I. — Méthode sous-conjonctivale

En coupant les muscles de l'œil sous les tuniques membraneuses qui les recouvrent, et en pratiquant des ouvertures extérieures aussi petites que possible , et qui ne correspondent pas, après l'opération , au point plus profondément placé où la section musculaire a été faite, M. Jules Guérin

TRAITEMENT ClimURGICAL. 679

a pour but de soustraire la plaie au contact de l'air, de l'affi anchir de tout travail d'inflammation sup-purative , et de lui procurer, comme à toutes les plaies sous-cutane'es, le he'néfice de l'organisatiofi immédiate.

Ce ténotomisie a fait connaîlre deux procédés (1). L'un d'eux (procédé par dissection) diffère peu des modes opératoires déduits du procédé de Stronieycr, et notamment de l'opération de M. Simonin. Le malade est étendu sur un lit ou sur une table garnie d'un matelas, la tête soutenue par un plan incliné. L'un des aides, debout, à la lêie du lit, fixe le voile supérieur avec un crochet mousse, sous forme d'anneau coudé, que M. Guéi in appelle refouleur des paupières, et qui n'est point appliqué en dedans de l'organe, comme on ie fait habituellement, mais est placé sur sa face cutanée, le plus près possible du bord libre. Un autre aide déprime la paupière inférieure avec un second refouleur, un peu moins large que celui qui précède (2). La manœuvre consiste: 1" dans l'implantation, vers le grand angle, de deux airignes doubles que tiennent le chirurgien et un aide, et dont l'une, qui accroche la sclérotique en avant de l'insertion musculaire, entraîne l'œil dans le sens opposé à celui de la déviation ; 2° dans la section, avec les ciseaux courbes, du repli conjonclival intermédiaire aux deux airignes ; 3" dans la dénudation du muscle, à petits coups de ciseaux, pendant

(r) Voyez Gazelle médicale^ t. X, p. i4'i et suivantes (année i84a).

(a) « S'il s'agit du muscle droit interne, les deux refouleurs seront appliqués de manière à ce que le bord interne de l'anneau recourbé corresponde aux points lacrymaux. S'il s'agit du droit externe, le bord externe de l'anneau doit être distant de 5 millimètres de l'angle correspondant des paupières, et celles-ci doivent être refoulées à-Iafois d'avant en arrière et de dedans en dehors. Cette précaution a pour but d'éviter que la commissure des paupières ne vienne se tendre, comme un pont, au-devant de l'œil, et masquer le point sur lequel on doit opérer (Guérin). »

que l'aide auire à lui le lambeau fibro-niuqueux, au moyen de l'airigne, el le renverse au -dehors ; U" dans la division de la corde musculaire, avec les ciseaux , le plus en arrière possible de l'inserlion antérieure de l'organe, c'esl-à-dire, de la plaie extérieure du fascia. La section effectuée, on replace, en l'aplatissant contre le globe, avec l'extrémité mousse des ciseaux, le tronçon antérieur du muscle, afiji de le maintenir dans la direction du tronçon postérieur ; puis, le feuillet décollé et renversé de la conjonctive et du fascia sous-jacenl est remis en place et étalé, de manière que la plaie extérieure ou membraneuse cesse de correspondre à la plaie intérieure ou musculaire ; c'est même là, dit M. Guérin, le caractère essentiel du procédé, celui qui le différencie des méthodes ordinaires, et qui permet de le rattacher à la méthode sous-conjonclivale, dont il réalise, d'ailleurs, dans le plus grand nombre des cas", les avantages.

Le second procédé, ou procédé par ponction, est celui que M. Guérin préfère, car, pour me servir des expressions de son auteur, c'est celui qui remplit de la manière la plus rigoureuse et la plus précise, toutes les conditions de la méthode. Les insirumens, que son exécution réclame, sont : 1° deux refouleurs des paupières; 2" (rois airignes doubles ; 3° un perforateur de la conjonctive, dont la lame lancéolée et légèrement courbe sur le plat présente deux tranchans latéraux, qui se joignent à angle aigu, pour former le sommet de celte spatule tranchante ; 4° un myotome, doublement coudé '^'ir sa tige {PL IF, n° 21), dont la lame est à extrémité mousse, à tranchant convexe et à dos concave. M. Guérin compare la forme de cet instrument, envisagé dans son ensemble, à celle d'une baïonnette, dont la portion aiguisée correspondi'ait à la lame du ténotome.

Le patient est horizontalement placé, comme dans l'opération qui précède; deux aides sont chargés du refoulement des paupières. Avec une première airigne, implantée seule-

TRAITEMEJNT CHIRURGICAL. 681

nient dans la conjonciive, loul près de la cornée , on attire l'œil, d'une cerlainc qiuiniiic , dans le sens opposé à la déviation ; elle n'a d'autre but que de fixer le globe, pour faciliter l'iinplaniation de la seconde airigne dans la sclérotique, à 6 ou 7 millimètres du bord de la cornée, sur le trajet du muscle (Guérin). Cela fait, on dégage le premier instrument, désormais sans utilité, et l'aide se met en devoir d'appliquer la troisième airigne : destinée à soulever la conjonctive et le fascia sous-conjonciival, au niveau de la paroi latérale delà gaine du muscle à diviser, elle doit être implantée à 5 millimètres à-peu-près eu dedans de l'airigne que tient l'opérateur, c'est-à-dire, en dedans et au-dessus de celle-ci pour le droit interne de l'œil gauche, en dedans et au-dessous pour celui de l'œil droit ; puis , le chirurgien plonge le perforateur à la base du repli, la convexité de la lance tournée vers le bulbe (1). La ponction accomplie et l'aide continuant à tirer légèrement sur le repli , afin de faire bâiller l'orifice de ia plaie, on engage dans la petite ouverture le lénotome en Z (2), dont la lame glisse sous le fascia et va filer entre la sclérotique et le muscle, à 3 ou û rnillimèires à-peu-près de la plaie extérieure ; dès que le bord opposé du droit interne

(i) ■ L'instrument doit être dirigé tangentiellement au globe oculaire, en suivant une ligne intermédiaire à l'horizontale et à la verticale (Guérin). » L'auteur ajoute qu'il est permis de se servir des ciseaux pour fendre le repli fibro-muqueux jusqu'à la surface de la sclérotique, ce qui [leut ofirir, dit-il, plus de certitude et de sécurité aux personnes qui débutent dans l'emploi de cette méthode.

{■?.) « L'instrument est tenu entre le pouce et les deux premiers doigts, comme pour faire une ponction verticale, le tranchant en dehors, et le dos de la lame correspondant au bord du muscle à diviser. Dans cette position, le premier coude de l'instrument (celui de la lame avec la tige) répond au globe oculaire, et le second coude au rebord orbitaire. La lame de l'instrument est donc introduite verticalement à travers l'ouverture du fascia (Guérin). •»

a clé dépassé, on imprime nu manche un niouvemcnl de rcvoluiiou sur son axe, qui a pour effet de présenler le iranchanl à la corde musculaire que l'on coupe, pendant qu'une traction exercée sur le globe, avec l'airignc que le chirurgien tient de la main gauche, tend le muscle entre ses deux points d'insertion et seconde l'action du couteau (1). La'seciion est annoncée par un bruit de craquement, le sentiment d'une résistance vaincue et un mouvement de l'œil qui cède dans le sens de la traction effectuée sur lui par Tairigne. On dégage le ténoiome par l'ouverture conjonciivale , et il n'y a presque aucune apparence de plaie extérieure.

§ II. APPRÉCIATION; EFFETS NORMAUX ])E LA SECTION; TRAITEMENT CONSÉCUTIF.

Nous n'avons exposé , dans le précédent paragraphe , que les procédés qui nous ont paru offrir quelques particularités dignes d'être notées (2). Si nous avons passé sous silence une foule d'inslrumens qu'on a encore imaginés pour la myolo-

(i) " Cette précaution est tout-à-faît indispensable au succès de l'opération j car le moindre relâchement des tissus amortirait l'action tranchante de l'instrument. Au même moment, on exécute, avec ce dernier, des mouvemens de scie contre le muscle, et la division en est opérée instantanément. Pour s'assurer que tout ce qu'on a voulu diviser l'a été complètement, on fait repasser la lame du myotome par le chemin qu'elle a parcouru , en résumant, en quelque façon , tous les temps de l'opération , et, s'il reste quelques brides musculaires ou aponévrotiques non atteintes, elles se trouvent ainsi immédiatement divisées (Guérin). »

(a) On trouvera dans les traités spéciaux sur le strabisme, et dans les divers journaux de médecine, les procédés de Ferrall , Liston, Lucas et de plusieurs autres chirurgiens. Un grand nombre de ces modes opératoires, imaginés au début de l'opération du strabisme, contiennent des imperfections qui les ont fait abandonner de leurs auteurs.

THAITEMENT CHIRURGICAL. 683

mie de l'œil, des blëpliarosials, des airignes, des lénolomes, des ciseaux de loules sortes , c'est que ces outils, dont les prétendues qualités sont exaltées par leurs auteurs, se ressenibienl tous, en déflintive, les uns les autres, et que leur description aurait fatigué plutôt qu'instruit nos lecteurs. Nous les renvoyons au catalogue de M. Charriôre et à une liste assez complète qu'en a dressée M. Phillips (1).

Des divers modes de niyotoniie que nous avons fait connaître, les plus saillans sont : le procédé de Dieffeubach, celui de M. Yelpeau et le procédé par ponction de M. J. Guérin. Voici les traits qui les caractérisent. Dans le premier, on découvre le muscle contracté , à l'aide d'une section verticale en boutonnière, el ce n'est qu'après l'avoir vu, palpé, chargé sur le crochet mousse , qu'on le divise. Dans le second , tout est embrassé en même temps entre les griffes de pinces, conjonctive, fascia , corde musculaire; puis, on tranche cette masse de part en part, sauf à véi ifier ensuite le résultat obtenu, et à le compléter par quelques sections surnuméraires. Dans le troisième, enfin, le ténotomisie manœuvre sous les enveloppes de l'œil: c'est, pour ainsi dire, derrière le rideau que la scène se passe.

Le procédé de Dieffenbach, sur lequel sont calqués presque tous les autres modes d'opérer, conduit au but sûrement et avec promptitude; son exécution n'offre pas des dilhcultés sérieuses à celui qui s'y est (quelque temps exercé sur le cadavre ; c'est ce procédé que nous avons adopté, sauf quelques modilicaiions, auxquelles nous n'ajoutons toutefois qu'une importance secondaire. L'une d'elles consiste à substituer deux paires de pinces aux deux petites airignes fines à un seul crochet, dont l'emploi n'a pas toujours été à l'abri d'inconvéniens graves (2). Les pinces figurées Pl. IV ^ n" 16, mé-

(t) Phillips, Tûnotomie sous~cutanée, "^^1-

(a) yoycz la seconde observation consignée dans la brochure sur le strabisme, do M, Phillips, p. a/i.

684 STRABISMK.

rilent, à noire avis, la prcférence; nous avons vu que MM. Amussat et Lucien Boyer y avaient recours ; leur usage n'est pas nouveau, d'ailleurs, dans la pratique ophihalniologique, car on en trouve l'exact modèle au t. m du Traité des maladies des yeux du professeur Rosas, ouvrage publié à Vienne depuis plus de douze ans. L'une des branches présente , à son extrémité , deux dents solides , bien que très lénues ; une troisième dent, dont lé bout de la tige opposée est muni , s'emboîte exactement dans l'écarlemont des deux premières. Le prolongement, d'ivoire ou d'ébène, qu'offre l'autre extrémité de ces pinces, permet à celui qui les manie de les tenir parfaitement fixes dans sa main, cet appendice s'appuyant contre la face palmaire de la première phalange du doigt indicateur, quand l'instrumeni est saisi comme une plume à écrire, et s'opposani à la vacillation de ce dernier. En en faisant mordre les branches à une certaine profondeur, on assujettit le bulbe avec toute la solidité désirable (1).

Le procédé du professeur Velpeau est simple, facile, expédilif; il n'exige même pas des instrumens spéciaux pour son exécution, car bien qu'il soit plus commodément praticable avec les pinces à griffes ci-dessus mentionnées, il pourrait l'être, à la rigueur, avec des pinces ordinaires et de bons ciseaux. Nous nous promettons, à la première occasion, d'user sur le vivant de cet expédient, qui a peut-être sur celui de Dieffenbach l'avanlage d'exposer

(i) Le n° 19 de la Pl. VI représente : r° la paupière supérieure fixée par l'élévateur, figuré P/, IV, n° 12; 2" la paupière inférieure, déprimée par l'abaisseur de M, Charrière; 3° le muscle soulevé par le crochet de Dieffenbach, lequel a été engagé de haut en bas; 4° la lèvre interne de la boutonnière conjonctivale refoulée vers la caroncule par une pince. On peut consulter encore les planches ;inuexces à la Ténolomie sous-cutanée de M. Phillips, les planches du Traité du strabisme de Dieffenbach , et surtout celles qui concernent la myptomie de l'œil , suivant les divers procédés, dans le savant ouvrage de M. Bourgery.

TRAlTlîMEiNT CHIRURGICAL. 685

moins au dëcollemeni de la conjonclive, celle membrane éiani en\brassée en même lemps que le muscle. Quant au blépbareirgonqui fail pariie de l'appareil insirumenlaidu professeur delà Charilé, nous n'allacboiis pas grande imporiance à son usage, bien qu'il soil conslruii d'après de bons principes ; nous lui préférerons toujours deux crochets mousses maniés par deux aides inlelligens et prêts à se conformer, dans leurs mouvemens, aux ordres que leur iransmel le chirurgien.

Le procédé par ponction de M. J. Guérin est ingénieux et fait honneur à son auteur, cher à la science , d'ailleurs , à plus d'un litre ; mais M. Guérin me semble en avoir par trop exailé les avantages. Dire, par exemple, que son exéculion ne dépasse pas deux minutes de durée, tandis que, dans un grand nombre d'opérations pratiquées par d'autres méthodes, celle durée a été fréquemment de huit ou dix minutes, et même d'un quart d'heure (l), est une hyperbole : qui ne sait, en effet, qu'un chirurgien familier avec ce genre de manœuvres arrive au but en une demi ou une minule, deux minutes au plus. Est-il exact d'avancer que la section sous-conjonclivale est moins pénible , 7noin8 douloureuse, quelle ne donne jamais lieu au moindre accident inflammatoii'e ? M. Guérin me permeilra d'en douter (2). La première condition, ce me semble, pour opérer avec certitude, est de voir ce que l'on fail: la sirabolomie est parfois assez épineuse, même quand les parties sont à découvert ; à plus forte raison

(1) Gazette médicale, t, IX, p. 686 (année 1841).

(2) « Pour ce qui concerne les suites de la méthode sous-conjonclivale , il faut bien convenir que sî elle ne laisse point de plaie, elle entraîne, par contre, une infiltration de sang quelquefois assez considérable pour qu'il en résulte un boursouflement ecchymotique très prononcé de toute la conjonctive et parfois même de toute l'épaisseur des paupières. On ne peut pas se dissimuler enfin que, toutes choses étant égales d'ailleurs de la part de la maladie, du malade et de l'opérateur, la méthode sous-conjonctlvale ne soit en même temps plus diffi-

devra-t-elle l'êlre lorsqu'un voile les dérobera à nos regards ; respecter celle barrière, afin que l'air n'aille frapper le siège de la seclion nuisculaire et n'y suscite des désordres phlegmasiqiies, me paraît, dans l'espèce, une précaution puérile. Nous terminerons par une réflexion de Dieffenbacli : si la myotomie sous-cutanée, appliquée agx organes moteurs de l'œil, était si supérieure à l'autre méthode, pourquoi presque aucun des chirurgiens nombreux qui opèrent le strabisme n'y a-l-il pas recours? pourquoi n'a-t-elle pas trouvé faveur chez les compatriotes même de son auteur (1)?

Quel que soit le procédé mis en pratique, la preuve que l'opération est complète est fournie par les trois circonstances qui suivent, sauf quelques exceptions très importantes que nous noierons dans le paragraphe suivant : 1° la cornée a gagné le centre de l'écarlement des paupières; 2° le bulbe peut se rendre avec liberté vers l'angle opposé à celui du côté duquel il était auparavant entraîné; 3° il ne peut être ramené dans le sens de la déviation primitive, quelque effort que fasse le malade, ou il ne s'y porte que d'une maniéré très bornée. La destruction de quelques fibrilles restées intactes et qui continuaient à maintenir l'œil captif, sulTit, dans certains cas, pour amener ces résultats. Ici encore, les procédés par dissection nous offrent sur la méthode sous-conjonctivale le bénéfice immense, qu'en voyant distinctement le fond de la plaie, nous pouvons apprécier si ia sclérotique y

cile , plus douloureuse , et d'un résultat moins sûr que l'autre Quant

à ce que dit M. Guérin des avantages de la méthode sous-conjonctivale pour mettre à l'abri de toute récidive, pour prévenir un strabisme en sens opposé, pour empêcher l'écartement anormal des paupières, la saillie de l'œil ou l'exoplithalmie , je suis porté à croire qu'il s'abuse étrangement. J'ai vu , en effet, de ces accidens chez des malades opérés par lui , comme chez ceux qui avaient été soumis aux autres méthodes (Velpeau, Du Strabisme, p. 55). » (i) Dieffenbach, loc, cil., p. 5'i.

TRAITEMENT CIIIIIURGICAL , 687

présente sa surface blanche dans toute sa netteté, ce qui doit toujours avoir lieu après la division radicale du muscle réiraclé.

Dicffcnbach prescrit de trancher simplement la corde musculaire à quelques lignes en arrière de son tendon sclérotical (1). Dès que le muscle est coupé en travers, dit-il , ses deux tronçons s'éloignent spasmodiquement l'un de l'autre et se crispent; la rétraction est d'autant plus forte dans un tronçon , que celui-ci est plus long et plus épais. Bientôt le spasme se calme , les fibres du muscle entrent en relâchement, et ses deux moignons se rapprochent; puis la fibrine des caillots sanguins et la lymphe plastique, que les deux plaies musculaires exsudent, se mêlent et s'organisent en une substance qui devient de plus en plus compacte, et forme une masse intermédiaire aux deux bouts de l'organe; la continuité de celui-ci se trouvant ainsi rétablie , il se remet graduellement en état d'accomplir ses fonctions primitives. Une observaiion qu'a publiée M. Bonnet (2) démontre que le phénomène peut avoir lieu suivant ce mécanisme. Un malade, opéré par lui d'un strabisme convergent bi-oculaire, succomba, sept mois après, à une phthisie pulmonaire. Aucun accident n'était venu entraver les suites de celle tentative; le redressement des globes s'était maintenu d'une manière parfaite. M. Bonnet reconnut, à l'autopsie, que le lambeau postérieur du droit interne, lambeau qui s'était évidemment retiré en arrière, était réuni au bout antérieur, à l'aide d'une bandelette cellulo- fibreuse, dont la couleur blanche contrastait avec la teinte rouge du muscle. Les choses s'étaient passées aux deux yeux absolument de la même manière.

Nous avons vu que d'autres opérateurs coupaient le muscle

(1) Dieffenbach, loc. cit.y p, 94.

(2) Bonnet, loc, cit., p, 141.

dans sa poinion anlérieure, puis en excisaioni In moignon tendineux ailcnanl au globe oculaire. « On observe des récidives, dil M. Phillips (1), lorsque l'on ne résèque pas le bout antérieur. Dans le but de démontrer la vérité de celte proposition, j'ai opéré quatre sujets en présence d'un grand nombre de chirurgiens de Paris. Dans ces cas, je n'ai pas fait la résection du bout anlérieur, et les récidives se sont formées à des espaces de temps différens. Ainsi , sur le premier sujet, elle s'esl faite trois semaines après l'opération; sur le deuxième, dix jours après; sur le troisième, treize jours après; sur le quatrième, vingi-irois jours après l'opération. Ils ont été opérés de nouveau , et l'on a pu vérifier le mode de réunion des deux bouts musculaires. Une substance intermédiaire, plus pâle que le tissu musculaire, ayant à peine un quart de ligne d'épaisseur, avait rapproché les deux bouts des muscles qui avaient contracté des adhérences solides sur toute la longueur de la sclérotique; ces nouvelles attaches créèrent des difficultés assez grandes, qui mirent obstacle à la rapidité d'exécution de cette seconde opéralion. » Si la proposition de M. Phillips était exacte, je me demande où en serait la pratique de son illustre maître, qui avait recours, dans le principe, à cette résection, mais qui y a renoncé, comme fournissant, dit-il (2), de fort mauvais résultats, notamment dans le strabisme interne, et prédisposant surtout à la déviation inverse consécutive.

L'intention des chirurgiens qui décollent le muscle le plus près possible de son insertion, ou qui en résèquent le bout anlérieur, au niveau du bulbe, estqu'une matière fibro-plastiqiie rattache à la sclérotique l'extrémité restée libre de l'organe, en arrière de ses adhérences primitives. L'investigation cadavérique a prouvé à M. Bouvier, et à quelques a utres observateura,

(i) Phillips, Ténotomie sous-cutanée, p. 26a. (a) Dieffenbach, loc. cit., p, 93 et 94.

TRAITEMENT CHIRURGICA 689

que la cicalrisaiion pouvait s'accomplir d'après ce mode. Le 21 janvier 1841, une jeune fille de 12 ans, alieinie d'un strabisme convergent de l'œil droit, fut délouchée , en noire présence, par MM. Aniussal elL. Boyer ; le succès fut conjplel. Le 17 décembre 1842 , elle mourut d'une affection tuberculeuse. Voici le résultat de l'autopsie, tel qu'il est consigné dans la Gazelle médicale (X) - «Sur les deux yeux, qui ont été préparés avec soin , afin que le gauche pût servir de terme de comparaison, on voit que le muscle coupé a contracté une nouvelle adhérence tendineuse très solide avec le globe de l'œil. Ce tendon se fixe sur la sclérotique à 9 millimètres de dislance de la cornée, tandis que celte distance est de 7 millimètres pour le muscle qui n'a point été opéré ; de plus, pour ce dernier, les fibres charnues se perdent gra^ duellenient dans la substance du tendon , et sont encore percepiibles à 3 millimètres de l'insertion à la sclérotique, tandis que, pour l'autre, elles cessent toutes brusquement à la distance de 11 millimètres; il n'y a aucune apparence musculeuse dans le tendon qui offre celle longueur. Il est donc bien évident que c'est un tendon de formation nouvelle qui s'est organisé après l'opération, et qui s'est fixé sur le globe, en arrière de l'inserlion primitive, qui a disparu. » Ces pièces ont été soumises à l'Académie de médecine, par M. L, Boyer, dans sa séance du 20 décembre 1842.

Au demeurant, quelle que soit la voie suivie, des succès ont élé obtenus, et on a eu à déplorer des revers. La question de savoir quel est le point le plus convenable où le muscle doit ôlre coupé, et s'il faut en réséquer ou non le bout antérieur, reste encore indécise.

Dans les cas les plus ordinaires , le traitement, après la myotomie de l'œil, est fort simple. S'il est superflu d'astreindre le malade à des mesures thérapeutiques aussi rigoureuses qu'à

(r) Gazette médicale, t. X , p. 847 (année 1842).

la snile d'une opéraiioii de caiaracle ou de pupille arlificielle, il est aussi liés imprudent de le laisser livré à ses occupations, comme dans l'élai de sanlé : celle condescendance pourrait avoir des résullais funestes. Le premier jour, des compresses imbibées d'eau froide seront continuellement mainienues sur l'œil opéré et souvent renouvelées. On prescrira des pédiluves à l'eau de cendres. Tout iravai! sera interdit. Le malade évitera de s'exposer à l'air, à l'humidilé, à l'action d'un feu ardent. Conlrainie par l'exigence de ses maîtres de faire la cuisine, dès le lendemain de l'opération, une femme dont parle M. Bonnel, et qui avait subi la section du droit interne, fui prise d'une opluhalmie violente. L'alimentation ne se composera que d'un ou de deux potages légers. Dieffenbach ordonne, durant les premiers jours, une diète rigoureuse ei des purgaiions avec l'eau de Sedliiz, précautions qui ne sauraient nuire, mais qui nous semblent assez inutiles. Le lendemain , on peut cesser l'usage des compresses, et se contenter de débarrasser les parties des matières qui les souillent, par des lotions d'eau fraîche ou dégourdie. Si, dans le principe, quelques filamens de membrane muqueuse et de tissu cellulaire fatiguaient l'œil par l'irritation qu'ils causent, en agissant comme corps étrangers, M. Phillips conseille de les couper, ce qui procure un soulagement immédiat. Trois ou quatre jours après l'opération, on passe aux collyres asiringens, dont on augmente graduellement l'activité. Le laps de lemps pendant lequel le malade devra garder la chambre variera suivant les diverses disposilions particulières et les conditions de la lempéraiure extérieure. S'il est foi'Cé de sortir pour aller visiter le chirurgien, il le fera, autant que possible, en voilure, ou au moins, en ayant l'œil convenablement protégé.

Dieffenbach a employé comme essai l'occUisiou de l'organe délouché, mais il n'a pas lardé à renoncer à cette conduite qui avait pour inconvéniens la stase des matières entre

les paupières el le bulbe, el par suite une irritation nuisible. On s'est aussi demandé s'il fallait bander l'œil sain , après l'opéraiion sur l'autre. Une circonstance nie paraît surtout militer en faveur de cette pratique, qui donne, le plus souvent, au globe malade, une rectitude convenable pendant le travail de la cicatrisation , c'est lorsque la myotomie n'a amené qu'un redressement incomplet. Tel est aussi l'avis de Diefifenbacli.

§ III. ACCiDENS consécutifs; opérations secondaires.

Hémorrhagie. Peu de sang s'écoule habituellement durant la manœuvre; il s'arrête bientôt après l'opération, sous l'influence des applications réfrigérantes. Si l'on en croît une observation consignée dans la Lancelte anglaise., un enfant de onze ans, opéré d'un strabisme convergent, aurait subi une telle déperdition de ce fluide, par la plaie oculaire, qu'il était sur le point de succomber exsangue, le cinquième jour, quand le docteur Lane aurait effectué, par l'une des veines du bras, la transfusion de 175 grammes de sang, qui fui fourni par une femme jeune el robuste; le malade, dit-on, put se soulever seul dans son lit, une ou deux heures après, et au bout de quelques semaines, il avait recouvré la santé et était débarrassé de son strabisme. Je laisse à mes lecteurs le soin d'apprécier la valeur de cette observation , qu'il ne faut accepter qu'avec réserve.

Ecchymose. L'infiltration sanguine sous-conjonctivale est chose assez fréquente dans la myotomie de l'œil; cet inconvénient, léger d'ailleurs, doit être plus reproché à la méthode de M. J. Guérin qu'aux modes opératoires dans lesquels les tissus sont plus largement débridés. L'ecchymose se borne communément au voisinage de la plaie; elle peut s'étendre plus loin, envahir même, ce qui est rare, toute la surface visible de la région sclérolicale. Nous n'avons jamais vu les sections sirabotomiques causer l'exlrusion du bulbe,

f)92 STRABISME.

p:ir suite d'une extravasaiioii de sang dans les parties molles qui embrassent cet organe dans l'orbite. Dielïenbach en cite deux exemples, l'un après la division du droit interne, l'autre après celle du droit supérieur. Le malade, qui fait l'objet de la dernière observation, était âgé d'une vingtaine d'années; l'opération n'avait offert aucune circonsiance digne d'être notée, quand, dans sa visite du soir , Dieffenbach trouva la conjonctive lortemeni ecchymosée et le globe tellement proéminent que les paupières ne pouvaient plus le recouvrir. Une saignée et des fomentations froides, continuellement employées, le firent rentrer dans sa cavité, au bout de vingtquatre heures; huit jours après, la guéi'ison était assurée.

Lifia/nmation. L'innocuité de l'opération du strabisme, sous le rapport de la réaction inflammatoire, est l'un des phénomènes les plus intéressans de la myotomie de l'œil ; il est curieux de voir avec quelle tolérance la plupart des sujets supportent non-seulement la division d'un muscle, mais encore des sections multipliées, sans que des accidens phlegmasiques intenses viennent compromettre le succès de la cure. Dieffenbach, qui a redressé plus de 1200 louches, annonce qu'une application de sangsues est à peine nécessaire une fois sur 50 malades, et l'ouverture de la veine une fois sur 150(1).

Croire que la nature suit constamment cette marche bénigne et ne pas se prémunir avec soin contre des éventualités fâcheuses serait peu conforme aux principes d'une pratique éclairée. Dieffenbach, dont le livre est empreint du caractère de la loyauté la plus parfaite, cite des exemples d'inflammations formidables ei qui n'eurent pas toutes une heureuse issue, exceptions fatales dignes de servir d'enseigneniens aux ténotomistes.

Un liiiéraieur opéré à Bruxelles d'un strabisme divergent.

(i) Dieffenbach, loc. cit., p. 74.

par M. Phillips, el chez qui loul annonçait un succès rapide, écrivait plus tard à ce praticien, alors à Paris : ce Le lendemain de l'opération, ne me sentant aucun mal, je suis allé à mes occupations, pendant environ deux heures, le lendemain aussi, et au bout du troisième jour, je me suis trouvé l'œil métamorphosé en un aiïreux globe de sang; je dois ajouter que cet œil n'est pas redressé » (1).

Bourgeons. Rien n'est plus fréquent, à la suite des procédés par dissection (2), et surtout après la division du droit interne, que de voir naître, du sein de la plaie, une masse fongueuse qui atteint une grosseur variable, parfois celle d'une aveline. Rouge d'abord , la végétation devient ensuite plus pâle et finalement d'un blanc rosé; molle au début, elle acquiert de la dureté en se développant, et se rétrécit à sa base. Elle irrite el incommode, en agissant comme corps étranger, et en s'opposant, dans certains cas, à l'occlusion de l'angle palpébral auquel elle correspond.

Dans quelques circonstances, d'après Dieffenbach (3), trois tissus peuvent simultanément concourir à la formation de la production morbide : 1° les lèvres de la plaie conjonclivale; 2° la couche fîbro-celluleuse sous-jacenle ; 3° l'exli émité antérieure du muscle divisé, lorsqu'on en a laissé subsister un petit tronçon à la surface du globe, et que le bout postérieur s'étant rétracté, les deux parties de la corde musculaire sont assez distantes l'une de l'autre pour ne plus pouvoir se réunir par un tissu intermédiaire. La racine tendineuse constitue alors le centre de l'excroissance ; on l'y trouve sous forme d'un noyau dur. M. Lucien Boyer, qui partage cette opi-

(i) Phillips, Tcnolomic sous-cutanéc, p. 266.

(a) D'après M. J. Guérin , la méthode sous-conjonctivale n'a point offert, dans les neuf dixièmes des cas, les excroissances dont il est ici question.

(3) Dieffenbach, loc, cit., p. 82.

nion (1), considère ici le bourgeon comme une espèce d'eflloresccnce de la portion oculaire du muscle ; il croit même que tel est l'cxpcdienl que la naiurc emploie pour faire disparaître ce tronçon , quand il se trouve à découvert à la surface de la plaie. Dieffenbach ajoute que, quand le muscle a été nettement coupé, au niveau de la sclérotique, il se relire en arrièi^e et ne prend aucune part à la constitution de l'excroissance, dans laquelle on ne rencontre point de noyau résistant. La conjonctive et le muscle divisé sont étrangers au développement do la production polypeuse , d'après M. Velpeau (2), qui la regarde comme le résultat de la vasculai'isation d'une portion du tissu cellulaire qui tapisse la sclérotique, te La structure que la dissection y démontre, dit le docteur Bonnet (3) , est exactement celle des bourgeons charnus des plaies; comme ceux-ci, ces petites tumeurs sont formées de fibrine pénétrée d'une plus ou moins grande proportion de vaisseaux capillaires nouvellement formés; comme les bourgeons charnus des plaies, elles sont d'autant plus dures et contiennent d'autant plus de tissus fibreux qu'elles sont plus anciennes. » Nous n'insisterons pas davantage sur cette question qui nous paraît d'une importance médiocre.

Les malades ne manquent pas de s'adresser au chirurgien qui les a opérés, pour ôire délivrés de ce tubercule. Il convient d'accéder à leurs désirs, sans trop se hâter néanmoins ; l'expérience prouve que, quand on attend que l'excroissance se soit resserrée à sa racine, on l'excise plus aisément et on a moins à redouter une récidive. Une l emarque de Dieffenbach n'est pas, à cet égard, sans importance. Dans le cas où, après la section du droit interne, le muscle antagoniste en-

(i) Lucien Boyer, loc.cU.,\i, 76.

(a) Velpeau, loc. cit., p. 75 et 76.

(3) Bonnet, loc, cit., p, i35.

TRAITEMENT CHIRURGICA.L. 695

iraîne un peu le bulbe en dehors, ce chirurgien fait observer qu'en enlevant de bonne heure, avec l'inslrumenl Iranchant, une végétation développée vers l'angle interne, on rompt les connexions établies dans ce point et qui contribuent à y retenir le globe, d'où il résulte qu'on augmente encore la prépondérance d'action du muscle abducteur; l'extrait de Saturne, avec lequel on touche le petit polype, et sa cautérisation, avec la pierre infernale, quand il est plus consistant, sont, d'après ce praticien, les meilleurs moyens dont on puisse ici invoquer le secours.

L'extirpation de la tumeur est chose facile. Le malade étant assis, les paupières écartées par un aide, on lui prescrit de faire rouler le globe vers le point opposé à celui que le bourgeon occupe; on accroche celui-ci avec une pince; on insinue sous lui les ciseaux de Cooper , dont on tourne la convexité contre le bulbe ; un ou deux coups de ciseaux suffisent pour détacher la masse fongueuse. On peut, à |a rigueur, se passer d'un aide. S'il survenait un nouveau bourgeon, il faudrait réitérer la même tentative.

Le malade est-il pusillanime et redoule-t-il l'action des ciseaux, on doit, suivant M. Bonnet (1), l'inviter à comprimer chaque jour et à plusieurs reprises, avec le doigt, la petite tumeur, ce Cette simple compression, dit-il, a suffi , chez deux de mes opérés, pour faire disparaître la fongosité. Pour que cette compression soit efficace, il faut l'exercer dès le début; car, si l'on attendait le développement complet du tubercule, il est plus que probable que ce moyen serait toutà-fait inutile. »

Redressement iinparfait. L'une des circonstances qui fournit en faveur de la réussite de l'opération les plus heureux présages est le redressement immédiat de l'œil, avec impossibilité presque complète de sa pari de se porter vers

(i) Bonnet, /oc. cit., p. i37.

l'angle du côlô duquel il louchait auparavant. Ce principe n'est point absolu ; on a vu des myoloniies stériles en apparence, au début, être conronnées d'un plein succès par l'oxercice de l'œil, ei par sa rotation fréquenle vers le point opposé à celui où la section avait eu lieu. Dieffenbach annonce qu'il était autrefois très inquiet, quand le globe ne quittait pas immédiatement sa position vicieuse; le détachant alors dans une plus grande étendue, il obtenait, en général, une direction plus conforme à ses désirs, mais ce succès, coniinue-t-il, arraché, pour ainsi dire, de vive force, était souvent suivi d'une déviation inverse. Chez beaucoup de malades, au comraire, la situation d'organes, qui avaient paru infructueusement opérés, se bonifia par degrés et devint normale, même plusieursmois après l'opération. L'expérience lui a appris que, presque toujours, cette issue salutaire était le partage des strabismes internes; quand, au contraire, un œil qui louche en dehors n'a été qu'imparfaitement redressé, on ne peut se flatter autant qu'il récupérera sa rectitude naturelle.

La pratique de M. Velpeau confirme les idées qui viennent d'être émises. « Chez quelques sujets, dit-il (1), l'œil a continué de se tourner légèrement en dedans, quoique le muscle droit interne et ses aponévroses, quoique le bord correspondant des muscles droit supérieur et droit inférieur euxmêmes, eussent été positivement et nettement divisés. Je me hâte d'engager les praticiens, qui rencontreront cet inconvénient, à ne pas trop élargir la dénudation de l'œil de prime abord; ils s'exposeraient à faire naître, soit un strabisme divergent, soit une éraillure des paupières, soit une exophihalmie, pour remédiera un inconvénient qui disparaît quelquefois de lui-même, et que l'on peut d'ailleurs attaquer autrement. J'ai vu, en effet, l'œil qui était obstinément resté

(i) Velpeau, loc, cit., p. G8. ^

à un certain degré de convergence, pendant l'opération, reprendre, soit dès le lendemain , soit au bout de quatre ou cinq jours, une position complètement droite, sur cinq de mes opérés. » Nous ajouterons que, quand un muscle est resté long-iem'ps et fortement rétracté, l'extension qu'a eu à subir son antagoniste a dû créer dans celui-ci un état d'asthénie qui l'empêche de tirer librement à lui le globe de l'œil. L'opération ayant fait cesser cette distension, l'organe, qui en était le siège, reçoit la faculté de regagner graduellement sa puissance primitive.

Un globe louchant en dedans n'a-t-il été qu'incomplétemeni redressé par la section radicale de la corde musculaire, il faut appliquer un bandeau sur l'œil sain, et placer devant son congénère, dès les premiers jours qui suivent l'opération , un verre opaque dans sa moiiié ou dans ses deux tiers internes, transparent du côté de la tempe; on a plus d'une fois constaté les bons effets de ce mode de gymnastique orthophihalmique dont on comprend le mécanisme.

Enfoncement de la caroncule.Vne excavation subsiste, dans quelques cas, vers la commissure interne, après l'opéraiion du strabisme convergent, creux dans lequel est enfoncée la caroncule lacrymale; nous avons vu que c'était pour éviter cet inconvénient, que MM. Amussat et Lucien Boyer avaient substitué une section transversale à la boutonnière verticale de Dieffenbach ; nous avons également fait connaître le mode de pansement dont M. Florent Cunier préconise, dans le même but, les avantages.

C'est à prévenir cet accident qu'on doit surtout s'attacher dans la manœuvre, car une fois qu'il est produit, il est difficile de le faire disparaître. Plus on s'éloignera de la caroncule , plus on ménagera les enveloppes de l'œil et moins on aura à le redouter; la méthode sous-conjonclivale est évidemment celle qui y prédispose le moins.

Exophthalmie. La saillie du globe, avec agrandissement

de l'ouvernire des paupières, se nianifesie principalcnienl lorsqu'on a effeclué des débridcmens éiendus et qu'on a laillé plusieurs des cordes musculaires qui reiiennenl l'œil vers le fond de l'orbile ; c'est ce qui a fait dire à M. Bonnet (1) que, pour l'éviter, il faut bannir les sections multiples des muscles droits et se contenter du résultat, quelque imparfait qu'il soit, qui peut suivre la division d'un seul de ces organes.

Dieflenbaclî , qui veut qu'on s'occupe de l'exlrusion du bulbe, immédiatement après l'opération, quand le déchaussement est très marqué, recommande l'occlusion des paupières jusqu'au recollement des parties, et une compression modérée sur ces voiles, à l'aide d'un pluniasseau de cliarpie soutenu par des bandelettes aggluiinativcs. Ce lénolomisle, qui dit avoir usé avec succès de cet appareil, chez plusieurs malades (2), annonce que celui-ci peut non-seulement prévenir l'augmenialion du mal , mais ramener encore l'organe à sa position naturelle. Une compresse fine, pliée en plusieurs doubles et fixée par le monocle, tendrait au même but.

Les procédés suivans s'appliquent aux cas où l'accident qui nous occupe se manifeste après l'opération du strabisme interne. Si la compression a été infructueuse, ou si la difformité s'est établie peu-à-peu, il faut, d'après Dieffenbach, réséquer à différentes reprises des lambeaux de conjonctive sur la moitié interne du pourtour du bulbe : on se servira, à cet effet, d'une pince-airigne déliée et de ciseaux courbes sur le plat; tous les huit jours environ, on retranchera un repli conjonctival de plusieurs lignes de longueur, et quand Ja plaie sera réunie, on la louchera avec un crayon de nitrate d'argent, pour fortifier les brides inodulaires.

C'est encore à la suture de la conjonctive que M. Florent

(i) Bonnet, loc. cit. y p. 154, (a) Dieffeubacli, loc, cit,, p. 88,

Cimier conseille d'avoir recours, dans de iclles circonstances. Voici commenl il expose son procédé (1) : a Au moyen do deux crocheis-airignes, je forme, enire la cicatrice et la caroncule enfoncée dans le grand angle, un pli vertical, dans une étendue en rapport avec la saillie, et comprenant la conjonctive, et, autant que possible, la membrane fibreuse; j'excise alors ce pli, avec des ciseaux courbes sur le plat. Si la membrane fibreuse n'a pu être comprise dans le pli , je la soulève avec des pinces, et je la divise d'un coup de ciseaux donné en emporte- pièce. Les bords de la plaie sont ensuite rapprochés, au moyen de deux points de suture passés à travers la conjonctive et la membrane fibreuse. La perte de substance ainsi produite dans la conjonctive et dans la mem^ brane sous jacente détermine un raccourcissement et une adhérence intime avec le globe, qui font cesser la proéminence de celui-ci, et ramènent à sa place la caroncule, qui était tombée dans l'excavation formée par la convexité du bulbe et la paroi interne de l'orbite. »

M. Baudens veut qu'on resserre la fente palpébralc, en réséquant une languette de peau au contour du grand angle, pour réunir ensuite, par deux ou trois points de suture, Textrémité interne de la paupière supérieure à la partie correspondante de la paupière inférieure ; la dénudation cutanée se prolongera un peu moins en dehors sur le premier de ces voiles que sur le second , et l'on respectera les points lacrymaux. On a généralement désapprouvé cette opération , à laquelle on a reproché de créer une sorte d'épicanihus tout aussi désagréable, plus désagréable peut-être que l'infirmité à laquelle on a voulu porter remède. Il faut reconnaître, d'ailleurs, que rien de bien satisfaisant n'a encore été proposé contre la difl'ormité dont il est ici question.

Slrabisma inverse consécutif. L'un des accidens les plus

{lY Annales d'oculisticjuc, t. VI, p. g6.

700 STRAUISME.

fâcheux qui puissent succéder à la slrabolomie esl la dévialion de l'œil dans une direction opposée à celle de la première infirmité. « Pendant qu'on se plaint partout encore, dit Dieffenbacli (1), que l'opération du strabisme est inelïicace, que le muscle coupé peut se rétracter de nouveau, après la cicatrisation, et rétablir la difformité primitive, je serais plutôt en droit de me plaindre que l'opération agit fréquemment beaucoup trop, et que le globe se dévie en sens inverse. »

Tous les strabismes inverses consécutifs qui se sont présentés à Dieffenbaclî avaient pris naissance après la section du droit interne (2), résultats conformes, d'ailleurs, aux données fournies par presque tous les ténotomistes. Le fait suivant forme seul exception, dans la pratique du chirurgien de Berlin. Une jeune fille de seize ans louchait fortement des deux yeux en dehors ; on coupe les droits externes et la ré-

(i) Dieffenbach, loc. cit., p. i66.

(a) On lit, dans l'ouvrage déjà cité, de M. Lucien Boyer(page 83): « MM. Dieffenbach et Phillips pensent que le strabisme divergent est rare après la section du muscle droit interne, à cause de la résistance des muscles obliques qui retiennent encore l'œil en dedans , tandis que le strabisme interne serait beaucoup plus fréquent après la section du muscle droit externe, parce que trois muscles, d'après eux, concourent à l'adduction de l'œil. Leur opinion doit être, certes, d'un grand poids; cependant, j'ai rencontré plusieurs fois le premier, et jamais le second de ces fâcheux résultats, sans doute à cause de la fréquence bien plus grande des strabismes primitifs internes, comparativement aux externes. »

C'est probablement h proposition suivante de M. Phillips {du Strabisme, page I02 ) qui a fait attribuer à Dieffenbach une solidarité d'opinion qu'il est loin de partager. .Lorsque le muscle droit externe est coupé , l'œil obéit sans résistance à l'action du muscle droit interne et des deux muscles obliques; le strabisme externe est souvent changé en strabisme interne, ce qui rend nécessaire une seconde opération. Il faut attendre, pour corriger cette nouvelle difformité, que le muscle externe se soit crée de nouvelles attaches; sans cette précaution, la seconde opération serait inutile, nuisible même. »

TRA.1TEMRNT CHIRURGICAL. /Ul

(vulariié des globes esl rétablie. Plus lard, une déviation en

ta ~

dedans Vopéra par degrés ch's deux côiés; la division des droits internes eu triompha complètement. Dieflenbach fait observer que le peu de fréquence du strabisme convergent, après que le droit externe a été taillé, démontre que la divergence de l'organe provient rarement d'une conlraciion contrenature du muscle abducteur, mais qu'elle dérive, presque constamment, d'un état paralytique, à des degrés variables, du droit interne. Ce ténolomiste allègue (1), comme confirmation de la même proposition , qu'il est rare qu'aussitôt après la section du droit externe , dans le strabisme divergent, le bulbe regagne parfaitement le grand angle, taudis qu'à la suite de la division du droit interne, dans le strabisme convergent, non-seulemenl le globe récupère d'ordinaire à l'instant même sa rectitude normale, mais, souvent encore, se laisse entraîner trop fortement vers la tempe (2).

Dieffenbaclî cite, parmi les conditions auxquelles on a pu attribuer le développement du strabisme inverse, un débridement trop étendu de la conjonctive et des toiles fibro-celluleuses, l'excision d'une partie de la corde musculaire, et une divergence trop long-temps imprimée au globe, après l'opération , dans le but de prévenir une récidive du strabisme en dedans. Les yeux à fleur de tête y ont été plus particulièrement sujets.

L'accident peut se manifester immédiatement après la section , ou plus lard ; il est presque toujours accompagné

(i) Dieffenbach, /oc. cit., p. i55.

(3) » L'opération du strabisme en dehors réussit plus difficilement que celle du strabisme interne ; toutefois, si la section du droit externe est souvent insuffisante pour opérer le redressement , elle n'expose jamais à un strabisme en sens inverse. Ces particularités remarquables tiennent à ce que les deux obliques concourent avec le muscle abducteur à porter la cornée en dehors» (Bonnet, loc. cit., p. 126).

702 STRABISHTE.

de diplopie. Ce n'est pas sans affliclion que DicfTenbach dit avoir vu plusieurs de ses guérisons les plus brillâmes, et dans lesquelles les yeux avaient récupéré une rectitude parfaite, compromises, cinq ou six mois après, par l'établissement d'un strabisme externe (1),

Quel remède opposer à ce désastre qui trompe si cruellement les espérances du malade et de l'opérateur?

La plupart des ténotoniistes considèrent la section du muscle abducteur, qui relient l'œil captif, comme le meilleur moyen de corriger la difformité consécutive. Cette ressource réussira d'autant mieux, suivant M. Bonnet, qu'on y aura recours à une époque plus rapprochée de celle de la première opération, tandis que, quand on attend un ou deux mois, on s'expose à rencontrer des difficultés plus grandes pour constituer un redressement parfait. « Plus d'une fois, dit-il (2), pour arriver à ce résultat, j'ai été obligé de couper non-seulement le droit externe, maisencorele peiitoblique, elmalgré celte double section , jointe à celle de toutes les parties qui font adhérer la partie externe de la sclérotique à la capsule, j'ai vu l'œil conserver plus ou moins de tendance à rester en dehors. Rien n'est donc plus embarrassant que ces strabismes consécutifs, lorsqu'ils sont très marqués; il n'est aucune précaution qu'il faille négliger pour les prévenir. »

M. Lucien Boyer a proposé de rétablir le paï allélisme des axes visuels, en taillant le muscle droit externe de l'œil sain, dans les cas où son congénère, atteint d'une divergence consécutive, a conservé assez de mobilité pour pouvoir être ramené, par la volonté du malade, au milieu de l'ouverture des paupières, ou même, dit-il, un peu au-delà. Bien que le succès paraisse avoir répondu à son atlenle, chez deux jeunes filles, l'une de quatorze et l'autre de dix ans, dont on peut

(i) Dleffenbacli, loc. cit., p. i68.

(a) Bonnet, /of. ci/., p. i/i5.

TRAITEMENT CHIRURGICAL. /Uc>

lire les observations dans son ouvrage (1) , peu de chirurgiens, je crois, se hasarderont à réaliser sur le vivant une proposition sur laquelle M. L. Boyer provoque d'ailleurs la critique, et peu de malades consentiraient à s'y soumettre.

L'excision d'un lambeau conjonctival, vers l'angle interne, suivie de la réunion des lèvres de la plaie par la suture, paraît à M. Florent Cunier (2) devoir avantageusement remplacer la section du muscle abducteur, dans quelques-unes de ces déviations consécutives.

La difformité secondaire qui nous occupe a été soigneusement étudiée par Dieffenbach , qui a formule nettement les indications thérapeutiques que chacun de ses degrés présente.

Lorsque l'inclinaison en dehors est faible et que le globe conserve encore la faculté de se mouvoir dans tous les sens, Dieffenbach prescrit à l'opéré de masquer l'œil sain et de se livrer à de fréquens efforts pour tourner le bulbe affecté vers le grand angle. Cette pratique, continuée quelques semaines, a parfois été couronnée de réussite. Dieffenbach ne mentionne pas les lunettes orthophlhalmiques, mais l'expérience a démontré que l'usage d'un verre obscurci en dehors, cl diaphane dans le point vers lequel il importe de ramener le globe, seconde efficacement, en cette occurrence, l'emploi du bandeau. Si la direction de l'organe ne s'améliorait pas , continue-l-il , il faudrait, plusieurs fois par jour , enduire la conjonctive sclérolicale, vers la commissure interne, d'extrait de Saturne que l'on y porte à l'aide d'un pinceau ; cet essai reste-t-il infructueux, les aitouchemens avec la pierre infernale, dans le même point, peuvent rendre le service désiré ; c'est à l'excision de la conjonctive et du fascia qui la double, vers le grand angle , qu'il faut avoir recours , en cas

(t) L. Boyer, loc. ch., p. i32 et 167. (2) Annales d'oculistique, t. VI^ p, 96.

de nouvel insuccès; l'autre œil restera bandé, pendant le travail de la cicatrisation, pour qu'elle s'opère avec le plus de raccourcissenienl possible.

La déviation est-elle assez forte et les mouvemens du globe vers la caroncule sont-ils bornés, Dieffenbach veut qu'on combine l'excision conjonctivale avec la division du droit externe; au dire de l'auteur, sans le frein inodulaire qu'on établit en dedans, il y aurait, le plus souvent, après la guérison de la section de l'abducteur, récidive d'un degré plus ou moins élevé de divergence.

Une autre cir-conslance, beaucoup plus grave, est l'établissement, plus ou moins long-temps après l'opération, d'un strabisme externe tel que le bulbe reste fixe ou presque fixe vers la commissure temporale, cas dans lequel l'expérience a démontré à Dieffenbach que les nouveaux liens qui unissaient le droit interne à la sclérotique se sont rompus, sous l'empire du retour de l'activité de l'abducteur, le premier de ces muscles n'ayant plus de prise sur la sphère oculaire. Il recommande ici de retrancher un ample lambeau de la conjonctive et de sa doublure fibro-celhileuse, du côté du grand angle, puis de découvrir et de couper le droit externe. La section de ce dernier ayant été faite, on en entortille le bout antérieur d'un fil de soie, qu'on noue le plus près possible de la sclérotique, et sans trop le serrer; l'un des chefs de la ligature est retranché près de l'insertion tendineuse; avec l'autre chef, le chirurgien fait rouler l'œil assez fortement vers le grand angle pour produire un strabisme convergent artificiel. C'est à travers une double entaille, pratiquée au milieu d'un fragment de taffetas agglutinatif, que les tractions seront effectuées; cette pièce, ainsi que le fil, seront ensuite solidement assujettis sur le dos du nez du patient. Une dévialion secondaire doul3le a-t-elle nécessité que l'opération fût étendue aux deux bulbes, les deux ligatures seront tirées à travers les deux fentes verticales et parallèles de la bande-

Iclle, et jusqu'à ce que la convergence désirée soil oblenue, le chef de l'œil droit de gauche •) droite, celui de l'œil gauche de droite à gauche ; puis on les noue ensemble au milieu du fragment aggluiinaiif, qu'on colle au dos du nez. L'adduction forcée des globes et la tension imprimée aux fils s'opposent à ce que ces derniers louchent à la cornée ; comme la direction des ligatures doit correspondre exactement à celle de la fente des paupières, leur présence n'empêchera pas l'occlusion de ces voiles. Quelques conformations particulières du nez des malades peuvent exiger qu'on y dispose une pyramide de petites pièces emplasliques destinées à maintenir élevée l'extrémité du fil, afin que celui-ci ne froisse pas le miroir de l'œil.

Dieffenbach prescrit de ne retirer la ligature, en la coupant avec des ciseaux, que vers le huitième jour ; si elle se reKichait dans l'intervalle, il faudrait la tendre de nouveau avec les plus grandes précautions. Dans les cas les plus rebelles, ce ténotomiste ne se contente pas de l'excision d'un lambeau au grand angle ; il va à la recherche du droit interne, en faisant profondément pénétrer ses ciseaux dans l'orbite, détache de ses connexions vicieuses le muscle rétracté, puis l'adosse de nouveau au globe, lequel est entraîné dans l'adduction à la faveur du fil ; il lui est même arrivé de maintenir les deux tronçons musculaires rapprochés quelque temps par un point de suture fine.

Si nous avons insisté sur ces opérations, dont l'application nous semble fort incertaine , c'est qu'elles paraissent avoir reçu, entre les mains de leur auteur, la sanction d'expérimeniations souvent répétées, et que nous ne trouvons d'iiilleurs, dans aucun ouvrage français, l'ensemble de ces préceptes dignes d'être connus.

Récidive. M. Bonnet considère la récidive du strabisme comme fort rare , si môme , dit-il , elle existe (1) ; il est porté

(i) Bonnet, loc, cit., j). 157.

à croire qwo. qiiolquos chirurgiens n'ont cherché à propager une telle opinion que pour meure leur répuisiiion h l'abri, et justifier leurs insuccès aux yeux du public. « Quant aux hommes de bonne foi, coniinue-t-il , qui croient à la récidive, je ne peux me rendre compte de leur erreur, qu'en admettant qu'ils ont pu regarder comme guéris, immédiatement après l'opération , des malades dont le redressement était imparfait, et qui ont été mal observés. » Si l'habile chirurgien de Lyon paraît avoir été assez heureux pour n'avoir jamais vu la reproduction de la même affection , après un premier redressement intégralement effectué , les autres ténotomistes ne peuvent tenir le même langage. Nous citerons M. Velpeau , qui a eu des récidives à déplorer chez plusieurs slrabiques , une quinzaine de jours après l'opération, bien qu'ils eussent été parfaitement redressés par elle, la sclérotique ayant été soigneusement dénudée de la limite du droit inférieur à celle du droit supérieur; il a même vu la déviation se rétablir après un laps de deux et quatre mois. Le traité de Dieffenbach contient beaucoup de faits analogues (1). Nous en avons nous-même observé plusieurs exemples.

On est toutefois forcé d'admettre que le retour du mal est chose exceptionnelle, quand le droit interne ayant été convenablement coupé, la cornée a gagné le centre de l'ouverture des paupières, avec impossibilité presque absolue de la part de l'œil de se tourner vers la commissure interne, immédiatement après qu'on en a rétabli la rectitude. Dieffenbach a une fois observé cet accident après la section simultanée du droit interne et du grand oblique. C'est le strabisme divergent qui a le plus récidivé, toutes choses égales d'ailleurs, dans la pratique du chirurgien de Berlin.

La réapparition du strabisme dépend d'une cicatrisation

(i) Fojez, Dieffenbach, hc, cil., p. i49 8uiv.

TRAITEMÉNf CttîftURGICA.L. 707

irop immédiate des deux tronçons musculaires, ou bien, lorsque le muscle a été coupe au niveau de la surface scléroiicale, ou que le boui aniéiieur a élé excisé, de ce que la grefl'e nouvelle s'est éii)blie dans l'ancien point d'attache ou dans un lieu trop rapproché de l'insertion primitive. Si la déviation persiste, on ne peut y remédier qu'en réitérant l'opération, ce qui ne doit être pratiqué, d'après Dieffenbach (1), que pkisieurs mois après la première tentative; plus on attendra, suivant lui, et plus on auia de chance de réussir. Celte opinion est diamétralement opposée à celle de M. Bonnet : « Je me suis fait une règle à larpiolle j'attache beaucoup d'importance , dit ce chirurgien (2); cette règle consisie, dans les cas de préiendues récidives, à réopérer le plus tôt possible, c'est-à-dire à ne jamais attendre que la cicatrice de la première section soit complète pour pratiquer la seconde. Le travail de cicatrisation produisant des adhérences qui attachent les muscles à la capsule et celle-ci à l'œil, et ces adhérences pouvant s'étendre assez loin , il est évident que plus on attendra, plus il sera dilHcile de tomber sur une partie du muscle qu'on puisse bien isoler. ■»

L'opération , chez les sujets affectés d'une rechute de strabisme, nous a toujours montré les parties qiii avaient élé blessées la première fois étroitement soudées les unes aux aulres par les tissus inodulaires. Le repli conjonctival ne se formait qu'avec peine et que peu lâchement, sous l'influence des tractions exercées par les airignes; le muscle mis à nu , il fallait, en général, assez d'efiforls pour glisser le crochet mousse entre la sclérotique et la corde musculaire ; constamment la tentative nouvelle était plus pénible que l'ancienne. Dieffenbach, et beaucoup d'autres lénolomisles, ont eu Toc-

(i) Dieffenbach, loc. cit., p. i4y.

(i) Bonnet, loc, cit., p. r58.

casion d'exécuter une troisième fois l'opération pour une seconde récidive, entreprise qui a parfois réussi. Dans quelques cas de ce genre, le chirurgien de Berlin dit n'être parvenu à replacer le globe dans une position régulière qu'en associant à la myotomie une large excision de la conjonctive, ou une cautérisation souvent répétée de cette membrane, vers l'angle opposé à celui de la déviation oculaire (1). L'usage du bandeau sur l'œil sain et des lunettes orihophthalmiques sur l'organe opéré ne devra point être négligé, dans des circonstances pareilles.

Diplopie. Quelques malades se sont plaints de voir double, après avoir subi la myotomie de l'œil , bien que le redressement obtenu ne laissât rien à désirer. La diplopie se dissipe ordinairement peu-à-peu, à mesure que l'harmonie se rétablit dans le jeu simultané des deux organes, et Un seul de mes opérés, dit M. Velpeau (2), en est resté tourmenté d'une manière définitive : c'était un homme de 50 ans, auquel j'avais coupé successivement les muscles droits interne et externe des deux côtés. Cet homme est revenu à l'hôpital avec un strabisme convergent de l'œil droit. J'espérais le guérir de sa diplopie en redressant l'œil par une section nouvelle du muscle droit interne : or, il est positif que, malgré la cessation du strabisme , la diplopie a persisté. » Un habile tapissier de Paris voit les objets doubles et mal alignés, quand il se sert de ses deux yeux, dont l'un a été opéré depuis plus d'une année; il est contraint, quand il se livre aux occupations de son état, de boucher le dernier organe, précaution sans laquelle il n'exécute ses travaux que lentement et d'une manière incertaine et vicieuse. Ces titistes résultats de la strabotomie doivent être considérés comme exceptionnels. Nous avons dit que le strabisme ex-

(t) Dieffenbacli , loc. cit., p. 149.

{1) Velpeau , loc, cil., p. 7S,

TRAITEMENT CttlRURGICAL. 709

terne conséculif pouvait se compliquer de diplopie; celle-ci disparaît, en général , dès qu'on est parvenu à triompher de la divergence (1).

f'omissemens. Un malade, qui avait supporté sans se plaindre la section du droit interne à l'œil droit, nous a dit qu'il avait éprouvé, en rentrant chez lui, des vomissemens assez violens, qui cédèrent à l'usage de l'eau de Seliz. Dief- .fenbach rapporte que plusieurs de ses opérés ont offert une forte propension au vomissement, pendant la manœuvre ; quelques-uns môme vomirent, immédiatement après l'opél'aiion; chez plusieurs d'entre eux , l'accident se renouvela plus ou moins fréquemment dans la journée. Ce phénomène, que Dieffenbach a rencontré chez les enfans comme chez les adultes, se manifesta surtout chez ceux dont un strabisme convergent très intense avait nécessité qu'on exerçât, avec le crochet mousse, de fortes tractions sur une corde musculaire raide et courte, avant d'en effectuer l'incision (2).

ARTICLE IV

SECTION DES AUTKES MUSCLES DE l'OEIL; SECTIONS MULTIPLES;