L APPAREIL INSTRUMENTAL

Les inslrumens nécessaires sont :

l'' Un bistouri droit, à lame étroite.

2° Un bislouri convexe.

3° Un couteau à double tranchant, légèrement courbe sur le plat et muni, sur chacune de ses faces, d'une crête longitudinale médiane, qui se prolonge jusqu'à la pointe (/^/. //,n°13, AetB).

4° Une grande airigne, pour accrocher le globe {Pl. II ^ n° \k).

6° De forts ciseaux recourbés sur le plat, ou ciseaux de Louis {Pl. II, n° 16).

6*^ Une pince à dissection.

7° Deux crochets (élévateurs de Pellier ou autres inslrumens analogues), destinés à écarter et à fixer les paupières. Le modèle de ceux qu'emploie Rosas est représenté Pl. II, n° 17.

Vous aurez, en outre, à votre disposition de l'eau froide,

une seringue, des éponges, les pièces de pansement qui seront lout-à-l'heure indiquées et du vinaigre ou de l'éiher.

Vous vous ferez assister par trois aides. Debout, derrière le patient, le premier en assujettit la lête et soulève la paupière supérieure; le second, placé latéralement, abaisse la paupière inférieure et contient les membres ; le troisième est chargé d'injecter de l'eau froide sur les parties dont le sang vient obscurcir l'aspect, ou de les éponger. Un quatrième aide peut être utile, si l'on a affaire à un sujet pusillanime.

Le malade s'établit sur une chaise ou sur un tabouret, la poitrine couverte d'une alèze ; le chirurgien s'asseoit devant lui, ou reste debout, s'il trouve cette situation plus commode.

§ ir. MANUEL OPÉRATOIRE.

Dans les cas les plus ordinaires , la manœuvre comprend cinq temps. Dans le premier, on divise la commissure externe; dans le second, on fixe l'œil ; dans le troisième, on le sépare de ses adhérences périphériques; dans le quatrième, on coupe le pédicule musculo-nerveux, par lequel il lient encore au fond de l'orbite; dans le cinquième, on extirpe la glande lacrymale et les parties malades, ou présumées telles, qui ont échappé à l'action des instrumens.

Premier temps . En prolongeant en dehors la fente naturelle des paupières, on a pour but de découvrir largement la tumeur, afin d'en rendre l'ablation plus facile. Il est surtout avantageux d'avoir recours à ce premier temps, lorsque la masse dégénérée est étroitement embrassée par les lèvres de l'ouverture palpébrale; on peut s'en dispenser dans les circonstances contraires. Sur le cadavre, et quand le globe n'a pas acquis des dimensions par trop considérables, il est aisé, après avoir tendu la peau vers la tempe, d'introduire sous la commissure externe et à plat un bistouri droit, qu'on fait filer horizontalement sous les légumens, dans l'espace d'iui

EXTIttPATïON DU GLOBE OCULAIRE. 303

pouce environ, pour en tourner ensuite le tranchanten avant, et couper les parties de la pointe au talon ; mais une telle manœuvre est parfois impraticable, lorsque la tumeur proémine très fortement au dehors, ce qui a notamment lieu dans quelques cas de fongus médullaire; il faut alors diviser l'angle palpébral d'avant en arrière, avec un bistouri à tranchant droit ou courbe.

Deuxième temps. L'implantation préalable d'un crochet dans l'œil permet au chirurgien de le dirigera son gré, pendant la manœuvre; Beer, Jœger, Rosas, etc., en ont adopté l'usage. D'autres préfèrent les pinces de Museux ; Jiingken harponne le bulbe avec la pique de Schmucker ( /*/. //, n° 15), qu'il enfonce dans la direction horizontale de l'organe; Solingen, Piichter, Bertrandi, Middlemore, etc., le traversent par une ligature. On ne fixera le globe avec le crochet que dans les cas où il présente des parties assez résistantes pour offrir prise solide à l'instrument, sans crainte que celui-ci se dégage en lacérant les tissus; la masse morbide est-elle, au contraire, sous forme d'un champignon mou et très saillant, il suffit d'appliquer une pièce de linge sur la tumeur et de saisir cette dernière avec la main gauche, comme je l'ai vu faire à Jœger. Si l'emploi de l'airignea été jugé nécessaire, elle sera enfoncée dans l'œil de la main droite; puis le chirurgien la confiera à la main gauche, et se hâtera de continuer l'opération.

Troisième te7nps. Vous commencez par incliner le globe en haut, en portant vers le front la main armée du crochet ou en contact avec la tumeur; les tissus qui unissent la paupière inférieure au bulbe ayant été ainsi tendus, vous saisissez le bistouri convexe de la main droite, vous en conduisez l'exlrémiié à l'angle interne, si vous opérez à gauche, à l'externe, si vous opérez à droite, et vous pratiquez, , d'une commissure à l'autre , une incision , dont la direction est déterminée par celle de la rainure oculo-palpébrale inférieure.

Lorsque le voile est libre, la seclion n'intéresse que le grand pli de la conjonctive et les tissus sous-jacens à une petite profondeur; quand la paupière adhère au globe, sans être toutefois le siège de désordres qui en réclament le sacrifice , les brides doivent être détachées par la dissection. Dirigeant ensuite la tumeur en bas, en amenant la main gauche à la joue, vous portez l'extrémité du scalpel à l'endroit où avait commencé la première incision , et vous décollez par une section en demi-lune la paupière supérieure. C'est alors que vous remplacez le bistouri ordinaire par le couteau à deux tranchans, dont Jœger et Rosas conseillent l'emploi, et qui offre plus d'un avantage : sa courbure le rend très propre à glisser avec facilité entre les parois orbiiaires et la masse morbide; le double tranchant accélère la manœuvre; la double crête, qui fait pour ainsi dire l'office de deux doigts, écarte légèrement les tissus en sens opposés, et les prédispose à se laisser inciser. L'instrument ayant été enfoncé entre l'œil et le plancher de l'orbite, sa concavité tournée vers la tumeur qui aura dû être de nouveau entraînée en haut, vous la détachez inférieurement jusqu'aux environs du trou optique; cela fait, vous la renversez en bas et vous la séparez de la voûte orbiiaire ; vous quittez alors le couteau pour prendre les ciseaux courbes. Faisons remarquer, avant d'aller plus loin, que comme il importe, en général, de vider l'orbite aussi complètement que possible, l'inslrument aura dû en contourner les os. Il faut aussi recommander aux aides de ne tirer sur chacune des paupières qu'isolément, c'est-àdire, quand le couteau chemine devant elle, la paupière supérieure devant être conséquemment accolée à la tumeur, pendant qu'on détache celle-ci en h(xs , et vice versâ -, car, comme le fait judicieusement observer M. Lisfeanc, si vous écartez simultanément les deux voiles, vous éloignez chacun de ceux-ci de l'instrument à une dislance moindre que si vous les écartez l'un après l'autre; la précaution qui vient

d'être indiquée seconde la section des parties contre les parois osseuses, et s'oppose à la lésion des bords palpébraux.

Quatrième temps. A la suite de la manœuvre qui précède, le globe n'adhère plus au fond de l'orbite que par le nerf optique et les attaches des muscles droits , car les obliques ont été coupés dans la dissection circulaire. Pour en compléter la séparation , on engage dans la fosse orbitaire les ciseaux courbes , dont on tourne la concavité vers le globe ; puis, dès qu'ils sont arrivés dans la région du trou optique, on les ouvre , afin de placer le pédicule musculo-nerveux entre leurs lames ^ et on le tranche avec promptitude. La tumeur, pendant ce mouvement, aura dû être légèrement inclinée du côté opposé à celui où a eu lieu l'introduction des ciseaux, qui servent aussi à rompre les autres adhérences qui pourraient retenir la masse morbide , et qu'on coupe à mesure qu'on attire celle-ci au dehors. Dans les exercices sur le cadavre, nous avons constamment vu Jœger faire filer ses ciseaux jusqu'au fond de l'orbite, en en parcourant la paroi supérieure; Desault trouve plus commode de suivre la paroi externe j le professeur Velpeau prescrit d'entrer par le grand angle, ce que blâment Carron du Villards et d'autres opérateurs, à cause de la fragilité des os qui constituent la paroi nasale. Les deux premières voies me paraissent mériter, en général, la préférence; les dispositions du bulbe dégénéré peuvent influer, d'ailleurs, sur notre choix, dans cette partie du manuel.

Cinquième temps. Pour extirper la glande lacrymale, on la saisit avec une pince, et on la détache à petits coups, avec les ciseaux courbes. M. Rognetla veut qu'on la respecte, quand elle n'est pas malade (1) ; son ablation, dans tous les cas, est recommandée parChelius, Deniours, Jœger,

(i)RognoUa, loc. cit., p. 1^%.— Gazette médicale, année i834, p. 62a,

èôè EXTIRPATION DU QT^BE OCULAIRE.

Jùngken, Lisfranc, Rosas, Sanson, Velpeau et la plupart des ophthalmologisles. Je partage la dernière opinion; rien ne me garantit, en effet, que cet organe ne deviendra pas le point de départ d'une dégénérescence nouvelle ; coniinuet-il à sécréter des larmes, sa présence ne peut qu'incommoder; ce laissée dans l'orbite, après l'enlèvement de l'œil, dit M. Velpeau (1), cette glande entretenait un larmoiement abondant et des accidens qui forcèrent M. Nelle à l'extirper six mois plus lard ; » enfin, si ce corps s'atrophie, il devient inutile ; aucune considération ne saurait donc militer pour sa conservation. La glande extraite , l'opérateur explorera avec soin les parties molles restées dans l'orbite et les parois de cette cavité, à l'aide de la vue et surtout à l'aide du toucher, conduisant successivement sur les divers points le petit doigt ou l'indicateur. Tout le tissu cellulaire dont la consistance est altérée sera emporté avec les ciseaux, dont on seconde au besoin l'action par les pinces ou l'airigne ; il vaut mieux, en thèse générale, en extirper une trop grande quantité que trop peu; on en enlèvera surtout le plus possible, quand la maladie pour laquelle on opère est une orbitocèle cancéreuse. Si des parties indurées étaient fortement souciées aux os, il faudrait racler ceux-ci avec le scalpel, ou même, comme le veut Bichat, avec la rugine ; on procédera notamment avec les plus grandes précautions lorsqu'on agit sur la paroi interne qu'on peut briser par le moindi^e effort. Quant cà l'introduction du cautère actuel dans la profondeur de l'orbite , c'est là un moyen que le voisinage du cerveau rend trop dangereux, quand on l'applique surtout à la voûte de cette cavité, pour que nous en recommandions l'emploi.

L'opération qui vient d'être décrite est une des plus douloureuses de la chirurgie. De fortes tractions exercées sur la tumeur, avant la section du pédicule, exaspèrent beaucoup

(i) Velpeau, loc. cit., t. III, p. 481.

EXTIRPAtlOrr DU GLOBE OCULAIRR. 307

les soulTrances el peuvent donner lieu à des lipothymies et à des convulsions ; on ne saurait y mettre assez de modération.

Pansement. Nous avons vu des chirurgiens introduire dans la fosse osseuse une toile fenêtrée graissée de cérat, et accumuler sur ce linge, comme dans un sac, des couches d'amadou et de charpie, plaçant ensuite des plumasseaux et des compresses sur les voiles palpébraux et terminant par de nombreux tours de bande. Un tel pansement est fatigant et douloureux sans profit ; il me paraît également inutile de remplir l'orbite d'une éponge, moyen plus particulièrement usité en Angleterre. L'incision de la commissure externe ayant été réunie par la suture ou par les bandelettes, et le malade ayant été conduit au lit, où il se couche sur le dos, on applique sur la région de la blessure des compresses imbibées d'eau froide ou glacée; puis, quand le sang est arrêté, ou si l'écoulement de ce fluide se prolongeait par trop, on rapproche les bords palpébraux, et on place sur eux un petit plumasseau de charpie qu'on soutient par des bandelettes adhésives, de manière à clore exactement l'orifice palpébral. Rosas, qui a recours à ce mode de pansement, n'a jamais rencontré d'hémorrhagie qui le forçât de pratiquer le tamponnement de l'orbite. Le sang, en effet, qui s'épanche dans cette cavité, est arrêté par les paupières et par l'obstacle qui en bouche l'ouverture; des caillots se forment, et sous l'influence, en outre, du décubitus dorsal, tout écoulement au dehors devient presque impossible.

§ IH. SUITES DE l'opération.

Les fomentations froides sur le front et les tempes devront être continuées sans interruption pendant vingt-quatre ou trenle-six heures. Les remèdes qui suffisent ordinairement les premiers jours sont les boissons tempérantes, les pilules de cynoglossc ou le sirop diacode en cas d'insomnie, quel-

308 EXTIRPATION DU GI-OBE OCULAIHE.

ques clystères émolliens, s'il y a de la consiipaiion, el les pcdiliives à l'eau de cendres.

C'est habiluellement du troisième au cinquième jour que l'invasion de la suppuration se manifeste; elle s'annonce par l'accélération du pouls, la chaleur à la peau et un sentiment de tension et de plénitude dans l'orbite. Bientôt la région opérée exhale une odeur plus ou moins forte et le pus vient tacher l'appareil. Il faut alors enlever celui-ci, débarrasser la cavité des matières purulentes et sanguines qui l'obstruent, par quelques injections d'eau tiède ou d'ime décoction mucilagineuse, et appliquer sur les voiles palpébraux un plumasseau de charpie sèche que vous soutenez par une compresse longuette fixée au sinciput. Les pansemeus subséquens seront réglés d'après ce mode, et renouvelés suivant que l'abondance de la suppuration l'exige ; il suffit ordinairement de panser le malade une fois par jour, si ce n'est dans les fortes chaleurs; deux pansemens sont alors nécessaires; les injections devront être également réitérées de temps à autre.

Un homme, sur lequel M. Lisfranc pratiqua, en notre présence, l'extirpation de l'œil, à la Pitié, fut mis à la demiportion de l'hôpital, sitôt après l'établissement de la suppuration. Nous avons entendu plusieurs fois ce professeur insister sur les dangers de l'abstinence , chez les malades affectés de grandes plaies suppurantes; si vous ne leur donnez pas quelques alimens, leur corps sera, pour ainsi dire, obligé de vivre de sa propre substance, et vous aurez à craindre une résorption purulente.

Lorsque aucune complication fâcheuse n'est venue contrarier la cure, l'opéré pourra se lever vers le septième ou le huitième jour^îë'abord une ou deux heures, puis progressivement pendaîit un laps de temps plus long. Peu-à-peu la cavité orbitaire se remplit d'une substance fongueuse, et la suppuration est remplacée par une humeur visqueuse qui

devient de moins en moins abondante et finit par cesser; à la longue, les paupières rapprochées l'une de l'autre et déprimées se soudent intimement aux tissus inodulaires développés derrière elles, et l'orbite se rétrécit et s'efface presque entièrement par l'affaissement de ses parois.

Nous ajouterons ici quelques mots sur les moyens curaiifs que réclament les principaux accidens qui peuvent succéder à l'ablation du bulbe. S'il survenait une hémorrhagie abondante, ce qui est rare, il faudrait tamponner l'orbite avec de l'amadou et de la charpie, exercer sur cette masse une pression modérée avec le monocle, et insister sur le décubitus dorsal. Jtingken prescrit de n'avoir recours au tamponnement qu'après avoir vainement tenté d'arrêter l'écoulement du sang avec de la glace que l'on introduit dans la cavité osseuse. Le professeur Roux a effectué avec succès, dans des circonstances semblables, la ligature du tronc de l'ophthalmique; d'autres en conseillent la torsion ; le docteur Carron rapporte queM.Lisfranc parvint à se rendre maîtred'unehémorrhagie formidable, en plaçant sur l'artère une pince valet àpa^m, qui fut maintenue dans l'immobilité par delà charpie et un bandage. Lorsque le cerveau vient à s'affecter, on emploie les émissions sanguines, les applications réfrigérantes sur la tête, les sinapismes, les purgatifs, le calomel, etc., imprimant à la médication un degré d'énergie proportionné à la force du sujet et à l'intensité des symptômes. Si la cicatrisation était entravée par un état d'atonie de la plaie, on devrait stimuler l'inflammation languissante par des injections dans l'orbite avéc la décoction de quinquina, le vin miellé, la liqueur de Labaraque, l'alcool camphré, etc., y insuffler, à l'aide d'un tuyau de plume, de l'alun pulvérisé, comme le faitRosas, ou y placer de la charpie enduite d'onguent styrax, de baume d'Arcacus, etc. 11 peut enfin arriver, plus ou moins long-temps après l'extirpation de l'œil, que les douleurs se rcvcillenl cl que le cancer renaisse dans un point

àlU EXTIRPATION DU GLOSE OCULAIRE.

do la fosse oi-biiaire ; force est alors de recourir de nouveau à l'insirumcnl Irauclianl ; mais si les désordres sonl lels qu'ils s'opposent à toute tentative de ce genre, la seule ressource qui reste à l'homme de l'art est de chercher à calmer les souffrances par la ciguë, la jusquiame, l'eau de laurier-cerise, l'acide prussique médicinal, l'opium, etc., remèdes qu'on emploie et à l'intérieur et comme topiques.

Rosas et plusieurs autres auteurs recommandent d'établir une dérivation chronique, à la suite de l'ablation du bulbe, par l'application, vers la fin de la cure, d'un exutoire au bras. Il me paraît avantageux de se conformer à ce conseil.

ARTICLE II

Quand les paupières participent à la dégénérescence cancéreuse dont l'œil est atteint, il devient urgent de les enlever avec lui; on a le plus communément recours à cette opération , dans les cas assez fréquens où la maladie a débuté par l'un ou l'autre de ces voiles.

S'agil-il de ne sacrifier qu'une seule paupière, en même temps que le globe, le chirurgien, armé d'un bistouri à tranchant convexe, circonscrit les tissus palpébraux altérés par une incision en demi-lune , qui doit tomber sur des parlies saines; les adhérences du fragment ayant été détruites, si ce n'est celles qui l'unissent au bulbe, on emporte ce dernier suivant les principes développés ci-dessus, et avec cette différence qu'on entraîne avec la tumeur oculaire le segment palpébral qui fait corps avec elle. Lorsque les deux paupières doivent être comprises dans l'extirpation, on les contourne, le long de la circonférence de l'orbite, par deux incisions semi-elliptiques, on les isole par la dissection des surfaces osseuses sous-jacentes, puis l'on continue l'opération comme "Jans le cas qui précède.

Le pansement consiste dans un linge fenêlré enduil de cérai, dont ou recouvre les racines saignâmes du voile ou des voiles extirpés; on applique ensuite des plumasseaux de charpie et une compresse longuette qu'on assujettit au haut de la tête , à l'aide de deux ou trois épingles.

ARTICLE III