SUR QUELQUES COMPLICATIONS; FERMETURE DE LA FISTULE

Nous avons vu que le premier devoir du chirurgien , dans la cure des tumeurs et des fistules du sac lacrymal , était de rétablir le cours des larmes vers la cavité olfactive ; presque toujours, quand celle indication est remplie, les phénomènes morbides, qu'avait créés la rétention des matières dans le réservoir, s'évanouissent d'eux-mêmes , et sans qu'on soit dans la nécessité d'apporler dans le traitement des modifi-

calions essentielles. Il esl néanmoins quelques moyens reconnus utiles contre certaines lésions concomitantes. C'est ainsi que les fongosilés qui sortent de l'orifice fistuleux, ou qui en garnissent les lèvres, seront retranchées avec les ciseaux courbes sur le plat ou réprimées avec la pierre infernale (1); on aura parfois recours avec avantage à l'excision suivie de la cautérisation. Rust (de Berlin) et Jiingken considèrent la méthode de Nannoni comme la meilleure ressource à employer, dans le cas où le sac et le canal nasal sont encombrés de productions sarcomateuses (2). Les ulcérations, qui peuvent exister dans le sac, se cicatrisent habituellement, dès que les fluides cessent de stagner dans celte cavité; Ware conseille de les stimuler avec une faible dissolution de sublimé corrosif dans une décoction de quinquina, quand elles paraissent avoir un caractère atonique (3). ce Pour guérir la carie de l'os unguis, dit J.-L. Petit (4) , je me sers d'un petit instrument, long et étroit, terminé par l'un de ses bouts comme un burin, et par l'autre comme un ciseau ; je l'introduis sur l'os par le bout que je crois le plus convenable à mon dessein ; je pique , je racle , ou même je coupe et détruis l'os, car il est très mince ; je le fais avec beaucoup de douceur, en évitant de heurter rudement les chairs ; des petites esquilles que j'ai séparées de l'os, je relire celles qui peuvent être aperçues; les autres sortent avec le pus; j'ob-

(i) « Quelquefois j'ai touché légèrement, avec le nitrate d'argent fondu, des fongosités qui sortaient par le trou fistuleux. Dans ces cas, j'emploie plutôt ce moyen comme puissant astringent et comme causant quelque changement à l'état de ces végétations, que comme escliarotique. Je n'ai jamais manqué, par ce procédé, de les voir promptement disparaître (Demours , loc. cil,, 1. 1 , p. i Ga). »

(a) Consultez Jungken, Augenoperationenj p. 426 et 478; — Angenhrankhcilen, p. 672.

(3) Samuel Cooper, loc. cit., t. Il , p. 4 r.

(4) J.-L. Petit , loc. cit., t. I, p. SSp.

serve, pondant tome celle opération, de ne point percer la membrane pilniiaire. » J.-L. Petit s'eiïorçail en même temps dercconsiilucrla perméabilité du conduit naturel des larmes. D'autres trouent l'os unguis frappé de carie, ainsi que la membrane olfactive. On se contente généralement aujourd'hui, dans ces circonstances, exceptionnelles d'ailleurs, d'associer aux expédions qui tendent à remédier à l'éiai morbide du canal nasal, les injections délersives, l'inlroduclion dans le sac de mèches chargées d'agens thérapeutiques appropriés; il arrive souvent que les parties osseuses s'exfolient , sous l'empire de ces moyens , et se couvrent de bourgeons cclluleux et vasculaires (l). Toutefois , si la cloison oslco-muqueuse avait subi un grand délabrement, je n'hésiterais pas, comme Rosas le recommande (2), à frayer dans cet endroit aux fluides une voie vers la narine ; M. Vésignié fait observer que la perforation de l'os unguis peut avoir ici des avantages, puisque, en débarrassant l'économie d'une portion de l'organe carié, on abrège d'autant la guérison.Une fistule interne, vers le méat moyen, s'est-elle déjà établie, par les efforts seuls de la nature, le but de l'homme de l'art doit tendre à en consolider la perméabilité.

Quand l'obsti'uclion des conduits lacrymaux dépend du boursouflement de leur paroi interne, la progression des larmes peut se reconsiiluer dans ces canaux, après la cessa-

( i) «. S'il existe une dénudation simple ou une carie de l'os unguis, après avoir désobstrué le canal nasal et placé la canule, on panse In cavité du sac avec de la charpie mollette, et l'on attend, pour laisser la plaie extérieure se fermer, que la surface de l'os soit recouverte, ou que les exfoliations aient eu lieu. Du reste, ces pansemens ne sont pas rigoureusement nécessaires, car on observe généralement que, par le procédé de Dupuylren, la dénudation ou la carie se guérit spontanément et sans moyen spécial {Leçons orales de Dupuytren).

(2) Rosas, loc. cil., t. III, p. 1 54, § 189.

lion du gonflement phlegmasiqiie (1). Une alrésie complète, au contraire, est au-dessus de la puissance de l'art, et les procédés imaginés par Monro , A. Petit, et d'autres, dans le but d'y porter remède, ne méritent aucune confiance (2). Nous avons vu que les fistules compliquées d'une obturation des conduits lacrymaux trouvaient dans la méthode de Nannoni une ressource qui leur est avantageusement applicable; loger une canule à demeure dans le canal nasal, afin que les matières engendrées dans le sac puissent y avoir un cours vers la narine, comme quelques chirurgiens l'ont recom-

(1) On lit dans Demours {loc. ch., t. II, p. 92) : « Madame L. avait un petit fongus rougeâtre, qui sortait par le point lacrymal inférieur: je l'enlevai, d'un coup de ciseaux, au niveau du point lacrymal, qui en était dilaté, et je portai sur la partie visible une petite pointe de nitrate d'argent. Les injections passaient dans la narine, par le point lacrymal, même avant l'opération; en peu de jours, tout rentr»» dans l'ordre naturel. »

Chez une malade de M. Desmarres, qui avait été atteinte de quelques attaques de goutte, l'obstacle au cours des larmes, dans le conduit lacrymal inférieur droit, était constitué par un calcul (voyez Ânitalcs d'oculistique, t. VII, p. i5o].

(2) Le procédé de Monro consiste à fendre la paroi externe du sac et à faire passer dans l'épaisseur de la paupière, à l'endroit où siège le conduit lacrymal j une aiguille fine garnie d'un fil de soie ciré, qu'on laisse eu place en guise de séton, après avoir retiré l'aiguille par l'orifice du sac. Le fil est maintenu dans les parties jusqu'à ce que le nouveau canal soit devenu calleux. Dans le procédé d'A. Petit, ancien professeur d'anatomie au Jardin des Plantes , on incise le sac , du côté de la caroncule , comme dans l'opération de Pouteau {voyez article m), et on place un corps étranger entre les lèvres de la solution de continuité, jusqu'à ce qu'elles soient revêtues de callosités. Pellier prétend {loc. cit., t. II, p. 177) avoir fait cesser, en grande partie , des larmoiemcns abondans et continuels, qui excoriaient la joue de ceux qui en étaient affectés, eu forant, avec un instrument aigu, représenté dans l'une de ses planches, les poinls lacrymaux oblitérés.

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mande (1) , serait très probablement plus nuisible qu'uiiie. Ces considérations n'ont trait qu'aux cas dans lesquels les deux cunaux lacrymaux sont frappés d'une oblitération incurable; lorsqu'un seul de ces organes est bouché, tandis que l'autre est libre, il est prouvé que celui-ci suffit le plus souvent à l'absorption des larmes.

Nous avons dit que , lorsqu'on était fondé à croire que le canal nasal avait récupéré son calibre d'une manière durable, il fallait faire cicatriser la plaie du sac. Il suffit assez habituellement de rafraîchir, avec l'instrument tranchant , les lèvres endurcies de l'ouverture et de les couvrir d'un fragment de taffetas d'Angleterre, pour que leur réunion ne tarde pas à s'effectuer; Kosas scarifie les callosités avec son kysiilome en forme de faux ; il est bon, dans quelques cas, de les ramollir, au préalable, avec des cataplasmes. Si la fistule, presque entièrement cicatrisée, laissait encore après elle un pertuis livrant passage aux larmes, il faudrait y porter le bout d'un pinceau enduit de beurre d'antimoine, puis garnir la petite plaie d'une mouche de taffetas gommé; en cas d'insuccès, on réitère une ou deux fois l'application du caustique potentiel , et s'il se montre inefficace , on a recours à une aiguille incandescente. Le docteur Carron du Villards a donné des soins à un jeune homme qui s'était assez largement ouvert

(i) t Les tumeurs lacrymales qui coexistent en même temps que l'oblitération des conduits lacrymaux, et dans lesquelles le sac est distendu par du mucus seulement ou par des matières purulentes, peuvent, en quelque sorte ^ être comparées <i un kyste. Elles ont peu de tendance à s'enflammer, et le plus souvent, on peut les abandonner à la nature. Cependant, elles subissent quelquefois un mouvement de phlogose, et se rompent comme les autres. Si l'on se borne à les vider par une simple ponction, l'ouverture se referme, et le sac se remplit de nouveau. On pourrait les guérir en provoquant l'adhésion des parois du sac, mais il vaut beaucoup mieux placer une canule dans le conduit nasal (Vésignic, loc. àl., p. gl). ■

TRAITEJIENT CHIRURGICAL. 631

le sac avec un canif. Ce praticien, après avoir usé vainement des expédiens usités en pareils cas, pour faire cicatriser la plaie, appliqua un point de suture, avec une aiguille courbe très fine, et ne ferma la solution de continuité qu'après en avoir louché les lèvres , avec ,un pinceau imprégné de teinture de cantharides ; la cicatrisation éiait accomplie quatre jours après (l).

« Une cause de la récidive de la tumeur lacrymale, dit le professeur Boyer (2), est l'atonie du sac. Cette atonie est l'effet, et non la cause de la maladie; mais, lorsqu'elle est très considérable, elle peut donner lieu au retour de la tumeur, quoique le canal nasal soit libre. En effet, comme le sac lacrymal ne jouit d'aucune contractilité , les larmes s'y arrêtent, lorsqu'il est très ample; leur séjour détermine une sécrétion muqueuse qui les rend plus épaisses. » Ce chirurgien conseille, pour prévenir les effets do ce relâchement, de retrancher une portion de la paroi externe du sac ; il ajoute qu'il a employé plusieurs fois celte excision avec succès, et M. Velpeau dil avoir eu lieu de s'en louer, chez quatre malades (3). J'avoue n'avoir jamais rencontré de circonstances qui militassent en faveur d'une telle opération; j'ai toujours vu le sac revenir complélement ou presque complélemenl à ses limites primitives, après le rétablissement de la perméabilité du conduit nasal; la compression , longtemps exercée sur les parties molles de la poche lacrymale, par la tête du clou de plomb, est, sous ce rapport encore, un précieux avantage attaché au traitement confirmatif par les bougies méialliques.

Dieffcnbach a publié, dans le journal d'Ammon, une observation d'autoplastie du sac, extraite de sa pratique : on la

(r) CaiTon du Villards, loc. cit., 1. 1, p. 422. (a) Boycr, loc. cit., t. V, p. 35a.

(3) Velpeau, loc. cit., t. III, p. 34?.,

G32 FISTULlî LACRYMALE. TRAITEMENT CHIRURGICAL.

trouvera dans l'ouvrage de Chelius (1). La reslauraiion des ouverlures fisluleuses de ce réservoir, à l'aide de fragmens d'emprunt, n'a été, jusqu'à ce jour, que très rarement exécutée (2).

(i) Chelius, loc. cit., t. II, p. &8.

(a) « Pour que l'anaplastie du grand angle de l'œil fût indiquée , il faudrait que la gangrène, une ulcération ou quelques blessures eussent produit là une déperdition de substance, dans laquelle le devant du sac lacrymal se trouverait compris. Alors, en effet, un lambeau d'emprunt aurait le même but à remplir que sur toute autre région du corps. Reste à savoir si de pareilles conditions viendront à se présenter dans la pratique (Velpeau, loc. cit., t. I, p. 66 1). « M. Serre, après avoir reproduit cette citation 'de M. Velpeau, ajoute (Serre, Traité sur l'art de restaurer les difformités de la face, etc., p. 418) : « Les cas de ce genre ne sont pas aussi rares que paraît le croire le professeur de Paris; j'ai été raol-méme dans le cas d'en recueillir déjà quelquesuns, tant à la suite de lésions traumatiques , qu'à l'occasion de l'extirpation de tumeurs enkystées ou autres qui se manifestent au grand angle de l'œil. Il est à regretter que des faits pareils se soient présentés à des praticiens trop peu familiarisés avec la chirurgie phislique, pour songer à oblitérer l'ouverture du sac lacrymal, au moyen d'un lambeau d'emprunt. Toutefois , j'ai cru pouvoir m'assurer que c'était là surtout que la méthode française devait triompher, d'autant que la fistule, que l'on a à oblitérer, n'est jamais très étendue. Cette méthode pourrait même, à mon avis, être appliquée dans des cas beaucoup plus graves, »

STRABISJIE. PRÉCIS PATHOLOGIQUE. 633