CONCLUSION

Les considérations développées dans l'article qui précède rendent superflus les détails que nous pourrions donner ici sur la manœuvre réclamée par les sections des muscles droit externe, droit supérieur et droit inférieur. Les principes cidessus mentionnés leur sont applicables, sauf les modifications d'exécution manuelle qui sont liées à la position de ces organes (voyez page 3^i9) et qu'il est aisé de prévoir.

Le point où l'opération a éié faite est toujours mieux pro-

(i) Consultez, pour des ol)servalioiis qui se rattachent à celte proposition , Bonnet, loc, cit., p. 149.

(3) Dieffenbach, /c^c. ch., p. 61.

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tégé par les voilos pnlpébraux, après la division du droit externe qu'après celle de l'iuierne. Dieiïenbacli a remarqué que les accidens plilegmasiques étaient plus rares dans le premier cas que dans le second (1); nous en dirons autant des bourgeons. Le bulbe conserve- t-il sa situation défectueuse, à la suite de la section de l'abducteur, le chirurgien de Berlin conseille de réséquer la conjonclive et sa doublure fibi'o-celluleuse, du côté du grand angle, et d'associer à ce moyen la rotation sufiisamment soutenue du globe de l'œil vers la commissure interne, à l'aide d'un fil de soie qu'on attache au moignon tendineux du muscle coupé (voyez p.70Zi). Il cite des exemples de succès à l'appui de cette pratique; nous en avons rapporté un à la page 419.

On n'a presque jamais effectué la myotomie du droit supérieur ni celle du droit inférieur, dans le but de porter remède avix strabismes frontal et jugal, la première de ces déviations étant fort rare et la seconde éiant plus rare encore. Chez les nombreux malades qui se sont confiés aux soins de Dieffenbach, ce lénotomistc n'a rencontré qu'une seule fois le strabisme inférieur (2).

Jusqu'à ce jour, la division du grand oblique n'a été pratiquée, à ma connaissance du moins, que comme moyen auxiliaii e d'autres sections slraboiomiques. Dieffenbach, qui l'a plusieurs fois taillé avec le droit interne, et après celui-ci (^c/yez page 356), recommande d'agrandir du côlé de la région supérieure du bulbe la boutonnière qui a frayé un passage vers l'adducteur, et d'attirer alors, avec le crochet mousse, le tendon réfléchi du trochlearis, qu'on divise près de la sclérotique. S'il s'agissait de couper l'oblique supérieur sans le droit interne, il serait assez aisé d'y parvenir, en

■^i) Dieffciibach, loc. cil,, p. i53,

(9.) 11 en relaie l'observation à l;i page i88 de sou ouvrage m 1«J slrabi.smc.

praiiquanl à la conjonciive cl au fascia sous-jaccnl, dans l'espace borné par radducicur et par le droit supérieur, une incision parallèle au limbe de la cornée; on chargerait ensuite la corde tendineuse sur le crochet mousse, pendant que le globe serait entraîné en dehors et en bas, el que l'élévateur agirait sur la paupière supérieure en démasquant surtout le grand angle.

Je conçois peu l'ulililé de la section de la poulie du grand oblique, opération imaginée el appelée chondrotomie par le docteur Gairal, à l'appui de laquelle il ne lapporte aucun fait, et qui ne paraît pas avoir éié expérimentée sur le vivant. Le manuel qu'indique l'auteur (1) consiste à fermer avec la main les voiles palpébraux de l'œil malade, à tendre transversalement le muscle orbiculaire, comme dans la ponction du sac lacrymal, et à faire pénétrer à travers la paupière supérieure, près la racine du nez, un petit bistouri à double tranchant, qui rase la voûte de l'orbite, au point où elle se réunit à la paroi interne; on coupe la poulie de renvoi, en imprimant à l'instrument de légers mouvemens de va-etvient, qui labourent l'angle osseux où elle s'implante.

La division isolée de l'oblique inférieur a été plusieurs fois exécutée, contre la myopie sans strabisme, par M. Bonnet (de Lyon). Voici comment il décrit son procédé (2) : a On peut se servir, pour la section du petit oblique , de deux lénoiomes, l'un pointu et l'autre mousse; le premier, pour piquer la paupière, le second, pour glisser sur la paroi inférieure de l'orbite et faire la section du muscle. Quoique j'aie, dans le début, fait usage de ces deux instrumens, je préfère aujourd'hui me servir d'un seul lénotome, assez poiniu pour piquer la paupière, mais dont la pointe est assez arrondie pour ne pas être arrêtée en glissant sur l'orbite. La lame de

( i) Gairal, Du Strabisme; Verdun, 1840, p. 56. (2) Bonnet, loc cit.^ p. 235.

cei iiislriimenl a U ccutimôires de longueur et 3 millimètres de largeur; elle coupe dans l'ciendue de 3 centimètres seulement, de telle manière que, lorsqu'il est cnlbncé aussi pro- Ibndément que possible, sa partie tranchante ne correspond plus à l'ouverture de la peau. Le malade est assis, la tête renversée en arrière et appuyée sur la poitrine d'un aide ou sur le dos d'un fauteuil ; l'opérateur se place à droite du malade, s'il agit sur l'œil du côté gauche; il pose l'indicateur de sa main gauche sur le milieu de la paupière inl'érieure, de manière que son ongle soit placé immédiatement au-dessus du rebord inférieur de l'orbite ; avec ce doigt, il repousse en arrière l'œil et la paupière, et met ainsi en relief le milieu du bord orbiiaire inférieur. C'est au-devant de cet ongle , et immédiatement en arrière du rebord orbitaire, qu'il plonge le lénotome , tenu de la main droite, comme une plume à écrire. Cet instrument est poussé en bas, jusqu'à ce qu'il ait rencontré la paroi inférieure de l'orbite ; il est enfoncé ensuite dans cette cavité à une profondeur de 2 à 3 centimètres, en suivant une direction perpendiculaire à celle çlu petit oblique, c'est-à-dire oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans ; lorsque la pointe, qui ne doit jamais abandonner l'orbile, est arrivée jusque près de l'eihmoïde, l'insirumeni, qui a clé ramené peu-à-peu à la direction horizontale, est reporté en avant, le tranchant dirigé dans le même sens. Lorsqu'on le sent au-dessus de la peau et que la pointe aboutit un peu en dehors du sac lacrymal, on doit nécessairement avoir accroché le muscle petit oblique, mais on peut ne pas l'avoir coupé. Pour en assurer la section, je tourne la lame, d'abord en bas, puis contre la partie antérieure du maxillaire supérieur, de manière à ce que le muscle, s'il n'est pas encore coupé, soit compris entre l'os et la lame de l'instrument, et qu'en retirant celle-ci , on ne puisse manquer d'achever la section, si elle est encore incomplète. Lorsque j'opère sur le côté droit, je pourrais me placer à gauche du malade, et

tenir rinstrument de la main gauche; mais, comme je prél'ère me servir de là main droite, je me place à droite et derrière le malade, et j'opère comme sur l'œil du côté gauche. »

Si j'avais à effectuer la section du petit oblique, ce n'est pas le mode opératoire dont on vient de lire la description qui lixerail mon choix. En enfonçant profondément un couteau dans la cavité orbiiaire, comme le veut M. Bonnet, je craindrais de donner lieu à un épanchement sanguin considérable, de blesser le périoste, de m'exposer au phlegmon de l'orbite; si la suppuration venait à s'emparer de la plaie que J'aurais faite à la paupière inférieure et aux tissus sousjacens , je redouterais l'invasion d'un ectropion. Moins épineux et moins vulnérant, le piocédé que Dieffenbach indique et qui consiste à fendre la conjonctive et son fascia, vers la région inférieure de l'œil , pour soulever ensuite le muscle avec le crochet mousse, et le couper avec des ciseaux, me présente dans l'exécution manuelle une certitude que je ne trouve pas dans l'opération du chirurgien de Lyon.

Je cherche vainement, dans les travaux récens sur le strabisme , quelque règle sur laquelle tout le monde tombe d'accord, en ce qui concerne les sections multiples des muscles de l'œil.

La division du droit interne a-t-elle été insuffisante pour redresser un globe atteint de strabisme convergent, et s'agit-il de compléter le redressement par quelque section supplémentaire, M. Velpcau taille partiellement le droit supérieur et le droit inférieur: « C'est au muscle grand oblique, dit-il (1), que plusieurs chirurgiens se sont adressés en pareil cas;, pour moi, je ne l'ai jamais coupé, et je ne connais aucun fait authentique et concluant en faveur de sa division. Je m'en suis tenu à la section du bord des muscles droit supérieur et droit inférieur, lorsqu'il m'a semblé utile

(i) Velpeau, /«<■•. c7/,j p. 66.

d'clendre l'opéraiion sous ce rapport, w L'aulcur ajoui(3 qu'il pourrait cilcr bon nombre de louches chez lesquels le bulbe ne s'est posiiivemcnt redressé qu'après la division du tiers ou de la moitié interne du droit supérieur et du droit infélicur. Teu partisans de la section des muscles obliques, MM. Amussai et Lucien Boyer tranchent cgalcmcnt, dans des cas de ce genre, les droits supérieur et inférieur, tantôt partiellement, tantôt d'une manière complète (1).

Voici comment s'exprime M. Phillips (2) qui, comme Dieffenbach, a parfois coupé le grand oblique, quand, malgré la section du droit interne, le bulbe continuait à être entraîné en dedans et en haut : ce Des chirurgiens ont dit qu'il fallait diviser les bords, soit interne, soit externe, des muscles droits supérieur et inférieur; mais, pour que cette opération fût utile, il faudrait savoir à priori si ces faisceaux sont isolés, car la division partielle d'un muscle ne produit aucun résultat, et on ne tarde pas à voir se former la réunion des deux bouts divisés. »

La pratique de MM. Velpeau, Amussat et Lucien Boyer est critiquée de la manière suivante par M. Bonnet (3) : c( Je ne saurais pas plus approuver, pour le strabisme externe que pour le strabisme interne, la section môme incomplète des droits supérieur et inférieur: complète, cette section entraîne l'exophthalmie la plus désagréable; incomplète, elle n'est pas égale en haut et en bas, et entraîne une situation trop élevée ou trop basse de la cornée. » La division du grand oblique est également contre-indiquée dans les dévialions en dedans, suivant le chirurgien de Lyon. Nous avons vu (page 357) comment il expliquait ici les succès de MM. Dieffenbach et Phillips.

(1) L. Boyer, loc. cit.^ p. 87.

(2) Piiillips, loc. cit., p. 261.

(3) Bonnet, loc. cit., 'p. 128.

THAITEMENT CUIRUUGICAL. 715

Les lénotomisies soni loin aussi divisés sur la cjiieslion de savoir par quelle voie il convient de ramener au centre de Técari lemenl des paupières un œil qui, louchant en dehors, n'a été qu'imparfaitement redressé par la section du droit externe.

Comme pour les déviations internes, quelques-uns atta^ queni le droit supérieur et le droit inférieur.

M. Bonnet prescrit d'agrandir la plaie de la conjonctive et de son fascia jusqu'auprès des droits supérieur et inférieur, et en cas de non-redressement, de couper le petit oblique, ce II est bien peu de strabismes externes, conlinuet-il, qui résistent à cet ensemble de sections,. et depuis que je les pratique habituellement, je réussis dans la grande majorité des cas : auparavant, je n'obtenais d'ordinaire que des résultats imparfaits. Cependant que faire, lorsque l'œil ne revient pas à sa place, malgré sa dénudaiion dans tout soii tiers externe? Me fondant sur l'action du grand oblique, en ceci congénère du muscle petit oblique, qui entraîne l'œil en dehors, je penserais à couper le tendon du premier de ces muscles, trouvant dans celte opération tout à-la-fois l'avantage de faciliter le redressement de l'œil et d'évilcr, malgré des sections multiples, la saillie antérieure de l'œil. »

Tailler le petit oblique, pour guérir un strabisme divergent, constitue pour M. Vh\\\ii)& tme pratique vicieuse ^ qui lie repose sur aucune hase, et qui ne peut même pas être justifiée par les succès que Von dit avoir obtenus (1). Ce lénoiomisle ajoute qu'il n'a jamais vu la division du petit oblique faire disparaître la divergence de l'œil, alors qu'elle avait résisté à la section du droit externe.

M. Baudens, qui a parfois poussé l'exécution des sections multiples jusqu'à couper cinq muscles sur le même œil, s'exprime de la sorte (2) : ce On pourrait objecter que la sec-

(1) Phillips, loc, cit., p, 288.

(2) Buiidens, loc^ cit., p. 87.

lion des muscles droits, externe, supérieur el inférieur, devrait toujours remédier infailliblement ù la déviation externe, et que dès-lors la division du petit oblique deviendrait nulle. Eh bien ! non : dans des cas où nous avions coupé d'abord les trois muscles, nous avons vu quelquefois peisisler une déviation en dehors et en haut, que nous ne sommes parvenu à vaincre qu'après avoir coupé le petit oblique. Voilà des vérités pratiques dont la priorité nous appartient, el que, j'espère, on ne nous contestera pas. 5)

Les indications les plus précises que nous ofl're l'éiat actuel de la question du strabisme consistent, en résumé, à couper le muscle droit, agent de la déviation, et à appliquer, en cas de redressement incomplet , les ressources de gymnastique orthophihalmique précédemment signalées. Quant à l'opportunité de la section des muscles obliques , dans le strabisme, nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit page 357.

Dans ces derniers temps, on a étendu la myoïomie de l'œil à quelques altérations non compliquées de strabisme {myopie, nystagmus , etc.). Nous croyons devoir passer sous silence ces applications, qui ont été peu nombreuses el demandent encore de nouvelles lumières (1).

(i) On lira avec intérêt ce que M. Bonnet a écrit , dans son ouvrage sur les sections tendineuses, en ce qui concerne le traitement de la myopie par la division du muscle petit oblique. Quelques-uns des résultats qu'il dit avoir obtenus sont vraiment extraordmaires.

TUMEURS DE l'ORBITE.