C. — Remarques

Je pense avec le professeur Jœger que les aiguilles droites sont plus avantageuses, pour récliner en masse, que les aiguilles courbes. Une lance droite expose moins qu'une lance recourbée à harponner le cristallin ; on peut la porter sur la face antérieure du disque capsulaire avec plus de sûreté qu'une aiguille en arc de cercle qui, glissant quelquefois en Ire cette membranule et le corps qu'elle contient, n'embrasse que ce dernier par sa concavité , au lieu d'embrasser la crislalloïde antérieure. Une lance courbe est, au contraire, plus commode, quand on veul inciser la capsule, avant la dépression de l'obstacle.

En pratiquant la ponction à 3 ou k millimètres du limbe cornéal, on évite la blessure du cercle ciliaire;on a des

chances d'éviter celle de Tarière ciliaire longue , en pénétrant au-dessous du diamètre horizontal de l'œil. En attaquant cet organe, une des faces de la lance en haut et l'autre en bas , un risque tout au plus d'entamer un seul des nerfs ciliaires, tandis que si l'on agit un des tranchans tourné en haut et l'autre en bas, on peut couper plusieurs de ces filets nerveux. Il serait difficile de récliner largement si l'on piquait au-dessus du diamètre transversal de l'œil; la ponction, au contraire, dans l'endroit prescrit, dispose l'aiguille à ce mouvement de la manière la plus commode.

Si quelque vaisseau variqueux passe par le point où doit être pratiquée la perforation, il faut entrer plus bas, ou bien déprimer ou soulever ce vaisseau avec l'extrémité de la lance. Celle turgescence des vaisseaux de la conjonctive s'observe surtout chez les gens affectés d'hémorrhoïdes.

Il est impossible de ne pas blesser quelques-uns des procès ciliaires, au moment où la lance franchit, de dehors en dedans, les limites de la chambre postérieure. Celte lésion paraît exempte d'inconvéniens sérieux.

Un chirurgien exercé pourra toujours déplacer aisément une capsule antérieure opaque ; il n'en est pas de même quand la diaphanéilé de cette membrane la dérobe aux regards de l'opérateur. Il importe cependant de l'éloigner du champ de la pupille ; elle se trouble , dans le cas contraire , et oppose à la vision un nouvel obstacle qui rend une seconde opération urgente. Trois opinions divisent les oculistes, en ce qui concerne la voie la plus sûre pour atteindre le but indiqué. Les uns (Pétrequiu, Samuel Cooper, Scarpa, Sichel, Velpeau, etc.), et ce sont les plus nombreux , s'efforcent de morceler le feuillet capsulaire par des mouvemens imprimés à l'aiguille, dans des directions variées, puis abaissent le cristallin ; d'autres, tels que Jœger et Chelius, se bornent à récliner en masse, comme dans la manœuvre que nous avons décrite ; il en est qui procèdent à l'abaissement en masse, pour rêve-

nir ensuite à la pupille où il faut, dit M. Carron du Villanls, décrire des arcs de cercle ei des cônes, dont la base correspond à l'extrémité de l'aiguille, et le sommet à la portion de la tige qui appuie sur le trou de la sclérotique. Ce dernier temps, de pure précaution, est destiné à la discision et à l'expulsion du disque membraneux, dans le cas où le mouvement de réclinaison aurait été insuffisant pour l'éloigner de sa position naturelle.

L'expérience démontre que , quel que soit le mode qu'on adopte , il ne met jamais sûrement à l'abri de l'inconvénient qu'il s'agit d'éviter. Quant à moi , je donne la préférence au manuel que j'ai précédemment exposé. Plusieurs opérations que j'ai faites et d'autres que j'ai vu pratiquer par Jœger, me prouvent que , quand on réussit à appliquer convenablement la lance de l'aiguille sur le devant de la cristalloïde antérieure , on entraîne presque toujours hors de la pupille , en même temps que la cataracte, la portion du segment capsulaire qui pourrait par son obscurcissement nuire à la vue; celle manœuvre , en outre , est la plus simple , la plus expédilive, la moins vulnérante; c'est elle qui apporte le moins de désorganisation dans la trame cellulaire qui renferme l'humeur vitrée ; comme elle ne demande point que l'on conduise la lance dans le champ pupillaire, après le déplacement, elle n'expose pas à ce qu'on y ramène le corps opaque accroché par la pointe de l'aiguille. Il y aurait erreur à croire que les partisans de la division préalable de la capsule antérieure parviennent constamment à l'effectuer d'une manière complète. J'ai assisté à un très grand nombre d'opérations, dans lesquelles on s'était livré dans ce but à des mouvemens très étendus et très fatigans pour l'organe, et qui n'empêchèrent pas la formation d'opacités secondaires par la soudure des fragniens membraneux laissés en place. Les résultats des opérations de cataracte par extraction, dans lesquelles on n'incise pas la cristalloïde postérieure , démontrent que la ca-

TRAITEMEMT CHIRURGICAL. 93

taraele secondaire ne siège jamais, ou presque jamais , dans cefeuillel.il importe donc peu, dans la réclinaison, qu'il soit lacéré, déprimé, ou reste à demeure, quand il est diaphane.

« Il peut arriver, dit Pellier, qu'en précipitant la cataracte avec l'aiguille, elle vienne à resterai! bout de sa pointe, pour l'avoir trop enfoncée; on la dégagera en tenant l'instrument suspendu en l'air, et en le secouant avec les doigts, par le moyeu de quelques petits coups qu'on portera sur la tempe. » Saint-Yves et Deshais- Gendron ont consigné dans leurs écrits le même précepte à l'exécution duquel les oplulialmologisles modernes ont substitué , avec raison , les mouvemens demirotaloires que nous avons indiqués dans la manœuvre, et qui n'ont pas l'inconvénient d'ébranler le corps opaque dans le domicile nouveau qu'il occupe.

L'instrument devra toujours agir, dans l'intérieur du bulbe oculaire , comme un levier du premier genre ayant son point d'appui à l'ouverture scléroticale. Il faut aussi faire attention aux mouvemens qu'exécute l'organe qu'on opère, afin de leur accommoder ceux qu'on imprime à l'aiguille.

Lorsqu'une synéchie postérieure partielle existe , ce qu'il est aisé de constater, et avant l'opération (page 50), et pendant qu'on la pratique, l'iris se retirant en arrière et la pupille se déformant dans les points où se trouvent les brides, sous l'influence de la pression préliminaire qu'on exerce sur la cataracte avec la lance, il faut conduire l'extrémité de celle-ci près des adhérences, les diviser avec un des Iranchaos de l'instrument qu'on relire un peu pour le faire agir en coupant, puis continuer l'opération comme si cette complication n'avait pas eu lieu. On ménagera l'iris le plus possible; si l'on venait à endommager légèrement le limbe pupillaire, celte circonstance ne devrait inspirer aucune inquiétude sérieuse. Le docteur Carron du V illards fait observer que la dilatation de la pupille par la belladone détermine la

tension des brides fibro-lymphaiiques, et les prédispose à se laisser plus aisément inciser par la lance.

Il peut encore arriver que la face postérieure de la lentille soit adhérente au segment correspondant de la capsule, uni lui-même par des exsudations lymphatiques au corps vitré; nous avons dit (page 50) qu'une telle disposition ne pouvait être reconnue que dans le cours de l'opération. Quelles que soient alors vos tentatives pour arrêter l'obstacle au fond du bulbe , vous déplacez constamment la portion du corps vitré à laquelle il est soudé et qui , revenant à sa position naturelle , dès que vous ne pressez plus de haut en bas sur sa face antérieure, par l'intermédiaire de la lentille, ramène forcément celle-ci dans la pupille. La cataracte pourvue de ces conditions est rare ; quelques ophthalmologisles la désignent sous le nom de cataracte élastique. Béer et Rosas conseillent ici de porter l'aiguille à plat derrière l'appareil lenticulaire , de diviser les adhérences par des mouvemens verticaux, avec un des tranchans de la lance , et de procéder ensuite à la réclinaison. Si, malgré nos efforts, le corps opaque remonte dès que l'instrument cesse de peser sur lui, on doit le broyer, en Rattachant surtout à bien morceler le sac capsulaire.

Lorsque vous n'avez réussi qu'à déprimer le noyau de la lentille , ce qui peut avoir lieu quand cetter dernière a un centre consistant et une périphérie caséeuse, ne faites aucune tentative pour abaisser les parties molles qui flottent dans l'humeur aqueuse, car elles ne larderont pas à être résorbées.

Si la cataracte est laiteuse, l'ouverture de l'enveloppe capsulairé , par la piqûre de son segment antérieur ou par les pressions exercés sur ce feuillet, épanche dans les chambres, et sous forme d'un nuage, une matière blanchâtre; le chirurgien ne peut alors distinguer ni la pupille, ni l'extrémité de son aiguille. Quelques oculistes prescrivent de suspendre,

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dans ce cas, l'opération, pour la réitérer quand la résorption aura rétabli la netteté de l'intérieur du bulbe. Nous partageons le sentiment de ceux qui pensent qu'une telle circonstance ne doit pas arrêter l'opérateur, et qu'étant à même d'apprécier la position exacte de la lance, à l'aide de la marque du manche, il doit faire exécuter à l'instrument, avec les plus grandes précautions, et à plusieurs reprises, les mouvemens nécessaires pour le déplacement et le broiement d'une cataracte solide. Ainsi pourront être abaissés les fragmens les plus volumineux du corps opaque , d'autres parties réduites à des dimensions qui en facilitent l'absorption, et si la capsule a été suffisamment lacérée, la pupille pourra recouvrer sa limpidité, sans qu'on soit obligé de recourir à une opération nouvelle.

Lorsqu'après la réclinaison d'un cristallin cataracte, vous venez à découvrir que la cristalloïde postérieure est opaque, il faut, suivant Rosas, la diviser avec l'aiguille par une incision cruciale.

D. — Des accidens qui peuvent arriver pendant l'opération*

Si l'endroit que nous avons indiqué pour la ponction a été manqué, l'instrument ayant pénétré trop haut ou trop bas, trop près de la cornée ou trop loin de cette membrane, on essayera de terminer l'opération sans retirer l'aiguille. Jugct-on qu'une bonne manœuvre soit inexécutable, on doit, d'après le conseil de Jïingken, procéder à une ponction nouvelle.

Il peut arriver que la lance s'échappe de la solution de continuité, si le bulbe, après qu'on a percé les membranes, vient à se porter avec rapidité vers l'angle interne, ou si le malade, vicieusement contenu par l'aide, retire brusquement la tête en arrière. Force est, dans ce cas, de recommencer l'opération, en tachant de faire entrer l'aiguille dans la piqûre déjà faite. « La femme d'un nommé Marinot, dit

Maître- Jan (1), était travaillée de deux cataractes, l'une confirmée et l'autre naissante. J'opérai la première qui était à l'œil droit, le 21 août 1698. Comme elle était presque abaissée, cette femme tourna un peu la tête du côté gauche, et cela fit sortir mon aiguille de l'œil. Embarrassé que j'étais de cet accident, je voulus remettre l'aiguille par le même trou, mais cette femme n'eut pas assez de patience. Je résolus donc de piquer en un autre endroit, et le pressement que je fis, pour faire entrer l'aiguille, fit sortir de l'humeur aqueuse par le premier trou; cet écoulement continua pendant le reste de l'opération , et quoiqu'elle fût bientôt finie, il fut si considérable que, quand mon aiguille fut retirée, la cornée transparente me parut affaissée, et l'iris fort ridé; je ne m'en étonnai pas, ayant vu d'autres fois des écoulemens presque aussi considérables. Le 29 du même mois, je l'allai voir. Je trouvai le globe de l'œil aussi plein qu'il était avant l'opération, mais la cataracte était remontée presque entièrement; je l'abaissai derechef, après quoi elle demeura , et celte femme guérit sans accident, nonobstant les trois piqûres que l'œil avait souffertes. »

Un épanchement de sang dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, autour du point où l'instrument a pénétré , est un accident peu digue d'attention ; ce thrombus n'empêche pas la continuation de la manœuvre, et il se dissipe avec facilité sous l'influence des fomentations froides pratiquées après l'opération. On fera en sorte de le prévenir en évitant, comme nous l'avons recommandé, les vaisseaux les plus volumineux de la conjonctive.

Dans d'autres cas, assez rares d'ailleurs, une hémorrhagie a lieu dans l'intérieur du bulbe oculaire. Est-elle assez peu considérable pour ne colorer que légèrement l'humeur aqueuse, rien ne s'oppose à ce qu'on termine sur-le-champ

(i) Maitre-Jan , Traité des maladies de l'ail. Paris, 17 4»; P- ify-

d'opération. Mais si l'épancheinenl est assez abondant pour obscurcir complètement le fond de l'œil , il est pins prudent de dégager l'aiguille et de ne pas ajouter de nouveaux désordres à la lésion qu'on vient d'occasionner. On aura recours à une médication antiphlogistiquc énergique; on appliquera des topiques qui facilitent la résorption du lluide ; on dilatera la pupille par la jusquiaine ou par la belladone, afin d'empêcher la marge pupillaire de contracter des adhérences avec la capsule antérieure, et de prévenir, autant que possible, la formation d'une cataracte fausse-sanguine ; une nouvelle tentative ne sera faite que quand les accidens phlegmasiques seront dissipés.

Nous verrons au chapitré consacré à la Ponction de l'œil que lorsque la cornée est distendue par une grande quantité de sang qui se montre rebelle à l'absorption , il devient urgent de fournir une issue à ce liquide par une incision pratiquée à travers cette membrane.

Il peut arriver que l'aiguille traverse l'iris d'arrière en avant, ce que l'on reconnaît au tiraillement de cette cloison, sous l'influence du moindre mouvement qu'on communique à l'instrument, et au brillant de sa pointe dans la chambre antérieure. Il suffit, pour le remettre dans la bonne voie, de le faire rétrocéder d'avant en arrière et de dedans en dehors.

L'accident est beaucoup plus grave, lorsque l'iris ayant été accroché par l'extrémité de la lance, ou qu'on fait des efforts pour déprimer une cataracte adhérente en devant, sans avoir préalablement détruit les brides, on décolle du ligament ciliaire une portion du diaphragme irien , d'où résulte une véritable pupille artificielle. Jùngken prescrit de suspendre, dans ce cas, toute tentative opératoire, et d'avoir immédiatement recours à un traitement énergique, comme si l'on avait à combattre une iritis.

On reconnaît que la pointe de la lance a embroché le cristallin, quand elle paraît terne derrière l'ouverture pupillaire,

lorsque l'instrument ne peut manœuvrer avec liberté dans la chambre postérieure, et que la cataracte suit tous les mouvemens qu'on imprime à l'aiguille. Il faut alors dégager celle-ci du sein du corps opaque, en la retirant avec précaution de dedans en dehors, sans toutefois la faire entièrement sortir de l'œil, puis la reporter dans la chambre postérieure, aussi près que possible de l'uvée, un des tranchans regardant en haut et l'autre en bas.

Une mauvaise direction imprimée à l'aiguille peut déterminer le passage du cristallin dans la chambre antérieure. C'est ainsi que quand, au lieu d'appliquer convenablement la lance au-devant de l'obstacle, on la porte trop près de son bord supérieur, comme dans la dépression verticale, ou trop près de son bord inférieur, la cataracte peut glisser, par un mouvement de bascule , sous l'extrémité de l'aiguille dans le premier cas, au-dessus d'elle dans le second , et franchir l'ouverture pupillaire. Cet accident est parfois arrivé dans des manœuvres longues et pénibles pour déprimer un cristallin peu volumineux , qui persistait a remonter autour de l'instrument. En mars 1819, Dupuytren procédait à une opération par abaissement à l'Hôtel-Dieu, quand il fut brusquement heurté au coude par un des élèves qui l'entouraient, d'où résulta l'accident qui nous occupe. Une dilatation trop forte de la pupille y prédispose; c'est en partie pour ce motif que quelques chirurgiens proscrivent l'emploi des mydrialiques, avant la dépression par scléroliconyxis.

Les praticiens ne sont pas d'accord sur la conduite qui doit être tenue dans cette circonstance, en général fort grave. Les uns pensent qu'on peut sans crainte laisser la cataracte dans la chambre antérieure , afin que l'absorption s'en empare ; d'autres cherchent à harponner le cristallin d'arrière en avant, et s'efforcent de lui faire refranchir l'orifice pupillaire, pour l'enfoncer ensuite dans le corps vitré, l'abandonnant dans la chambre antérieure, si celte manœuvre a été

TRAITEMENT CHIKUKUICA.I-. 99

infructueuse ; il en esi qui ouvrent immédiatement lu cornée

et pratiquent l'extraction de l'obstacle. Je crois que ce dernier parti, recommandé par Garron du Villards, Jùngken, Sichel, etc., est le plus sage, dans le cas où quelques tentatives n'ont pas réussi à replonger le corps opaque dans la chambre postérieure , et quand il a un assez grand volume. On cite, il est vrai, des exemples, où il disparut par l'absorption; M. le docteur Desmarres a publié un fait de ce genre, en 1841, dans la Gazette des Hôpitaux ; chez le malade de Dupuytrcn, le cristallin eut Je même sort, sans être toutefois complètement absorbé à l'époque où l'opéré quitta l'IIôlel- Dieu, après uu séjour de plus de trois mois à l'hôpital ; mais une incision nette de la cornée me paraît beaucoup moins redoutable que la présence, dans un aussi petit espace, d'un corps étranger qui, gonflé par l'humeur aqueuse, comprime l'iris et la cornée , et peut causer une inflammation douloureuse et opiniâtre, des pseudo-membranes, parfois même la suppuration du globe, accident que le professeur Rosas m'a dit avoir eu une fois à déplorer dans sa propre pratique.

Si l'on se voyait arrêté, pendant l'opération, par une quinte de toux, des vomissemens, ou d'autres acciJens spasmodiques, on devrait renoncer à continuer la manœuvre, à inoins qu'elle ne fût très avancée et qu'on n'entrevît la possibilité de la terminer sans occasionner des désordres graves dans l'intérieur du bulbe.

Lorsque l'aide chargé de la paupière supérieure la laisse échapper dans le cours de l'opération, il faut que le chirurgien maintienne son instrument dans l'œil, en le laissant, autant que possible , dans l'inaction , jusqu'à ce que l'aide ait de nouveau fixé le voile membraneux.

« Si la pointe de l'aiguille venait par hasard à se rompre, dit Pellier, en abaissant une cataracte dure, on s'occuperait à l'instant de la tirer de l'œil, de même que le corps opaque, en pratiquant l'extraction , sans quoi le globe serait dans le

cas de tomber en (bnie par la suppuration, qui ne manquerai! pas d'arriver. » Jïmgken a vu cet accident survenir dans une réclinuison qu'exécutait un illustre opérateur; la cornée l'ut ouverte sur-le-champ, et on eut le bonheur d'extraire avec la cataracte le fragment métallique. Nul doute qu'on ne dût imiter une telle conduite, si ce fragment avait des dimensions assez considérables; mais si la pointe seule s'est brisée dans l'œil, il vaut mieux l'y laisser que de se livrer à des tentatives pénibles pour l'amener au-dehors. Chez un malade qu'avait opéré Cline, la parcelle d'acier qui se trouvait dans la chambre antérieure s'oxyda et disparut vers le dixième jour.

E. — Des accidens qui peuvent arriver après l'opération.

Les accidens inflammatoires sont sans contredit les plus fréquens; il est difficile qu'il en soit autrement , quand on songe à l'étendue et à la gravité des désordres qu'on a produits dans un organe d'une délicatesse aussi exquise; on aura d'autant plus à les redouter que la manœuvre aura été pins laborieuse et que le sujet sera plus irritable ou affecté de quelque diathèse; non-seulement l'inflammation peut entraîner la perte de l'œil , mais se propager encore au cerveau et causer la mort , comme Hoin (de Dijon) , Sœmmerring, etc., en rapportent des exemples. Une femme très bien portante, et dont les cataractes offraient les conditions les plus favorables, fut opérée par Dupuytren, à l'Hôtel-Dieu, le 21 novembre 1820 (1). Le soir, quelques douleurs légères se manifestèrent à la tête et à l'œil droit ; le lendemain, elles devinrent plus vives et il y eut quelques vomissemens ; le 23, le bulbe droit est énormément tuméfié ; les voiles palpébraux sont luisans et tendus; du délire survient; le 24, convulsions,

(i) Leçons orales de Dupuytren , publiées par Brierre de Boisuiont et Marx; 2eédit., t. lit, p. 3p6.

évacuations involontaires ; le 25, la malade succombe et l'on trouve le globe droit rempli de pus, ci dans le cerveau des lésions qui expliquent l'issue fatale. Un malade que M. Guersent fils, dont l'habileté est bien connue, opéra par abaissement aux deux yeux, en 1828, à l'hôpital Sainl-Côme , mourut quatre jours après. « L'autopsie cadavérique, faite avec beaucoup de soin, dit le rédacteur de l'observation qui concerne cet opéré (1), ne nous a permis d'apercevoir aucune lésion... Les accidens qu'a offerts le malade ont été loul-àfait nerveux; ils ont simulé un instant un accès de fièvre intermittente pernicieuse. »

L'iris, membrane si riche en nerfs et en vaisseaux, est fréquemment le siège principal du travail phlegmasique. La texture radiée de ce diaphragme devient alors moins apparente; puis, son parenchyme change de couleur, un iris bleu devenant verdàtre, un iris brun passant au brun rougeâlre, phénomènes qui débutent au petit cercle et se propagent graduellement vers la périphérie. Dès le principe, la pupille est contractée; plus lard, elle est tout à-fait immobile et bouchée par un amas plastique, qui y paraît sous forme d'une tache grisâtre. Les douleurs sont pathognomoniques; s'irradiant au front et à la tempe du côté du bulbe affecté, elles s'apaisent le jour , et sont d'une violence extrême de la brune à minuit, quelquefois jusqu'au matin. C'est surtout durant ce paroxysme qu'est exsudée la lymphe albumineuse qui se dépose dans l'orifice pupillaire, dans l'épaisseur de la cloison et à sa surface.

Un fait dont nous ne trouvons pas l'analogue dans les annales de l'art, est consigné dans les, Leçons orales de Dupuytren. Chez, un sujet que ce professeur avait opéré d'un côté seulement, le globe se rompit soudainement, trois jours après l'abaissement, sans avoir été ni enflammé ni douloureux, et

(i) Gazette des hôpitaux } année 1828, n° 4.

sans que le malade n'y eûi reçu aucune contusion. Le lambeau , qu'on pouvait éloigner et rapprocher de l'ouverture avec une pince, comprenait la totalité de la cornée'et unepor» tion de la sclérotique. Dupuytren attribua cet accident imprévu à une accumulation très forte d'humeur aqueuse, dont la sécrétion avait été augmentée par une irritation analogue à celle qui , après une marche forcée ? donne lieu à une hydropisie de l'articulation du genou.

Les sujets d'une grande sensibilité, et surtout les femmes nerveuses, éprouvent parfois, quelque temps après avoir subi l'opération, des frissons, des douleurs névralgiques à la face et à la tête, et d'autres accidens spasmodiques , parmi lesquels les vomissemens sont les plus communs. Sabatier place la cause de ces derniers dans la lésion de la partie tendineuse du muscle droit externe, dans lequel s'épanouit la sixième paire; d'autres les attribuent à une contusion de la rétine; la plupart des oculistes à la blessure des nerfs ciliaires.

Chelius, Jœger, Lawrence, Rosas, etc., admettent qu'une amaurose peut provenir de la compression que le cristallin exerce sur la rétine, quand on a déprimé trop bas; la vue s'est rétablie dans quelques cas de ce genre, d'après Béer, à la suite d'une secousse qui avait fait remonter le corps étranger. Le docteur Siebel n'accueille celte proposition qu'avec réserve, ayant observé, dit-il, des exemples dans lesquels une amaurose existait, bien que le cristallin flottât librement derrière la portion inférieure de l'ouverture pupillaire. En supposant même une absence complète de compression , la piqûre , le froissement et l'ébranlement qu'a eu à subir la membrane sensitive de l'œil suffisent, ce me semble, pour expliquer l'invasion des accidens amauroliques. Le docteur Bonavita , élève de Vacca , nous apprend (1) que ce

(i) Bonavita, Thèse inaugurale; Collection des thèses de F école de Montpellier , année 1820.

professeur a vu la goutte sereine survenir dans le cours de l'opération, chez un homme qui, cataracte d'un seul œil, pouvait distinguer encore de ce côté l'ombre des grands objets, leurs formes même, chez qui tout annonçait enfin une cataracte des plus bénignes. La pupille se dilata au moment où l'on déprima le cristallin, et l'organe, plongé immédiatement dans les ténèbres, resta dès cet instant amaurotique.

La cataracte dite secondaire , accident commun à toutes les mélhodes opératoires, résulte le plus ordinairement de l'opacité consécutive du disque antérieur de la membrane cristalline qui , échappé à la vue du chirurgien , pendant la manœuvre, n'a point été éloigné, ou ne l'a été qu'imparfaitement, du champ pupillaire. On a souvent pris des cataractes capsulaires secondaires pour des cristallins remontés dans la pupille ; Bénomont , en 1722 , A. Benevoli , en 1740 , et Hoin (de Dijon), en 1753, paraissent avoir été les premiers qui attirèrent l'attention des hommes de l'art sur ce point de diagnostic différentiel. Le retour de la lentille vers son ancienne place est chose assez rare, après une réclinaison faite avec habileté, et quand on a eu la précaution d'arrêter le corps opaque au fond du bulbe , à l'aide de la manœuvre indiquée; il peut être déterminé cependant par des efforts de toux ou des vomissemens, par des mouvemens inconsidérés de la part du malade, peut-être même par l'influence seule des contractions spasmodiques des muscles oculaires. Ce fut au bout de vingt-quatre heures que la cataracte remonta et tomba dans la chambre antérieure, chez l'opéré de M. Desmarres, dont il a été parlé plus haut. Dans d'autres cas, l'opacité consécutive est constituée par une pseudo-membrane , garnie ou non de grumeaux de sang ou de pus, et qui bouche la pupille; c'est alors une cataracte fausse secondaire.

P. — Traitement consécutif.

Dès que l'opération est terminée, on conduit le malade au lit, avec la précaution de ne lui imprimer aucune secousse, et il s'y place dans une position demi-assise, les épaules et la tête élevées par des oreillers. Le lit aura dû être disposé d'avance et bassiné dans les temps froids. Dans la belle saison , il n'y a aucun inconvénient à laisser l'opéré sur un fauteuil ou sur un canapé, pendant quelques heures. Une compresse de toile légère et imbibée d'eau fraîche ou glacée ayant été appliquée sur l'œil ou sur les yeux affectés, on prescrit au malade de ne point parler, de ne pas porter la main à ses yeux , de ne pas chercher à voir, et d'éviter tout mouvement brusque. On le laissera jouir du repos le plus absolu du corps et de l'esprit; on éloignera les importuns.

Il est inutile qu'une obscurité complète règne dans le lieu où l'opéré repose, ainsi que nous l'avons vu dans le service ophthalmologique du professeur Quadri , au grand hôpital de Naples. On se contentera de fermer les persiennes et les rideaux, de manière que la pièce ne soit éclairée que par un très faible jour, qui laisse aux personnes chargées de donner des soins au malade toute liberté de s'en acquitter sans aucune gêne.

Les rideaux qui garnissent le lit et les fenêtres doivent être, autant que possible, d'une teinte foncée; ils sont de couleur verte dans les salles de Jœger et de Rosas. Dans les temps chauds , les rideaux du lit seront légèrement entrouverts , afin que l'opéré respire à son aise. Les cour an s d'air devront être soigneusement évités, près du malade; il sera parfois utile de condamner une ou deux portes pour n'en laisser qu'une de libre, ou d'avoir recours à un paravent. Toutes les odeurs qui peuvent donner lieu à l'élernument ou à la toux seront proscrites. Si le sujet a l'habitude du tabac, il devra s'en abstenir les premiers jours.

Unoou deux heures après l'opération, on ouvrira la veine du bras , ce qui est surtout indispensable si le malade est pléthorique, et quand la manœuvre a exigé beaucoup de mouveniens d'aiguille. Guthrie , qui saigne toujours, qu'il existe ou non de la douleur à l'œil , n'a eu qu'à se louer de celle conduite, dont nous nous sommes fait une loi, dans toutes les opérations que nous avons praliquées jusqu'ici. La boisson qui sera donnée à l'opéré sera froide ou dégourdie. La limonade, l'orangeade, l'eau d'orge édulcorée avec le sirop de groseille , la tisane de gomme émulsionnée, ou tout autre liquide tempérant conviennent , au choix du malade.

Les premières vingt-quaire heures qui suivent l'opération, il sera mis à la diète ; on lui permettrait un potage ou un ou deux bouillons, s'il se plaignait par trop de la faim. Scarpa fait observer qu'il y aurait danger à condamner à une abstinence rigoureuse les vieillards et les sujets affaiblis et disposés aux convulsions; elle aurait, dit-il, l'inconvénient grave de faire naîire ou de renouveler des accidens nerveux. Si le malade éprouve quelque besoin, on l'invitera à le satisfaire en évitant tout effort d'expulsion.

Le lendemain, on continuera les fomentations froides qui, comme le jour et la nuit précédens, doivenlêlre renouvelées à-peu-près de deux en deux heures. Quand elles causent une sensation trop désagréable, ce qui arrive surtout chez les rhumatisans, d'après Jùngken, on doit en suspendre l'emploi, même le premier jour.

Trente-six ou quarante-huit heures après l'opération, on peut cesser les applications réfrigérantes et faire porter au malade le bandeau décrit page 7 et figuré PL FI, n° 20. Si l'on n'a pas cet appareil à sa disposition, on y suppléera par une compresse sèche de fil pliée en deux, et descendant audevant des yeux, sans les comprimer.

Dès le troisième ou le quatrième jour, on permettra à l'opéré de quitter le lit et de rester assis sur un fauteuil. Sou

106 CATAKACTE.

alimentation doit être légère; elle se composera principalement de potages, de légumes hachés, tels que la chicorée et les épinards, de compotes, de gelées de fruits, etc. Vers le septième ou le huitième jour, il peut remplacer par une visière bleue ou verte la pièce de toile qui ombrageait ses yeux.

Les purgatifs, les frictions d'onguent napolitain sur le front et les tempes, les pédiluves à l'eau de cendres, les lavemens émolliens en cas de constipation , seront encore employés avec avantage, comme moyens prophylactiques. Le globe opéré ne sera pas visité avant le sixième jour, quand aucune circonstance n'inspire quelque inquiétude au chirurgien ; ce n'est qu'avec la plus grande circonspection qu'il procédera ù cet examen , qui sera fait à un demi- jour et non à la lumière d'une bougie , comme nous l'avons vu pratiquer à Dupuylren. Peu-à-peu on augmentera la clarté de la chambre dans laquelle se trouve le malade , pour l'habituer, par degrés et avec beaucoup de ménagemens, à l'influence des rayons lumineux. Plus lard, il doit quelque temps encore porter des conserves colorées et une visière, quand il s'expose à l'impression d'une lumière vive; les femmes des villes feront usage de chapeaux garnis de taffetas vert et d'un voile de même couleur. Les premières sorties n'auront lieu qu'après le coucher du soleil.

Les accidens qui peuvent compliquer les suites de l'opération impriment à la médication consécutive des modifications qui demandent ici quelques détails. Si le malade éprouve dans l'œil une chaleur vive et des picotemens douloureux , s'il voit des étincelles, s'il survient de la céphalalgie et de la fièvre , ce sont là des signes d'une réaction trop forte qui indiquent l'emploi d'un traitement aniiphlogistique en harmonie avec l'intensité des symptômes. L'iiitis surtout doit attirer l'attention de l'opérateur; car, abandonnée à elle-même, cette inflammation se terminerait presque infail-

libloment par l'atrésic de la pupille. Au début, on fera une forle saignée du bras, et, peu de temps après, quinze ou vingt sangsues seront placées derrière l'oreille qui correspond à l'œil affrété. Les émissions sanguines seront répétées de temps en temps, jusqu'à ce que les douleurs aient cessé ou soient considérablement diminuées. Le malade prendra ebaque jour 30 centigrammes au moins de calomel divisés en plusieurs doses, qu'on administrera d'heure en heure. Cinq ou six fois dans les vingt-quatre heures, on pratiquera sur le front et sur la tempe, du côté de l'organe opéré, une forle friction avec un mélange de parties égales d'onguent napolitain et d'extrait de belladone. Le mercure prévient les épanchemens albumineux et tend à en opérer la résorption, quand ils existent déjà; la belladone, en maintenant la pupille dans une dilatation permanente , s'oppose à ce que des exsudations oblitèrent cette ouverture. Jùngken prescrit même, pour en empêcher le plus possible le rétrécissement, d'instiller de temps en temps entre les paupières une infusion concentrée d'herbe de belladone. Les onctions mercuriellcs et belladonisées seront rapprochées au moment des paroxysmes qui, comme nous l'avons dit, ont lieu ordinairement le soir. L'opium en frictions au voisinage de l'orbite contribue puissamment à atténuer les souffrances. Les purgatifs salins, les pédiluves irritons et les frictions stibiées à la nuque ou entre les épaules, ne seront pas oubliés.

Scarpa considère les demi-lavemens préparés avec une décoction de camomille, à laquelle on ajoute un ou deux grains d'opium , comme très efficaces contre les troubles nerveux qui surviennent chez les personnes douées d'une sensibilité extrême. Les boissons gazeuses (eau de Seltz, potion antiémétique de Rivière) et la glace, dont le malade avale de temps en temps un petit fragment, sont encore très propres à arrêter les vomissemens dont les secousses le fatiguent, et qui contribuent à annuler l'action des antiphlogistiques. D'à-

près Delarue (1), le moyen le plus prompt et le plus sûr de faire cesser les vomissemens consiste dans des frictions sur la région épigastrique avec la pommade ammoniacale.

Si l'opéré devenait amaurotique après l'abaissement, il n'y aurait autre chose à faire qu'à insister sur le traitement nntiphlogislique. Quelques oculistes allemands conseillent, dans le cas où l'on pense que l'obstacle a été déprimé trop bas, de provoquer la réascension de laleniille, en faisant exécuter au malade de grands mouvemens de tête.'

La cataracte capsulaire consécutive réclame une seconde opération , sur laquelle nous reviendrons plus tard.

Si le corps opaque remonté dans la pupille ne se résorbait pas, il faudrait le déprimer de nouveau ou en effectuer l'extr action. Quand on a ici recours à cette dernière méthode, on doit l'exécuter avec les plus grandes précautions et éviter la moindre pression sur le bulbe, car l'expérience démontre que le corps vitré, qui a été gravement endommagé, a beaucoup de tendance à s'échapper au dehors. Un malade, dont parle Wenzel (2) , avait été opéré deux fois par abaissement, dans l'espace de trois années , et chaque fois le cristallin s'était replacé dans la direction de l'axe optique. A peine la section de la cornée eut-elle été faite par Wenzel le père, qu'elle livra passage à une portion de l'humeur vitrée; la lentille, qui se plongeait toujours au fond du bulbe, fut saisie avec un petit crochet et extraite, manœuvre qui fut très laborieuse et accompagnée d'une effusion nouvelle de ce fluide; toutefois, le sujet recouvra la vue.

Le seul moyen de remédier à l'oblitération de l'orifice pupillaire par une cataracte fausse secondaire, est l'établissement d'une pupille artificielle.

Si une excroissance fongueuse se développait au point de

(i) Delarue , Cours complet des maladies des jeux. Paris, 1820, p. 290 (2) Wenzel, loc. cit., p. 21.

la piqûre, après la réelinaison par scléroliconyxis, il faudrait la caulériser avec la pierre infernale, ou l'extirper avec les ciseaux de Cooper.

Choix des limettes à la suite de l'opération de la cataracte. Les mutations que l'acte opératoire a fait naître dans les milieux réfringens du bulbe donnent lieu à des modifications importantes dans les phénomènes visuels; il résulte de l'éloigneinenl du cristallin que les rayons de lumière ne sont plus qu'imparfaitement réfractés; le sujet est devenu presbyte. Les myopes sont ceux qui gagnent le plus par l'opération ; les presbytes, au contraire, voient avec beaucoup plus de difficulté qu'avant l'apparition de l'opacité cristalline ; les malades ont besoin qu'un verre bi-convexe remplace, au dehors du globe, la lentille naturelle ravie à cet organe.

Un des préceptes les plus imporians dans la prescription des lunettes, c'est de ne les faire prendre au malade que le plus lard possible, trois mois, par exemple, après qu'il a été opéré, et quand la vue s'est déjà beaucoup fortifiée par l'exercice. Si l'on y avait recours avant que l'œil fût remis de l'opération et bien habitué à la lumière, elles causeraient à la rétine une surexcitation lâcheuse.

La presbytie croissant avec les années, et le sujet qui en est atteint devant porter graduellement des verres d'un foyer de plus en plus court, l'opéré aura la précaution de ne pas adopter, dans le principe, un numéro trop fort. Les oculistes conseillent généralement, dans celte circonstance, qu'on soit muni de deux paires de lunettes de numéros différens : l'une sert au malade pour distinguer les objets, nettement et sans efforts, à la distance de 15 à 20 pouces, et il y a recours pour lire, écrire, elc. ; l'autre , plus faible, est destinée à l'exercice ordinaire de la vue. Nous avons connu des opérés qui se conduisaient fort bien sans lunettes, ei n'en avaient besoin que pour fixer de près les corps d'un petit volume. Ou ne saurait assez insister sur la recomman-

dation de n'user que de verres en bon état et fabriqués par des artistes habiles ; ils doivent être parfaitement polis, sans bulles, sans rainures; les sommets de leurs deux courbures ne doivent avoir qu'un seul et même axe. L'absence de ces qualités serait cause de réfractions vicieuses , et par suite d'une altération de la faculté visuelle.

G. — ■ Historique.

L'abaissement par scléroliconyxis est le mode le plus anciennement connu d'opérer la cataracte; son origine est obscure et se perd dans la nuit des temps. Petit, le médecin, croit que l'Egypte en est probablement le berceau , et il fait remonter l'époque de son invention au temps d'Hérophile et d'Erasislrale, qui vivaient sous les règnes de Ptoléniée-Soter et de son fils Plolémée-Philadelphe. Galien, qui exerçait son art à Rome, sous Marc-Aurèle, nous apprend qu'il y avait de son temps, dans celte ville, comme à Alexandrie, des praticiens exclusivement adonnés à cette opération.

Celse indiqua le premier des règles précises sur la manière de déprimer la cataracte ; la description qu'il en a donnée (1) peut encore servir de modèle, bien qu'il regardât cette affection comme une pellicule opaque provenant d'une humeur contre nature coagulée derrière la pupille, le cristallin étant pour lui l'organe immédiat de la vision. D'après Celse, la cataracte est parfois curable, au début, par des émissions sanguines et des agens pharmaceutiques; inier initia , dil-il au livre vi , nonnunquàm cerfis observationihus dise utitur ; est-elle invétérée, elle exige l'intervention de moyens mécaniques. Il recommande que l'aiguille soit aiguë et forte , sans être trop grêle; elle sera maniée de la main droite, si on opère l'oeil gauche , et vice versa ; on la plongera à égale distance de la cornée et de l'angle externe;

(i) Liv. vu, cliap, vir.

le corps opaque sera entraîné sous la pupille, solidement fixé au fond du bulbe , broyé s'il remonte ; si hœsit, curatio expleia est; si subindè redit , eadem acu niagis concideuda, et in plures parles dissipanda est. Il n'oublie pas de bander l'autre œil pendant la manœuvre, parle de l'aide, qui placé derrière le patient en contient la tête, prescrit de couvrir l'organe opéré de laine enduite de blanc d'œuf , et insiste sur les soins à donner avant et après l'opération.

Comme Celse , Ambroise Paré se servait , pour la dépression , d'une aiguille droite. Il partageait d'ailleurs, sur la nature de la maladie et sur le mécanisme des fonctions visuelles, l'erreur ancienne; ce ne fut qu'en 160& que Kepler, astronome de Kœnigsberg, démontra que le cristallin, corps transparent , ne pouvait que remplir les fonctions d'une lentille, et que le siège de la vision devait conséquemment exister au fond du bulbe ; cinquante ans plus lard , Rémi Lanier et François Quarré prouvèrent que la cataracte consistait dans l'obscurcissement du cristallin. xVprès avoir décrit la manœuvre de l'abaissement de la cataracte, Ambroise Paré dit (1) : « qu'il faut la tenir sujette de l'aiguille, par l'espace de dire un pate-nostre ou environ, de peur qu'elle ne remonte , et pendant faire mouvoir vers le ciel l œil au malade ; puis faut retirer l'aiguille en haut, peu-à-peu en la tournant, et encore ne la tirant du tout hors de l'œil , à cause que si la cataracte remontait, faudrait de rechef la rabattrevers le petit canthus tant de fois qu'elle y demeure; et ici noteras, conlinue-l-il , qu'en faisant telle chose, se faut bien donner de garde de toucher à Vhumeur cristallin. » Le conseil donné par Ambroise Paré de faire regarder le patient en haut , après que l'obstacle a été déprimé , est encore suivi par quelques opérateurs. Dans Tinlervalle de plus de cent années qui sépare l'époque

(i) Œuvres d' Ambroise Paré, liv. xvh, chap. xxn.

de la mon de Paré du commencement du xvme siècle , nous ne trouvons rien de remarquable à relater dans l'histoire de l'abaissement. Nous citerons toutefois Smalzius (de Leyde), qui, voyant de grands dangers à faire pénétrer profondément dans l'œil un corps aigu, proposa , en 1684, une aiguille terminée par une lance tranchante des deux côtés et garnie, sur l'une de ses faces, d'une gouttière dans laquelle on pouvait faire glisser un stylet mousse. Les membranes ayant été piquées avec la lance , et le stylet ayant été introduit dans le sein de l'organe, le long de la cannelure, on retirait l'aiguille, et on terminait l'opération avec la branche mousse.

Petit recommanda, au commencement du siècle dernier, de diviser avec l'aiguille, engagée dans l'œil à la manière ordinaire, la portion inférieure du segment postérieur de la capsule, puis d'entraîner la cataracte au fond du bulbe. En prescrivant de ménager la cristalloïde antérieure, Petit avait pour but de permettre à l'humeur vitrée de s'introduire dans le sac qu'occupait auparavant le cristallin, d'où devait résulter, d'après lui, une seconde lentille tendant à rapprocher la réfraction des rayons lumineux de ses condilions primitives. Si nous supposons qu'on réussisse à exécuter ce procédé suivant les vues de Petit et de Ferrein qui l'adopta, nous savons aujourd'hui que l'opacité secondaire du feuillet resté intact viendrait frapper l'opération de stérilité; mais Petit paraît avoir ignoré l'existence des cataractes capsulaires, qui ne fut bien démontrée qu'un peu plus tard par Lapeyronie et par Morand. Telle élail encore, sauf quelques modifications dans l'appareil instrumental , la manière d'opérer de Taylor, oculiste anglais (1). Ce dernier employait trois aiguilles : avec la première, ronde et pointue, il perforait les membranes; avec la seconde en fer de lance, il pénétrait

(i) Arrachait, Mémoires, dissertations et observations de chirurgie. Paris, i8o5; p. i43.

dans la chambre postérieure , coupait les adhérences , incisait postérieurement le sac capsulaire et ouvrait les cellules du corps vitré dans la portion déclive de la cavité du bulbe ; il portait enfin sur le bord supérieur du cristallin la concavité de sa troisième aiguille, terminée en arc de cercle et mousse à son extrémité, puis conduisait le corps opaque à la place que lui avait préparée la seconde aiguille.

Vers le milieu du xvmc siècle, la découverte de l'extraction fil tomber la méthode qui nous occupe dans un discrédit tel que presque tous les chirurgiens l'abandonnèrent; les oculistes ambulans continuèrent seuls à s'y livrer. Willburg qui proposa, en 1785, la réclinaison de la lentille, contribua puissamment à ramener les idées vers la méthode de Celse; mais ce lut surtout l'illustre Scarpa qui, prenant à lâche de la venger des reproches qui lui étaient adressés , la releva de sa ruine.

D'après Scarpa, on doit constamment avoir recours à l'aiguille, que la cataracte soit lenticulaire ou membraneuse, qu'elle soit dure , molle ou fluide ; les inslrumens recourbés sont les meilleurs, car ils agissent par une plus grande surface sur le cristallin qui est arrondi. Ce professeur s'assied sur une chaise , en face du malade, et afin de donner à sa main plus de sùrelé, il appuie le coude sur le genou correspondant qu'il élève à une hauteur convenable, en posant le pied sur un tabouret ; il place quelquefois entre le coude et le genou un coussinet un peu dur (1) . Puis l'opérateur, qui a saisi comme une plume à écrire l'aiguille décrite page 83 et figurée PL I, n° 3 , en dirige la convexité en devant , imprimant au manche une direction parallèle à celle de la tempe qui correspond au globe qu'il doit attaquer, et sur laquelle il donne à ses doigts un point d'appui ; l'instrument est plongé dans la sclérotique à 2 millimètres environ de la cornée et

(i) Scarpa, loc.cit., t. H, p. 48.

\\ll CATARACTE.

un peu au-dessous du diamètre horizontal do l'œil. ScHl'pfl conduit alors la convexité de la lance sur le bord supérieur du cristallin, déprime légèrement ce dernier, descend dans la pupille entre les procès ciliaires et la lame auiérieurc de la capsule, déchire amplement ce feuillet avec lu pointe tournée en arrière, puis enfonce l'obstacle dans le corps vitré, de haut en bas, d'avant en arrière et de dedans en dehors. Si la cataracte est caséeuse, il la broie et fait passer une partie des fragmens dans la chambre antérieure, où d'après lui, la résorption a lieu avec plus d'activité que dans la postérieure. Il dégage l'aiguille de l'œil, en réitérant, dans un sens opposé, les mouvemens auxquels il s'est livré en y pénétrant.

Gensoul (de Lyon) a mis à exécution, il y a quinze ans environ , un procédé qui consiste à pratiquer à travers les tuniques oculaires, et avec le kéraiotome de Wenzel , une ouverture transversale, longue de h millimètres, pour déprimer ensuite la cataracte avec la curette de Daviel; le professeur Roux, qui a essayé ce mode opératoire à la Charité, ne paraît pas avoir eu lieu de s'en louer (1). M. Gensoul, d'ailleurs, n'a pas lui-même tardé à en faire justice, ainsi qu'il l'annonce dans une lettre adressée au journal la Clinique (2). ce L'expérience, dit-il, m'a prouvé que si l'opération était beaucoup plus facile, l'inflammation consécutive était plus intense et détruisait les illusions de l'opérateur ; en conséquence , je me suis hâté d'abandonner un procédé qui ne me promettait pas de succès. y>

Bowen, oculiste anglais, fait entrer une aiguille à cataracte dans l'œil, à 8 ou 9 millimètres du limbe cornéal , traverse le corps vitré d'arrière en avant, ei abaissé le cristallin attaqué par sa face postérieure. Les défauts de celle manière d'opérer que Bowen a fait connaître, en 1824, sous

(i) Voir le journal la Clinique, nos du i5 janvier et du 19 juillet 1828, (a) Numéro du 5 février 1828.

le nom tfhyaloinjxis , sont trop palpables pour qu'ils soient ici notés. Le docteur Goyrand (d'Aix) pense éviter plus sûrement leâ dpâcitéS secondaires de la capsule, en effectuant ce qu'il appelle le décollement de la cataracte, c'est-à-dire, en la détachant avec soin du corps vitre, avant de la récliner, mouvement dans lequel l'aiguille de Dupuytren, dont se sert M. Goyrand, est conduite derrière l'obstacle et parcourt de haut en bas toute la face postérieure de l'appareil lenticulaire (1). Le docteur Engel a récemment publié quelques détails sur une opération que Quadri , son auteur, nomme double dépression (2). Dans certains cas, l'oculiste napolitain pénètre avec une aiguille falciforme à U millimètres à-peu-près du bord cornéal, vers le grand angle, incise la capsule antérieure, coupe les adhérences et fixe la lentille avec la pointe; cela fait, il introduit dans l'œil une seconde aiguille en fer de lance, du côté de l'angle externe, et pratique la dépression. Une fois même, M. Engel a vu Quadri porter dans le sein du bulbe une troisième lance qui fut engagée par la partie supérieure de l'organe. Peu de chirurgiens auront la témérité de répéter ces manœuvres insolites, et dont aucune disposition morbide ne saurait justifier l'application.