ET LES CLOUS

A. — Application des cordes.

Dans les auteurs allemands, les cordes à boyaux sont dénommées par les lettres de l'alphabet. Nous ferons observer, pour l'intelligence de leurs écrits, que la lettre e correspond au mi, ou chanterelle du violon, que la lettre a désigne lu corde qui vient immédiatement après, c'est-à-dire, le /a, et que la lettre d répond à la troisième corde, ou rê. Le sol (corde filée d'argent et non employée) est représenté par g. L'humidité dont les cordes se pénètrent les gonfle, et en rend

Adams à sonder le conduit. Ce chirurgien, tirant alors un irocart de sa poche, se disposait à se mettre à l'œuvre, mais il fut arrêté par Jœger, qui n'entendait pas ainsi l'asserliou de l'oculiste anglais.

TRAITEMENT CHIRUHGICAL. 669

l'aciion des plus douces, ce qui est surtout avantageux à une époque où les parois du tube ne sont pas encore habituées au contact des corps étrangers. Il existe deux manières de les appliquer, suivant qu'on se sert de la corde entière ou d'un petit fragment de cette dernière.

\° Procédé de la corde longue. Le malade étant assis, le canalnasal ayant étésondé(2J07/ez page 551) et débarrassé des matières qui l'obstruent, à l'aide d'injections poussées à travers la fistule (yyî/ez page 659), le chirurgien prend la corde enroulée, en déploie un bout ayant à-peu-près la longueur de l'espace compris entre le menton et l'arc supérieur de l'orbite , tend ce fragment pour le redresser, en mâche un peu l'extrémité, afin de l'arrondir et d'éviter qu'elle n'éraille les parties , enduit la corde de cérat ou d'huile d'amandes douces, pour en rendre le glissement plus facile, puis l'introduit dans l'orifice fistuleux, horizontalement d'abord, ensuite de haut en bas. On la pousse peu-à-peu et sans efforts dans le conduit, jusqu'à ce que le malade la sente dans le nez; cela fait, on place quelques brins de charpie entre les lèvres de la plaie du sac, et par-dessus une petite pièce de taffetas d'Angleterre qui recouvre la fistule ; quant à la portion encore enroulée, on l'enveloppe d'une compresse, et le tout est assujetti sur le front, avec une; bande. Le bout qui a pénétré dans la cavité nasale se recourbe sur lui-même en paquet, et il est parfois difficile de le dégager de la narine, immédiatement après l'introduction ; mais, quand une ou deux heures après, la corde a été ramollie par les fluides, il suffit de quelques efforts d'expiration, la narine du côté sain et la bouche étant fermées, pour que le fragment soit rejeté au-dehors. Son extrémité sera fixée , au moyen d'une bandelette de taffetas d'Angleterre, sur la joue voisine, sur l'aile du nez , ou sur la lèvre supérieure , après qu'on aura reti-anché la portion superflue de la corde; le chirurgien pourra charger de ce soin le malade lui-même.

Le lendemain, on détache le bout inférieur; on enlève le taffetas d'Angleterre attenant à la fistule, ainsi que la charpie ; on fait quelques injections d'eau tiède; puis on déroule un nouveau morceau, aussi long que celui du jour précédent; on le redresse, on le graisse de même, et le malade le fait descendre à la place du fragment ancien , par une traction qu'il exerce sur l'extrémité inférieure de ce dernier; dèslors, la portion dégagée et qui ne sert plus à rien, est retranchée, et le morceau récent est assujetti comme celui de la veille. Ce pansement, tout-à-fait exempt de douleur, sera réitéré tous les jours.

La corde à boyaux peut être chargée d'agens pharmaceutiques appropriés aux conditions morbides de la paroi muqueuse du conduit. Dans les cas les plus ordinaires, c'est-àdire, quand la membrane n'est que boursouflée, Rosas se sert d'une pommade composée de 20 ou 30 centigrammes de sucre de saiurne ou de pierre divine, et de 8 grammes de beurre frais non salé, avec addition de 10 ou 15 gouttes de teinture d'opium. Quand, au contraire, la présence d'obstacles inégaux etrésistans fait soupçonner un bourgeonnement granuleux dans le canal, ce professeur emploie une pommade de précipité rouge (de 20 à 50 centigrammes de précipité pour 8 grammes d'axonge ou de beurre), ou l'onguent citrin de la pharmacopée d'Édimbourg. Les injections , qu'on effectue par la fistule, peuvent aussi être rendues médicamenteuses, avec l'acétate de plomb, le sulfate de zinc, le nitrate d'argent, le sublimé corrosif, etc. Rosas prescrit quelquefois à ses malades de priser par la narine du côté affecté un mélange pulvérulent de calomel et de sucre, ou d'y diriger des fumigations aromatiques, associant souvent à ces moyens les exutoires et les remèdes les plus propres à améliorer la santé générale.

La corde à laquelle on aura recours en premier lieu est la chanterelle du violon ; on passera plus tard au la, puis au re;

TBAITEMEWT CHIRUKGICAL. 571

OU pciii quelquefois débuter par le la. Jœger, Rosas cl la plupart des Allemands recommandent de continuer l'emploi des cordes, pendant cinq ou six semaines, et même deux ou trois mois, jusqu'à ce que le calibre du conduit ait récupéré ses dimensions premières, résultat que l'on peut considérer comme atteint, quand la sonde traverse librement le tube, quand les injections pratiquées par le sac, le malade inciinani la tête en avant, s'échappent en torrent par le nez, et lorsque la narine est redevenue humide. C'est alors qu'on passe au moyen le plus propre à consolider la cure et à diminuer les chances d'une récidive, à l'application des clous.

2° Procédé de lacorde courte. Il est certaines conditions sociales qui s'opposent à l'établissement des cordes à boyaux suivant le mode que nous venons de décrire, car il est gênant et loin de présenter un gracieux aspect. Il mérite cependant d'être conservé dans la pratique, à cause de l'avantage qu'il offre au malade de se panser lui-même. Rosas ne traite pas autrement les gens de la campagne qui ne peuvent se rendre journellement 'à la ville, pour y visiter le chirurgien ; l'introduction, au contraire, de la corde courte exige ordinairement l'intervention de l'homme de l'art.

Pour déterminer les dimensions que le fragment doit avoir, on sonde la première fois le conduit avec un stylet de baleine, que Ton pousse jusqu'au plancher de la cavité nasale; la longueur de la portion engagée indique celle qu'il faut donner à la corde. Puis on recourbe et on fend en plusieurs lambeaux le bout qui doit rester en dehors; la bougie perd ainsi en longueur, vers la partie destinée à être introduite; cette diminution est nécessaire, son extrémité inférieure devant rester distante de quelques millimètres du plancher do la narine. On redresse le fi-agment, on en mâche le bout , ou l'enduit d'un corps gi^as; après qu'il a franchi le canal et est arrive sous le cornet, on sépare les lambeaux de l'extrémité fendue, on rabat chacun de ceux-ci sur les bords de la fistule,

afin que la corde, une fois fixée, ne puisse pas glisser eu bas, el la plaie est crilin garnie d'une mouche de laffelas gommé : un tel pansement ne donne lieu à aucune difformité, surtout si Ton a l'aueniion de choisir du taffetas de la couleur des légumens. La bougie sera renouvelée tous les jours, et l'on pratiquera chaque fois, avant de s'en servir, une injection appropriée. Dans quelques cas , les malades mouchent le bout de corde; nous en avons vu qui, l'ayant avalé, venaient en émoi implorer le secours de leur médecin. Quant à la durée de son application et aux autres détails qui se rattachent à son emploi, ils sont les mêmes que pour le procédé de la corde longue.

B. — Application des clous.

Les tentes métalliques qu'on introduit dans le canal nasal sont désignées généralement sous le nom de clous, parce qu'elles offrent à leur extrémité supérieure un renflement aplati, semblable à la tête d'im clou ordinaire. Ce renflement destiné à rester au dehors , empêche la tige de descendre trop bas dans la narine ; il présente encore l'avantage d'exercer une douce pression sur la puroi externe du sac, qui ordinairement a été long-temps distendue; en refoulant et maintenant déprimées les lèvres de la fistule, il prévient le gonflement et le bourgeonnement de ces lèvres. Nous préférons, avec les oculistes allemands, le clou de plomb à celui d'argent, le premier de ces appareils n'agissant pas seulement mécaniquement sur la tunique interne du conduit, mais en modifiant encore la vitalité par ses propriétés pharmaceutiques , car des combinaisons astringentes résultent du contact des molécules saturnines avec les fluides qu'elles rencontrent dans le conduit des larmes. On aura soin que ces bougies soient faites de plomb très pur.

Le 19 de la PL III représente le clou plein en plomb, dont un grand nombre de chirurgiens allemands font usage. Le

TnATTEMF.lST CIITRUnGICAL. 573

clou dcRosas, appareil dessine an 20 de la même planche, ne diflerc de celui qui précède qu'en ce qu'il esl canaliculé à rinlérieur. L'orifice supérieur du conduit qui le parcourt suivant son axe est placé latéralement, c'est-à-dire, au point où la lige forme coude. 11 résulte de l'heureuse disposition de l'instrument de Rosas, que les mucosités et les larmes peuvent couler dans l'intérieur du lube métallique et qu'elles ne s'accumulent pas dans le sac , quand l'orifice fistuleux est exactement bouché, inconvénient auquel expose parfois l'emploi du clou plein , les fluides étant obligés de filtrer entre la surface de ce dernier et les parois du tuyau nasal pour arriver à la cavité olfactive.

Les clous de plomb que l'on débite chez les fabricans ont d'ordinaire de 30 à 35 millimètres de longueur. On ne saurait rien indiquer de précis relativement aux dimensions à leur fournir, quand on s'en sert; elles varieront suivant les exigences individuelles, et sous ce rapport, le clou de plomb offre encore cela d'avantageux sur celui d'argent que le chirurgien peut l'amincir ou le raccourcir lui-même. Tl faut , en thèse générale, que la bougie puisse entrer avec facilité dans le conduit et le remplir exactement, sans en tirailler et sans en contondre les parois. Elle dépassera de quelques millimètres l'embouchure inférieure du canal ; la portion la plus déclive de ce dernier risquerait de se rétrécir de nouveau, si la tige était trop courte; si elle était trop longue, et surtout si elle touchait au plancher nasal , la présence du corps étranger serait fort incommode et irriterait la piluitaire.

Les premières fois, la tente métallique sera posée par le chirurgien qui l'enduira d'un peu d'huile; le malade apprendra bientôt à la placer lui-même; il s'en servira sans répugnance, car elle n'occasionne ni difformité, ni douleur. Le clou ayant été introduit, on en recouvre la (ête, ainsi que les portions périphériques de l'orifice fistuleux, avec un morceau de tafietas d'Angleterre. Chaque jour ou tous les deux

jours, on ôte la i30ugie, pour la débarrasser des mucosiiés qui la souillenl el pour prévenir, d'après Scarpa, le dépôl d'une incruslaiion terreuse à sa surface; puis on la replace, après que les voies lacrymales ont été nettoyées par quelques injections d'eau tiède. Rosas ne trouve aucun inconvénient à ce que le malade la retire, durant un ou deux jours, lorsqu'il est enrhumé et que le corps étranger le faiigue; on mainliendra alors, dans l'intervalle, la plaie béante avec une pelile mèche de charpie engagée entre ses lèvres. On coniinuera l'usage des clous pendant trois ou quatre mois ; Scarpa, qui les faisait porter rarement moins d'une année, avance que plus on tarde à s'en débarrasser et plus la guérison est assurée. Dès qu'on a lieu de penser que le conduit nasal est dans des conditions qui lui permettent de conserver son calibre, on supprime la tente saturnine, mais il ne faut pas que cette suppression soit brusque; le cylindre sera d'abord ôlé trois ou quatre heures par jour, puis une journée tout entière, quelque temps après plusieurs jours ; l'on fera enfin cicatriser la plaie du sac, suivant le mode qui sera indiqué à la fin de ce chapitre.

A l'époque oii je me trouvais à Vienne, Jœger essayait l'application des bougies en ivoire flexible, dans les rétrécissemens du canal nasal, et se montrait satisfait de leurs effets. C'est un artiste viennois qui conçut le premier l'idée de rendre l'ivoire propre à la confection des sondes, en le dépouillant des sels calcaires qu'il contient, à l'aide d'un acide minéral , procédé semblable à celui qu'on emploie pour enlever aux os leurs substances salines. L'auteur de celle découverte la tenait secrète, quand notre ami, le docteur Guierbock (de Berlin) , avec qui nous avons étudié à Vienne, el qui nous a précédé à Paris, fit voir les productions de l'arlisle de Vienne à M. Charrière, fabricant distingué d'instrumcns de chirurgie; ce dernier, aidé de la collaboiaiion de M. d'Arccl, ne larda pas à obtenir des résultais identiques, et l'on peut se

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procurer aujourd'hui chez M. Charrière des sondes, des bouts de sein, des biberons, etc., confeclionnés d'après ce mode. Pour ne point sonir ici de l'enceinle que nous nous sommes (racée, nous dirons que les bougies destinées au conduit nasal ont la forme et le volume du clou de plomb; leur lêie, ronde et aplatie, offre la blancheur de la matière éburnée, car elle n'a pas été mise en contact avec l'acide ; la lige est diaphane, de couleur d'ambre; quand elle a été recourbée, ce qui demande quelques efforts, elle conserve le pli qu'on lui a imprimé. La macération de la bougie dans l'eau modifie ces propriétés; elle revêt un aspect blanchâtre, et devient d'une flexibilité et d'une élasticité telles qu'elle reprend sa direction première, dès qu'on cesse le mouvement de flexion qu'on lui a fait subir; elle s'est, en outre, sensiblement renflée, tout en conservant sa surface lisse ; quand on la presse entre les dents, on ne peut la couper, à moins de grands efforts, mais elle se fend suivant son axe, car l'ivoire a été travaillé dans le sens de ses fibres longitudinales. Tl est facile déjuger, d'après ce qui vient d'éire dit, du bon parti que l'on peut tirer de ces bougies dans les sténochorics du conduit des larmes. Introduites à l'état de demi- ramollissement, elles glissent sans érailler les tissus, se moulent aux courbures du canal, puis exercent une dilatation progressive et non irritante.

§ II. historique; procédés divers.

J.-L. Petit doit être considéré comme le père de la méthode qui nous occupe; le travail dans lequel il la fit connaître est inséré dans les Mémoires de V Académie des sciences de l'année 173^. Ce judicieux auteur formule de la manière suivante le principe sur lequel doit être basée la conduite de l'homme de l'art : « Il ne s'agit, dit-il (1), que de

(i) J.-L. Petit, îoc, cit., t. I, p. 34o.

réiablir une machine liydraulique dérangée, machine dont on connaît la slrnclure, aussi bien que la cause immédiate de son dérangement. Les larmes ne coulent point dans le nez; elles tombent sur la joue ; elles sont retenues dans le sac lacrymal ; elles dilatent ce sac ; elles y causent tension, inflammaiion, rupture et fistule. La cause de tous ces effets est l'obslruciion du siphon lacrymal. Pour détruire ces elîets, il ne s'agit donc que de déboucher ce siphon ; puis les larmes couleront dans le nez, et alors plus de larmoiement, plus de rétention de larmes, pins d'inflammation, de rupture ni de fistule. » Aussitôt que les vues de J.-L. Petit furent publiées, un grand nombre de chirurgiens s'y conformèrent; quelquesuns les blâmèrent; nous citerons parmi ceux-ci Molinelli, illustre professeur de Bologne, aux réflexions critiques duquel Bordenave se chargea de répondre dans une dissertation qui fait partie des Mémoires de l'Académie de chirurgie (1).

J.-L. Petit pratiquait, en commençant au-dessous du tendon du muscle orbiculaire, une incision en demi-lune, à concavité vers l'œil, à convexité en bas et en dedans, vers le nez; le sac ouvert, il franchissait le canal nasal avec une sonde cannelée poussée jusque dans la narine; puis il faisait glisser dans le sillon du dernier instrument une bougie conique, dont l'extrémité supérieure était munie d'un fil destiné à son extraction, lors des pansemens (2). La bougie était changée tous les jours, jusqu'à ce que le conduit étant revenu à ses diamètres normaux, la guérison parût bien assurée. Modifiant, quelque temps avant sa mort, son appareil instrumental, J.-L. Petit supprima la sonde cannelée, et fit éta-

(1) l':dition citée, t. III, p. r5,

(2) La Planche XXVII du tome I'^'' du Trnilc des mala:llcs chirurgicales, de J.-L. Pc;ii , nous offie {fig. r, et T.) le modî-le des corps dilatans qu'employait ce cliiiurgien.

TRAITEMENT CIIIRUIIGICAL. 577

blir sur l'une des faces d'un bistouri élroit et court, et près du dos, une gouttière, le long de laquelle il conduisait dans le canal un stylet mousse, qui était ensuite remplacé par une bougie, ce Celte méthode, dit Bordenave, exige deux bistouris , dont la cannelure ne soit pas sur le même côté ; elle ne permet pas qu'on emploie indifféremment le même pour les fistules lacrymales des deux yeux, à moins qu'il n'y ait une cannelure sur chacune de ses surfaces. » C'est cette dernière disposition que l'on rencontre habituellement dans les bistouris cannelés qu'on trouve chez nos fabricans d'instrumens, et dont quelques opératem^s se servent encore pour engager dans le canal nasal une sonde, ou un mandrin armé de sa canule, immédiatement après avoir fendu le sac ; toutefois, le bistouri cannelé, qui ne présente pas une utilité réelle et qui peut être très bien remplacé par un bistouri ordinaire, à lame étroite, est généralement délaissé.

Aux bougies de J,-L. Petit, Méjan , chirurgien de Montpellier, substitua des mèches. Son appareil instrumental se composait d'un stylet aiguillé {Pl. III , n" 10) et d'une sonde cannelée, forée vers son cul-de-sac. Il commençait par introduire le stylet pourvu d'un fil de soie, dans le conduit lacrymal supérieur, et lui faisait parcourir, de haut en bas, toute la continuité des voies lacrymales. Dès que la tige métallique avait gagné le méat inférieur, Méjan cherchait à en recevoir le bout dans le sillon de l'autre instrument insinué dans la narine; il attirait ensuite ce dernier, d'arrière en avant, et faisait passer l'extrémité inférieure du stylet dans le trou du conducieur, après quoi, amenant à lui la sonde cannelée, tout en refoulant, de haut en bas , la première branche, il entraînait au- dehors le bout de celle-ci ; le stylet était alors entièrement extrait, liiant après lui le fil dont élait traversé son chas. Comme il fallait retrancher à chaque pansement la soie qui avait servi au pansement précédeul , le fil , engagé la première fois, devait faire suite à

678 FISTULE LACRYM\LE.

une pololo, qu'on cachait sous lo bonnet ou sons la pciTUf|ue du malade. Le lendemain ou lo surlendemain, Méjan aiiacliail à la ligature saillante hors de la narine une mèche de quatre ou cinq brins de charpie, de la longueur du conduit nasal et enduite de basilicum ou d'huile d'amandes douces; une traction , exercée de bas en haut, la faisait monter jusqu'à l'orifice supérieur du canal ; le séton était , en outre , garni à son extrémité inférieure d'un second fil, pour qu'il pût être retiré de la narine, au pansement suivant. La suite de la cure consistait dans le renouvellement quotidien de la mèche, qu'on chargeait de baume vert ou d'autres agens médicamenteux, et qu'on grossissait graduellement, par l'addition de nouveaux brins de charpie, jusqu'au volume d'une plume d'oie; on eh continuait l'emploi, durant deux ou trois mois, parfois davantage, c'est-à-dire, jusqu'à ce que le tube parût assez dilaté, le séton s'y élevant et descendant sans efforts.

Cabanis , médecin de Genève , est l'inventeur d'un instrument ingénieux {Pl. 111^ n" 21) destiné à remplacer la sonde cannelée de Méjan , et à faciliter l'extraction du stylet hors des narines. Il présente deux palettes d'argent semi-lunaires, et percées chacune de plusieurs trous qui se correspondent, quand les deux plaques sont exactement juxta-posées, qui se couvrent, au contraire, lorsque, comme on le voit sur notre dessin, les plaques se débordent mutuellement. L'une d'elles, immobile, se continue avec l'une des parois d'un manche cylindrique creux, lequel est muni , vers l'extrémité opposée, de deux anneaux latéraux; l'autre peut êire mue à volonté, car elle est soudée à une lige logée dans le canal que le cylindre lui offre, tige qui glisse d'avant en arrière cl d'arrière en avant, quand on agit sur le bouton qui la termine à l'autre bout; dans quelques iiistrumens, ce bouton est remplacé par un anneau. Pour se servir des palettes de Cabanis, on les introduit horizontalement sur le plancher

TRAITEMTÎNT ClIIRURGlC-VL, 579

nasnl cl dans uno disposition lello que les trous soient en parallélisme ; l'un des anneaux reçoit l'indicateur, l'autre le médius. Dès qu'on sent que le stylet a franchi l'une des doubles perforations, on presse sur le bouton avec le pouce, d'où il résulte que le stylet est forlemenl élreint ; dès-lors, on l'amène aisément au-dehors.

Le procédé de Méjan , qui exemple d'une opération sanglante à la face, eut d'abord beaucoup d'apologistes; mais bien que modifié, sous le rapport de l'extraction du stylet, par Cabanis, Balayer, etc. , il finit par être presque généralement abandonné; la difficulté de la pose du fil , les fausses roules auxquelles on s'exposait, surtout lorsque, comme le voulait Méjan, on substituait un slylct aigu au stylet mousse, dans le cas oij celui-ci ne pouvait arriver à la narine, la douleur, l'inflammation de l'œil et des paupières, la déchirure du conduit lacrymal supérieur, qui étaient les suites presque inévitables de la présence du fil, furent les inconvéniens principaux qu'on reprocha à ce mode d'opérer, et qui engagèrent la plupart des oculistes à revenir à la voie tracée par J.-L. Petit, tout en conservant la mèche dilatatrice du chirurgien de Montpellier. Le premier qui fit l'application de la combinaison des deux procédés paraît être Lecal.

Nous avons représenté. Pl. III, n° 22, la canule qu'employait Desoult, pour mettre en place le fil conducteur. Elle est d'argent, conique, légèrement recourbée, afin qu'elle puisse s'accommoder à la direction du canal nasal, coupée en bec de flûte, à son extrémité inférieure, et munie, près de son pavillon, d'un anneau latéral. Desault fendait le sac, avec le bistouri, faisait filer, le long de l'une des faces de celui-ci, un stylet mousse, qu'il conduisait jusqu'au canal nasal; dégageant alors l'instrument tranchant, il s'efforçait d'atteindre, avec sa sonde, le méat inférieur; cela fait, le bout supérieur de cette dernière était porté dans la canule, que Desault refoulait, de haut en bas, jusque dans la fosse

olfactive. Il relirait ensuite la sonde , se servait d'un fort stylet, à extrémité bifurquée , pour entasser dans la cavité nasale et par la canule, un fil de Bretagne non ciré, que le malade devait expulser de la narine, en se mouchant (1) ; puis, la canule éiait extraite, et quelque temps après, on passait le séton, de bas en haut, à l'aide du fil.

Le ressort de montre, dont le tuyau métallique est pourvu dans notre planche, n'entre pas dans l'appareil instrumental de Desault ; cette modification est de Paniard, oculiste illustre d'Avignon, que quelques-uns considèrent même comme l'auteur de la canule dite de Desault. Giraud, de l'Hôtel-Dieu de Paris, se servait également de la canule, avec le ressort de montre. Ce stylet élastique se termine en bas par un petit boulon; à l'autre extrémité, il est percé d'un chas. Le tube ayant été introduit comme dans le procédé qui précède, Pamard et Giraud faisaient passer à travers sa cavité le ressort de montre, dont l'œil était garni d'un fil ; dès que la tige métallique avait quitté la canule, elle se déployait comme le ressort delà sonde de Belloc, et son renflement olivaire venait se présenter à'I'orifice antérieur de la narine; il ne restait plus, pour établir le fil dans le conduit nasal, qu'à retirer le stylet , de haut en bas , avec les doigts ou avec une pince, et la canule, de bas en haut, après quoi on plaçait la mèche. L'expédient de Pamard ofi"re cela d'avantngeux que, la canule une fois fixée, on peut ordinairement terminer l'opération avec rapidité, tandis que, dans celui de Desault, il faut quelquefois un temps assez long pour l'expulsion du fil.

Jurine (de Genève) a cru devoir attacher son nom à l'in-

i (i) Lorsque les efforts dn malade n'ont point réussi à chasser le fil, le professeur Boyer, qui aviiit fréquemment recours à ce procédé, recommande {loc. cit., t. V, p. 335) dè pousser des injections dans la canule, ou d'aller cherdicr la ligature sous le cornet inférieur, avec TiM crochel mousse.

ventioii d'un très mauvais inslrumenl, le trocartà stylet, auquel son auteur trouve le double avantage de rendre la manœuvre plus expéditive el la cicaîrice de l'angle interne moins étendue que dans les autres procédés. C'est une canule d'or ou d'argent, dont l'extrémité supérieure est ouverte el à l'autre bout de laquelle est soudée une tige d'acier, taillée en pointe de trocart; le petit tube est percé, près de cette dernière extrémité, d'un orifice latérale. Jurin, sans avoir préalablement recours au bistouri, plongeait immédiatement son instrument à travers la peau et les parois du sac, au-dessous du tendon de l'orbiculaire , et le faisait descendre, par le conduit des larmes, jusqu'à ce que sa pointe fût parvenue dans la narine; puis, il y insinuait le stylet élastique de Pamard, armé supérieurement d'une ligature, et terminait l'opération comme ce dernier. C'est avec juste raison que l'Académie de chirurgie a cru devoir refuser sa sanction à la canule pointue de Jurine, avec laquelle il est si facile de blesser les parois des cavités qu'elle parcourt, et de créer des fausses roules; elle n'a guère été employée que par son inventeur.

Il est encore des chirurgiens, partisans du séton, qui se servent de la canule de Desault et du ressort de montre ; d'autres aiment mieux la canule figurée Pl. III, n° 23, et qui, plus longue que celle de Desault, présente comme l'instrument de Jurine, une perforation latérale, son extrémité voisine étant toutefois arrondie et mousse. Il faut que l'ouverture inférieure regarde en avant, au moment où l'on pousse le ressort ; il est aisé de ne commettre aucune erreur à cet égard, l'orifice étanl placé sur la même ligne que l'anneau qui avoisine le pavillon. La modification que nous venons de signalei' ofi're le bénéfice qu'on ne risque jamais, avec un tel appareil, d'crailler la paroi inlornc du conduit nasal, inconvénient dont ne mel pas à l'abri le bec de cuiller de celui de Desault. Qu'on emploie l'un ou l'aulre de ces

tuyaux niéialliqucs, nous ajoulerons qu'un fort mandrin en argcnl(/^/. ///, n'' 2/i) , mousse à son extrémité inférieure, et d'un volume tel qu'il remplisse exaclemenl la canule, tout en glissant aisément dans son intérieur, fournil à la niain une prise solide et rend parfois l'inlroduciion de l'instrument plus facile. M. Fouruicr de Lempde veut qu'on aiiache une petite boule ou un grain de plomb au fil conducteur de Méjan ; entraînée par son poids, celle boule traverse la canule de Desauit,et tombe spontanément dans l'intérieur du nez, d'où le malade la fait sortir sans efforts, en prenant la simple précaution de se pencher en avant (Velpeau). Quelques opérateurs ouvrent le sac, font glisser une sonde cannelée déliée sur le bistouri, retirent ce dernier, poussent la sonde jusqu'à la narine, introduisent dans son sillon un stylel aiguillé arme supérieurement d'un fil j quand le stylet a atteint le méat inférieur , ils enlèvent l'instrument conducteur et cherchent à amener à l'ouverlure de la narine le bout inférieur de la lige métallique, à l'aide d'une sonde cannelée ordinaire, conduite sous le cornet ; ce résultat obtenu , ils saisissent le stylet avec une pince, et l'entraînent au-dchors, ainsi que le fil. Ce procédé nous paraît loin de valoir celui de Pamard. Je comprends peu également l'utililé de l'expédient imaginé par M. Manec, et qui consiste à perforer le sac, de dedans en dehors, à l'aide d'une petite sonde à daixl, qu'on fait arriver jusqu'au grand angle , par l'orifice inférieur du conduit nasal, l'œil dont le dard est percé, près de sa pointe, servant ensuite à passer le fil. Quel que soit le mode d'après lequel la ligature a été mise en place, on est d'accord sur la nécessité de la laisser séjourner seule dans les parties, pendant un ou deux jours, c'est-à-dire, jusqu'à ce que l'irritation occasionnée par la première opération ail disparu ; on se contente donc de nouer ensemble les deux chefs du fil, et de les fixer au front; on peut encore assujettir le bout supérieur sur la lùlc, et coller le bout inférieur à la

THAITEMENT CIIIUURGTCAL. 583

lèvre supérieure, ù l'aile du nez, ou à la joue, avec une mouche de laffeias d'Anglcierre. Avant de supprimer le séiou, Waliher recommande de diminuer successivement le nombre des brins de charpie qui le composent, jusqu'à ce qu'il ne reste plus que le hl d'ascension , qu'on finit par retirer également , pour laisser cicatriser la plaie, quand on est fondé à croire que le cours des larmes est rétabli d'une manière solide (1).

Richler, A. Schmidt et Beer, en Allemagne, Ware en Angleterre, Scarpa en Italie, ont aussi fait de la dilatation progressive l'objet d'applications assidues. Richter employait les cordes à boyaux, suivant le procédé de la corde longue, puis les tentes de plomb ; Schmidt usait des mêmes agens dilatateurs, et quelquefois du séton de Méjan. Le sac ouvert, Beer introduit dans le canal nasal une sonde de baleine, qu'il fixe en place comme il a été dit page 551, et qu'il laisse à demeure jusqu'au lendemain ; il passe ensuite à l'usage des cordes à boyaux; Eosas, qui m'a affirmé que Beer avait souvent des récidives, attribue ces insuccès à ce que son prédécesseur négligeait, après l'emploi des cordes, d'avoir recours au traitement confirmatif par les bougies métalliques. Dans

(i) « Le conseil de Walther d'attirer le séton jusqu'au sac lacrymal et non dans le sac, est une amélioration essentielle, parce que le sac lacrymal ne se trouve pas impunément irrité et distendu, et parce qu'alors il peut se rétrécir insensiblement, aussi bien que l'ouverture extei'ne (celle-ci diminue au point d'être limitée au diamètre du fil). Après avoir placé le séton , je ne fixe pas l'extrémité du fil , qui pend hors du nez, avec une bandelette agglutinative, sur la joue, et l'anse du fil supérieur au front, comme on le conseille généralement, mais je coupe le fil inférieur tout près du nez, je le repousse dans cet organe, d'où il est facile de le faire expulser en faisant moucher le malade , ou de l'attirer avec la pince; l'anse du fil supérieur, roulée en anneau et placée tout près de l'ouverture fistuleuse, est recouverte de taffetas gommé couleur de chair, en sorte qu'on ne s'aperçoit presque de rien (Chelius, ioc. cil.y t. Il, p. 70). ..

584 FISTULE LACUYMiVLE.

le cas où un obstacle très clasiique et de peu d'épaisseur, obstacle siégeant vers rcmbouchure inférieure du conduit nasal, empêche lu lige de baleine ou celle de Méjan d'arriver à la cavité olfactive, Beer pense qu'il est permis de le franchir avec un stylet aigu {PL IF, 7), dont on couvre la pointe d'une petite boule de cire , afin de n'être point exposé à piquer d'autres tissus (1) ; deux ou trois gouttes de sang, dit-il, qui s'écoulent par le nez, et la sensation d'une résistance vaincue annoncent que la perforation a été faite ; puis on établit à demeure, pendant quelques jours , la sonde de baleine, et l'on procède ensuite à l'application des cordes; nous avons entendu Rosas professer cette môme opinion. Ware exerçait la dilatation temporaire avec un mince cylindre d'argent, muni à l'une de ses extrémités d'un rendement aplati et dirigé obliquement, pour qu'il pût recouvrir exactement les légumens; durant une semaine à-peu-près, la branche métallique était retirée journellement, puis replacée , après quelques injections d'eau tiède , faites par la fistule ; plus tard , on ne l'enlevait que tous les deux ou trois jours; Lavirrence et un grand nombre de chirurgiens distingués de la Grande-Bretagne ont adopté la pratique de Ware. La suppression du flux palpébral puriforme (voyez page 530) est l'idée qui poursuit Scarpa, dans toutes les phases du traitement qu'il préconise (2). Le remède le plus propre à l'oblention de ce but est, d'après lui, la pommade de Janin, que l'on préparc , dans le principe , avec uue dose d'axonge plus forte que celle que la formule prescrit (3), ou que l'on teni-

(i) Beer, loc. cit., t. II, p. i8i, § i44. (a) Scarpa, loc, cil., 1. 1, p. 12 et suiv.

(3) Saindoum, demi-once; iutie préparée, bol d'Arménie, de chaque deux dragmes; précipité blanc, une dragme. Après avoir lavé, à trois différentes fois, le saindoux dans de l'eau de rose, on y mêlera exactement, dans un mortier de verre, les drogues ci-dessus, qu'on aura eu soin de réduire en poudre subtile (Janin, loc. cit., p. Hb6).'

TRAITEMENT CnittURGICAL. 585

père avec du beurre frais ; si les ulcérations palpébrales résistent à cette pommade, il recommande l'onguent citrin de la pharmacopée d'Edimbourg; on cauléi'isera les bords des paupières avec la pierre infernale, dans le cas où la pommade citrine reste infidèle. Le professeur de Pavie associe à ces moyens les injections, par les points lacrymaux, avec de l'eau tiède ou avec l'eau de plantain animée d'un peu d'alcool; elles seront pratiquées, soir et matin, avant l'application de la pommade ophthalmique : en outre, des médicamens propres à améliorer la santé générale seront adminisirés à l'intérieur. Dans la seconde période, Scarpa ouvre le sac et introduit dans le canal un clou de plomb ou d'argent qu'il appelle stylet conducteur- des larmes ; ce fluide, en effet, filtre vers le nez, le long de la tige métallique (1). Quand une fistule est établie, il la débride très largement, place dans le conduit nasal une bougie de gomme élastique, combat les fongosités du sac par les escharoiiques , remèdes pendant l'application desquels on continue d'avoir recours à la pommade de Janin et à des collyres aslringens, alin de détruire le flux palpébral , sans la disparition duquel on ne peut, dit-il, espérer de guérison complète, dans aucune période; quelque temps après, la lente de gomme élastique est remplacée par le clou que le malade doit garder plus long-iemps qu'on ne le porte habituellement dans la période qui précède. L'os unguis est-il carié et dénudé, Scarpa conseille de frayer en cet endroit une route artificielle aux fluides, avec le cautère actuel (voyez article vi),

A l'époque où Dupuytren était à la tête de l'Hôtel-Dieu de Paris, l'adoption exclusive qu'il avait faite de la canule porta

(i) D'après le docteur Martini, un simple Cl de soie, établi dans le canal nasal , suffit pour conduire les fluides vers la fosse olfactive. Ou trouvera son procédé décrit dans l'ouvrage déjà cité de M. Stœber, p. 57.

un coup icrriblc à la dilatation temporaire ; appuyés sur l'aulorité d'un si grand nom et séduits par ses succès apparens, les nombreux disciples de ce professeur, après avoir terminé leurs éludes médicales à Paris, importaient sa manière d'agir dans nos provinces , où la canule est encore en vogue. Pendant que Dupuytren en faisait un étrange abus, les professeurs Boycr et Roux protestaient contre elle, en continuant, à la Charité, l'usage du séton, et un chirurgien, dont le nom occupe une place honorable dans les fastes de notre chirurgie militaire, le baron Larrey , trouvait dans les bougies de cordes à boyaux la ressource la plus efficace contre les sténochories du conduit des larmes. L'arrivée de M. le professeur r\oux à rriôtel-Dieu de Paris a ramené dans cet établissement, comme aux temps des Desault, des Giraud et des Pellelan, la dilatation progressive. Aujourd'hui, une propension se manifeste de nouveau en faveur de cette dernière méthode; car l'expérience, cette mère de toute vérité, a démontré que bien des gens, réputés guéris par la canule, étaient loin de l'être d'une manière définitive; mais nous voudrions voh' substituer au séton irritant de Méjan les moyens plus doux et beaucoup moins incommodes que nous avons conseillés dans cet article : nos observations nous ont laissé la conviction que cette application des principes des écoles de Vienne et de Berlin fournissait le plus de gages de succès contre les récidives.

AILTICI.E V.

DILATATION PERMANENTE OU MÉTHODE DE LA CANULE. Ç I. CANULES ET MANDRINS.

Une canule, placée à demeure dans le canal nasal , fonctionne en même temps comme tige dilatatrice et comme conduit livrant passage aux lai-mes.

l'oubei i paraît être le premier qui conçut, vers le milieu du

TRAITEMENT CUIRUUGICAL. 587

siècle dernier, ridée de i'clablisscmcnl permanent d'un lel appareil dans le canal nasal. Il fui amené à celle pensée par l'exemple de Woolhouse qui, avant lui, avait imaginé déjà d'assurer la perméabilité de la roule qu'il ouvrait aux fluides à travers l'os unguis, en garnissant d'un tuyau d'or ou de plomb la perforation osseuse. Je trouve dans les écrits de nos auteurs du vague et des contradictions, eu égard aux véritables dispositions de l'instrument de Foubert. Pellier fils se contente de nous dire que ce chirurgien, après avoir fait une incision aux légumens et au sac, mettait dans le conduit nasal une petite canule d'or, dont la portion supérieure soutenait la peau (1). Le professeur Marjolin s'exprime ainsi à l'article Fistule du Dictionnaire de médecine: ce Foubert, en opérant suivant la méthode de Petit, pinçait quelquefois une canule d'or dans le sac lacrymal et la partie supérieure du canal nasal, tant pour réprimer les fongosités du canal , que pour soutenir les légumens du sac lacrymal , amincis et repliés en dedans par l'usage des bougies ; celte canule était coupée supérieurement en bec de cuiller, et l'échancrure devait être tournée du côté de la cavité du sac. » On lit dans l'ouvrage de M. Velpeau (2) que la canule de Foubert était d'argent, longue d'environ un pouce, conique, terminée inférieuremenl en bec de cuiller. Après avoir avancé, dans sa dissertation déjà citée, que Woolhouse avait doux canules qu'il appliquait à la perforation de l'os unguis, l'une provisoire, avec bourrelet à l'orifice supérieur, l'autre définitive, sans bourrelet, M. Malgaigne ajoute que Foubert paraît s'éire servi de la première pour la loger dans le canal nasal. Quoi qu'il en soit, Louis nous apprend (3) que Foubert a employé la canule avec fruit, et qu'il a vu des personnes

(1) Pellier, loccit., t. II, p. 21 3.

(2) Vclpcau, loc. cit., t. m, j). 37.3.

(3) Mémoires de l'académie du chirurgie; cUir. cit., t. III, p. O2.

qui, s'élanl mouchées fortemenl, quelques mois après leur gucrison, étaient surprises de rendre un coi-ps éiranger, qu'elles ignoraient avoir été laissé en place ; d'après le même auteur, Foubert invitait les individus, qui prenaient du tabac, à n'en point tirer du côté de la canule, de peur qu'elle ne s'obstruât, et dans le cas où ils oublieraient cette précaution, de renifler immédiatement de l'eau tiède.

La canule que Wathen fit connaître, en 1781, est conique et garnie à sa base d'un rebord saillant. Ce chirurgien veut qu'on adapte un fil à la partie supérieure du tube métallique, afin qu'en cas d'accidens, on se ménage la faculté de le retirer plus aisément par la solution de cominuité du sac qui doit rester béante. Quand il voyait, au bout de quelque temps, que le corps étranger était toléré sans inconvéniens, il enlevait le fil, et faisait cicatriser la plaie. Ware essaya la canule de Wathen, mais n'ayant pas eu lieu de s'en louer, il l'abandonna pour le stylet à tête de clou.

La canule imaginée par Pellier père {Pl. IV -, n° 2), et qu'employaient également ses fils, est sans bec de flûte et armée de deux bourrelets, l'un marginal, qui s'arc-boute contre le contour de l'orifice supérieur du conduit des larmes, l'autre moins proéminent et situé à quelques millimètres audessous du renflement précédent. Cet appareil avait de 16 à 18 millimètres de longueur ; Pellier veut qu'on en proportionne les dimensions à la taille du sujet qu'on traite. Les bourrelets étaient destinés à empêcher le chevauchement du tube, en permettant à la paroi muqueuse de se resserrer dans leur intervalle, ou comme le dit M. Vésignié, celle membrane était censée se mouler sur l'espace qu'ils comprenaient enire eux. La canule ayant été mise en place, Pellier pratiquait, durant une huitaine de jours, des injections par les points lacrymaux cl par la fistule, puis laissait cicatriser la plaie.

Ce fut en 1812 que Dupuytrcn entreprit de réintégrer dans

le domaine de l'art la canule lombée dans l'oubli. Celle qu'il fit construire IV ^ n" 1) est d'or ou d'argent, conique, légèrement recourbée suivant sa longueur, pour qu'elle puisse s'accommoder à la forme du canal nasal, munie à son extrémité supérieure d'un bourrelet circulaire peu épais, qui prévient sa chute dans la narine , ofl'rant à l'extrémité opposée une coupe en biseau disposée de telle sorte que l'orifice inférieur est dirigé dans le sens de laxoncavité de la courbure. Dupiiytren donnait , dans le principe , à ses canules , et pour les adultes, une longueur de 18 à 20 millimètres; mais plus lard, il l'éleva à ii2 et à 25 millimètres, sur 4 et 5 millimètres de diamètre , à la base , et alla même jusqu'à placer des canules plus longues.

Depuis que Dupuytren a remis la canule en honneur, plusieurs chirurgiens lui ont imprimé des changemens plus ou. moins heureux ; c'est surtout la crainte de sa chute dans les fosses nasales et de sa réascension vers le grand angle qui a inspiré les modificateurs. On a dit qu'un tube, à parois percées d'un grand nombi e de petits trous, serait moins sujet à se déplacer, à cause des prolongemens que la membrane muqueuse fournirait à ces orifices ; c'est sur celte donnée qu'est basée la construction de la canule de M. Van Onsenoort. Au lieu de présenter un bourrelet au milieu, celle de M. Brachel olfic un second renflement à l'extrémité inférieure (Velpeau). Le docteur Péirequin, qui veut que la canule soit longue de 11 à 13 millimètres, pour les enfans, el de 18 à 20 millimètres, pour les adultes, a proposé (1) de pratiquer à l'appareil^ el vers son sommet, trois fentes de h millimètres à-peu-prôs de longueur; la canule serait ainsi divisée en trois lames tendant à s'écarter par leur élasticité et qui, une fois en place, s'aic-bouteraienl contre les parois du conduit et assureraient la fixité du luyau métallique. On a objecté

(i) Gazelle médicale, niuicc i836.

590 riSTULE LACRTMA.LR.

conlrc celle disposilion, que M. Carron dn Villards ailribnc à Riilcricli (do Leipsick) (1), qu'il y aurait à craindre que la lunique nuiqueuse, s'enfonçanl à iravcrs les lacunes, ne poussât des bourgeons dans l'intérieur du tube, qui pourrait s'en trouver obslrué sans remède. On lit dans les Annales d" oculistique (2). (c M. Bourjot Saint-ïfilaire a présente à la Société médicale d'émulation de Paris le même instrument modifié à sa manière ; c'est un tuyau métallique double, formé de deux canules engaînées l'une dans l'autre, et offrant les dimensions et la forme de la canule de Dupuyiren. Le but que s'est proposé M. Bourjot , c'est de pouvoir, en cas d'obstruction , extraire facilement la canule intérieure et laisser en place l'extérieure. » Je passerai sous silence d'autres prétendus perfectionnemens.

La question de savoir quel était le métal le plus avantageux pour la fabrication des canules a également occupé les hommes de l'art. Les métaux usités sont l'argent, l'or cl le platine; la canule que Dislel relira chez un malade qui la portait, dit-on, depuis quarante ans était en for blanc; ce fail renlrail trop bien dans les idées de Dupuytren pour qu'il ne s'empressât pas d'en parler à ses élèves. L'or et surtout le platine sont , sans aucun doute , les métaux qui nous offrent le plus de garanties, comme étant les moins altérables ; l'argent ne mérite pas autant d'être recommandé ; il est aujourd'hui prouvé que les canules faites de celle matière peuvent à la longue subir une réduction,. se déformer et se briser. Au rapport de M. Malgaigne , le professeur Cloquel a retiré une canule dont l'épaisseur avait diminué de moitié; il cite encore M. Bérard jeune , qui a extrait deux canules, à-la-fois oblitérées cl converties en une espèce d'oxide noir fragile; elles éiaienl même rompues en deux ou trois pièces. La

(t) Carron du Villards , (oc. cit., i, I, p. 45o. (2) Prcm'uT volume stipplcmentairc, p. 7.

combinaison qui s'opôrc, en celle occurrence, est sans doulc complexe ; le sulfure d'argent doit y prendre la plus gi-andc pari; puis vient le pliosphure d'argent; il faut encore avoir égard au cuivre que l'inslrumenl contieni . M. Chevallier, l'un de nos chimistes les plus distingués , aux. lumières de qui je soumettais cette question, me disait qu'il serait curieux de rechercher quelle avait été la nourriture privilégiée des individus qui avaient porté des canules ainsi détériorées, s'ils mangeaient habituellement beaucoup d'œufs qui contiennent du soufre, des cervelles qui contiennent du phosphore. La profession que ces sujets exercent, si elle exige, par exemple, qu'ils soient exposés à la vapeur du soufre en combustion, aux émanations qui se dégagent des eaux sulfureuses, des matières stercorales, etc., nous fournirait peut-être des inductions plus positives. Le fait d'une maladie darlreusc, long-temps traitée par des préparations de soufre, serait encore une circonstance à noter.

Dupuytren se servait, pour l'introduclion de la canule, d'une tige d'acier coudée ù angle presque droit, mandrin représenté Pl. IF-, n" 3. C'est la poriion effilée qui termine la branche lapins courte qui est destinée à pénétrer dans le tube ; un peu recourbée comme ce dernier, elle doit pouvoir y entrer et s'en dégager aisément; il faut que la pointe du mandrin soit tellement adaptée à la canule, que le bec de celle-ci ne fasse pas sur lui de saillies inégales (Sanson et Bégin); celle même poriion aboutit, vers le coude du levier, à un bourrelet qui presse sur le pavillon du tuyau métallique. L'auli-e branche se termine par un manche aplati, sous forme de spatule. Nous verrons toui-à-l'heure que la canule peut déterminer des accidens qui rendent son extraction indispensable; celte nécessité a fait imaginer à Dupuylren l'instrument figuré Pl. IF, n" h. C'est un mandrin recourbé comme celui qui précède, mais dont la portion qui doit pénétrer dans la canule est fendue longitudinalemcnt eu deux

liges, icrminées l'une el l'autre par un rcnnoment en crochet. Elles sont accolées ensemble à la faveur d'un anneau coulant qui, remonlant avec Ja plus grande facilite, leur permet de s'écarter en vertu de leur élasticité. Le sac ouvert, le chirurgien introduit dans la canule le mandrin bifurqué, dont les branches sont tenues rapprochées par la virole ; à mesure qu'elles descendent, l'anneau coulant s'éloigne des crochets, car son volume s'oppose à ce qu'il s'engage dans le tuyau : quand enfin ils ont dépassé le bec de ce dernier , ils s'écartent l'un de l'autre, n'étant plus contenus par l'anneau, et ils vont se loger sous le rebord inférieur de la canule, qui est amenée au-dehors, dès qu'on retire le mandrin.

L'instrument qui vient d'être décrit n'est pas d'une nécessité absolue; le plus souvent, une simple pince à dissection remplit parfaitement l'indication. M. J. Cloquet emploie dans le même but un crochet mousse à une seule branche ; on trouvera cet instrument figuré dans l'atlas de M. Velpeau. Le mandrin dilatateur de M. Charrière (JPl. IV, n'' 5) est une longue pince à branches croisées et dont la portion inférieure est assez grêle pour pouvoir entrer dans la canule. Une pression exercée sur les deux faces de la moitié supél'ieure de l'instrument, sollicite la disjonction des deux liges inférieures. Ce mandrin offre le double avantage de pouvoir être affecté à l'intioduction delà canule, quand il est fermé, et à son extraction quand il est ouvert, c'est-à-dire, lorsque les liges inférieures venant à s'éloigner l'une de l'autre au sein du tube, sous l'influence de la pression latérale qui s'opère au-dessus d'elles, elles compriment fortement el en sens opposé les parois internes de la canule, qu'on entraîne dèslors vers la plaie.

% II. MAWUEL OPÉRATOIRE,

Dupuyiren opérait de la manière suivante. Le malade éianl assis on face du jour, la tête contenue par un aide, le chirur-

TRA.IÏEMENT CHIRURGICAL. 593

gien s'assure de la position exacle de la paroi cxlernc du sac, puis l'incise avec le bislouri (^Pl. III, n° 8), suivant les principes indiqués à l'ariicle m. Cela fait, il saisit le mandrin pourvu de la canule, la concavité de celle-ci étant tournée vers le manche, c'est-à-dire, en avant et en dehors, prend la précaution préalable de fixer avec le bout de l'index ou du pouce le pavillon du tube contre l'épaulement circulaire du mandrin, afin que la canule n'échappe pas avant d'être entrée dans le conduit nasal, soulève légèrement la lame du bistouri, à l'aide de laquelle il comprime, d'avant en arrière, la lèvre postérieure de la plaie, de manière à déterminer ic bâillement de l'orifice, et fait ensuite filer, le long de celte lame, le mandrin armé. Aussitôt que ce dernier a franchi l'embouchure supérieure du canal, on enlève complètement le bislouri, et on enfonce le mandrin , par une pression modérée, jusqu'à ce que la canule ait enlièrement disparu ; le mandrin est enfin dégagé à son tour. Quelques gouttelettes de sang tombent d'ordinaire dans la cavité olfactive.

On a la certitude qu'une communication existe entre la naiine et le sac, quand le malade ayant fermé la bouche, ainsi que l'ouverture antérieure des fosses nasales, peut, à la faveur d'une forte expiration , rejeter par la plaie de l'air mêlé à des mucosités sanguinolentes. Nous ne devons pas passer ici sous silence une remarque pratique que le professeur Iloux a émise dans l'une de ses leçons cliniques. Le conseil qu'on donne de faire souffler le patient, pendant qu'il ferme la bouche elles narines, ne suffit pas, d'après ce chirurgien , pour faire reconnaître une erreur dans laquelle sont tombés des gens fort habiles, nous voulons parler de l'introduction de la canule dans le sinus maxillaire; lors même, en effet, que cette dernière est plongée dans le sinus, l'air s'échappe par son conduit à travers la solution de continuité du grand angle. Le meilleur moyen de s'assurer si le tube occupe le canal nasal consiste, suivant M. Roux, à

pousser une injecllon dans la canule; celle-ci siége-i-plle dans le Irnjel nalurel des larmes, le liquide coulera inimédiaiemeul par le nez ; s'est-elle, au conlraire, frayé une roule vers le sinus, la malière de l'injection ne sortira de la narine qu'après avoir rempli l'antre d'Hygmore, jusqu'à la hauteur de son ouverture de communication avec la fosse nasale.

L'opération achevée, Dupuytren recouvre la plaie d'une simple mouche de taffetas d'Angleterre, et les malades peuvent reprendre leurs occupations ; un ou deux jours suffisent pour sa cicatrisation.

§ III. REBIARQUES; ACGIDEINS CONSÉCUTIFS.

Les conséquences finales du mode d'opérer de Dupuytren, dont l'exécution est si rapide et le succès, il faut en convenir, si brillant d'ordinaire dans le principe, sont appréciées de la manière suivante , dans les Leçons orales de ce professeur, ce Le résultat général de la pratique de M. Dupuytren, qu'il est vraiment curieux de connaître, réduira à leur juste valeur, mieux que l'histoire des faits isolés, les reproches adressés à son procédé opératoire. Le nombre des mandrins restés entre ses mains, après des opérations faites chez lui, le relevé des registres de l'Hôtel-Dieu, et ces deux sources comparées aux renseignemens donnés par les couteliers qui ont fourni les instrumens, ont démontré que le nombre des personnes opérées de la fistule lacrymale par M. Dupuytren , suivant son procédé, depuis vingt ans qu'il le met en pratique, est annuellement de plus de 50, chez lui ou en ville, et de 100 à l'Hôlel- Dieu. Ce chiffre de 150, multiplié par 20 (les vingt années d'exercice de Dupuytren) donne un tolal de 3000 opéralions. Sur ce tolal vraiment extraordinaire , et qui prouve combien cette maladie est commune, surtout quand on pense qu'il y a à Paris plusieurs autres hôpitaux où elle est également traitée, le nombre des guérisons a été de 9 sur 10, ou de 90 sur 100. Il n'est assurément aucune des autres me-

ihodcs connues qui puisse revendiquer une aussi heureuse proporlion. v

En consullant mes souvenirs et mes noies recueillies à la clinique de Dupuylren, je vois que beaucoup de ses opérés portaient des tumeurs lacrymales qu'on aurait eu chance d'attaquer avec succès par des moyens médicaux; il y en avait même qui n'offraient qu'un simple stillicidium lacrymarum, et cependant la canule leur était inexorablement appliquée. Quant à la statistique ci-dessus mentionnée, elle me paraît entachée d'une grande inexactitude. Dupuylren, qui s'éiai* tant exagéré les avantages de son procédé de prédilection, n'a pu suffisamment observer les nombreux malades qu'il avait ainsi traités, et il comptait très probablement comme débarrassés à jamais de leur infirmité les individus qu'il avait perdus de vue et chez lesquels des accidens ont pu se développer tôt ou tard, comme chacun de nous, en fréquentant les hôpitaux, a été à même de s'en convaincre. M. Velpeau , jadis grand partisan de la canule, avoue, dans la dernière édition de ses Elémens de médecine opératoire ^ qu'il est des cas de sténochorie du conduit des larmes qu'on doit plutôt combattre par le séton de Méjan ou quelque autre procédé mieux approprié que par la canule. « Éclairé par une plus longue expérience , dit-il (1), je me vois forcé d'ajouter aujourd'hui que les succès de la canule sont infiniment moins nombreux en réalité que je l'avais cru d'abord. L'erreur où sont tombés beaucoup de praticiens, sous ce rapport, lient à ce que, se croyant guéris le lendemain ou le surlendemain, la plupart des malades ne sont plus revus par le chirurgien. Tenant à savoir ce qu'ils devenaient, je les ai suivis ou fait suivre, autant que possible. J'ai vu de cette façon que la canule remontait très souvent dans le sac lacrymal, pendant les quatre premiers mois ; qu'il s'en échap-

(i) Velpeau, loc, cit., l. lll, p. 829.

pait un grand nombre par les fosses nasales, avant la fin de la seconde année ; que celles qui reslenl en place se dénaturent, se dissolvent, se déforment au point de ne servir à rien ; qu'elle mérite presque tous les reproches que lui adresse Ware. » M. Malgaigne préconisait théoriquement, dans sa thèse d'agrégation , la canule à double bourrelet de Pellier, faite en platine; mais l'appliquant, quelques années après, sur le vivant, il obtient une guérison qui ne se soutient que quatre mois , et se voit contraint de faire emploi de la dilatation progressive (1).

On a dit que la canule en permanence pouvait donner lieu à des névralgies faciales ; ce phénomène consécutif est rare. Il en est de même de l'emphysème observé, il y a quelques années, par M. Blandin (2). Une canule, mise en place dix ans auparavant, et qui fut extraite par M. Robert, exhalait une odeur fétide et des incrustations s'étaient faites autour d'elle ; l'opinion fut qu'elle avait occasionné une carie. Nos honorables confrèi^es, qui ont publié les Leçons orales de Dupuyireri, rapportent ce fait sans révoquer sa véracité en doute, mais en ajoutant que jamais chose pareille ne s'était présentée à ce professeur, durant sa longue carrière.

( i) Voyez Gazette des hôpitaux, année 1840 , 11° du 28 mars.

(2) " Après l'introduction de la canule en argent, M. Bhindin a bouché les narines, dans le but de faire refluer l'air dans la canule, pendant l'expiration, et de s'assurer qu'elle était bien logée dans le canal nasal. Le malade a immédiatement quitté l'hôpital, et ayant, dans le courant de la journée, éprouvé le besoin de se mouclier, il a vu, à la sulie de cela , sa paupière inférieure se gonfler d'une manière remarquable. Effrayé de cet accident, il s'est rendu immédiatement chez M. Blandin, qui a reconnu un emphysème de la paupière déterminé par l'action de se moucher, et qui avait été favorisé par l'oblitération de la ponction pratiquée au sac lacrymal par une mouche de sparadr.np. Des lotions avec l'eau végéto-minérale ont fait promptement cesser cet accident. ■> {Gazette dts hôpitaux, année i8'59.)

TKAITEMENT CHIRU1\GIC\L. 597

M.Carron mcnlionne encore au nombre des inconvénicns du procédé le risque que court l'opéraieur d'introduire une canule sur une canule déjà placée (1); l'un de ses cliens eut à subir une semblable méprise de la part de Dupuytren luimême; car il est, dit M. Carron , des sujets qui s'imaginent que l'opération qu'on leur a faite n'a consisté que dans une simple incision. Les accidens qui viennent d'être signalés me semblent n'infirmer que faiblement la valeur de la méthode de Foubert, vu leur peu de fréquence.

La canule vient-elle à être obstruée par des matières muqueuses épaissies et desséchées , et par des dépôts de différente nature, les fluides peuvent être retenus dans le sac, d'où des accidens phlegmasiques dans cette cavité, et parfois l'établissement d'une fistule (2). Foubert qui avait observé cet engouement prescrivait , pour l'éviter, une précaution déjà signalée dans cet article. C'est dans le même but que Delaruc recommande (o) de pousser de temps en temps des injections par l'embouchure inférieure de la canule et d'en pratiquer également à travers les conduits lacrymaux, en les faisant précéder de l'emploi du stylet de Méjan, que l'on dirige, par l'un de ces conduits , jusque dans le tuyau mélalliciue, afin de refouler en bas les substances qui peuvent s'y trouver accumulées. Le conseil de Delarue doit être rejeté, à notre avis ; car au danger des irritations que provoquent toutes ces manœuvres pénibles, il faut ajouter le risque de produire l'ébranlement , et par suite, le déplacement de l'appareil. Sur dix ou douze malades que Janson (de Lyon) avait traités par celle méthode, et dont il se vit forcé de réopérer le plus grand nombre d'une autre manière, il put constater deux ou trois

(r) Carron du "Villards , loc. cit., t. I, p. 447.

(2) Consultez , pour une observation extraite de la pratique do M. Lisfranc, la Gazelle des liôpitaux, année 1840, p. aa6,

(3) Delarue, loc. cit., p. 137.

698 FISTULE LAC&YMALG.

l'ois que le conduit ariificiel élaii bouché (1) ; les succès pompeusemenl annoncés de la canule l'avaienl engagé à se livrer à ces lenlaiives, dont il finit plus lard par s'abstenir. Mauiioir a raconté l'histoire d'une dame de Neuchàtel qui, opérée à Londres , d'une fistule lacrymale , par Waihen , se croyait guérie depuis dix années, quand survint un larmoiement, qui fut suivi d'une dacryocystite aiguë, et finalement d'une fistule nouvelle ; la canule, extraite par Maunoir, était couverte d'une concrélion jaunâtre et terreuse, et sa cavité loutà-fait obstruée par une substance identique (2).

Il peut arriver, avons-nous dit, que le tuyau métallique se déplace, soit qu'il remonte vers le grand angle, ou qu'il descende dans les fosses nasales. Dans le premier cas, des inllammalions, des abcès, l'ulcération des parois du sac et de la peau peuvent provenir de la saillie de la canule dans le réservoir; on combat, dans le principe, les accidenspar les anliphlogistiques , les résolutifs, etc., dont on seconde l'action à la faveur d'une pression exercée , à travers les tégumens, sur la portion supérieure de l'appareil, pour faire rentrer celui-ci dans le conduit d'où il a été expulsé; on doit aussi recommander au malade de maintenir la canule en place, en appliquant un doigt sur la région du sac, toutes les fois qu'il se mouche ; mais lorsque sa présence est par trop irritante, et que la nature fait effort pour éliminer le corps étranger , force est de fendre le sac et de l'extraire. Si la canule tombe lout-à-fait dans la cavité olfactive, le malade en est quitte pour la rejeter en se mouchant : des désordres graves peuvent résulter de sa chute partielle. C'est ainsi que

(i) Jrchives générales de médecine, année 1824.

(a) L'on trouvera cette observation relatée clans l'ouvrage de M.Carron du Villards , t. I, p. 44 7- Consultez encore, pour deux faits analogues rappoités par M, Florent L'unier , Annales d'actilistiqac, t. iX, p. 20.

M. J. Cloquel l'a vue se faire jour à travers la voûle palaiine cl se présenter à l'intérieur de la bouche par son exlrémiié inférieure (1) ; M. Gensoul a enlevé une canule par la môme voie, au rapportée M. PeifTer; de pareils faits ont encore été constatés par Delpech, Béclard et beaucoup d'autres chirurgiens. Quand le tube métallique, partiellement descendu, engendre des accidens phlegmasiques dans la fosse olfac- Uve, il faut chercher à en effectuer l'extraction , à l'aide de pinces ou d'un crochet mousse, que l'on introduit par l'orifice antérieur de la cavité où il se trouve.

L'un des motifs de l'ascension de la canule, surtout dans les premiers temps, et nous ajouterons qu'on l'a vue remonter le lendemain, le surlendemain ou quelques jours après l'opération, existe dans la turgescence qu'elle a déterminée dans la tunique muqueuse qui tapisse le conduit nasal et dans les engorgeniens sous-jacens à cette membrane. On conçoit aisément que les tissus gonflés qui pressent de loules pans sur la circonférence du tube doivent le faire glisser plutôt de bas en haut que dans un sens inverse, à cause du cône, à base supérieure, qu'il présente , et, en second lieu, parce que le bourrelet, qui s'arc-boute contre le rebord de l'orifice supérieur du canal, s'oppose à la fuite de l'appareil vers la narine. Nous supposons ici une canule dont les dimensions sont en parfaite harmonie avec celles des parties qu'elle est destinée à occuper; un tube trop fort est plus prédisposé peut-être à se laisser déplacer, par suite de l'inaammation plus vive qu'il fait naître dans des tissus irrités déjà et non habitués au contact de ce coin qui les comprime contre les parois osseuses ; un tube trop grêle est aisément délogé, car aucun frein ne le retient en place. L'obstruction de la canule a été notée avec raison au nombre des causes possibles d'expulsion vers le grand angle ; l'appareil, en effet, agit quelque-

(0 Arcinves générales de méciccino, t. X, année i8aG, p. iSa,

GOO FISTULt; LACRYMALE.

fois alors à la manière des clous pleins de Scarpa cl de Ware, c'csl-à-direquc les fluides descendent entre ses parois et celles du canal, d'où son oscillation et sa luxation consécutive.

Le glissement vers la narine dépend de ce que la canule employée est trop étroite et dépourvue d'un rebord supérieur assez saillant; quand ce glissement a lieu long-temps après l'opération, il peut tenir à une diminution de volume du tuyau, par suite d'une décomposition chimique. M. Malgaigne attribue la perforation plusieurs fois constatée de la cloison naso-buccale à l'excessive longueur de l'instrument choisi et à son bec de flûte inférieur, qu'il propose avec raison de suppi imor, et que rejette aussi M. Velpeau. Nous ajouterons qu'il est parfois arrivé que la canule tond^ant enlièremcnt dans la narine, long-lemps après son iniroduclion , a laissé les malades guéris, par l'ampleur suffisante qu'elle avait imprimée au conduit nasal.

S'il est si important de ne placer à demeure que des canules exactement proportionnées aux dimensions des parlies, je me demande comment Dupuyiren pouvait toujours tomber juste , lui qui ne jugeait de ces dimensions qu'au vu du malade et sur des données conséquemment inexactes. C'est surtout dans les cas de rétrécissemens très développés qu'une telle manière d'agir devait avoir des inconvénicns graves, et que de fois il a dû arriver à cet opérateur, non certes par manque d'habileté, mais par un vice inhérent à son procédé, de déchirer avec son bec do flûte la membrane muqueuse, de glisser entre elle et les os? et si l'obstruction dépendait d'un calcul, à quoi bon l'établissement d'une canule en permanence? En résumé, la conduite de Jûngken, qui n'a recours à la canule que quand, la dilatation ayant clé long-temps employée, la récidive du mal fait présager un nouvel insuccès, si l'on applique encorda même méthode (1),

(i) Junykeu, ÀtigenkraiikkeUen, p. 671. — Jiiffcnoparatioricri, p. /(66.

TRAITEMTÎIVT CÏII1\URGICA.L . 601

nous parnîl la praiiquc la pins rationnelle et la plus sûre. En s'y conformant cl en ayant soin surtout de faire subir, au préalable, une dilatation nouvelle au conduit, par les cordes et les clous (1) : 1° on n'usera que de tubes appropriés à la conformation des parties, puisqu'on sera toujours à même de la connaître avec précision (2) ; 2° nos tissus les supporteront avec d'auiant moins de peine qu'ils auront été habitués déjà au contact de corps étrangers ; 3° la manœuvre, devenue plus simple, sera forcément exécutée avec habileté; il n'arrivera pas, par exemple, de lacérer la membrane muqueuse, de se fourvoyer entre les parties molles et l'os maxillaire supérieur, comme M. Velpeau l'a vu deux fois , de tomber dans l'antre d'ITygmore, etc. Un chirurgien exercé et attenlif évitera plusieurs de ces accidens, et on rangerait à tort au nombre des défauts d'une méthode opératoire l'impérilie de celui qui l'exécute ; mais il n'en est pas moins vrai que c'est déjà beaucoup améliorer un procédé que de rendre impossibles des désordres graves auxquels il peut donner lien. Dupuytren a dit que, chfznn certain nombre de sujets, l'insuccès ne devait pas être attribué à la méthode opératoire, mais à l'habilude qu'ont beaucoup de gens de dissimuler les lésions dont ils ont été antérieurement atteints; un autre expédient chirurgical eut, d'après lui , échoué comme le sien , en l'absence d'un traitement anti-syphilitique, etc. Tout en convenant du fait, nous nous demanderons si la conduite à laquelle nous accordons la préférence ne fournit pas à l'homme de

(1) M. Serre (d'Uzès) m'a dit, il y a quelques années, à la clinique de M. Sichel , qu'il ne plaçait ses canules à demeure qu'après avoir appliqué, pendant quelque temps, la dilatation progressive. Telle est aussi la pratique de MM, Bérard, Cloquet, etc. Consultez Velpeau, loc. cit., t. ni , p. 325.

(2) Pcllicr père n'introduisait pas sa canule d'emblée, comme le fiiisail Dupnyircn; il commençait ])ar ouvrir le sac et par sonder le canal nasal (voyez Pellier, hc. cit., t. II ^ p. 240).

l'an, long-temps en rapport avec son malade, beaucoup plus de facilité pour obtenir des renseignemeiis précieux que l'application immédiate de la canule.

ARTICLE TI

ÉTABLISSEMENT d'uN CANAL ARTIFICIEL PAR UNE PERFORATION