III . KÉRA.T0T0MIE INFÉRIEURE

A. — Manuel opératoire.

Les détails exposes dans le paragraphe qui précède nous dispensent d'entrer dans de longs développcmens sur la manœuvre de la kéralotomic inférieure. On la pratique, comme la supérieure, avec le couteau de Béer ci le kyslilome-curelle de Jccger. Après avoir ponctionné la cornée à un demimillimèire environ de sa circonférence, el en se conforma ni aux principes ci-dessus énoncés, le iranchant du kératotome étant seulement dirigé en bas {PL V, n° 10), on franchit de dehors en dedans la chambre antérieure, on fait ressortir le couteau à l'extrémité interne du diamètre dont l'extrémité externe a été le siège de la ponction, puis on taille, aux dépens de la moitié inférieure de la cornée, un lambeau semi-lunaire, dont le bord doit cire distant de la sclérotique d'un demi à un millimètre. La capsule antérieure ayant été déchirée par des sections verticales el horizontales qui s'entrecroisent, on attend quelques instans l'expulsion du corps opaque , el s'il n'est pas rejeté au dehors , on pratique avec le doigt sur la paupière supérieure une pression douce qui facilite la sortie de la cataracte; c'est par son bord inférieur que celle-ci s'engage dans l'ouverture pupillaire.

Nous avons décrit, page 129, l'instrument dont se sert Rosas pour la division de la capsule antérieure. Cet oculiste commence par introduire sous le lambeau la portion de la tige sous-jacenle à la faux, cette dernière étant portée vers le grand angle , sa convexité en haut; un mouvement de retrait, de dedans en dehors, la fail passer sous le segment cornéal et l'amène au-devant de la crislalloïde; deux ou trois incisions sont pratiquées sur celte membrane, de dedans en dehors; on fait exécuter au manche un mouvement de demirotaiion sur son axe, pour amener en bas la convexité de la

faux ; deux ou trois autres sections, qui barrent les premières, sont faites alors de bas en liant; le kyslitome est retiré directement de haut en bas.

Aussitôt que le kératotome vient d'effectuer la contre-ponction, le professeur Velpeau a l'habitude de le soutenir, du côté du grand angle, avec un instrument en écaille qui sert d'appui au couteau et fixe en même temps le bulbe; on achève ainsi la section, sans que la cornée puisse se porter vers la paroi interne de l'orbite.

Pansement. Il ne diffère de celui que la kératotomie supérieure réclame, qu'en ce qu'on doit appliquer sur la joue, après l'extraction en bas, une ou deux bandelettes de taffetas d'Angleterre qui, déprimant légèrement la paupière inférieure, empêchent le bord libre de cet organe de froisser les lèvres de l'incision , de s'engager même sous le lambeau cornéal.

B. — Historique.

Des opérations pratiquées, en 1707 et 1708, par Saint- Yves el J.-L. Petit (I) , il n'y avait qu'un pas à faire pour ériger en méthode l'extraction de la lentille; cet honneur était réservé à Daviel, chirurgien français. Il y avait longtemps toutefois qu'Antylus, Lathyrion , et beaucoup de pra-

(i) La doctrine qu'avaient professée F. Quarré et R. I.anier sur le siège de la cataracte était abandonnée, et Brisseau (de Tournay), ainsi que Maître- Jan , qui la défendaient avec ardeur , au commencement du xvme siècle, trouvaient partout des incrédules, quand un homme qui portait une cataracte passée dans la chambre antérieure, et dont la présence dans ce point occasionnait depuis trois mois des douleurs violentes et des insomnies, vint, en 1707, consulter Saint-Yves. Cet oculiste fendit la cornée, au-dessous de son diamètre transversal, avec une lancette , puis dégagea le corps opaque qui , au grand étonnement de Saint-Yves et de Méry qui assistait à l'opération , fut reconnu pour

TRAITEMENT CHIRURGICAL, lfil

licicns arabes avaient effectué l'ouverture de la cornée pour enlever par là la cataracte; mais leurs procédés, connus a peine , étaient plongés dans l'oubli le plus complet ; quelquesuns même étaient inexécutables; comment arriver, en effet, à un résultat passable avec le mode d'opérer dont parle Abulkasem, et qui consistait à introduire dans l'œil une aiguille creuse, à travers laquelle on devait aspirer la cataracte. Dans la seconde moitié du xvnc siècle , Freytag ouvrit la cornée et dégagea le corps opaque accroché avec une aiguille courbe, opération qui ne semble pas avoir eu un grand retentissement. Quoi qu'il en soit, en 1752, époque à laquelle Daviel publia son mémoire sur l'extraction de la lentille (1), 182 succès, sur 206 opérations, l'avaient convaincu de l'excellence de sa méthode.

Daviel, qui pratiquait la kératotomie inférieure, se servait à cet effet : 1° d'un couteau lancéolaire , demi courbe sur le plat (feuille de myrte de Daviel) ; 2° d'un instrument semblable au précédent, mais mousse à son extrémité; 3° de deux paires de ciseaux de différentes courbures, l'une pour l'incision de la moitié externe de la cornée gauche et de la moitié interne de la cornée droite, l'autre pour la section de la moitié externe de la cornée droite et de la moitié interne de la cornée gauche; 4° d'une petite spatule; 5° d'une aiguille

le cristallin. Consulté, l'année d'après, pour une cataracte qui, après avoir été abaissée, avait franchi la pupille, par suite d'un effort, Méry fut d'avis qu'il fallait l'extraire suivant le même mode; l'opération fut faite en sa présence et devant Saint-Yves par J.-L. Petit ; le résultat fut le même que dans le fait précédent. Ces opérations contribuèrent à dissiper l'erreur dès long-temps accréditée sur la nature de la cataracte.

(i) Daviel , Sur une nouvelle méthode de guérir la cataracte par l'extraction du cristallin, dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie; édit. Fossone, t. III, p. 21 3.

terminée par un fer de lance tranchant des deux côtés; 6° d'uue curette ; 7° d'une pince déliée. Il faisait asseoir le patient sur une chaise, s'asseyait sur un siège plus élevé, couvrait d'un bandeau l'œil opposé à celui sur lequel il devait agir, prescrivait à un aide de soulever la paupière supérieure , abaissait lui-même l'inférieure , puis plongeait l'instrument n° 1, sa concavité étant en avant, dans la partie inférieure de la cornée, à une très petite distance de la sclérotique ; après l'avoir poussé de bas en haut dans la chambre antérieure, jusqu'à ce que sa pointe fût parvenue vis-à-vis du bord supérieur de la pupille , il le dégageait au dehors, et lui substituait la seconde lance, avec laquelle il agrandissait l'incision , tant à droite qu'à gauche ; les ciseaux lui servaient encore au même usage. Le lambeau taillé , il le soulevait avec la spatule et coupait la cristalloïde antérieure avec le fer de lance. S'il trouvait celte membrane fortement épaissie, il l'incisait circulairement à l'aide du dernier instrument et la retirait avec les pinces. Une légère pression sur l'organe favorisait l'expulsion de la cataracte ; les fragmens que celle-ci pouvait avoir laissés dans la pupille étaient enlevés avec la curette.

Beaucoup plus simple que celui de Daviel, le procédé de Lafaye entraîna bientôt presque tous les suffrages ; ce fut en 1753, età l'Hôtel des Invalides, que ce chirurgien le mit pour la première fois à exécution sur le vivant (1). Il n'avait habituellement besoin que de deux instrumens. Après avoir effectué la ponction et la contre-ponction avec un bistouri étroit, bombé sur les deux faces, mousse à un bord, si ce n'est près de la pointe, tranchant à l'autre bord , il pratiquait dans la moitié inférieure de la cornée une section semi-lunaire, par une manœuvre semblable à celle qu'ont adoptée les chirurgiens

(i) Lafaye, Mémoire pour servir à perfectionner la nouvelle méthode de faire l'opération de la cataracte t dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie; édit. citée, t. III t p. 471.

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modernes ci que Lafaye eul la gloire (l'avoir enseignée le premier. Faisant glisser alors sons le segment eornéal la gaine du kyslilome décrit page 12(J et représenté PLI, u° 17, il en conduisait l'extrémité à la pupille , poussait ic bouton pour dégager la lance, incisait la capsule , faisait rentrer le dard qui ne pouvait ainsi, ni à son entrée , ni à sa sortie, blesser le globe ; l'ablation du kyslilome ne lardait pas à être suivie de l'expulsion de la lentille.

Décrire ici les procédés de Pallucci, de Garcngcot, de Poyel, de Xénon, de Granjean, de Durand (de Cbarlrcs), de Siégerisl, etc., serait entrer dans des développemens peu dignes d'être coniiés à la mémoire; le lecteur peut consulter sur la plupart d'entre eux le Cours d'opérations sur la chirurgie des yeux de Pellier, où ils sont exposés avec détails. Parmi les oculistes qui contribuèrent le plus à perfectionner la kéralotoinie inférieure, et l'extraction en général, il faut citer Barth, Kicbter et Béer qui parvinrent à accréditer dans la pratique les couteaux le mieux appropriés à la formation du lambeau eornéal. Les moyens d'obvier à la mobilité du globe, durant la manœuvre, ont beaucoup aussi occupé les hommes de l'art el donné lieu à l'invention d'inslrumens nombreux. Béranger tendait à ce but à l'aide d'une airigne double, qu'il implantait dans la conjonctive, au-dessous de la cornée transparente. Pamard (d'Avignon) se servait d'une verge d'acier légèrement recourbée pour qu'elle put s'accommodera la convexité du nez (PL IV, n° 14), et munie, à une petite distance de sa pointe, d'un épaulement transversal qui l'empèchaii de pénétrer trop avant; cet opérateur plongeait sa pique dans la cornée , du coté du grand angle, pendant que le couteau, tenu de l'autre main, perforait cette lunique vers l'angle externe; la plupart des chirurgiens allemands recommandent encore l'usage de la pique de Pamard, dans les cas de mobilité extrême du bulbe. Rumpelt, praticien de Dresde, fit souder le trèfle de

l'oculiste d'Avignon à un clé à coudre {PL IF, n° 15); cet ophthalmosiat offre l'avantage qu'on peut, en s'en servant, abaisser soi-même la paupière inférieure. En 1784, Demours a fait connaître un instrument assez analogue au précédent et qui présente, au lieu d'un dé, deux branches longues de 45 millimètres et légèrement concaves en dedans, pour qu'elles puissent s'adapter aux parties latérales de l'index, les faces palmaire et dorsale de ce doigt restant libres; ces deux branches se recourbent et se confondent dans la portion de l'appareil qui, pourvue du dard d'un côté, doit embrasser de l'autre l'extrémité de l'indicateur. C'est également dans la cornée, et vers l'extrémité interne de son diamètre transversal, que Demours engageait la pique de son ophlhalmoslat.

On a encore préconisé quelques instrumens destinés à simplifier le premier temps de l'opération et à tenir à-la-fois lieu d'ophthalmoslat et de kératolome; ceux de Guérin (de Bordeaux), de Dumonl et de Guérin (de Lyon) méritent de fixer quelques instans notre attention.

L'instrument de Guérin (de Bordeaux) (1) offre une boîte ou châsse d'or, d'argent ou de cuivre, et dont la plaque supérieure peut glisser le long de deux rainures latérales, ce qui donne la facilité d'ouvrir l'appareil pour le nettoyer. Celle même plaque est munie d'une bascule destinée , par son extrémité antérieure ou bec, à retenir, quand l'instrument est armé, la tige qui soutient la lame; soudé à angle droit à la bascule, ce bec traverse un irou dont esl percée la partie correspondante de la plaque mobile. La plaque

(i) Cet appareil est figuré Pi. 1, n° 12. En A, la boîte est fermée et l'instrument armé; le trait qui coupe l'anneau représente la ligne que suit la pointe dans sa marche. En B , la lame est au repos et l'ablation de la plaque mobile permet d'apprécier la disposition intérieure de l'appareil.

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inférieure se prolonge de 2 centimètres au-delà du corps de la châsse, et un anneau s'y fixe à angle droit ; cet anneau est concave du côlé qui doit recevoir la cornée , et l'onglet dont il est pourvu, et qui s'adapleau grand angle, empêche que les parties situées dans celle région ne soient blessées par la pointe de la lame. Celle-ci est triangulaire, en forme de flamme ; la tige qui la supporte, coudée dans sa portion antérieure, est soumise, dans l'intérieur de la boîle, à l'action d'un ressort qui, en se débandant, fait cheminer la lame d'un côlé à l'autre. Pour se servir de cet appareil, que son auteur présenta à l'Académie de chirurgie, en 1786, il faut d'abord l'armer, c'est-à-dire appuyer sur l'extrémité postérieure de la bascule , puis porter le couteau en dehors de l'aire de l'anneau ; la lame sera maintenue immobile dans celte position par l'échappement de la bascule qu'on abandonne à elle-même. Un aide ayant soulevé la paupière supérieure et le chirurgien ayant abaissé l'inférieure , celui-ci présente l'anneau à la cornée, de telle sorte qu'elle s'y engage entièrement; l'instrument est alors tenu horizontalement, d'avant en arrière. Dès que le bout de l'indicateur presse sur la bascule, le bec de celle-ci se lève, le ressort se débande, la lame s'échappe pour se porter vers son point de repos, et la moitié inférieure de la cornée est ouverte d'un seul trait cl un en insianl indivisible, du petit au grand angle.

Le couteau à ressort que Dumont soumit au jugement de l'Académie de chirurgie en 1787 (PL I, n° 1U) , est construit d'après les mêmes vues que celui de Guérin (de Bordeaux), dont il diffère en ce que l'anneau et le corps de l'instrument se trouvent sur la même ligne; on ne saurait mieux le comparer qu'à une guillotine. Comme, pendant l'opération, on place la châsse vers l'angle externe de l'œil, le chirurgien a l'avantage de prendre un point d'appui sur la lempe du malade, ce qui ne saurait avoir lieu avec l'autre appareil.

L'instrument de Guérin (de Lyon) (PL 1, n° 13) est une

sorte de pince ou de tenaille composée de deux tiges, dont l'une présente à son extrémité libre un dard, et l'autre un couteau triangulaire. L'appareil ayant été porté vers l'œil, les deux branches écartées et appliquées verticalement contre la joue , on implante dans la cornée, très près de son limbe et à une bailleur convenable , la pique d'un côté , et au côté opposé la pointe du kéralotome; le lambeau est taillé, sitôt que la lame a rejoint le dard.

Les instrumens dont nous venons de parler sont aujourd'hui presque généralement exclus de la pratique chirurgicale. On leur a reproché d'exposer à de fâcheux désordres par le plus petit changement de position de la machine ; ils ont parfois provoqué l'évacuation de l'humeur vitrée, sous la double influence de la compression exercée sur le bulbe et de contractions spasmodiques que la violence de la commotion faisait naître dans les muscles de cet organe. On ne peut nier cependant que ces ingénieux appareils, très dangereux dans des mains peu habituées à les manier, n'aient procuré de fort belles cures; Marc-Antoine Petit, dans un rapport adressé à l'Académie de médecine de Lyon (1) , fait un éloge pompeux de l'instrument de Guérin (de Bordeaux), après l'avoir appliqué nombre de fois sur le vivant avec succès.