Yoy. Thérapeutique oculaire, p

taire. Immédiatement après que l’on a senti le dégagement de la paupière, on peut encore compléter la réunion de la muqueuse avec la peau, en attachant la pointe du triangle externe de la muqueuse avec l’extrémité supérieure de la plaie cutanée.

N’est-il pas possible de faire pénétrer le doigt sous la paupière, ce qui facilite de beaucoup la section? Dans ce cas on prend des pinces plates sans griffes avec lesquelles on exerce la traction nécessaire pour bien tendre lcfascia. Ici l’on comprime également pendant assez longtemps, et l’on fait porter pendant vingt-quatre heures le bandeau compressif, sans se préoccuper du léger ptosis que laisse momentanément la section du fascia.

Ce ptosis pourrait s’accentuer et risquerait môme de persister si, au lieu de diriger exactement de bas en haut la section verticale, on l’inclinait trop vers le front, de façon à entamer ainsi le releveur de la paupière; mais on n’aura aucune crainte de ce genre lorsque la section s’arrêtera tout près de la réunion du rebord orbitaire externe avec le supérieur. Une autre recommandation qu’il importe de faire, c’est de bien tenir exactement, pendant ces sections, les ciseaux suivant une direction perpendiculaire au plan formé par la peau tendue, en veillant soigneusement à ce qu’ils ne s’inclinent pas. Cette précaution est surtout nécessaire pour l’élargissement de la fente, car, à part que des ciseaux tenus inclinés mâchent toujours les tissus qu’ils sectionnent, on obtient encore ainsi des plaies inégales, qui se coaplent mal avec la muqueuse, et qui bourgeonnent môme quelquefois. Élargisse-

L’élargissement de la fente en dedans, du côté du nez, ne commissure se pratique que dans un seul genre d’affection, c’est lorsque, llllerne‘ avec un écartement ordinairement exagéré des commissures internes (il mesure, chez le jeune garçon de quinze ans que je vous présente, une étendue de 5 centimètres) cl un affaissement très considérable du dos du nez, il existe un excès de peau qui vient se placer au-devant des caroncules et empiéter

sur la longueur de la lente palpébrale. Cet état morbide, désigné sous le nom d ’ epicanthus , est encore assez rare et disparaît souvent avec la croissance. 11 peut êlre combattu par une opération à laquelle on a donné le nom pompeux de vhinorvhaphie .

On a aussi, et j’ai moi-même exécuté avec succès pareille opération, tenté d’enlever près de la commissure interne, par deux sections convergentes de haut en bas et de bas en haut (AV), l’excédant de peau, puis, en s’aidant d’une traction convenable, de rapprocher les lèvres de la plaie par une réunion en sens horizontal bien exécutée.

Dans ces anomalies congénitales où une sorte d’ankylohlépharon se présente du côté de la commissure externe, on pourrait agir suivant la manière indiquée par M. de Arlt1. « Dans deux cas d’ankyloblépharon de l’angle interne, dit-il, où la paupière inférieure était accollée à la supérieure (dans l’un de ces deux cas jusqu’au milieu, dans l’autre jusqu’au tiers de la fente) par une masse membraneuse recouverte d’épiderme, qui réunissait, non seulement les parties correspondantes des paupières, mais encore cellesci au globe oculaire, j’ai réussi à obtenir la guérison en divisant tout d’abord par une section horizontale la masse membraneuse, de façon à obtenir une moitié supérieure et inférieure. Je détachai ensuite chacune de ces moitiés, ainsi que les parties adjacentes des paupières, du globe oculaire. Après les avoir renversées sur la surface interne des paupières, j’attachai alors ces moitiés au moyen de sutures d’une façon analogue à ce que j’avais pratiquée dans le premier cas de symblépharon que le docteur Iiitlel a publié (Pr. Vicrtcljahrschr, 1854.1,161).

« Dans ces deux cas, on arriva, non seulement à obvier à l’ankyloblépharon, et partiellement au symblépharon, mais aussi à atteindre le but principal, c’est-à-dire à débarrasser complètement les malades du larmoiement, en trans- 1. Gracfe Scemisch, t. III, p. 142.

formant par une fente les points lacrymaux, trouvés après bien des recherches, en des rainures ouvertes. On fit ici cette observation que la pseudo-membrane garnie d’épiderme, exposée pendant quelque temps aux larmes, et renversée vers le globe oculaire, se tranforma peu à peu en une membrane rouge complètement humectée (muqueuse?) J'ai appris plus tard que M. Warlomont 1 a obtenu dans un cas analogue un résultat très satisfaisant en se servant d’un procédé presque semblable, indiqué par Laugier qui l’a publié déjà en 1855. » On a encore récemment proposé un pareil renversement, dans le but d’arriver à une semblable transformation, pour le symblépharon ( Nicati ).

Lorsqu’on se propose d’attaquer l’épicanthus par la rhinorrhaphie de de Ammon a, il faut absolument que le sujet ait déjà un certain âge (15 ans), et que l’épicanlhus constitue en outre, comme chez le jeune homme que je vous présente, une véritable difformité choquante. On doit pouvoir compter sur un certain repos après l’opération, et il est nécessaire de se servir du pansement antiseptique (boraté ou salicylé), afin d’être tout à fait sur d’obtenir une réunion par première intention, avec cicatrice presque imperceptible, et non une marque rougeâtre d’une certaine largeur, telle que la donne une plaie qui a suppuré, comme d’ailleurs on l’a aussi proposé.

De Ammon soulevait avec deux doigts un pli au-dessus du dos du nez d’une largeur suffisante pour mettre à découvert les commissures internes. Celte partie, assez étendue pour faire disparaître l’épicanthus, était circonscrite par un trait à l’encre et excisée; puis il réunissait alors soigneusement la plaie au moyen d’une suture entortillée. Cette suture, Sichel père la préparait à l’avance, en passant les fils à une distance convenable de la ligne tracée à l’encre. Mais

1. Journ. de méd. de ltru.ec//cs 1800, et Ann. d'oeu/.. t. XLllf, p. 'JO.

‘2. Zeitschrift für Ophlhalm, t. Il, p. Om

Rhinorrlia-

phie.

uimunuii: oculaiiie.

tlapetissement de 1; fente.

il est aisé de comprendre combien il était exposé, pendant l’excision de la peau, à couper les sutures. Aussi avais-je conseillé de se servir d’aiguilles d’une longueur suffisante pour pouvoir les laisser en place (en faisant usage d’aiguilles droites pour faire la suture entortillée), ou bien, les ayant munies d’un fil, de ne les faire passer en entier qu’après que l’excision aurait été achevée.

M. Knapp1, qui, de son côté, recommande tout le soin possible pour une réunion bien exacte, substitue à notre procédé, si l’épicanlhus exige une excision considérable, l’enlèvement d’un lambeau rhomboïdal. Après avoir pratiqué cette excision avec beaucoup de précision, il dégage sur les côtés de la plaie la peau, en évitant de la contusionner. Il réunit alors avec des sutures simples, qu’il soustrait à un tiraillement trop considérable, en attirant la peau du voisinage au moyen de bandelettes de diachylon. Le malade garde un repos absolu jusqu’à ce qu’on soit assuré de la réunion par première intention, qui doit, ainsi que nous l’avons dit, s’opérer, à notre avis, sous le pansement antiseptique et à l’aide du bandeau compressif. 11 est bien entendu qu’on fera un choix sur la forme que doit présenter le lambeau à exciser (qu’il soit ovalaire ou rhomboïdal), ainsi que sur son emplacement au milieu du nez ou plutôt sur le côté, suivant que l’épicanlhus présente un plus haut degré de développement, ou qu’il se trouve plus accusé sur un des côtés de la face.

Ce n’est que bien moins fréquemment, comparativement à l’élargissement de la fente, que l’on aura à procéder à son rapetissement. Outre que ce mode opératoire trouve son emploi pour combattre l’ectropion [Mirault (d’Angers)], et rentre, comme un des plus puissants éléments dans les procédés propres à remédier au renversement en dehors de la paupière, on peut encore être appelé à exécuter cette opération dans les cas de goitre exophtbalmiquc, soit pour obvier