Mon', Traité, 2° édition, p

4. Heilung der Verengerung der Thraenemvege, Cassel, in-8, 1808.

Débridement du sac.

Stricturoto-

mie.

pic de ce qu’on peut dire pour les voies urinaires, une fausse interprétation des phénomènes qui s’accomplissent dans 1 appareil lacrymal ont suffi pour répandre rapidement ce procédé sous le nom d’opération de Stilling.

S’agit-il ici d’une stricturotomie? Évidemment non, car ce n’est que dans un nombre excessivement restreint de cas (les traumatismes) que l’on observe une véritable slricture. Pour s’en rendre compte, p il ne suffit que de généraliser pendant un certain temps sur tous les malades qui se présentent le procédé de Becker , consistant à sonder les voies

É lacrymales par le conduit supérieur dont l’ouverture a été simplement dilatée. On pourra ainsi aisément se convaincre que chez bien peu de personnes atteintes de dacryocystite simple ou phleg- Fis-82- moneuse, on rencontre môme en pratiquant le sondage avec des sondes volumineuses, un obstacle quelque peu accusé.

Pareille étude offrira encore cet avantage qu’elle nous fournira la preuve que ces maladies reposent principalement sur des affections morbides de la muqueuse, et que la difficulté pour arriver à une guérison spontanée ou obtenue par nos ressources thérapeutiques, réside essentiellement dans rétablissement d’un cercle vicieux, en ce sens que dès que la sécrétion renfermée dans le sac s’accroît, la distension progressive de celui-ci met précisément obstacle à l’élimination de son contenu, et provoque ainsi la stagnation, la décomposition des produits sécrétés, la formation d’exulcérations, de diverticules, etc.

Peut-être me répondrez-vous que la soi-disant opération de Stilling doit cependant être susceptible de fournir des résultats très satisfaisants capables de justifier l’empressement avec lequel elle a été accueillie. Je suis loin de le nier, cor je lui reconnais un mérite qui me semble indiscutable, c’est d’avoir contribué à répandre, quoique sous une dési-

gnation fausse, le débridement du ligament palpébral qui, incontestablement, donne des effets très avantageux, l’emploi du large instrument recommandé parce confrère forçant à établir constamment une vaslc communication avec le sac conjonctival, et donnant lieu, par conséquent, à un écoulement très aisé des produits inflammatoires, toutesconditions que Jaesche et Weber n’avaient pu obtenir que plus difficilement par l’usage d’un étroit couteau, s’ils ne prenaient pas le soin de renverser, ainsi que Shilling l’a vu faire à cette clinique, l’instrument en avant lorsque le boulon de celui-ci avait atteint la paroi osseuse, de manière à fendre ainsi toute la longueur du conduit jusqu’à la caroncule et même au delà, dans le cas où l’on veut débrider très largement.

Tous pouvez encore m’adresser cette objection : s’il ne s’agissait pas d’une véritable stricturotomie, comment, en suivant les conseils de Slilling, aurait-on pu se contenter de cette simple incision, sans même n’avoir à recourir ultérieurement à aucun sondage, le traitement consécutif se bornant à une évacuation répétée du sac par la simple compression? A cela je répondrai que ce qui entretient et stimule surtout l’inflammation phlegmoneuse, c'est l’étranglement que provoque le ligament palpébral interne, dont la résistance et le défaut d’extensibilité mettent obstacle à une distension progressive (au moins dans la majorité des cas).

Que se passe-t-il lorsqu’un phlegmon du sac n’est pas soumis à un traitement approprié? Il s’établit une perforation, une fistule, suivie de l’issue du contenu ; et si cette ouverture a été assez large pour permettre une évacuation très abondante ou aisée, la tumeur enflammée se guérit, souvent même la fistule se ferme, et tout rentre dans le calme, de façon qu’à part un léger larmoiemeut, le malade se trouve absolument dans les mêmes conditions que si on avait pratiqué le débridement du ligament, autrement dit la stricturotomie de Slilling. Avec cette différence toutefois que dans ce dernier cas, une large communication étant établie avec

le sac conjonctival on écarte le danger d’une rechute à laquelle reste ordinairement exposé le malade chez lequel une fistule s’est fermée après la détente complète du sac.

Ce que je veux surtout vous faire saisir, c’est que par l’ample évacuation du contenu d’un sac enflammé et la détente du ligament qui l’accompagne, vous voyez spontanément s’opérer le même calme momentané qu’avec le débridement du ligament appelé à tort stricturotomie. Pourtant il ne saurait venir à l’idée de personne que la perforation survenue puisse agir sur les prétendus obstacles qui occuperaient les voies lacrymales. Loin de là, ce sont précisément les cicatrices consécutives 5 ces perforations qui, conjointement avec le ligament palpébral, s’opposent alors à la distension du sac par des produits morbides.

Aussi s’explique-t-on aisément comment le débridement du ligament agit favorablement dans les cas de fistules lacrymales, surtout en y adjoignant une large incision du conduit supérieur qui a pour effet de mettre en communication directe le sac lacrymal avec le sac conjonctival. C’est à ce point que j’ai pu soutenir que la fermeture de toute fistule était susceptible d’être obtenue par un pareil débridement, mais j’ai dû toutefois me ranger à l’avis de de Graefe qui m’opposait qu’il fallait faire une exception pour les fistules capillaires. Et de fait j’ai cité dans les précédentes leçons1 un exemple qui confirme absolument les craintes que mon éminent maître m’exprimait, lorsqu’il y a douze ans je lui exposais ma façon de penser à cet égard.

Si, en émettant cette opinion, j’ai ajouté que la paroi antérieure du sac constituaitun terrain qu’il fallait absolument respecter et que les incisions de Petit devaient en conséquence être entièrement abandonnées, je dois également faire ici une réserve, c’est lorsque, le phlegmon du sac ayant déterminé une dislension très considérable de la peau, on ne