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tlcur de deux millimètres. De ce point de pénétration, la section est prolongée vers les angles de la lente en exécutant des coupes progressivement plus profondes. On partage ainsi la paupière, dans toute l’étendue de l'implantation vicieuse des cils qui doit être un peu dépassée, à une profondeur de deux à 5 millimètres , en deux feuillets, dont l’un antérieur comprend la peau, le muscle et le champ d’implantation des cils, cl le postérieur, le tarse (avec les glandes autant que possible intactes) et la conjonctive. Ce dégagement peut au besoin s’étendre d’un angle palpébral à l’autre.

Deuxième temps. — Pour procéder à l’incision d’un pli cutané semi-lunaire, l’opérateur tend la peau sur la plaque d’écaille dans le sens transversal, et incise le tégument en pénétrant jusqu’au tarse qui doit être respecté; l’incision va d’un angle à l’autre dans une étendue en rapport avec celle des cils à direction vicieuse, et suit une ligne parallèle au bord à une distance de trois à quatre millimètres au plus de celui-ci. Alors l'assistant attire avec l’autre main, d’une manière uniforme, le sourcil cri haut, tandis que l’opérateur place l’index gauche au-dessus de la section qu’il vient de pratiquer, et le doigt du milieu près du bord orbitaire externe, afin de tendre régulièrement la peau et de pouvoir circonscrire avec le même couteau un arc à large rayon. La distance des deux sections varie suivant les besoins jusqu’à un maximum de 5 à 5 millim. (voy. fig. 44.) Ces incisions ne se touchent pas aux angles, mais en soulevant avec de fines pinces la peau près des extrémités, on les complète à l’aide de ciseaux droits. Un lambeau qui ne renferme pas les fibres musculaires et qui mesure, suivant les cas, de deux centimètres et demi à trois centimètres sur une largeur de quatre millimètres environ, est dégagé avec les ciseaux. Une étendue de trois centimètres suffit à dévier même les cils des angles palpébraux les plus penchés.

Troisième temps. — On réunit la plaie au moyen de cinq

ou six sutures. Lu première suture est placée au milieu. L’aiguille doit pénétrer, pour chaque point, près des cils, ramasser les fibres musculaires qui se trouvaient placées sous la peau enlevée, et ressortir en s’engageant dans la peau seulement, au-dessus de la section supérieure. Pour que l’opération réussisse, il faut que toute la plaie du bord marginal se montre béante; s’il n’en était pas ainsi,

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il faudrait compléter le dédoublement de la peau cl rendre libre la partie adhérente qui s’opposerait à l’entre-bâillement.

Lorsque de Arll pratiquait celle opération, il avait pour habitude, comme je l’ai pu souvent constater, de séparer complètement le pont de peau qui porte les cils. Pour faciliter l’exécution de ce procédé, j’y ai depuis longtemps apporté certaines modifications. En premier lieu je fixe la peau avec une large pince (de Snellen ou de Knapp). En outre j’excise d’abord le lambeau cutané. Enfin je dégage le pont avec un étroit bistouri à double tranchant que je fais glisser sous la

Modification do de Graefe.

peau et les libres musculaires, le bord marginal ayant été auparavant incisé suivant une ligne qui laisse en arrière les ouvertures des glandes tarsiennes. Ce procédé, applicable aux paupières supérieure et inférieure, n’entraîne jamais la mortification d’une portion du pont par suite d’un défaut de réunion par première intention ; d’ailleurs on peut être rassuré à cet égard grâce aux notions que nous possédons aujourd’hui sur la greffe cutanée.

De Graefe 1 avait reproché à cette méthode de déviation d’exposer aux rechutes surtout vers les angles de la paupière.

Il proposa alors la modification suivante : On commence par deux incisions verticales de quatre lignes de longueur, qui, partant du bord libre, remontent en traversant la peau et le muscle orbiculaire. Ces sections délimitent latéralement la partie destinée à êlrc transplantée, et doivent commencer, dans un cas de trichiasis complet, d’un côté, juste à la commissure externe, de l’autre, près du point lacrymal supérieur. C’est alors que, comme dans l’opération de Arlt , on divise la paupière en deux couches par une seconde section qui passe entre la peau et le cartilage (section intermarginale), puis on attache la couche cutanée de manière que le bord ciliaire soit remonté de deux lignes. Pour augmenter l’effet de l’opération, on peut, soit exciser un pli ovale de la . peau dont les extrémités n’ont nullement besoin de rejoindre les extrémités des sections verticales, ou se contenter de comprendre, sans excision préalable, un pli analogue de la peau entre deux ou trois sutures.

Si l’on a eu soin, ainsi que le conseille de ArlL , de bien prolonger le lambeau à exciser vers les angles, et de prendre exactement les fibres musculaires dans la suture, alors on peut aisément éviter les rechutes partielles inhérentes à l’opération même, mais ce que l’on ne saurait éviter, c’est que n’ayant nullement attaqué ici la courbure vicieuse du