VINGTIÈME LEÇON

CANTHOPLASTIE. — OPÉRATION DE l’ÉPICANTHUS. — TARSORRHAPHIE

En abordant ce genre d’opérations, je me propose, messieurs, de vous 'faire surtout connaître les opérations usuelles, celles qui peuvent nous rendre d’importants services dans la pratique courante, et je m’abstiendrai de fatiguer votre attention par l’exposition de tous les plans opératoires qui ont été donnés avec un luxe outré de détails, pour ce qui concerne les opérations d’ectropion et la blépharoplastie. Le plus souvent pareilles opérations n’ont été exécutées uniquement que par leur auteur, ce qui n’empêche pas qu’on ne les voie usurper une place dans chaque publication importante relative à la chirurgie oculaire.

Déjà notre maître de Arll a fait un louable effort, en ne surchargeant pas son précieux travail d’un fardeau inutile, mais à cet égard nous serons encore plus radical ; car, avouons-le franchement, combien d’opérations autoplastiques pratique-t-on même dans les plus grandes cliniques? Combien de fois est-il donné à un praticien de recourir à ces opérations? Pourtant on n’en persiste pas moins à servir au lecteur le régal indigeste d’un choix d’opérations laborieuses et compliquées, d’une étude aussi peu engageante que les résultats qu’elles permettent d’obtenir.

Il me paraît donc beaucoup plus utile de vulgariser les petites opérations qui se pratiquent sur les paupières, et dont vous pouvez ici, presque chaque jour, contrôler l’uti-

Cantho-

plaslie.

— TrH —

lité. Parmi ces opérations, il faut avant tout citer l’élargissement de la fente palpébrale ou canlhoplaslie (de de Amr mori).

Cette opération ne sera pas seulement exécutée lorsqu’il existe une véritable réduction de la largeur de la fente (blépharophimosis), ou une soudure des bords palpébraux (ankyloblépharon), mais elle trouvera encore un plus vaste champ d’application dans tous les cas où il s’agit de débarrasser la cornée, atteinte d’ulcération ou d’une kératite panniforme, de la pression qu’exercent sur elle les paupières, dont les contractions sont incessamment incitées par l’action reflexc que produisent sur ces organes les nerfs superficiels de la cornée irritée, et dont la surface interne a souvent perdu son égalité et sa souplesse. N’oubliez pas que, surtout chez les enfants, le blépharospasme qui se développe établit un véritable cercle vicieux, car la dénudation d’une partie de la cornée de son revêtement épithélial met à nu les nerfs superficiels qui, par leur irritation, engendrent les violentes contractions palpébrales; et celles-ci de leur côté, par suite du frottement qui en résulte, ou empêchent la régénération de l’épithélium, ou contribuent à dépouiller encore davantage la cornée de sa couche protectrice.

D’ailleurs, est -ce que l’étude d’autres régions ne nous a pas appris combien il était utile de soustraire les parties malades à une constriction et à une pression anormales? N’a-t-on pas vu, par exemple, que tous les nombreux procédés de ligature, de brûlure, de résection des tumeurs hémorrhoïdales étaient rendus absolument inutiles, si on avait recours à une simple dilatation forcée du sphincter anal, dont le spasme provoquait ou entretenait le mal. Eh bien I une opération analogue appliquée aux paupières peut nous fournir des résultats qui rappellent sous bien des rapports le merveilleux effet de pareille dilatation, et, dans ce cas, nous n’avons nullement à craindre d’agir plus amplement en procédant à l’incision du sphincter palpébral.

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Vous voyez ici un malade qui nous a été amené il y a trois semaines. Cet homme, condamné pour faits relatifs à la Commune, a été récemment gracié, après huit années passées à l’ile de Ré, mais il a rapporté de cette longue détention des granulations. Il fallait le conduire, parce qu’un pannus assez épais couvrait plus de la moitié supérieure des cornées, et que les paupières supérieures, hérissées de granulations dures et en voie de rétraction, descendaient au point que le malade pouvait à peine, malgré de grands efforts, mettre à découvert la moitié inférieure de ses cornées. Regardez dans quel état il se trouve actuellement, il est venu seul, et il ouvre assez librement les paupières; les cornées ont déjà tellement gagné en transparence que sur l’œil gauche le pannus est à peine visible. Pourtant ce malade n’a été soumis à aucune cautérisation; les fentes palpébrales ont été simplement très fortement élargies sur les deux yeux le jour de son arrivée, et on lui a fait instiller trois fois par jour quelques gouttes d’un collyre d’ésérine.

Combien de fois ne voyez-vous pas se présenter ici des enfants chez lesquels les traitements les plus variés ont été tentés pour les débarrasser d’une kératite de peu d’importance, et qui ont fini, en se soustrayant à tout contact de la lumière et d’un air pur, par tomber dans un état de santé des plus fâcheux? Disons-le franchement, les examens du médecin contribuent encore pour une large part à entretenir le mal, car en cherchant à se rendre compte de l’état des cornées, et en écartant avec les doigts les paupières, pendant que l’enfant s’oppose de toutes ses forces à cet écartement par une violente contraction des paupières, il fait aisément près de la commissure externe des fissures qui ne tardent pas, dans nombre de cas, à exercer sur les contractions du sphincter palpébral un effet analogue à celui qu’une semblable lésion amène constamment sur le sphincter anal.

Comme il s’agit dans l’un et l’autre cas d’obtenir, non pas un agrandissement très accentué, mais bien plutôt un effet

Exécution de la canlhoplastie.

de détente, il faul donc pouvoir exécuter la cantlioplastic d’une façon aussi rapide et aussi simple que possible, afin d’en faire un moyeu d’un emploi journalier. A cet effet, on introduit entre les paupières une branche de forts ciseaux droits et pointus qu’on dirige de manière que le tranchant se trouve bien exactement dans la continuation de la fente. Lorsqu’on sent que la pointe se rapproche du rebord orbitaire, on fend d’un coup sec la conjonctive, le muscle et la peau, puis on place immédiatement le pouce de la main gauche sur la plaie, pour la comprimer contre l’os et empêcher tout écoulement de sang.

L’aide se tenant alors tout prêt, les deux index garnis de petits morceaux de toile, substitue à la compression exercée par l’opérateur une très forte traction dans le sens vertical, et tout en continuant à comprimer, il transforme ainsi simultanément la direction de la plaie de transversale en longitudinale. Avec une aiguille, placée dans le porte-suture, et munie d’un fil de soie biên ciré, on saisit au milieu de la plaie conjonctivale un pli de 2 à 5 millimètres qu’on traverse, puis on prend une égale largeur de peau vis-à-vis. On a soin, lorsque la section a divisé une artériole, de comprendre dans la suture le tissu sous-cutané, de façon à arrêter tout de suite, par la fermeture de l’anse, tout écoulement de sang.

Vous voyez qu’en mettant beaucoup de soin à bien exactement placer cette suture médiane, on peut se passer d’appliquer deux autres fils sur les côtés. Car en agissant ainsi, non-seulement on allonge sensiblement la durée de l’opération, qui doit être exécutée aussi rapidement que possible, surtout chez les enfants, mais encore nous nous condamnons à une séance assez longue, lorsque, deux ou trois jours après, il faut enlever six fils, dans le cas où les deux fentes ont été élargies. Tandis qu’à la rigueur, on peut laisser s’éliminer spontanément un unique fil, lorsqu’on a pris soin de le serrer très fortement pour faciliter celte élimi-

nation au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures. Si la muqueuse s’est bien réunie à la peau au milieu delà section pratiquée, il n’est nullement à craindre que l’action de l’opération, qui consiste essentiellement dans un affaiblissement notable de l’orbiculaire et une diminution considérable de la pression du tarse supérieur sur le globe de l’œil, se perde progressivement.

Se propose-t-on maintenant d’exéculer l’opération sur des yeux qui ne sont le siège d’aucune inflammation, mais alors dans le but d’agrandir définitivement, dans une étendue précise, la fente palpébrale, veut-on, par exemple, égaliser celle-ci avec une fente plus large qu’aurait laissée une strabotomie pratiquée sur l’autre œil? Dans ce cas, on aura soin, non-seulement d’ajouter à la suture du milieu les deux sutures latérales, mais encore de se faciliter un emplacement très exact des sutures et une coaptation bien nette, en dégageant un peu la muqueuse près du globe oculaire et vers l’entrée des culs-de-sac supérieur et inférieur.

Pour le simple élargissement de la fente, la formation d'un lambeau conjonctival pris sur le globe oculaire, et qu’on interposerait dans la fente que notre section a donnée ( Cusco ), est absolument inutile. Ce genre d’autoplastie conjonctivale ne trouverait son indication que si, avec un ankyloblépharon, se rencontrait un symblépharon, et alors la manière de procéder pour obtenir avec de la conjonctive un revêtement complet de la plaie qu’on a pratiquée, dépendrait toujours des conditions particulières propres à chaque cas, et serait en outre soumise à l’initiative de l’opérateur.

L’effet de l’élargissement de la fente peut encore être sensiblement augmenté pour ce qui concerne son action antiphlogistique (à part le résultat très efficace que fournit la combinaison avec des ligatures de Gaillard , dont il sera question plus loin), si l’on ne se contente pas seulement de l’élargissement de la fente, mais qu’on y ajoute un détachement latéral de toute la paupière supérieure, au moyen

péralion de M. Agnev .

d’une incision du fascia tarso-orbitaire, coimne M. Agncw1 en a fait le premier la proposition, et que j’exécute différemment suivant le résultat que je veux atteindre.

S’agit-il d’obtenir un effet très passager, mais suffisant, par exemple, pour guérir le blépliarospasme accompagnant une kératite phlycténulaire? Alors je donne rapidement deux coups de ciseaux droits, dont l’un fend le ligament palpébral externe, tandis que l’autre tombe verticalement sur le premier, et est pratiqué en tendant la paupière, et en faisant glisser une des branches des ciseaux sous la conjonctive, en même temps que l’on insinue la seconde sous la peau, audevant du fascia tarso-orbitaire. Ces deux coups de ciseaux, dont la longueur dépend de l’écart de la commissure externe au rebord orbitaire, qu’ils 11’atteignent pas, mais dont ils restent distants de 2 à 5 millimètres, sont donnés aussi vivement que possible, et l’on exerce aussitôt une compression continue avec le doigt pour empêcher que les enfants ne perdent du sang, et que les paupières ne deviennent le siège de forles suffusions sanguines, ce qui est toujours une cause d’effroi pour les mères.

A-t-on affaire maintenant à un cas de pannus scrofuleux, avec blépliarospasme, dans lequel la détente doit être de longue durée? On fend alors tout d’abord l’angle externe très exactement jusqu’au rebord orbitaire dans la direction du ligament palpébral, puis on place la sutui’e qui occupe, lorsque l’aide a transformé la plaie horizontale en verticale, le milieu de la section, ainsi que celle qui doit avoir pour emplacement le tiers inférieur de celte môme section. On insinue, si le dégagement a été assez amplement obtenu, l’index au-dessous de la paupière supérieure, et saisissant celle-ci entre ce doigt et le pouce, on l’attire fortement en haut et en dedans, pendant que l’aide exerce une traction du côté de la tempe. C’est alors que l’on donne le coup de ciseaux vertical sous-culané pour fendre le fascia larso-orbi-