C. — Remarques

Quelques chirurgiens pratiquent leur ponction au centre ou très près du centre de la cornée ; ce point d'élection est vicieux. La cicatrice consécutive peut, en effet, troubler la vue ; en outre, quand la lance est introduite suivant le principe que nous avons recommandé, elle agit sur une surface plus étendue du corps opaque qu'elle refoule dès-lors avec plus de facilité au fond du globe.

Trois avantages notables résultent de la ponction faite , la concavité de la lance dirigée en avant, comme le veulent Jœger et Jûngken. 1° Au moment où l'instrument entre dans l'organe, on n'est pas exposé à piquer l'iris, d'où pourraient provenir une légère hémorrhagie et un resserrement de la pupille, qui contrarieraient la manœuvre; 2° il est de toute impossibilité que la lance se fourvoie entre la capsule antérieure et la lentille, pour laisser l'une en place, dans le second temps de l'opération, et n'entraîner que l'autre ; 3° dans le mouvement de dépression qui exige que l'extrémité libre du manche soit portée plus près du front que dans

la réclinaison par scléroliconyxis, on ne risque pas ou on risque moins de harponner la calaracte, la pointe de l'aiguille étant légèrement tournée en haut.

C'est dans la kératonyxis surtout qu'il est de la plus haute importance que l'aiguille agisse comme un levier du premier genre , ayant son point d'appui a l'ouverture de la cornée. Les tiraillemens de cette membrane, qui proviendraient de toute autre manœuvre, pourraient provoquer une suppuration dans sa substance, une opacité étendue, parfois même la perte de l'œil. Il est à peine utile de rappeler que, pendant qu'on exécute ces mouvemens de levier, la lance doit constamment se trouver tout entière dans l'intérieur du bulbe, et non dans le sein de la tunique perforée, d'où le principe de ne jamais opérer par kératonyxis avec des lances Irop longues.

Si des brides unissaient quelques points de la marge pupillaire à la cristalloïde antérieure , il faudrait conduire l'extrémité de l'aiguille vers les adhérences , les inciser , puis récliner la cataracte.

Lorsque l'instrument s'enfonce dans la masse lenticulaire, à cause de sa trop grande mollesse, on doit en effectuer le broiement et s'attacher surtout à bien diviser la capsule antérieure. On se conduirait suivant le même mode, si la cataracte ne pouvait pas être fixée d'une manière permanente au fond de l'œil.

D. — I>es accidens qui peuvent arriver pendant et après l'opération.

Dans le cas où , par l'agitation du paiient ou par tout autre motif, l'aiguille n'a pas traversé la cornée, au point que nous avons désigné , il ne faut pas retirer l'instrument de l'œil ; on doit, autant que possible , chercher à déprimer ou à morceler la calaracte dans la position où l'on se trouve.

Un mouvement brusque de la tête ou du globe peut, après la ponction , provoquer la sortie de la lance , accident rare ,

quand on est secondé par un bon aide. Jûngken conseille de réintroduire l'aiguille par la piqûre déjà faite, et si la chose est impraticable , d'attaquer dans un autre endroit la cornée. Une double blessure de celle membrane est, d'après lui, exemple de dangers, quand on a soin de ne lui faire subir aucun tiraillement durant la manœuvre.

Il arrive quelquefois, immédiatement après la ponction , que la pupille soit prise d'une contraction spasmodique tellement iniensc, que le fond de l'œil se dérobe presque entièrement aux regards de l'opérateur. L'épanouissement des nerfs ciliaires dans la cornée admis par Schlemm {voyez page 12) peut expliquer le phénomène- Il faut alors, suivant Béer, ombrager le globe à l'aide de la main qui reste libre , pendant qu'on maintien l l'aiguille en repos, et attendre, pour continuer l'opération , que l'orifice pupillaire s'élargisse de nouveau. Mais si le spasme de l'iris s'opposait absolument à la réclinaison ou à la discision de la cataracte, on devrait dégager l'instrument et réopérer plus lard par un autre procédé, de crainte d'un accident semblable.

Le corps opaque vient-il à tomber dans la chambre antérieure , on tâchera de le refouler dans la postérieure avec le plat de l'aiguille. La non-réussite de celle manœuvre rendrait mile l'application des principes consignés, page 99.

Les accidens consécutifs à la réclinaison par la cornée sont, en grande partie, les mêmes que ceux qui peuvent succéder à la dépression par scléroliconyxis. La kératite , l'onyx , les leucômes de grandes dimensions ne résultent , en général, que de manœuvres imprudentes cl grossières, et sont rares quand l'opéralion a été conduite avec habileté; le plus souvent alors, la cicatrice qui remplace la piqûre est imperceptible, et n'oppose à la vision aucun obstacle, surtout lorsque le lieu de ponction a élé convenablement choisi. On a dit que la capsule de Dcscemet s'enflammait beaucoup plus fréquemment après les opérations par kéralonyxis qu'a-

près celles par scléroticonyxis; nous ferons observer que la leinte opaline et le trouble pointillé, qu'on a parfois localisés dans le feuillet cornéal de la membrane de l'humeur aqueuse, ne sont fort souvent que des symptômes de kératite; l'idée d'une phlegmasie pure et simple de la tunique de Descemet est même rejetée par quelques oculistes, contrairement ù l'opinion de Wardrop, qui pense qu'elle peut exister isolément. Des vomissemens surviennent quelquefois après la kéralonyxis comme après la scléroticonyxis, mais je n'ai pas remarqué qu'ils fussent plus fréquens dans le premier cas que dans le second.

Nous n'avons à ajouter aucun détail sur le pansement et sur la médication consécutive que la réclinaison par la voie cornéale réclame; ils sont les mêmes que dans l'opération décrite dans le paragraphe qui précède.

E. — Historique.

On ignore quel fut le premier qui proposa d'attaquer la cataracte avec une aiguille engagée à travers la cornée ; toujours est-il que ce mode d'opérer remonte fort loin , car on en trouve des traces dans les ouvrages des chirurgiens arabes. C'est par la voie cornéale que Conradi exécutait, dans la seconde moitié du siècle dernier, l'opération de la cataracte par la discision de la capsule antérieure. Mais les premiers travaux qui attirèrent l'attention des hommes de l'art sur la ponction de la cornée, pour déprimer ou pour broyer le corps lenticulaire, furent ceux de Buchhorn (1) et de Langenbeck (2). Le chirurgien de Magdebourg ne s'était encore livré qu'à des essais sur le cadavre et sur les animaux, quand il publia ses idées en 1806; quelques années après, Lan-

( i) Buchhorn, Dissert, de heiato'iyiide. Hall. 1806.. — De Kcratonyxide, nova calaractœ allisaue oculi morbis medendi mctliodo. Magdeb. 1810. (a) Langenbuck, Piufang der Ktra/ony.cis. Gœttingue, 181 1.

TRAITEMENT CHIRURGICAL. iTo

genbeck en 11 L l'application à l'Iioinmc vivant. Le docteur Montain (de Lyon), qui ignorait que rabaissement anléroposlérieur avait été pratiqué avant lui en Allemagne, s'en déchue l'inventeur, dans son Traite de la Cataracte, qui n'a paru qu'en 1812.

La kératonyxis a eu quelque temps une très grande vogue; la possibilité d'opérer les deux yeux avec la main droite séduisit surtout une foule de gens. Peu de chirurgiens l'exécutent aujourd'hui d'une manière exclusive ; le docteur Wallher est de ce nombre.

M. Pauli (de Landau) a fait connaître, en 1838, une nouvelle méthode, dans laquelle ce chirurgien refoule la cataracte au haut du bulbe (xuhlatio cataractœ), au lieu de l'entraîner dans la partie déclive de l'organe (1). Pauli perce la cornée avec une aiguille courbe, gagne, entre l'iris et la lentille , la région supérieure interne du corps vitré, dont il entame les cellules par une incision semi-lunaire ; portant ensuite son instrument au bord inférieur externe du cristallin, il repousse de bas en haut, dans le sein de la plaie hyaloïdienne, la lentille que l'auteur se flatte d'y transporter munie de son enveloppe. M. Stœber a émis sur ce procédé quelques réflexions critiques pleines de justesse, auxquelles nous renvoyons le lenteur (2). Quant à nous , nous le croyons d'une exécution très épineuse et très vulnéranle pour l'organe visuel; ses conséquences laisseraient assurément beaucoup à désirer entre les mains d'un opérateur autre que M. Pauli, qui prétend lui devoir des cures heureuses.