GRANULATIONS ET AUTRES EXCROISSANCES DE LA CONJONCTIVE

PALPÉBRALE.

Les granulations sont le résultat de l'ophlhalmie purulente (ophihalmies des armées , d'Égypte, catarrhale blennorrhagique , etc.) , ou prennent naissance dans le cours d'une ophthalmie chronique. Elles occupent le feuillet de la

(i) Carron du Villards, loc. cit., 1. 1, p. 293.

conjonclive qui lapisse les tarses cl le point où celle membrane se rénéchit des paupières sur le bulbe. Elles soni, en général, confluenles, soit qu'elles s'élendeni à toute la paroi inierne du voile affecté, ou qu'elles soient rangées par plaques. Les accidens les plus communs qu'elles occasionnent et qu'elles enlreiiennent avec opiniàlrelé, sont l'irriiaiion du globe, l'hypersécrétion de la muqueuse oculo-palpébrale, le larmoiement, l'obscurcissement de la cornée, et, par suile, le trouble de la vue; on s'expliquera facilement ces phénomènes, en songeant que l'œil est froissé sans cesse par une surface raboteuse qui cause au malade la sensation de graviers derrière les paupières. Il m'est très fréquemmenl arrivé d'être consulté par des individus affligés d'ophihalmie chronique, avec aspect terne ei nébuleux, et quelquefois avec vascularilé de la cornée ; jetant mes regards sur la paroi muqueuse des voiles palpébraux, j'y rencontrais celte disposition granuleuse, dont la cessation élail suivie de la disparition des accidens, Si la plupart des praticiens ne font aucune aiteniion à cet état morbide, c'est qu'il affecte très souvent la paupière supérieure qu'ils négligent de retourner, pour en constater les conditions; il suit de là que les médicaiions échouent, dirigées qu'elles sont contre les effets et non contre la source du mal ; heureux encore les malades qui, portant, dans de tels cas, des opacités kératiques, ne sont pas condamnés à l'insufflation de poudres irritantes dans l'œil, comme j'en ai vu de si nombreux exemples.

Au début de ma pratique ophihalmologique, je ne manquais jamais de loucher les paupières granulées, avec le sulfate de cuivre taillé en forme de crayon; j'emploie beaucoup plus rarement aujourd'hui ce caihérélique , assez infidèle dans S2S effets, et qui n'agit que trop souvent avec une lenteur désespérante. Je citerai à ce sujet l'opinion d'un médecin militaire belge fort distingué qui , par sa position , a été à même de se livrer ù une élude approfondie des granulations

TUMEURS DES PAUPIÈRES. ZSu

et à l'nppréciaiion comparalivc des divers iraiiemens proposés conirc elles. <t A l'aide de l'ailouchemeiil répété avec le sel de cuivre, dit le docleiir Fallol (1), nous réussissions parfois à faire disparaître des granulations, mais ce n'était que les moins dures et les plus récentes qui cédaient à cette médication. M. Loiseau, médecin chargé du service au dépôt des oplilhalmiques, ayant étendu la cautérisation à 186 granulés à-la-fois, crut bientôt s'apercevoir que les granulations, qui avaient résisté à l'action du sel de cuivre , se montraient ensuite bien plus réfractaires au nitrate d'argent, que celles que, de prime abord, on avait touchées avec le caustique lunaire. Le fait était d'une trop grande portée pour ne pas demander une plus ample vérification. Pour cet effet, nous fîmes des essais comparatifs, en choisissant pour points de comparaison des cas les plus semblables possibles, et bientôt, il ne fut plus pour nous un objet de doute. Des indivi dus, venus d'autres établissemens , vinrent confirmer notre expérience. Un soldat du 3* régiment rentra au corps avec d'énormes granulations , après avoir été soumis à 129 cautérisations avec le sulfate de cuivre, et 7 avec le nitrate d'argent. Dès ce moment, nous abandonnâmes presque complètement le sel de Vénus , ce qui nous fut d'autant plus facile, que les nombreuses guérisons obtenues au dépôt, par le nitrate d'argent, avaient inspiré à nos granulés une telle confiance à son efficacité, qu'un refus de se laisser cautériser était devenu une exception fort rare. Le précepte pratique que je déduis de là n'est pas qu'il faut bannir complètement le sulfate de cuivre du traitement des granulations, mais en borner l'application aux seuls cas où il sera suffisant pour parfaire la cure, et ne pas l'employer comme un préparateur à l'action du nitrate d'argent. »

Ce dernier caustique est celui qui offre le plus de sijrcté ,

(i) Annale» d'oculislùjiie , t. I, p. 5o.

386 TUMEURS DBS l'AUPlÈRES.

dans des circonstances pareilles. Le docteur Falloi et d'autres cliirui giens accordent la préférence au crayon de pierre infernale, avec le soin d'absterger la région cautérisée à l'aide d'un pinceau imprégné d'huile; MM. Florent Cunier , Quadri, Scott, etc., emploient le sel d'argent en dissolution très concentrée {eau et nitrate, de chaque, parties égales en poids. F. Cunier), dont on imbibe un pinceau qu'on promène sur les surfaces altérées; je considère celle pratique comme plus avantageuse , en ce qu'elle met à l'abri de l'eniropion et d'autres accidens qui sont parfois le résultat de la difficulté oîi l'on est de borner l'action de la pierre infernale en substance dans de justes limites. Les pommades de précipité rouge, de précipité blanc, de nitrate d'argent, etc., secondent efficacement l'usage du cailiérétique qu'on applique sur la paupière malade tous les trois ou quatre jours. Jœger m'a dit avoir retiré quelques bons effets d'une pommade composée de 40 centigrammes d'hydrobromaie de potasse et de 15 grammes d'axonge; il en enduit la paroi granulée, au moyen d'un pinceau. J'ai aussi vu ce professeur essayer, mais sans un succès marqué, une solution de 6 ou 8 gouttes de brome dans U grammes d'eau distillée, préparation beaucoup moins irritante que celle qui précède.

Les végétations plus ou moins volumineuses qui peuvent se développer à la face interne des voiles palpébraux , et qu'on trouve soutenues par un pédicule étroit (sarcoma pensile) , ou reposant sur une base large {sarcoma sessile), doivent être excisées avec les ciseaux de Cooper. Dans quelques cas, la conjonctive boursouflée et garnie de fongosités donne lieu à l'extroversion des paupières (ee^ro;?Mm luccurians), forme morbide sur laquelle nous reviendrons plus lard.

TUMEURS CANGÉREUSES.

De toutes les parties de la face, les paupières sont peutêtre celles que la dégénérescence cancéreuse envahit le plus

TUMEURS DKS PAUPIÈRES. 887

souvent; l'obsorvalion clinique dénionlre que le voile inférieur eu csl plus fréquemment allaqué que le voile supérieur ; elle peut occuper la commissure interne ou externe ; elle est fort rare chez les enfans. La marche de la maladie présente des phénomènes qui varient, suivant qu'elle affecte la forme squirrheuse ou la forme ulcéreuse ou rongeante. Il est fort difficile de distinguer le squirrhe ou le cancer occulte des paupières d'avec une induration bénigne de ces organes, tant que la lésion ne se dénote que par une tumeur circonscrite, inégale, très dure, sans altération ou seulement avec un changement léger dans la coloration des tégumens; le diagnostic n'acquiert de la certitude que quand la tuméfaction , après être restée indolente pendant un temps plus ou moins long, souvent des années, contracte une teinte livide, se couvre de varicosités, et devient le siège de douleurs lancinantes qui se propagent aux régions limitrophes ; alors, si l'on ne se hâte d'y porter un prompt remède, elle produit la phlogose de l'œil, et finit par se rompre, pour se convertir en un ulcère à lèvres renversées , dentelées et calleuses , et d'où s'écoule une sanie fétide {carcinome des Allemands) ; le bulbe, les graisses de l'orbite, etc., ne tardent dès-lors pas à être envahis. Toute cause d'excitation agissant sur un squirrhe peut le transformer en un ulcère cancéreux ; on doit placer en première ligne l'application inconsidérée de topiques acres et irritans , et principalement des corrosifs, et les écorchures que les malades déterminent eux-mêmes sur la tumeur avec leurs doigts ; on a vu des femmes chez lesquelles elle demeurait stationnaire jusqu'à la cessation des menstrues, époque à laquelle elle passait au second degré. Le cancer rongeant les paupières débute par une excorialion plus ou moins douloureuse , naissant sur un bord palpébral affligé d'une inflamniaiion chronique (lylosis, etc.), sur une excroissance verruqueuse écorchée, etc. ; l'ulcère qui s'étend, en général, avec lenteur, corrode tous les tissus

388 TUMEURS DES l'AUPIÈRKS.

qu'il ronconlre sur sou passage : on observe plus pai iiculièrenient celte forme morbide aux couimissures.

Les dégénérescences cancéreuses dos paupières ne peuvent être guéries que par la cautérisation ou l'extirpation avec l'instrument tranchant.

Il n'est permis d'avoir recours au premier de ces moyens que quand un ulcère de nature suspecte se présente sous forme d'une plaque qui n'intéresse que les parties superficielles du voile altéré ou de l'une ou l'autre commissure. Le nitrate acide de mercure, le beurre d'antimoine, etc., sont préférables à la poudre du frère Côme, que nous trouvons recommandée dans quelques auteurs allemands; tous les médecins connaissent les résultats funestes qui peuvent suivre l'emploi de ce remède. Le professeur Velpeau a retiré quelques bons effets, dans des cas de ce genre, de l'usage du caustique de Vienne (1) et de celui du docteur Canquoin (2). Quelque soit l'agent choisi, il faut avoir soin d'éviter, pendant son application , la corrosion du bulbe ; une carte à jouer convenablement taillée, ou tout autre appareil protecteur qu'on fait glisser derrière la paupière, peut être utile, quand on agit vers le bord libre de ce voile.

L'ablation avec l'instrument tranchant devra constamment être préférée, lorsque la maladie se manifeste par un tuber-

(i) Le caustique de Vienne se compose de cinq parties de potasse à l'alcool qu'on broie, dans un mortier de fer chauffé, avec six parties de chaux j le mélange pulvérulent doit éire conservé dans un flacon bouclié à l'émeri. Pour s'en servir, on le délaie dans un peu d'alcool ou d'eau de Cologne, jusqu'à consistance de pâte molle,

(a) La pâte de Canquoin est formée d'une partie de chlorure de zinc et de deux parties de farine, liées par une petite quantité d'eau. En augmentant la quantité de la farine, on a des pâtes de différens numéros, qui agissent avec une énergie de moins en moins grande. La pâle de chlorure de zinc antimoniale , du même auteur, ne diffère de la précédente qu'en ce qu'elle contient, en outre, du beurre d'antimoine.

Cille squiri heux, dont les progrès ei rachemlnemenl évident vers la seconde période ne permeltenl plus qu'on le considère comme un noli me tangere , ou quand la dégénérescence élant à l'état ulcéreux, le voile a été dévasté à une grande profondeur.

Les cas où le mal a rongé une paupière tout entière, ou la plus grande partie de celte dernière, ne nous arrêteront pas ici , ce sujet devant être traité avec quelques détails au chùp'nre Ble'pharoplasiie ; nous dirons seulement que la méthode autoplastique, qui fournil les résultats les plus avantageux, dans celte occurrence, est celle de Dieffenbach. Quant à l'exiirpaiion slnuiltanée des voiles palpébraux et du bulbe, nous en avons parlé pages 310 et 311.

1° Opération par l'incision en F (1). Ce mode d'ablalion consiste dans deux sections obliques qui , parlant de la marge ciliaire de la paupière, se joignent sous un angle plus ou moins aigu , vers le bord adhérent de l'organe, en comprenant dans leur écarlement toule la partie dégénérée. Comme il offre le bénéfice de la réunion par première intention, on doit y recourir toutes les fois que les conditions pathologiques en permciient l'application , c'est-à-dire , quand le mal ne s'étend pas assez, dans le sens du diamètre transverse de la paupière, pour qu'il soit impossible, après l'exiirpaiion du lambeau, d'affronter les lèvres de la solution de continuité, en les rapprochant suffisamment l'une de l'autre.

Je lis dans les annotations ajoutées à la Médecine opératoire de Sabalier (2), que l'espérance de faire cicairiser l'une avec l'autre, à l'aide de la suture, les deux

(1) Le n° 17 de la Pl. ^/(figure modiflée de l'ouvrage de Jiinglven) représente en A l'opération par l'incision triangulaire, en B, celle par la section en demi- lune, et en C, l'extirpation à l'une des commissures.

(2) Sabatier, loc. cil , t. III, p. 347.

390 TUMEURS DES l AUPliiHES.

branches de l'incision en V, ne saurait se réaliser, « vu, disent MM. Bégin et Sanson, que le bord libre des paupières est formé de tissus fibreux et cartilagineux inextensibles : aussi M. Dupuytren a-t-il vu échouer toutes les tentatives de ce genre dont il a été témoin, et la réunion des lèvres de la plaie en V manquer constamment, soit par l'impossibilité de les amener au point de contact, soit parce que les chairs étaient coupées par les fils destinés à les maintenir rapprochées. Ces observations l'ont conduit, dès long-temps, à imaginer le procédé qui consiste dans une incision demi-circulaire, et à le substituer à l'incision en V, dans tous les cas de cancer du bord libre des paupières. » Nous ne partageons pas ce sentiment; nous avons trop souvent vu l'opération d'ectropion d'Adams et l'ablation en triangle de tumeurs cancéreuses couronnées de succès et n'être suivies que d'une cicatrice linéaire, sans coloboma de la paupière, pour que nous ne considérions pas comme inexacte la proposition mentionnée ci-dessus. Parmi les nombreux exemples que je pourrai rapporter ici, je citerai celui d'un Israélite, âgé de Ub ans, et chez lequel un carcinome avait dévoré un bon tiers de la paupière inférieure , dans toute son épaisseur et à sa partie moyenne, depuis le bord ciliaire jusqu'à 2 ou 3 millimètres au-dessus de l'arc orbitaire correspondant. Le 2 octobre 1838, Jœger fit, en ma présence, l'extirpation en V, enlevant en même temps de dessous le globe une masse assez considérable de tissus altérés, puis appliqua la suture entortillée, au moyen de trois aiguilles; celles-ci restèrent à demeure trois ou quatre jours, et furent ensuite remplacées par des bandelettes agglutinatives. Le 17 du même mois, le malade se rendit à pied à la consultation privée de Jœger, chez qui je le vis ; la plaie était cicatrisée dans toute sa continuité et les suites de l'opération étaient satisfaisantes; la cachexie évidemment cancéreuse du sujet Inquiétait toutefois le professeur pour l'avenir.

Les inslrumens nécessaires pour l'exécution du procédé dont il s'agit, sont des pinces à disséquer et un bistouri convexe sur le iranchanl. Les ciseaux courbes peuvent être miles vers la fin de la manœuvre; il est aussi souvent très commode de fournir au couteau un point d'appui sur la palette de l'élévateur {Pl. II, n° 21), qu'on engage entre le bulbe et le voile affecté. On peut encore tailler le V avec des ciseaux droits bien tranchans et à pointes mousses ou avec ceux en bec de grue {Pl. III, n'' 7), et en s'aidant de pinces. Dans tous les cas , les deux sections par lesquelles on cerne la région malade, inléresseiont toute l'épaisseur de la paupière, en tombant sur les tissus sains, qu'on ménagera néanmoins le plus possible. Dans la suture, les camions devront traverser le tégument externe et les lèvres des deux lambeaux reslans du tarse.

2° Opération par l'incision semi-hinair'e. Elle est applicable aux cas où un cancer ayant rongé une portion très étendue en largeur du bord libre, il y a lieu de penser que les lèvres de la plaie, qui doit résulter de son extirpation , seront trop distantes l'une de l'autre pour qu'une réunion immédiate soit exécutable. On respectera, autant que possible, les conduits lacrymaux, à moins qu'ils ne soient eux-mêmes compris dans la dégénérescence. Pour effectuer cette résection avec le bistouri , on commence par établir derrière la paupière la plaque de l'élévateur, puis on extirpe les tissus affectés, en les contournant par une incision demi-circulaire, dont la convexité regarde le bord adhérent du voile. Si l'on veut opérer avec les ciseaux courbes sur le plat, on enlève un lambeau figuré suivant le même mode, la concavité de l'instrument étant dirigée vers la fente interpalpébrale, et le bord libre ayant été saisi avec des pinces. Le chirurgien sera assisté par un aide qui , debout derrière le patient, en contiendra la tête contre sa poitrine. Comme la partie mutilée doit guérir par seconde intention, on la couvrira d'un

o92 TUMEUKS DES PAUVIKHES.

linge an Cl fonèu c cnduil de cdral, sur lequel sera placé im pliiniasseaii irès léger de charpie molleiie, qu'on souiieiu par une compresse longueile fixée au sincipul, au moyen de deux ou irois épingles, ce On voit en peu de jours, discnl MM. Bégin et Sanson (1), les angles de la plaie s'arrondir et s'cflacer, la partie moyenne de la plaie se combler aux dépens du corps de la paupière, et par ce double mouvement, tous les points de la solution de continuité se ranger sur une ligne moins courbe, plus égale et plus unie, qui, lorsque la cicatrice est achevée, ne présente d'autre difformité que celle qui résulte de l'absence des cils. »

3° Extirpation aux commissures. Toutes les fois que la dégénérescence est disposée de manière à pouvoir êlre comprise entre les branches d'une incision en V, à base tournée vers l'œil, ou entre deux incisions semi-elliptiques, avec possibilité de reconstituer par la suture l'angle palpébral altéré, il faut procéder à l'extirpation suivant ce mode. Dans d'autres circonstances, on s'est vu obligé de faire cicatriser la plaie par seconde intention (2). Les ressources blépharoplasliques n'ont été que rarement employées pour remédier à une destruction partielle des deux paupières, vers l'une des commissures.

Quel que soit l'acte chirurgical auquel vous aurez eu recours, il sera prudent, pour en conduire l'exécution à une terminaison heureuse, d'appliquer au bras un exutoire qui entretiendra une dérivation coniinuclle, et suppléera à une suppuration dont vous aurez, dans quelques cas, tari la source; nous avons rémarqué que l'Israélite dont il a été question plus haut, portait, quelques jours après l'opéra-

(i) Sabatier, loc. cit., t. 111, p. 3'» 8.

(a) Voyez dans le Guide pratique de M. le docteur Carron du Villards (t. I, p. 362), une observation recueillie à la clinique de M. Lisfranc.

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lion, un caulcre au bras. Vous ûgwci aussi chercher à prévenir la récidive par Tadminislralion à l'inlérieur de médicanicns anli-dyscrasiques.