LEMENT DU TARSE

Parmi les moyens chirurgicaux qui se rattachent ù l'introversion de la paupière par le racornissement de son fibrocarlilage, le procédé suivant, c'est-à-dire l'opération de Crampton modifiée par Guihrie, d'après quelques-uns, par W. Adams, suivant Rosas, est, sans aucun doute, celui qui mérite le plus d'être recommandé; Rosas et Jœger ont eu lieu de s'en louer, chez un grand nombre de malades; nous le décrirons tel que le dernier professeur l'exécute à la paupière supérieure, qui le réclame plus particulièrement, et tel que nous l'avons plus d'une fois pratiqué sous sa direction.

Les instrumens nécessaires sont : 1° une pince anatomique ordinaire ; 2° les pinces à bascule d' Adams (Pl. III, n° h) ; 3" un petit bistouri convexe sur le tranchant {Pl. IF, n° 23); Zi° de forts ciseaux droits, à extrémité mousse. Rosas se sert des ciseaux à bec de grue {Pl. III, n° 7).

Manuel opératoire. Il comprend quatre temps. Dans le premier, on fend partiellement la paupière par deux seciions verticales; dans le second, on divise transversalement le

fibro-cariilage; dans le irolsième, on retranche un fragment de la couche externe; dans le quatrième, on fait la suture.

Les deux incisions verticales qui constituent le premier temps {Pl. VI, nM, A et B) sont successivement effectuées, l'une à une petite distance delà commissure temporale, l'autre en dehors du point lacrymal supérieur. On engage, à cet effet, le bord libre entre les branches de la pince anatomique, et on coupe le voile, dans toute son épaisseur et d'un coup de ciseaux, le long de la pince. Ces sections ne devront pas s'élever plus haut l'une que l'autre, tant du côté de la peau que de celui de la conjonctive. Elles seront longues de 4 à 6 millimètres.

Puis, on enclave le lambeau entre les traverses de la pince d'Adams qu'on tient de la main droite, et dont l'une presse contre la face cutanée du fragment, tandis que l'autre est en rapport avec sa face muqueuse ; il importe que les bords antérieurs des branches transversales de l'instrument soient au même niveau que les extrémités supérieures des deux incisions verticales. Cela fait, le chirurgien conduit les pinces vers le front, pour retourner complètement la paupière; il les confie alors à sa main gauche, saisit le bistouri de la main droite , et réunit par une section transversale les extrémités supérieures des deux incisions verticales, extrémités qui , par le renversement du voile , sont devenues momentanément inférieures {Pl. FI, n° 2, C); cette division horizontale doit intéresser la conjonctive et toute l'épaisseur du tarse incurvé ; le couteau qui l'exécute trouve un point d'appui sur le bord de la traverse en contact avec la paroi interne de la paupière. On retire ensuite les pinces, et on ramène l'organe à sa position naturelle.

La résection d'un repli transversal aux tégumens {Pl. FI, n° 1, D), qui constitue le troisième temps, se pratique avec les pinces d'Adams et les ciseaux, suivant le mode décrit dans le chapitre qui précède. On termine en affrontant par

TRAÏTEMBNT CnïRURQICAL. U%ï

deuK points de sulure les deux lèvres de la plaie ovalaire faite à la peau ; quelques bandelettes de taffetas d'Angleterre et une compresse maintenue flottante devant les parties complètent le pansement.

Le procédé de Ci amplon (de Dublin), consiste : i° dans deux sections verticales, pratiquées au bord libre de la paupière, comme nous l'avons indiqué ci-dessus ; 2° dans la réunion des deux extrémités supérieures de ces sections par une solution de continuité faisant avec elles un angle droit et qui ne comprend que la conjonctive; 3° dans l'application de bandelettes adhésives destinées à maintenir le fragment dans une situation convenable. L'opération modifiée est évidemment beaucoup plus apte que le procédé primitif à corriger l'incurvation tarsienne, le lambeau fibro-cartilagineux pouvant être aisément éloigné du bulbe, en vertu de la mobilité que les trois sections lui assurent, et conservant la direction qui lui a été imprimée, à cause du frein qu'oppose à une nouvelle introversion le raccourcissement de la paroi externe de la paupière; de plus, l'incision des fibres marginales de l'orbiculaire tend à affaiblir les contractions dans la partie redressée, ce qui n'est pas un des moindres avantages de la méthode.

Lorsque le racornissement du tarse est porté à un haut degré, Saunders pense que le remède le plus eflîcace est l'extirpation du fibro-cartilage. Le voile ayant été étendu sur une plaque de corne ou d'argent, convexe d'un côté et concave de l'autre, pour qu'elle puisse être facilement engagée entre la paupière et le bulbe, le chirurgien, armé d'un bistouri, pratique derrière les racines des cils, et depuis le point lacrymal jusqu'à la commissure externe, une incision transversale qui intéresse les tégumens et le muscle orblculaire; il dénude par la dissection la face antérieure du tarse jusqu'à son bordorbilaire, et termine en coupant les attaches conjonctivales de l'organe malade. L'opération d'Adanis ou

/I82 EKTROriOK.

de Gulhrie ne peut cire mise en parallèle avec celle de Saiinders, qui a élë rarement praiiquée cl que désapprouvent Rosas et presque tous les ophiliahuologisies.

ARTICLE III

DES PROCÉDÉS APPLICABLES AUX AUTRES FORMES d'iNTRO- VERSION DES PAUPIÈRES.

L'enlropion, avec prédominance des contractions de l'orbiculaire, a donné lieu à l'invention de quelques moyens opératoires peu expérimentés jusqu'ici, et qui ne doivent pas être passés sous silence.

D'après Lawrence (1) , lorsque l'introversion est invétérée et que les contractions du palpébrai sont permanentes, on doit, après avoir réséqué les légumens, exciser un fragment du muscle, avec le bistouri ou les ciseaux, afin d'affaiblir l'aciion de cet organe.

Clielius rapporte (2) , d'après la Lancette anglaise (année 1825), que Key ayant à traiter un entropion qui avait résisté à toutes les ressources employées pour le conibailre, pensa que la déviation élajt lice aux contractions spasmodiques de l'orbiculaire ; il fendit la paroi cutanée du voile inférieur, près des cils, écarta les lèvres de la solution de continuité, réséqua les fibres musculaires et réunit la plaie par des bandelettes ; le malade guérit.

La priorité de la section sous-cutanée de l'orbiculaire, dans les conditions pathologiques qui nous occupent, appartient à M. Florent Cunier; ce praticien, ainsi que MM. Blackman, Neumann, Pétrequin, semblent avoir eu déjà lieu de s'applaudir de son application. « Une ouvrière, âgée de 26 ans, dit M. Cunier, portait un entropion complet, à droite; elle se présente à M. Pétrequin, qui remarque que

(i) W. Lawrence, toc. cU„ p. 277, (a) Cbeliu», toc, cit.^ t« II, p. ïS;,

TRAITEMENT CHIRURGICA.L. ^33

la paupière se plisse el se roule eu dedans, en se recoquillant sur elle-même d'une manière concentrique, précisénieni dans le sens des fibres du muscle pnipébral ; le doigt, appliqué sur les parties, sent la contraction qui augmente, si l'on fait arriver sur l'œil une plus grande quantité de lumière. Le spasme est permanent. M. Pélrequin a fait tendre la paupière inférieure, avec une pince placée à l'angle externe; il a implanté un ténolome effilé à la partie moyenne de l'orbite, au niveau du rebord osseux de la courbure orbitaire inférieure; puis, par un mouvement de bascule, il en a fait filer la pointe jusqu'au bord libre de la paupière, en passant derrière l'orbiculaire; alors, il a opéré la section du muscle, par un mouvement de dégagement de la lame, en f;.\vorisant l'opération à l'aide du doigt appliqué sur la peau, de manière à suivre tous les mouvemens de la manœuvre. L'instrument a éié retiré; il s'est produit une ecchymose qui s'est résorbée rapidement; le résultat a été maintenu par une compression méthodique. Ce procédé est celui que j'ai suivi, à cette exception près, qu'au lieu d'appliquer une pince à l'angle externe, j'en ai placé une à doubles branches au bord libre de la paupière, sur lequel la traction a été opérée, pendant que l'indicateur et le médius de la main gauche, appliqués sur le rebord orbitaire, tendaient la peau: sans l'application d'une semblable pince, la manœuvre serait par trop difficile à la paupière supérieure. Une recommandation fort importante de M. Pétrequin, c'est de faire pénétrer la pointe du niyotome jusqu'au bord palpébral; sans cela, le résultat serait incomplet. Ce sont, en effet, les fibres les plus rapprochées du bord palpébral qui sont principalement contractées, dans l'entropion ; le contraire a lieu dans l'ectropion; aussi, la section doit-elle être limitée, dans ce cas, à la portion inférieure de l'orbiculaire , à la paupière inférieure , et aux fibres les plus supérieures, dans l'ectropion de la paupière supérieure. » M. Cunier ajoute que la section de l'orbicu-' I. 98

434 ENTROPION. TRAITEMENT CHIRURGICAL.

laire, effecluce soil en bas, soit en haut, est sulfisante pour faire cesser le spasme aux deux voiles, et que son procédé décrit, page /i28, peut également, dans beaucoup de cas, triompher des contractions exagérées de ce muscle (1).

Dieflenbach, qui a pratiqué la section sous-cutanée de l'orbiculaire, à la paupière supérieure, conseille (2) de placer une palette, convenablemenl recourbée, entre ce voile et le bulbe, précaution qui me paraît d'une grande uliliié, en ce qu'elle met le globe à l'abri des aiteinles du niyolome et qu'elle facilite la manœuvre. Il faut, suivant le môme chirurgien, appliquer, iiiimédiaiement après l'opération, de longues bandelettes agglutinatives, qui doivent serrer élroiienienl la paupière, pour prévenir l'exiravasation d'une grande quantité de sang dans l'épaisseur de cet organe.

X'eniropion qui dépend de la présence de cicatrices à la face interne delà paupière doit être coniballu par les moyens propres à en raccourcir la paroi cutanée, quand des tractions exercées sur celte paioi sulTisenl pour ramener en avant le bord libre ; l'incision des brides ne serait presque constamment suivie que d'une amélioration momentanée. L'opération modifiée de Crampton aurait peut-être encore des avantages dans quelques cas de ce genre.

On se conformerait aux principes développés au chapitre m de ce livre, si l'on avait affaire à une introversion associée à l'existence d'une tumeur palpébrale. Dans l'eniropion accompagné de symblépharon , ou d'un anchyloblépharon borné à une petite étendue, vei-s l'angle temporal de l'œil , on réussit souvent beaucoup mieux en raccourcissant la couche externe de la paupière qu'en coupant les adhérences.

(1) Ànnalcs d'octilistiqiie, t. V, p. 264 (septembre 18/, r)

(2) Dieffenbiich, loc. cit., p. 164.

TRICllIASIS. PRÉCIS PATHOLOGIQUE.