même, ainsi que ceux qui partagent mes opinions, nous avons fait l’iridectomie chaque fois que de ce côté se présentaient des dangers. La généralisation absolue de cette combinaison, si l’on voulait l’envisager comme un progrès, ne pourrait donc par conséquent être attribuée qu’à Mooren.

« Moi-même, je ne voulais pas adopter cette combinaison, suivant l’exposé qu’en a donné Mooren , précisément parce qu’elle nous prive du principal avantage de l’extraction à lambeau (et pourtant elle ne peut être aujourd’hui défendue qu’à ce point de vue), celle-ci, contrairement à l’extraction linéaire, réussissant à nous procurer une pupille ronde. C’est pour cela que je ne crois pas qu’on ait raison de regarder Jcicobson comme celui qui a principalement contribué à faire accepter la combinaison de l’iridectomie.

« Je vous prie instamment de ne pas vouloir me mal comprendre ; outre que Jacobson est un de mes meilleurs amis, auquel je préférerais donner plutôt que de retirer quelque chose, j’ajoute que je trouve son mérite énorme , mais je pense que chacun n’a qu’à gagner, si on place sa valeur là où elle existe en réalité. La combinaison de l’iridectomie avec l’extraction, soit en règle générale, ou par voie d’indication, soit avant ou simultanément, avait suffisamment été discutée et exécutée pendant un lustre, lorsqu arriva la méthode de Jacobson.

« Méditez encore ce sujet, afin de reconnaître si j’ai raison, et regardez cet exposé de mes opinions (et pour cela je

m’adresse à voire discrétion) comme entièrement confidentiel. Je ne ferai jamais pénétrer quelque chose dans le domaine public qui puisse ressembler le moins du monde à une réclamation de mes droits, mais vis-à-vis de mes amis je suis toujours prêt à dire, avec toute confiance, si je pense qu’on me juge bien ou qu’on me fait tort.

« Encore une autre considération m’engage à attirer votre attention, ce sont les égards que l’on doit conserver pour Crüchett et Bowman , dont les méthodes, quelque abandonnées qu’elles soient maintenant, ont pourtant eu, en ce qui regarde le procédé actuel, des mérites considérables, qu’elles sont appelées à conserver. Il est vrai que, si on oublie le côté historique, il ne leur reste aujourd’hui plus rien, car on n’élargit plus maintenant les sections avec les ciseaux et on n’emploie pas davantage les curettes. »

Qui voudrait contredire, messieurs, les arguments si concluants qu’expose de Graefe dans celte lettre, où il rend justice à tous ceux qui ont tâché de perfectionner dans ces derniers temps l’extraction de la cataracte? Mais, vous le voyez, de Graefe revendique en définitive comme la chose essentielle de sa méthode la linéarité presque complète de la section, qu’il a repoussée dans la région de la jonction scléro-cornéenne, afin de remplir les conditions géométriques nécessaires à l’exécution d’une pareille section.

Ce que je soutiens, c’est qu’en publiant, comme le fait, par exemple, chaque année M. Colin l, une compulsion de nombreuses statistiques, et en rangeant toutes les opérations exécutées d’après un procédé combiné, avec un lambeau de hauteur variable, comme appartenant à la méthode de de Graefe , on commet à la fois une erreur et une injustice. Qui conserve encore ce maximum de linéarité de la section, qui repousse encore, à cause de considérations géométriques, la section dans la région avoisinant la cornée?