AVANCEMENT MUSCULAIRE

L’avancement musculaire est un procédé qui a été introduit par M. Jules Guérin dansla chirurgie oculaire dix années

Ténotomie des muscles droits supérieur et inférieur.

Historique.

après la strabotomie par reculement, pour être principalement appliqué lorsqu’il y avait absence de pouvoir contractile du muscle à avancer. Cette opération d’une exécution très difficile, et qui réclamait un pansement nécessitant un soin tout particulier, le malade devant garder un repos absolu pendant au moins vingt-quatre ou quarante-huit heures, était exclusivement réservée aux cas où l’on s'était convaincu que le simple reculement d’un muscle ne pouvait avoir aucun effet, attendu que l’antagoniste, qui le plus souvent avait subi une myotomie quelque temps auparavant, ou avait son nerf paralysé, ne pouvait atlirer en aucune façon l’œil, et par conséquent modifier la déviation.

Ces cas sont bien aptes à nous démontrer combien la rétraction propre du muscle détaché de son insertion sclérale intervient peu pour déterminer un retrait, avec greffe sur un point situé plus en arrière, car, si dans un cas d’impuissance absolue du muscle droit interne, par exemple (à la suite d’une myotomie antérieure ou d’une paralysie), on dégage le droit externe, ce détachement restera presque sans aucun effet. Nous avions donc parfaitement raison de soutenir, comme nous l’avons fait (voy. p. 254), qu’un muscle détaché de son insertion sclérale ne change guère, grâce aux attaches de son fascia avec la capsule, de longueur, et que la correction, de même que l’écart entre l’ancien emplacement du tendon et le point où il s’est de nouveau greffé, revient essentiellement au retour à sa véritable longueur du muscle antagoniste distendu. Aussi par des incisions du fascia, pratiquées après le détachement scléral d’un muscle, comme on vient encore une fois de le proposer (M. Boucheron ), accentue-t-on bien plus l’insuffisance que la correction, et cela en affaiblissant définitivement la’ seconde insertion du muscle, celle de.la capsule de Ténon.

Mais que nous enseigne encore ce fait ?^C’est que toutes les fois que par un affaiblissement trop accusé du muscle allongé, il ne nous sera pas possible de compter sur sa rétrac-

t ion, et par suite sur le déplacement du tendon de l’antagoniste détaché, il faudra renoncer à guérir le strabisme par recollement et avoir recours à l’avancement. Un pareil conseil aurait encore paru bien peu pratique il y a une quinzaine d’années, lorsqu’on ne possédait qu’une méthode absolument irrationnelle consistant à attirer, comme le faisaient J. Guérin et de Graefe, l’œil vers le muscle détaché, car ce procédé imposait de telles difficultés au chirurgien et au malade que l’on ne s’y résignait que si la nécessité absolue en était démontrée; mais personne n’aurait songé à recourir à l’avancement, si l’on pouvait à peu près y suppléer au moyen de reculements forcés et répétés. Actuellement que, grâce à l’initiative de M. Crichett , on attire le muscle vers le point où on veut le greffer, il est possible d’exécuter avec tant de facilité l’opération qu’on peut la réserver, même pour les cas de simple affaiblissement du muscle allongé.

En facilitant l’exécution de l’opération, et en démontrant que le renforcement musculaire pouvait être obtenu sur un muscle sans affaiblir en rien l’antagoniste rétracté, et que ce renforcement gagnait même si l’on ne touchait pas à la conjonctive et à la capsule du côté opposé à l’avancement, je crois avoir contribué, de mon côté, à la. reprise d’une opération essentiellement conservatrice et rationnelle.

Lorsque J. Guérin et, après lui, de Graefe exécutaient l’avancement musculaire, la ténotomie du muscle antagoniste faisait partie intégrante de l’opération, car elle devait sensiblement venir en aide à la traction de l’œil vers le muscle à greffer, pour laquelle on faisait usage d’un fil que notre confrère de Paris n’hésitait pas à placer dans la sclérotique même (en dehors du bord externe de la cornée lorsqu’il s’agissait d’avancer le muscle droit interne), et que de Graefe , avec un peu plus de ménagements pour l’œil, faisait pénétrer à travers le tendon du muscle qui devait être ensuite reculé, en se mettant ainsi dans la nécessité de

sacrifier un peu de ce tendon, et d’obtenir un reculement très accentué.

Ces opérations actuellement abandonnées, outre qu’elles démontrèrent la possibilité de greffer un muscle qui n'avait pas fonctionné pendant vingt et trente ans, eurent encore le grand avantage de prouver que nos suppositions, en apparence si théoriques, sur le maintien de la longueur du muscle une fois l’attache à la sclérotique séparée étaient, en réalité, parfaitement fondées. Car, si les attaches du fascia n’avaient pas assuré la conservation de cette longueur, et que le muscle à greffer en avant se fût livré à une rétraction dont la mesure nous aurait échappé, comment aurions-nous pu, même en attirant le plus fortement possible l’œil au moyen du fil vers le muscle détaché, non-seulement compter sur une nou\elle greffe, mais pouvoir même, jusqu’à un certain point en doser l’effet?

Pourtant la traction forcée qu’on faisait subir à l’œil, impliquant forcément un reculement très considérable du muscle antagoniste détaché (et, sans ce détachement, on n’aurait pas pu faire supporter au malade cette traction déjà fort pénible), devait forcément entraîner une déperdition considérable de la force musculaire du côté opposé à la nouvelle greffe. Aussi les corrections obtenues dépassaient-elles souvent à un tel point le but proposé qu’une nouvelle correction (opérée sur l’œil sain) pouvait devenir nécessaire. Ceci explique pourquoi ces opérations n’étaient, réservées que pour des cas où l’on voulait donner un surcroît de force très accusé à un muscle notablement affaibli.

C’est donc avec beaucoup d’à-propos que Oî7c/ie??(voy. Gaz.

862) proposa, lorsque l’onne voulait pas agir aussi puissamment, d’exercer, à l’aide de sutures conjonctivales, une traction ayant pour effet de porter le muscle vers l’œil, au lieu d’attirer ce dernier vers le muscle. Mais dans ce genre d’avancement, le reculement du muscle antagoniste jouait encore le rôle le plus important, et on n’attirait que très

médiocrement le muscle vers le bord cornéen, une étendue suffisante pour y placer une suture devant être réservée entre la cornée et le muscle à avancer; aussi ce mouvement d’avancement n’était-il que fort restreint.

D'ailleurs de Graefe \ qui modifia l’avancement en attirant, par une unique suture placée en sens diagonal, le muscle jusque vers le bord cornéen même, avait la conviction que cette opération, combinée au reculement obligatoire de l’antagoniste, ne devait s’adresser qu’au cas où il s’agissait de corriger une insuffisance et une faiblesse peu accusées d’un muscle (avec déviation modérée). Tandis que chaque fois qu’il y avait absence absolue de fond ion du muscle qu’on se proposait d’avancer (muscle ayant subi un trop grand reculement par une opération antérieure), la guérison ne pouvait être obtenue que par l’attraction forcée de l’œil vers ce muscle.

Cette opinion n’a heureusement pas été confirmée par l’expérience, et nous pouvons dire actuellement qu’on réussit à guérir les déviations les plus accusées (comme on les observe après un reculement consécutif à une myotomie) par la simple attraction du muscle à greffer vers le bord cornéen; et, alors que l’opération du fil ne permettait guère de se rendre compte du degré d’avancement, attendu que la traction forcée impliquait un reculement de l’antagoniste d’autant plus marqué que l’on voulait davantage accuser cette traction, nous avons, par contre, dans la greffe à l’aide de la suture conjonctivale, tous les moyens désirables de dosage à notre disposition.

Car si nous ne voulons renforcer que légèrement le muscle affaibli, nous nous contentons alors du simple avancement, en attirant plus ou moins fortement le tendon détaché vers le bord de la cornée. Conslate-t-on que ce simple avancement laisse un défaut de correction notable et un renforcement