Voyez les derniers « Jahresbenchte » de Nng'el

Qui, enfin, tient actuellement compte de ce que de Graefe a revendiqué, jusque dans les derniers temps de sa vie, comme ce qu’il avait apporté d original à 1 extraction de la cataracte?

Car, même pour ce qui concernait l’avenir de son opération, cet illustre maître se berçait d’une étrange illusion lorsqu’il traçait , dans son dernier travail, les lignes suivantes : « Autant je suis convaincu que la culture de l’opération de la cataracte n’a pas dit son dernier mot avec la forme de section que je prône, autant je pense pouvoir affirmer que les perfectionnements futurs prendront une direction tout autre que la réintroduction d'une plus grande hauteur de section , celle-ci me paraissant, à n’en pas douter, un retour à de fâcheux errements. »

De quel droit donc considérerait-on les extractions à faible lambeau comme devant être rangées avec le procédé qui porte le nom de de Graefe , si celui-ci même les repousse avec un pareil dédain, et ne veut qu’on regarde comme appartenant à sa méthode que les opérations dans lesquelles le maximum de linéarité a été maintenu? Et pourtant, jusqu’à présent, on continue à mépriser la volonté de de Graefe , car presque tous les praticiens ont reconnu qu’il était dangereux d’accepter cette tendance vers le maximum de linéarité, et de repousser, pour l’obtenir, les sections au voisinage de la région ciliaire. Tous ont plus ou moins complètement abandonné ce principe, et sont, suivant de Graefe , « retournés à de fâcheux errements. »

Voulez-vous me permettre, messieurs, avant de vous exposer comment s’exécute le procédé de de Graefe, en faisant ressortir ce qu’il présente d’original, de vous donner mon opinion sur ce que je pense moi-même, relativement au chemin que prendront à l’avenir ceux qui s’efforceront de perfectionner l’extraction de la cataracte? Est-ce vers le maximum de linéarité, comme l’entendait de Graefe , que les tentatives seront dirigées? Certainement non, car, précisé-

ment, les conditions géométriques opposent ici une barrière infranchissable à un opérateur prudent. Poursuivra-t-on cet idéal de linéarité en transportant la section dans la cornée? on peut répondre avec autant d’assurance que non, car, dans ce cas, des considérations à la fois mécaniques et optiques s’y refusent absolument. Enfin s’adonnera-t-on à la recherche d’une forme de couteau qui, d’après un calcul exact de l’étendue de la section fournie par celui-ci, permettra de faire une plaie précisément égale aux dimensions du cristallin, alors que ce dernier se montre fort variable dans son volume, et très-susceptible de se dévier de la position qu’il devrait cependant conserver d’une façon immuable pour le maintien d’une pareille équivalence mathématique? Soyez convaincus qu’on fera justice de telles prétentions aussi excessives, auxquelles, d’ailleurs, le bon sens pratique a déjà depuis longtemps refusé de croire.

L’expérience de cent trente années a pleinement confirmé que plus le cristallin sort aisément , et la plaie se coapte d’une façon exacte après sa sortie complète, plus aussi la guérison est prompte et le résultat brillant. Est-ce que de pareils faits, ainsi démontrés, ne nous indiquent pas clairement dans quelle direction se trouve le chemin qu’il faut suivre? Nous devons rechercher le maximum d’ouverture de la section, à la condition de ne pas faire naître d’incertitude dans l’exécution, ni, par suite, de dangers pendant l’opération même, nous permettant en outre de ne pas renon cer aux très-grands avantages des écarteurs et des instruments destinés à la fixation, et ne portant pas surtout préjudice à la coaptation exacte de la plaie , l’opération terminée. Je me trouve ici, vous le voyez, messieurs, en opposition formelle avec ceux dont l’idéal de l’opération est d’arriver à une étendue minime de la section , fournissant encore tout juste l’entrebâillement suffisant pour une sortie des noyaux cristallinienspsans que la plaie se trouve par trop brutalisée.

Tl us on arrivera à trouver les moyens de nous assurer encore une meilleure coaptation de la plaie et de nous garantir d’une infection ultérieure de ses lèvres, moins aussi on marchandera l’étendue de la section. Car, si 1 opérateur, quelque habile qu’il soit, se trouvait dans l’obligation d’agir avec réserve, c’est que la terminaison par suppuration d’un lambeau trop grand et non très-exactement appliqué pouvait ternir singulièrement l’éclat d’une brillante opération, alors qu’un opérateur timide, obligeant une cataracte à s’échapper à travers une étroite ouverture, s’exposait moins à ce danger médiat, tout en n’obtenant souvent que de lentes guérisons et des succès incomplets.

Pour ma part, je suis donc convaincu qu’on abandonnera absolument le principe de la linéarité des sections, malgré les idées de de Graefe à cet égard; je suis persuadé que ja mais on ne retournera aux vastes lambeaux que Jacobson plaçait en dehors de la limite transparente de la cornée, et je regarde comme certain qu’on généralisera de plus en plus les sections à lambeaux de diverses hauteurs (suivant qu’on désirera pratiquer une opération simple ou combinée) qui, tombant exactement dans la jonction scléro-cornéenne, jouissent d’une merveilleuse faculté de coaptation, dès que l’on ne pousse pas la hauteur du lambeau jusqu’à celle des sections des anciens opérateurs.

Permettez-moi encore une réflexion, que je hasarderai dans le but de sauvegarder les intérêts des malades. Devronsnous donc indéfiniment faire des tentatives pour créer de nouvelles méthodes? Et peut-on regarder comme permis qu’une nouvelle génération d’opérateurs, dédaignant l’expérience des hommes les plus compétents en celle matière, veuillent se former un jugement qui leur soit propre? Celte indépendance d’esprit ne serait certainement pas à blâmer, s il n’en devait rien coûter aux malades. Ainsi, comparez, par exemple, -les résultats que d’habiles opérateurs ont obtenus avec le procédé classique de David , et ceux que les sla-

Exécution du procédé de de Graefe.

tistiques de Morphields Hospital onl donné, à l’époque où l’on se livrait à des extractions à l’aide d’instruments à traction, maniés cependant par des mains d’une dextérité notoire. Compulsez ces chiffres, et vous ne pourrez contester qu’un certain nombre, malheureusement assez important, de malades, ont dû payer par la perle d'un œil cette tentative éphémère de perfectionnement. Je ne cite que ce seul exemple, qui est irrécusable, mais on pourrait trouver de semblables faits ailleurs.

Si j’ai insisté aussi longuement sur les diverses phases parcourues par l’extraction, c’est pour vous faire bien comprendre qu’il ne vous sera pas plus possible de reprendre des essais dans une direction que l’histoire de notre art a amplement démontrée comme dangereuse, qu’il ne nous sera permis de négliger l’expérience d’hommes consciencieux et compétents, qui n’ont eu d’autre but que de poursuivre la vérité au profit de tous.

Voici comment on procède à l’exécution de l’opération classique de de Graefe : les instruments nécessaires sont, outre l’écarteur et les pinces à fixation, ainsi que son couteau bien connu, deux pinces à pupille, dont l’une, droite et courte, sert lorsque l’iris fait prolapsus, et dont l’autre, plus longue et courbe, est réservée pour le cas où il faut attirer ce diaphragme en dehors de la plaie. Enfin il faut encore avoir à sa disposition une paire de ciseaux coudés, un kystitome et une curette de caoutchouc.

Comme premier temps de l’opération figure l’exécution de la section, qu’on pratique, après avoir placé l’écarteur à ressort, et fixé avec beaucoup de soin l’œil en saisissant, avec la pince, la conjonctive et le tissu sous-conjonctival, exactement au-dessous du diamètre vertical et près du bord inférieur de la cornée.

On pénètre avec la pointe du couteau à 1,5 millimètre en dehors du bord supéro-externe de la cornée, en un poini assez difficile à déterminer, et que, par conséquent, de

Fi"

Graefe préférait représenter par un dessin (fig. 4, A). Suivant de Arlt , ce point serait situé à 2 millimètres au-dessous de la tangente passant par le sommet de la base de la cornée. Arrivé dans la chambre antérieure, le tranchant du couteau étant dirigé en haut et son bord mousse exactement en bas, on ramène la pointe du couteau, non pas directement vers la tempe, mais, afin de se faire un jugement exact sur la longueur à donner à la section, et aussi pour obtenir du côté de la membrane deDescemet une plus grande ouverture de la plaie, on conduit la pointe dans la direction du centre de la pupille, jusqu’à ce que le couteau ait pénétré de 7 à 8 millimètres dans la chambre anterieure (vers G, fig. 4). C’est alors qu’on donne à l'instrument une direction horizontale, et, après avoir vu disparaître, derrière le bord interne de la cornée, sa pointe, on fait ressortir celle-ci en un endroit symétriquement placé à la ponction, en dehors du bord cornéen interne (en B, fig. 4).

La contre-ponction bien exactement exécutée (en corrigeant instantanément, avant d’enfoncer le couteau, ce que son emplacement pouvait présenter de défectueux), on dorme au tranchant de l’instrument une direction telle qu’en poussant le couteau la sclérotique se trouve coupée vers un point placé dans le sommet de la base cornécnne, ou un peu au-dessus. Lorsque le tranchant a traversé la sclérotique, on détache un lambeau conjonctival de 2 millimètres de hauteur, en dirigeant davantage la lame en avant, et en inclinant fortement le manche vers la tempe.

J’attire en passant votre attention, messieurs, sur la difficulté que l’on éprouve, sans dessin, à bien définir l’emplacement de cette section, dont la lèvre externe court entièrement dans la sclérotique, et la lèvre interne dans un tissu appartenant encore à lu cornée. Une grande partie de celle section traverse forcément le tissu trabéculaire situé autour du canal de Schleinm ; lorsqu’elle n’intéresse pas celui-ci

même, elle doit de loule nécessilé atteindre une région tièsricheen veines : aussi la plaie saignc-t-cllc souvent abondamment.

La longueur de celte section varie évidemment suivant les dimensions de la cornée, et présente une étendue approximative de 10 à 10,5 millimètres, l’ouverture interne offrant, elle, de 9 à 10 millimètres.

L’excision de l’iris constitue le deuxième temps de l’opération. Après avoir confié à l’aidela pince à fixation, on renverse avec les pinces droites le lambeau conjonctival, afin de mettre à nu le prolapsus de l’iris. On saisit alors l’iris près de la lèvre externe de la plaie, on l’attire en haut et en avant, et on l’incise dans l’angle de la section suivant une direction radiaire allant du bord pupillaire à l’insertion ciliaire. En évitant d’arracher par dialyse cette insertion, on la détache par un ou deux coups de ciseaux. Enfin on termine l’excision par un dernier coup de ciseaux absolument dirigé comme le premier, le prolapsus étant pendant toute la durée de ce temps attiré en avant. Ordinairement trois coups de ciseaux suffisent pour enlever la hernie de l’iris, qui a le plus souvent fait prolapsus dans toute la longueur de la plaie, attendu qu’avant de procéder à son excision, on a été forcé d’étancher le sang fourni par la plaie, manœuvre ayant pour effet de faire saillir encore davantage l’iris hors de la section.

Dans le troisième temps on se propose d’ouvrir la capsule, ce qu’on ne peut dans beaucoup de cas exécuter qu’après avoir chassé de la chambre antérieure le sang qu’elle contient, à l’aide d’une douce pression exercée de bas en haut avec la curette de caoutchouc.

Ce temps, ainsi que le quatrième , qui se rapporte à l’expulsion du cristallin, au moyen d’une pression avec la curette de caoutchouc sur le bord inférieur de la cornée, dans le but d’amener un entrebâillement de la plaie et de iaire remonter, par une sorte de soulèvement, le cristallin, ne

sont pas particuliers à cc procédé et ont été exécutés de la môme façon antérieurement. Comme ils sont toujouis en vigueur, nous nous réservons de les décrire avec les extractions à faible lambeau qui feront le sujet de la leçon suivante.