CHAPITRE VIII

SECTION I

GÉNÉRALITÉS

Lorsque le globe est en proie à une dégénérescence qui doit infailliblemeni conduire le malade au tombeau, il nous est parfois donné de calmer des souffrances cruelles, de pallier une difformité hideuse et de prolonger l'existence , en délivrant l'économie d'un organe qui n'est propre qu'à y porter le trouble el à y déverser un venin destructeur. Si le pronostic est toujours fort incertain , dans des circonstances pareilles, c'est qu'il est impossible de calculer d'avance les effets immédiats d'une lésion traumatique aussi grave, et surtout de déterminer d'une manière précise les limites de la dégénérescence et les rapports qui la lient au reste de l'organisme; on peut établir en thèse générale que plus on attendra , et moins on aura de chances de réussir.

Les affections malignes qui militent pour l'extirpation du bulbe s'offrent à nous sous des formes variées.

Dans quelques cas, l'œil devient dur, bosselé, proéminent

et se couvre de vasculariiés ; il se convertit graduellement en une masse, dans laquelle on a de la peine à reconnaître les tissus naturels, adhérens entre eux, confondus et décomposés; tout sentiment de lumière est aboli; les douleurs lancinantes s'irradient au front, aux tempes , à toute la tête ( exophihalmie squirrheuse ) ; enfin, la tumeur se creuse d'ulcères profonds qui sécrètent une sanie abondante et infecte, et d'oii s'élèvent des végétations fongueuses; le mal marche dès-lors avec rapidité, et le malheureux est emporté par une inflammation du cerveau , par une résorption purulente, ou succombe dans le marasme. Le cancer du bulbe n'atteint jamais ce développement sans altérer les tissus limitrophes; les voiles palpébraux deviennent turgescens, d'un rouge livide et sont renversés au dehors ; quelquefois les os se carient. La désorganisation peut débuter encore par l'état ulcéreux (carcinôme des auteurs allemands). Dans celte forme, comme dans celle qui précède, la maladie n'a pas une invasion brusque; elle naît à la suite d'inflammations longues et opiniâtres (staphylôme de la cornée; hydrophihalmie, etc.), qui, le plus souvent, ont aboli la vue avant l'apparition de la dégénérescence maligne; les paupières, plus rarement la caroncule, peuvent en être les points de départ. Beer a remarqué (1) que le carcinôme de l'œil commençait quelquefois, chez de jeunes filles cachectiques et mal réglées , par une nodosité arrondie , rougeâlrc , du volume d'une grosse tête d'épingle, logée entre la paupière inférieure et le repli semi-lunaire de la conjonctive ; celte issue funeste a lieu, d'après ce praticien , quand la papule a été long-temps irritée et excoriée par les frotlemens du malade, ou quand on l'a traitée par des agehs corrosifs, au lieu de l'emporler radicalement avec l'instrument tranchant.

(i) Beer, hc. cit., t. II, p. 679, § 64.

EXTIRPATION DU GLOTîE DCULA.IUE.

Une variété beaucoup plus commune est celle que Maunoir (de Genève) appelle fongus médullaire (l) ; Ch. Bell, Hey , Lawrence, Wardrop la désignent sous le nom de fongus he'matode. Aucun âge n'en est à l'abri j on la rencontre toutefois beaucoup plus fréquemment chez les enfans. Sur 17 observations rapportées par Wardrop, 10 appartiennent à des filles, dont la plus âgée avait 12 ans, et la plus jeune 15 mois; 5 à des garçons, dont le plus âgé avait 13 ans et le plus jeune 5; deux à des femmes de ^1 à 58 ans (Maunoir). Bien que le fongus encéphaloïde puisse avoir sa source dans le plus grand nombre des tissus dont se compose le bulbe, son point de départ le plus ordinaire est la rétine et le nerf optique. Lorsque la diaphanéité des milieux transparens permet encore de constater les conditions du fond de l'organe, on y distingue, surtout à un demi-jour ou de côté par rapport à la lumière, une opacité concave , jaune ou d'un jaune rougeâtre, brillant comme une plaque de cuivre, sillonnée le plus souvent de vaisseaux, sous forme de filamens rouges, visibles à la loupe, fréquemment à l'œil nu; tel est le symptôme connu sous le nom à.'œil de chat amauroiique. II y aurait erreur à croire que l'opacité , à reflet plus ou moins chatoyant, du fond de l'œil, dénotât constamment le premier degré du fongus médullaire ; dans quelques cas , le phénomène paraît provenir d'un produit plastique épanché entre le corps vitré et la réline, ou entre cette dernière et la choroïde; dans d'autres, l'obscurcisseraent jaunâtre est attribué par des auteurs à un fluide accumulé derrière la rétine qu'il soulève (2); chez plusieurs sujets, Jœger a vu l'œil de chat se manifester à la suite de la gale, sans altéra-

(i) Maunoir, Mémoire sur les fongus me'dullaire et hématode. Paris et Genève, i8ao.

(a) Consultez Clielius, lac. cit., t. II, p. 475, et Sichel (mémoire sur le glaucôme), Annales d'oculislique, t. V, p. a43 et suiy.

lion ullcrieure dans la sanlé générale; ce symptôme néanmoins sera toujours d'un fâcheux augure chez les malades jeunes et scrofulcux. Si le fongus fait des progrès, il chemine peu-à-peu vers l'iris, occasionne la résorption du corps vitré et du cristallin, donne lieu à une augmentation considérable des dimensions de l'œil qu'il remplit, et finit par éroder la cornée, quelquefois la sclérotique , et faire irruption au dehors. Non comprimé dès-lors, le champignon morbide croît avec rapidité, et atteint le volume du poing et même au-delà; il renverse les paupières et se replie audessus d'elles; il se présente sous l'aspect hideux d'une masse mamelonnée, cérébriforme , d'un jaune rougeâtre, élastique, très sensible au toucher, parcourue par de nombreux vaisseaux, offrant dans quelques points des ulcérations et des fistules qui fournissent du pus et du sang, dans d'autres, des croûtes brunâtres; toutes les fonctions de l'économie sont troublées, et tôt ou lard la mort vient mettre un terme aux souffrances du malade.

Fondés sur ce que le succès ne peut être permanent et sur ce que la dégénérescence repullule, dans quelques cas à l'autre œil qui en avait été exempt jusque-là, Rosas et d'autres chirurgiens rejettent, dans de telles circonstances, l'extirpation du globe. Je ne puis partager celle opinion, d'accord à cet égard avec Jiingken (1) et plusieurs ophihalmologistes estimables; quelque peu nombreuses que soient les chances de réussite, il y aurait inhumanité à refuser au malade la seule ancre de salut que l'art puisse lui offrir ; l'opération me paraît indiquée, lorsque le fongus ne s'est pas fait jour au dehors depuis trop long-temps , ou quand , étant encore emprisonné dans l'organe , il fait de tels progrès qu'une issue funeste est inévitable. Tant qu'on n'aperçoit qu'une opacité métallique au fond de l'œil, on doit, no-

(i) Jiingken, Die Lclire von den Augenopcrationen, p. 876.

300 EXTIRPATION DU GLOBli OCULAIRE.

laniment chez les jeunes sujets, s'efforcer de conduire la dégénérescence et le globe lui-même à l'atrophie; l'usage prolongé des mercuriaux (calomel à l'intérieur, frictions d'onguent napolitain autour de l'orbite) tend à ce but d'une manière efficace; Rosas veut qu'on en combine l'emploi avec celui de la ciguë et des exutoires.

L'affection cancéreuse, qui milite pour l'ablation du bulbe, présente, dans certains cas, les caractères delà mélanose. D'après Cheliiis , la matière mélanique ne saurait déterminer la véritable nature de l'altération , car on la rencontre dans les tumeurs bénignes et malignes, et combinée quelquefois avec la substance d'un fongus médullaire. Ce praticien regarde la mélanose comme le résultai d'une sécrétion anormale d'un produit pigmenteux, par suite d'une influence constitutionnelle spéciale, et particulièrement par un surcroît d'activité du système veineux.

L'extirpation de l'œil est indiquée, quand des tumeurs profondément logées dans l'orbite (lipômes, squirrlies, etc.), et qu'on ne peut extirper isolément, chassent le bulbe hors de cette cavité, et donnent naissance à des désordres qui menacent l'existence du sujet, si on n'y porte remède. Le globe est ici toujours plus ou moins altéré , et la conjonctive ordinairement couverte de lobules sarcomateux (exophihalmie fongueuse).

Lorsqu'ime lésion iraumatique a rompu une grande partie des liens musculaires, celluleux, etc. , qui fixent l'œil aux parois orbitaires, cet organe proémine au dehors, et pend quelquefois sur la joue (opluhalmoptose). S'il est meurtri, infiltré de sang, altéré à un tel point qu'il doit tomber infailliblement en gangrène, il faut en débarrasser immédiatement l'économie ; quelques coups de ciseaux suffisent pour le détacher entièrement.

La destruction de la paupière supérieure par un ulcère, le feu, des substances corrosives, était jadis rangée au

nombre des indicaiions de l'opération qui nous occupe; privé, disait-on de son abri naturel, l'organe visuel était voué à une perte inévitable. Les ressources biépliaroplastiques ont, depuis quelques années, placé la chirurgie sous l'empire d'un autre ordre d'idées.

L'extirpation de l'œil ne doit point être pratiquée, quand une affection cancéreuse est tellement avancée qu'une mort prochaine est imminente.

SECTION II