II. ABAISSEMENT PAR KÉRATONYXIS

A. — Appareil instrumental.

Jœger pratique la réclinaison antéro-poslérieure avec une aiguille dont la forme et les dimensions sont analogues à celles de l'instrument de Béer, si ce n'est que la lance est légèrement recourbée sur le plat. Nous avons vu que Rosas abaissait par la sclérotique avec l'aiguille de Béer ainsi modifiée ; il l'emploie également pour la dépression par la cornée,

(i) Gazette des hôpitaux, «innée iS35, p. 3i8. (■*) Gazette médicale, année i8.',o, p» 384 ■

mais désire que la lance soit alors plus petite. Cet oculiste se sert de l'aiguille à scléroticonyxis, jusqu'à ce que celle partie de l'instrument ait sensiblement diminué de volume par le repassage , et l'affecte dès-lors à la réclinaison par la cornée. L'aiguille de Waltlier (PL I, n° k, A et B), pourvue aussi d'une petite lance courbe, est moins courte que celle dont les professeurs de Vienne font usage.

Le docteur Sichel a consigné dans son ouvrage (1) quelques considérations utiles sur les dangers qu'entraîne la trop grande conicité des aiguilles, qu'on les engage dans l'œil par la cornée ou par la sclérotique. Ce praticien veut même, pour qu'elles ne tiraillent point et ne fatiguent pas les membranes, dans les divers mouvemens qu'on leur imprime, que la tige ait une forme rigoureusement cylindrique, depuis la lance jusqu'au point destiné à resler, pendant l'opération, au dehors du bulbe. Il faut se méfier aussi de l'extrême ténuité que quelques oculistes ont cru devoir donner aux aiguilles à kératonyxis, dans le but de ne causer à la cornée qu'une vulnération d'une pelite étendue. La manœuvre est pénible et peu sûre avec des instrumens aussi flexibles.

B. — Manuel opératoire.

Le chirurgien s'assied devant le malade , dont la pupille aura dû être préalablement dilatée par une préparation narcotique; il saisit l'aiguille de la main droite, s'il doit opérer l'œil gauche, de la main gauche, s'il doit opérer à droite. L'instrument est tenu entre les trois premiers doigts comme une plume à écrire, la convexité de la lance regardant en bas; vous aurez soin que le manche soit appliqué contre la face palmaire de ces doigts en plein, et non contre leurs extrémités, près des ongles, position incommode et dans laquelle la vacillation de l'aiguille s'opposerait à ce

(i) Siclicl, loc. cit.. p. 577.

que la manœuvre fût exécutée avec toute la sûreté nécessaire. La pulpe de la seconde phalange du pouce est seule, chargée de fixer l'instrument en avant ; elle repose sur le pan qui correspond à la concavité de la lance. Ce doigt est maintenu dans l'extension, tandis que l'index cl le médius sont demi-fléchis sur le manche qui abandonne la main, à son bord radial , au niveau du pli qui sépare les deux premières phalanges de l'indicateur.

Trois temps composent la manœuvre : dans le premier, on introduit l'aiguille; dans le second, on récline la cataracte; dans le troisième, on retire l'instrument. Nous supposerons qu'on opère à l'œil gauche.

Premier temps. L'aide ayant soulevé la paupière supérieure et le chirurgien ayant déprimé l'inférieure, ce dernier présente son aiguille au globe que la tige ne doit point encore toucher, faisant suivre à celle-ci une ligne droite qui, se dirigeant obliquement de bas en haut et de droite à gauche, divise la cornée et la pupille en deux portions égales. L'instrument est tenu de telle sorte que la pointe ne dépasse que de 2 millimètres environ le limbe cornéal , la concavité de la lance tournée en avant, la convexité faisant face à la cornée, un des tranchans regardant en bas et à gauche, l'autre tranchant en haut et à droite. La face dorsale du pouce est dirigée en avant ; le petit doigt et l'annulaire, verticalement placés par leur région dorsale contre la joue, y prennent un point d'appui. Le creux de la main est donc tourné en avant et en haut , et l'avant-bras est en supination.

C'est alors que l'opérateur imprime à ses trois premiers doigts un mouvement qui, faisant suivre de haut en bas à l'aiguille la ligne oblique que nous avons indiquée, en porte la pointe vers la portion inférieure et externe de la circonférence cornéalc ; la lance rebrousse ensuite chemin, par un second mouvement en sens inverse des mêmes doigts, et la pointe, cheminant de bas en haut et de droite à gauche,

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pique la cornée vers le milieu d'une ligne fictive qui, parlant du centre de celle tunique, en traverse obliquement le quart inférieur externe {PL V, n° h). La lance franchit la chambre antérieure et l'ouverture pupillaire, et va se placer contre la partie supérieure et interne de la cristalloïde antérieure, sa convexité en arrière, sa concavité en avant, un des tranchans en bas et à gauche, l'autre en haut el à droite; la cataracte, après ce premier temps, qui tîuit être effectué sans hésitation et par un coup sec, est obliquement croisée par l'aiguille, comme l'était la cornée avant la ponction. L'auriculaire el l'annulaire n'ont pas changé de position ; les trois premiers doigts ont seuls été chargés du maniement de l'aiguille.

Second temps {PL F ', n° 5). Après avoir ébranlé l'appaeil lenticulaire, par quelques mouvemens de pression exercés sur sa face antérieure, on le déprime, en portant de la joue vers le front le manche qu'on fait pivoter entre les dernières phalanges des trois premiers doigts. Pendant que son extrémité libre parcourt un arc de cercle de bas en haut el de droite à gauche, la convexité de la lance, qui suit une route opposée, pèse sur la lentille , la fait basculer et la plonge, de haut en bas el de gauche à droite , dans la portion externe de la région inférieure du corps vitré.

Troisième temps. On maintient quelques insians la calarade comprimée au fond du bulbe, puis on dégage lentement l'aiguille, directement de bas en haut, et en lui communiquant de légers mouvemens de demi -rotation sur son axe.

Telle est la manœuvre qu'a adoptée Jœger; elle s'exécule au globe droit suivant les mêmes principes. Dans celle de Rosas (œil gauche), l'aiguille pénètre à travers la cornée, au point ci-dessus indiqué, la convexité de la lance regardant en bas et à gauche, sa concavité en haut et à droite, l'un des tranchans en avant, l'autre en arrière. Dès que cetle portion de l'instrument est entrée dans l'organe, Rosas im-

TRAlTEMliINT CHIKUHGICAL. \\\)

prime au nuuichc , qui continue à rester dans la même directiou, un quari de rotation sur son axe, afin de mettre la concavité de l'aiguille en rapport avee lu partie antérieure, de la cataracte, rendant qu'il effectue la réclinaison , il le fait tourner sur lui-même, comme dans rabaissement par seléroliconyxis, cl de telle sorte que, quand la cataracte a atteint le bas du globe, la convexité de la lance répond à la face antérieure du cristallin , face devenue supérieure par le renversement ; il ramène ensuite l'extrémité de l'aiguille dans la pupille où elle arrive, sa concavité dirigée de nouveau en arrière. Il fait enfin sortir la lance de haut en bas et de gauche à droite , la marque du manche regardant en bas cl à gauche et un des tranchans tourné en avant, comme au moment de l'introduction de l'aiguille.