V. RÉSULTATS DE L'OPÉRATION DE LA CATARACTE PAR EXTRACTION

Le malade éprouve dans l'œil, peu de temps après avoir élé opéré, la sensation d'une brûlure légère, quelquefois d'une douleur vive , dont il rapporte souvent le siège à l'endroit même de la plaie. Des larmes chaudes et abondantes s'écoulent par intervalles sur la joue, surtout dans les premières vingt-quatre ou trente-six heures; ce larmoiement a insensiblement cessé vers le quatrième ou le cinquième jour. Les lèvres de la solution de continuité sont d'ordinaire complètement réunies à celte même époque; vingt-quatre heures après l'opération, elles sont déjà agglutinées entre elles. Peuà-peu, la cicatrice devient de plus en plus solide; elle finit parfois par être tellement linéaire, surtout après la kéraiotomie supérieure , qu'on éprouve quelque difficulté à en constater la eiluation. Celle cicatrice et souvent l'iridodonésis sonl les signes anaiomiques qui démontrent qu'un œil a été opéré par celle méthode.

Un malade âgé de 65 ans et d'un tempérament sanguin, qui avait subi depuis peu de temps l'extraction , écrivait à Demours (1) : a Je suis parti de Paris et j'étais en diligence;

(r) Demours, loc.cit., t. III, p. 352.

TKAITEMKHT CIUKUUGICAL. ÎG'J

(jucllo lui nia surprise, lorsque le jour fui venu, devoirlous les objets se représenter à mes yeux sous la couleur rose , ce qui a lieu les malins et les soirs. Dans la journée, j'y vois comme à mon départ. Chaque jour, la teinte rose devenait moins foncée, et ce n'est que depuis hier qu'elle a presque lout-à-fail disparu. — Ces sortes de phénomènes ne durent que peu de jours, répondit Demours; il n'y a rien à faire. »

Suivant le docteur Guépin (1), immédiatement après l'extraction , les uns, qui sont les plus nombreux, voient à-peuprès comme dans l'étal habituel ; d'autres voient les objets bleus dans un champ bleu; d'autres les voient rouges dans un champ rouge. Ces trois séries, dit-il, embrassent tous les opérés et correspondent aux chances de succès que, toutes choses égales d'ailleurs, leurs opérations présentent. M. Guépin ajoute qu'il y a grande probabilité de réussite chez les premiers, qu'il n'a pas vu que les seconds fussent plus difficiles à guérir, mais que, chez les derniers, le retour de la vision a élé presque constamment incomplet. Les particularités qui viennent d'être signalées, et sur la valeur desquelles l'observation clinique aura à prononcer, peuvent se manifester aussi après l'abaissement. Le docteur Sichel a constaté qu'un grand nombre de sujets qui avaient été soumis à cette méthode voyaient dans le principe les objets colorés en bleu (2). Il faut noter encore que quelques malades les voient doubles ou modiiiés dans leurs formes. Ces anomalies dans les fonctions visuelles, qui inspirent d'ordinaire de l'inquiétude aux opérés , s'évanouissent , en général , à mesure que l'organe se fortifie par l'exercice.

(i) Annales d'oculis tique, t. VI, p. 12.

(1) Szokalski, Essai sur les sensations des couleurs dans V état physiologique et pathologique de l'œil, § ia.

ARTICLE IV

TROISIÈME MÉTHODE. — DISCISION.

Le morcellement de la lentille n'est pas une condition indispensable pour la résorption de cet organe; l'expérience de Pott , de Conradi , de Saunders , de Tyrrell , de Jœger , de Jùngken et plusieurs faits que nous avons observés démontrent qu'il suffit souvent, pour qu'un cristallin disparaisse, qu'il soit librement baigné par l'humeur aqueuse que l'absorption renouvelle sans cesse. Il est un point auquel on ne saurait trop s'attacher, dans l'exécution des procédés, quels qu'ils soient , qui se rapportent à cette méthode , c'est de détruire aussi radicalement que possible le disque antérieur du sac capsulaire ; sans celte précaution , ses lambeaux peuvent se ressouder entre eux, et le corps opaque, emprisonné de nouveau, se dérobe dès-lors à l'action macérante de l'humeur aqueuse.

Dans la méthode dont nous abordons l'étude, tantôt on réduit en fragmens et la lentille et son enveloppe, afin de multiplier les surfaces de la niasse dont on se propose de provoquer la résorption ; tantôt on se borne à morceler la crislalloïde antérieure, laissant sur place le cristallin presque intact. Le hroiement proprement dit se pratique par la sclérotique ou par la cornée ; c'est par la voie kératique que Joeger procède pour la discision et la dilacéralion de la capsule.

§ 1. EROIEMEWT PAR SCLÉROTICONYXIS.

Nous avons vu que le broiement sclérotidien était recommandé par Celse comme un expédient auquel on doit avoir recours quand la cataracte remonte pendant l'abaissement. Pott en fit une méthode opératoire particulière; Scarpa n'insista que plus tard sur ses avantages dans les cataractes molles; Adams, Stevenson, Vacca Berlinghieri lui trouvent

iiiio toile supériorité sur l'extraction et sur la dépression , qu'ils l'appliquent à presque tous les cas de cataracte.

Los instrumens que la plupart des chirurgiens emploient pour cette opération, sont les aiguilles droites ou courbes avec lesquelles on effectue l'abaissement. Rosas se sert d'une aiguille faleiformo {PI. I, n° 5), qui ne diffère de son kystilome qu'en ce que , dans celui-ci , le dos de la faux est mousse, tandis que les deux bords sont tranchans dans l'aiguille ; la marque du manche correspond au tranchant convexe. Cet instrument présente toute la solidité nécessaire pour ne pas plier pondant l'opération; il divise l'appareil lenticulaire avec plus de facilité que les autres aiguilles-, la capsule la plus coriace ne peut résister à son action.

Manœuvre avec l'aiguille à lance droite de Béer. La pupille ayant été convenablement dilatée, on engage l'instrument dans l'œil , comme pour la réclinaison par la sclérotique. Dès que la pointe a alloint le bord pupillairo interne, au-dessus du diamètre horizontal de l'orifice, on fait exécuter au manche un quart de rotation sur son axe, pour que l'un des tranchans de la lance se tourne vers la cristalloïde antérieure, et l'on pratique dans la masse lenticulaire des sections obliques et transversales qui s'entrecroisent, en imprimant à l'aiguille des mouvemens de levier. Quelques fragmens sont jetés dans la chambre antérieure ; on cherche à en précipiter les plus gros au fond de la chambre postérieure ; puis on relire l'instrument. Telle est la manœuvre qui devra être suivie dans les cas où la cataracte n'ayant pu être réclinée , après l'introduction de l'aiguille de Béer par scléroticonyxis, il est indiqué d'en effectuer la discision.

Procède de Rosas. Le manuel comprend quatre temps. Dans le premier, on perce les membranes; dans le second, la faux est conduite à la partie interne du limbe pupillaire; dans le troisième, on broie la cataracte ; dans le quatrième , on dégage l'aiguille. On agit sur l'œil gauche avec la main

droite, sur l'œil droit avec la main gauche. Nous supposerons le premier cas.

Premier temps. L'instrument doit être tenu entre les trois premiers doigts dans une position horizontale, l'une des faces de la serpette tournée en haut, le tranchant concave en arrière. La seconde phalange du pouce est appliquée contre le pan pourvu de la marque; la phalange unguéale du médius et les seconde et troisième phalanges de l'index reposent sur le pan opposé ; l'os de la pommelle offre un point d'appui au petit doigt et à l'annulaire; le manche est un peu incliné vers la tempe gauche. Ces dispositions prises, on perfore le bulbe au point indiqué pour l'abaissement sclérotidien ; pendant que la faux pénètre , l'extrémité libre du manche s'éloigne légèrement de la tempe el se rapproche conséquemment du chirurgien.

Deuxième temps. Un mouvement de rolaiion d'un quart de cercle ayant ramené en bas la marque du manche qui regardait en devant, on pousse horizontalement l'aiguille jusqu'au bord interne de la pupille. La faux y arrive, l'une de ses faces en avant, le tranchant concave en haut.

Troisième et quatrième temps. Dans la troisième phase de la manœuvre, on a pour but de briser le segment antérieur de la capsule et le cristallin, d'en pousser des fragmens dans la chambre antérieure , d'en déprimer quelques-uns , et d'inciser, en dernier lieu, le disque hyaloïdien du sac capsulaire.

On commence par abaisser le manche, pendant qu'on lui fait exécuter un quart de rotation sur son axe, d'où il résulte que l'aiguille, loul-à-1'heure horizontale, est devenue oblique, el que le tranchant concave s'est accolé à la capsule antérieure. On pratique alors dans ce feuillet, ainsi que dans le corps sous-jacent, en élevant le manche vers le front, une incision oblique de haut en bas cl de gauche à droite; à mesure que la faux pèse sur les parties , il faut avoir soin de

relirer un peu L'aiguille hors du bulbe , pour la faire agir en coupant, précepte sur lequel insiste beaucoup le professeur. On exécute, suivant les mêmes indications, une seconde section au-dessous de la précédente, et qui lui est parallèle. Le manche , dont le point noir regardait à droite en avant et en haut, ayant subi un quart de rotation qui en conduit la marque à gauche et en bas, on effectue successivement, et en procédant de bas en haut et de gauche à droite , deux autres incisions également parallèles entre elles et qui croisent les premières. Puis on imprime à la faux la direction qu'elle avait à la fin du second temps, et rapprochant et éloignant alternativement le manche de la tempe, on jette des débris dans la chambre antérieure; on en abaisse aussi quelquesuns dans la postérieure avec le plat de l'aiguille. Cela fait , on donne à celte dernière l'obliquité qu'elle avait reçue au commencement de ce troisième temps, c'est-à-dire que le tranchant concave se tourne de nouveau à gauche, en arrière cl en bas , et la marque du manche à droite , en avant et en haut, et l'on pratique, dans l'intention de fendre la capsule postérieure, une incision oblique de haut en bas et de gauche adroite; on exécute enfin, horizontalement de dedans en dehors, une section qui barre la précédente, le tranchant concave étant alors dirigé en arrière. Le lecteur remarquera que l'aiguille affecte , à la fin de ce temps, la situation qu'elle avait lors de son entrée dans l'œil ; il ne reste plus, dans le quatrième temps, qu'à la dégager d'arrière en avant. Ces mouvemens multipliés deviennent superflus , quand la cataracte est laiteuse; deux ou trois incisions entrecroisées entre elles sont alors suffisantes.

Nous avons encore quelques mots à dire sur le traitement consécutif que le broiement réclame. Immédiatement après l'opération, on applique sur l'organe affecté une compresse imbibée d'eau froide, et qu'on renouvelle de temps en temps, sans interruption , pendant trente -six ou quarante-huit

174 CATAHACTE.

heures. Il est inuiile que le malade se nielle au lit, mais il doit garder la chambre ei éviter les influences qui pourraient susciter des accidens inflammatoires; la pièce qu'il occupe sera plus éclairée que si l'on avait agi par l'une des deux autres méthodes. Il convient de pratiquer, plusieurs fois par jour, sur le Iront et sur la tempe qui correspond au globe opéré, des frictions avec un mélange d'onguent napolitain et d'extrait de belladone ou de jusquiame; les mydrialiques sont d'un puissant secours ici pour établir uue large communication entre les deux chambres et prévenir l'atrésie pupillaire qui survient quelquefois, par suite de la compression irritante que les fragmens tuméfiés par l'humeur aqueuse exercent sur la cloison indienne et sur les bords de la pupille qu'ils obstruent.

Dans certains cas, deux ou trois semaines s'écoulent sans aucun changement dans l'état des débris lenticulaires, circonstance qui, tenant le malade dans une attente pénible, dépend d'un manque d'activité dans le système absorbant ou de l'incision incomplète de la capsule. Les instillations d'un collyre éthéré et les frictions pratiquées sur le globe, à travers la paupière supérieure, avec le doigt imprégné d'un Uniment ammoniacal, agens employés pour stimuler la résorption, paraissent avoir fourni quelques bons résultats à Ware. Weller prétend s'être servi avec succès , dans le même but , des huiles de girofle , de fenouil , de cajeput et de i'ammoniaque liquide, médicamens qu'on fait vaporiser sous l'œil ; il vante aussi les faibles dissolutions de tartre slibié ou de sublimé corrosif, avec addition de quelques gouttes d'un liquide spiritueux, et qu'on doit introduire tièdes entre les voiles palpébraux. Nous avons souvent vu le docteur Sichel prescrire, dans de telles circonstances , une décoction concentrée de polygala de Virginie (polygala senega), remède auquel le professeur Ammon semble accorder quelque conliance, comme stimulant résolutif, contre l'hypopyon ; son eflicacité,

après le broiement, nous a paru très problématique. Nous citerons aussi l'évacuation, de temps en temps réitérée, de l'humeur aqueuse, par la ponction cornéale, que recommande Werneck; Rosas dit avoir observé que ce moyen était supérieur à tous les a gens excilans qu'on a préconisés dans le même but (1), mais il veut qu'on n'y ait recours qu'en l'absence de tout accident inflammatoire. Quoi qu'il en soit, l'observation clinique démonlre qu'on est fréquemment obligé de renouveler plusieurs fois de suite la discision, avant d'arriver à la destruction complète des débris de la lentille; dans quelques cas même, ces tentatives sont infructueuses, et force est d'entreprendre l'extraction des fragmens. Une seconde opération est urgente, lorsque les lambeaux d'une capsule mal morcelée se sont cicatrisés entre eux, et que la niasse vouée à l'absorption ne peut être pénétrée par l'humeur aqueuse, ou quand la lentille s'étant résorbée, la cristalloïde opaque intercepte de nouveau le passage des rayons lumineux.