CAUTÉRISATION ET PROCÉDÉS DIVERS

La cautérisation est le moyen le plus généralement employé contre le slaphylôme partiel; Carron du Villards, Flarer (de Pavie), Guthrie, Jïuigken, Stœber, Weller, etc., la recommandent. Béer accorde une grande confiance au beurre d'antimoine (1), dont on enduit un petit pinceau, avec lequel on touche le sommet de la tumeur; cet oculiste conseille de ne pas réitérer l'usage du caustique , tant que dure l'inflammation qui en suit la première application et tant que l'eschare n'est pas tombée; il considère les onguens escharoliques comme dangereux dans de telles circonstances , parce que leur action s'étend à des tissus qu'on doit éviter d irriter et qu'elle détermine la phlébeclasie des vaisseaux de l'œil.

(i) Béer , loc. cit., t. II, p. 74.

Nous avons également vu la cautérisation produire des résultats avantageux dans les cas de staphylômes de petites dimensions ; chaque application, en effet, détruit une partie de la tumeur qui, devenant de plus en plus solide par l'exsudation plastique qui s'y développe , acquiert la faculté d'opposer une résistance plus grande à la pression de l'humeur aqueuse, et est ainsi quelquefois arrêtée dans son développement ou même décroît de volume. Les premières fois, le malade accuse une douleur vive, mais le bulbe finit par s'habituer à l'impression du caustique. Il me paraît assez indifférent qu'on ail recours au beurre d'antimoine ou à la pierre infernale , pourvu qu'on agisse avec les plus grandes précautions ; dès que la région du staphylôme qui vient d'être cautérisée s'est transformée en une eschare d'un blanc grisâtre, il faut enlever les parcelles excédantes de l'agent corrosif, avec un pinceau imbibé d'huile d'olive, puis prescrire au malade de tremper immédiatement le globe dans une œillère remplie d'eau ou de lait.

Un ulcère artificiel, pratiqué et entretenu au bas de la protubérance par des applications fréquentes de pierre infernale ou de beurre d'antimoine, a paru à Richter d'une efficacité puissante contre les staphylômes partiels non invétérés ; ter repetitâ operatione , quarto scilicet, septimo et decimo die , ne vestigium quidem tnorhi die decimo supererat, dit cet auteur, en parlant d'un jeune malade qu'il avait soumis à ce procédé. Scarpa en fil l'essai, mais n'eut pas lieu de s'en louer (1). Le petit fonlicule fut maintenu pendant trente jours chez trois enfans, pendant cinquante jours chez deux autres sujets, sans aucun succès; établi avec la lancette et entretenu, durant cinq semaines, à l'aide d'une solution de nitrate d'argent , il n'amena , chez un enfant de cinq ans , qu'un affaissement léger de la tumeur.

(i) Scarpa, loc cit., t. II, p. 142.

Le professeur Rosas , qui rejette la cautérisation du staphylôme, a adopté contre les diverses formes que cette altération peut offrir une série de moyens que nous allons faire connaître , d'après les documens que nous avons recueillis dans son intéressante clinique.

La protubérance est-elle partielle sphérique , le but de l'homme de l'art doit être, suivant ce praticien, de rétablir un jusle équilibre entre la puissance sécrétante et la puissance absorbante de l'humeur aqueuse. Nous avons dit (page 17) qu'il regardait les procès ciliaires comme la source principale de ce fluide, et qu'il en localisait la résorption dans la chambre antérieure. Si, par une adhérence plus ou moins élendue de la cloison iridienne à la cornée, l'absorption devient insuffisante ou cesse, pendant que la sécrétion conserve son activité, une hydropisie se manifeste : c'est ce qui existe dans le staphylôme, et ce sont les causes locales de cette hydropisie qu'il faut combattre. Lorsqu'un reste de pupille fait encore communiquer la chambre antérieure avec la postérieure, Rosas conseille de pratiquer, avec un couteau à cataracte et à la base de la tumeur, une petite incision qui intéresse et la cornée et la portion d'iris comprise dans la synéchie. Un relâchement momentané a lieu, par suite de l'évacuation de l'humeur aqueuse ; puis l'inflammation qui surgit dans la région blessée peut, en se propageant aux procès ciliaires les plus voisins de la solution de continuité, tarir en partie la source du fluide ; deux ou trois opérations semblables suffisent parfois, d'après le professeur, pour diminuer considérablement la protubérance, pour la faire même presque complètement disparaîlre. Si la ponction n'a pas amené une issue satisfaisante, il recommande de lui associer l'excision ; pour cela , une petite section ayant été faite avec le kéraiotome , dans la partie déclive ou sur le côté interne ou externe de la tumeur, on saisit à l'aide d'une pince le lambeau semi-lunaire qui en résulte, et l'on en retranche

un fragment vers son sommet, avec les ciseaux. Mais quand la marge pupillaire de l'iris est soudée tout entière à la cornée, le staphylôme étant toujours partiel sphérique, il faut pratiquer une pupille artificielle qui non -seulement peut ramener un certain degré de vue , mais occasionner encore l'aplatissement delà tumeur. On s'abstiendra d'exécuter la corémorphose , quand l'autre œil jouit de la faculté de voir , pour des motifs exposés dans le chapitre qui précède ; l'incision, seule ou combinée avec l'excision, est, dans ce cas, d'après Rosas, la seule ressource applicable. Enfin , suivant ce praticien , un staphylôme total sphérique n'admet que l'ablation de la cornée, et un staphylôme conique, quelles que soient ses dimensions , doit être respecté; on se contentera, dans celte dernière circonstance, de combattre la diathèse dominante et de modérer les accidens phlegmasiques; l'extirpation du bulbe serait indiquée si, douloureux et livré à des inflammations opiniâtres, il tendait manifestement à une dégénérescence cancéreuse.

Les procès ciliaires sont-ils réellement chargés de la fonction que Rosas leur assigne, et quelques incisions effectuées dans la cornée et dans l'iris sont-elles capables de susciter au sein du corps ciliaire un travail morbide qui suspende dans quelques-unes de ses parties la sécrétion de l'humeur aqueuse? C'est, je l'avoue, ce qui ne m'est nullement démontré. Les opinions qui viennent d'être émises contiennent toutefois une vérité incontestable : c'est qu'il-suffit, dans certains cas, de rétablir une communication entre les deux chambres, pour réintégrer la vision et réduire la tumeur staphylomateuse. Quelques faits cités dans un mémoire du docteur Flarer (1) nous en fournissent une preuve irrécusable. Le 12 mai 1828, ce professeur exécuta l'iridodialyse

(i) F. Flarer, Tcntatm j>er otienere la guarigione drllo stajiloma parziale delta comca, etc. M liai), 1829.

sur le globe gauche d'un jeune homme de 28 ans, atteint d'un staphylome partiel qui chaque jour augmentait de volume; le limbe pupillaire adhérait dans tous ses points à la cornée ; le 10 juin , celle-ci était aplatie , et le malade avait recouvré assez de vue pour pouvoir se livrer aux occupations qu'exigeait son état de domestique. Une femme, qui se trouvait dans les mémos conditions que le sujet précédent et qui fut soumise, en juin 1829, à la eorédialyse, put distinguer, au bout de vingt jours, les corps très éclairés; le staphylome était affaissé deux mois après l'opération, et la malade voyait très bien à se conduire.

Woolhouse avait recours contre les siaphylômes de médiocres dimensions à un procédé particulier, qu'il désignait sous le nom de méthode par emboîtement ,• il consistait dans l'application, entre le bulbe et les voiles palpébraux, d'un godet en métal ou en corne, dont la concavité, enduite d'un onguent résolutif, était destinée à loger la tumeur; un bandage comprimait la petite capsule à travers les paupières. Demours prétend (1) parvenir quelquefois à diminuer la difformité, en faisant une ponction dans la partie la plus culminante du staphylome, et en plaçant ensuite sur les paupières une pyramide de compresses graduées et de charpie; cet appareil est maintenu par une bande qu'on serre un peu tous les jours. La compression est un moyen trop douloureux, trop dangereux et trop infidèle, pour que presque tous les chirurgiens ne soient point unanimes à la proscrire.

La ligature est une méthode plus défectueuse encore. Mise à exécution parCelse, Aétius, Fabrice d'Aquapendente, etc., elle a été de nouveau essayée par le professeur Roux, en 1827, sans aucun succès (2). Celse recommande (3) de traverser

(i) Demours, loc. cit., t. I, p. 3it,

(7) La Clinique, numéro du 8 janvier 1828.

(3) Livre vu, chapitre vu.

la base du siaphylôme avec une aiguille garnie d'un double fil et qu'on fait pénétrer de l'angle externe vers l'angle interne, puis de nouer les deux chefs de l'un des fils en haut , de pratiquer un nœud semblable au côté opposé, de telle sorte que la moitié supérieure et la moitié inférieure de la protubérance se trouvent chacune étreintes par une ligature. On a modifié ce procédé en passant à travers la tumeur deux fils dans une direction verticale, et deux autres fils dans une direction transversale, pour faire ensuite quatre nœuds aux quatre côtés de la base du siaphylôme.

Nous mentionnerons enfin un singulier expédient auquel M. Lisfranc a eu recours à l'hôpital de la Pitié, chez un malade affligé d'un staphylôme cornéal qui occasionnait des souffrances vives (1). Ce praticien , voulant éviter l'amputation partielle du bulbe , excisa les bords palpébraux et les réunit par la suture, afin d'obtenir un ankyloblépharon artificiel , si ce n'est vers le grand angle , où il laissa un orifice pour le passage des larmes. Je doute que ce procédé, dont le moindre inconvénient est de priver le malade du bénéfice de la prothèse, trouve beaucoup de partisans.

ARTICLE II

Lorsque la cornée , entièrement ou presque entièrement désorganisée, déborde l'ouverture inter-palpébrale, et que le staphylôme cause des douleurs violentes, un larmoiement continuel, la fièvre, l'insomnie, l'homme de l'art n'a plus à sa disposition qu'une seule ressource , qui consiste dans l'extirpation complète de la tumeur, et dans la réduction du bulbe à un volume favorable à l'application d'un œil artificiel.

Une airigne {PL II , n° 18) et le couteau à staphylôme

(i) Gazette des hôpitaux, année i836, p. 446-

de Bcer {PL II, n° 12), suffisent pour l'exécution de cette opération, qui n'offre aucune, difficulté. Le dernier instrument ne diffère du kératoiome du même professeur que par ses dimensions qui sont un peu plus considérables. Il peut d'ailleurs être remplacé par un couteau à cataracte ordinaire} j'ai même vu, à Londres, Gulhiie enlever une tumeur de ce genre avec un simple bistouri.

Le malade étant assis, un aide ayant soulevé la paupière supérieure et déprimé l'inférieure, le chirurgien commence par accrocher la protubérance avec son airigne , qu'il implante assez profondément pour que les tissus ne puissent pas se rompre dans les mouvemens de traction qu'il doit exercer ; puis il confie le crochet à sa main gauche, s'il agit sur l'œil gauche, continue à le tenir de la main droite, s'il opère au globe droit, et saisit le couteau de l'autre main. Cet instrument, dont le tranchant regarde en haut , comme dans la kératolomie supérieure, doit être enfoncé à travers la cornée, et ressortir au côté opposé , à un demi-millimètre environ du limbe de celle membrane, et au-dessous du diamètre horizontal de l'œil, de telle sorte que la première incision intéresse les deux tiers à-peu-près de la (unique cornéale et de l'iris qui en double la concavité. Le lambeau ayant été taille, par une manœuvre analogue à celle qu'on exécute dans le premier temps de l'extraction, on fait tourner le manche du couteau sur son axe, afin de ramener le tranchant en bas, et continuant à assujettir la cornée avec l'airigne, l'on en détache le tiers inférieur. Ce dernier temps pourrait être effectué avec les ciseaux de Cooper ou avec ceux de Daviel , dans le cas où leur emploi serait jugé plus commode.

Si l'opération a été bien faite, un anneau formé par une languette kératique d'un demi à un millimètre de largeur et par les débris de l'iris constituera les lèvres de la plaie. Lorsqu'il reste quelques fragmens qui auraient dû être enlevés avec la masse morbide, on les saisit avec les pinces et on

les excise avec les ciseaux. Le cristallin, quand il n'est pas résorbé, sort ordinairement, après la formation du lambeau, et il s'écoule aussi une certaine quantité d'humeur vitrée; l'expulsion d'une portion de celte humeur, associée à celle de la lentille, est utile, suivant Jungken et Rosas, pour que le globe obtienne, sous le rapport du volume, les conditions les plus propices à l'application de la prothèse. Immédiatement après l'ablation de la cornée, les malades distinguent les grands objets, quand la rétine est saine encore, car l'obstacle qui était interposé entre cette membrane et les rayons lumineux a disparu ; on les avertira que ce rétablissement des perceptions visuelles n'est que momentané.

Le pansement est le même qu'après l'extraction de la cataracte; on évitera toute compression qui pourrait solliciter l'évacuation de la partie restante du corps vitré. Le traitement consécutif sera réglé d'après l'intensité des symptômes inflanmutioires. Bien que celle lenlalive soil fort douloureuse, elle n'est que très rarement suivie d'accidens ; nous avons vu des malades venir consulter le chirurgien, le lendemain du jour de l'opération ; il esl prudeul , toutefois, de leur l'aire garder quelque temps la chambre.

Le travail de la cicatrisation présente quelques phénomènes dignes d'intérêt. Peu de jours après l'opération , une membranulc demi-iransparenle, résultai de filaincns lymphatiques exsudés, a pris naissance entre les lèvres de la plaie rélrécie par l'affaissement du bulbe; le malade peut d'ordinaire discerner, à travers ce tissu , les ombres des corps de grandes dimensions, quelquefois même reconnaître ces derniers; lorsqu'on visite les pallies à celle époque, il ne faut le faire qu'avec précaution, d'après Rosas , pour ne pas rompre la pseudo-membrane. Celle-ci s'épaissit de plus en plus par iV'panchemenl d'une quantité plus considérable de matière plastique, cl des bourgeons, qui se développent en même temps sur la région correspondante ùu corps vitre,

TRAITEMENT CHIRURGICAL. '2(jl

viennent renforcer la cicatrice. Il se forme, dans certains cas, des végétations assez volumineuses qui proéminent audessns de la surface de la plaie, et qu'on doit toucher avec le laudanum de Sydenham, cautériser avec la pierre infernale, exciser même parfois avec les ciseaux courbes. La cicatrisation étant achevée , le malade possède un moignon mobile, sur les dispositions duquel nous reviendrons, en traitant de la prothèse oculaire.

Celsc prescrit de ne réséquer que le sommet du slaphylômc : in summâ parle ejus ad ienticulœ magnitudinetn exscindere (1). Le procédé adopté par Scarpa s'éloigne peu de ce précepte :« L'opérateur, dit-il (2), prend \m polit couteau semblable à celui dont on se sert pour l'extraction du cristallin; il l'enfonce dans la tumeur, qu'il transperce, de dehors en dedans, à une ligne et demie ou 1 lignes de son sommet; puis, poussant l'instrument dans la même direction, il taille, aux dépens de la tumeur, un lambeau demi-circulaire très analogue à celui qu'on pratique sur la cornée, dans l'opération de la cataracte; il soulève ensuite ce lambeau avec une pince et l'excise , au niveau de sa base, en portant en haut le tranchant de l'instrument. Le diamètre du segment qu'on emporte à l'aide de cette double section, toujours relatif aux dimensions de la tumeur, peut varier depuis 2 jusqu'à k lignes. » Woolhouse, Sabatier , Demours, etc., veulent, au contraire, qu'on retranche avec le staphylôme une zone circulaire de la sclérotique, et le dernier oculiste emploie à cet effet l'instrument de Dumont (JPl. I, n° 16), construit dans des proportions plus grandes, et accompagné de lames et d'anneaux de dimensions variables, pour qu'elles puissent s'accommoder aux divers cas (3).

(i) Livre vu , chapitre vu.

(2) Scarpa, (oc. cil., t. II, p. 148.

(3) Demours, loc. cit., t. I, p. 325.

262 STAPHYLOME DE L'iRIS.

Il est aujourd'hui bien reconnu que l'ablation d'une partie de la sclérotique, dans celle opération, est une pratique éminemment vicieuse, et que des accidens inflammatoires el nerveux très intenses peuvent en être la suite. Béer, Jùngken, Kosas, Weller, etc., exécutent l'extirpation du staphylôme en enlevant, comme nous l'avons indiqué, presque toute la cornée, mais en taillant un lambeau inférieur, pour terminer la résection en haut. Si nous préférons, avec Stœber, Van Onsenoort, etc., détacher en premier lieu les deux tiers supérieurs de la membrane, c'est qu'une telle manœuvre nous paraît prédisposer un peu moins à l'expulsion totale de l'humeur vitrée. Les chirurgiens qui viennent d'être cités allèguent , pour motiver leur choix , que le globe fuyant en haut, après la formation du lambeau, dans l'autre manière d'agir, peut rendre fort épineux l'achèvement de la section. Cet inconvénient n'a pas lieu quand on accroche préalablement la cornée avec une airigne , comme le conseille Jœger; car alors, il est toujours aisé de ramener le bulbe à une direction propice.