III. SUITES DE L'OPÉRATION

Les fomentations froides sur le front elles tempes devront être continuées sans interruption pendant vingt-quatre ou trente-six heures. Les remèdes qui suffisent ordinairement les premiers jours sont les boissons tempérantes, les pilules de cynoglosse ou le sirop diacode en cas d'insomnie, quel-

quos clystères émolliens, s'il y a de la constipation, et les pédiluves à l'eau de cendres.

C'est habituellement du troisième au cinquième jour que l'invasion de la suppuration se manifeste; elle s'annonce par l'accélération du pouls, la chaleur à la peau et un sentiment de tension et de plénitude dans l'orbite. Bientôt la région opérée exhale une odeur plus ou moins forte et le pus vient tacher l'appareil. 11 faut alors enlever celui-ci, débarrasser la cavité des matières purulentes et sanguines qui l'obstruent, par quelques injections d'eau tiède ou d'une décoction mucilagineuse, et appliquer sur les voiles palpébraux un plumasseau de charpie sèche que vous soutenez par une compresse longuette fixée au sinciput. Les pansemens subséquens seront réglés d'après ce mode, et renouvelés suivant que l'abondance de la suppuration l'exige; il suffit ordinairement de panser le malade une fois par jour, si ce n'est dans les fortes chaleurs; deux pansemens sont alors nécessaires; les injections devront être également réitérées de temps à autre.

Un homme, sur lequel M. Lisfranc pratiqua, en notre présence, l'extirpation de l'œil, à la Pitié, fut mis à la demiportion de l'hôpital, sitôt après l'établissement de la suppuration. Nous avons entendu plusieurs fois ce professeur insister sur les dangers de l'abstinence , chez les malades affectés de grandes plaies suppurantes; si vous ne leur donnez pas quelques alimens, leur corps sera, pour ainsi dire, obligé de vivre de sa propre substance, et vous aurez à craindre une résorption purulente.

Lorsque aucune complication fâcheuse n'est venue contrarier la cure, l'opéré pourra se lever vers le septième ou le huilièmejour, d'abord une ou deux heures, puis progressivement pendant un laps de temps plus long. Peu-à-peu la cavité orbilaire se remplit d'une substance fongueuse, et la suppuration est remplacée par une humeur visqueuse qui

devient de moins en moins abondante et fiait par cesser; à la longue, les paupières rapprochées l'une de l'autre et déprimées se soudent intimement aux tissus modulaires développés derrière elles, et l'orbite se rétrécit et s'efface presque entièrement par l'affaissement de ses parois.

Nous ajouterons ici quelques mots sur les moyens curatifs que réclament les principaux accidens qui peuvent succéder à l'ablation du bulbe. S'il survenait une hémorrhagie abondante, ce qui est rare, il faudrait tamponner l'orbite avec de l'amadou et de la charpie, exercer sur cette masse une pression modérée avec le monocle, et insister sur le déeubitus dorsal. Jungken prescrit de n'avoir recours au tamponnement qu'après avoir vainement tenté d'arrêter l'écoulement du sang avec de la glace «pie l'on introduit dans la cavité osseuse. Le professeur Roux a effectué avec succès, dans des circonstances semblables, la ligature du tronc de l'ophthalinique; d'autres en conseillent la torsion ; le docteur Carron rapporte queM.Lisfranc parvint à se rendre maître d'une hémorrhagie formidable, en plaçant sur l'artère une pince valet à patin, qui fut maintenue dans l'immobilité par delà charpie et un bandage. Lorsque le cerveau vient à s'affecter, on emploie les émissions sanguines, les applications réfrigérantes sur la tête, les sinapismes, les purgatifs, le calomel, etc., imprimant à la médication un degré d'énergie proportionné à la force du sujet et à l'intensité des symptômes. Si la cicatrisation était entravée par un état d'atonie de la plaie, on devrait stimuler l'inflammation languissante par des injections dans l'orbite avec la décoction de quinquina, le vin miellé, la liqueur de Labaraque, l'alcool camphré, etc., y insuffler, à l'aide d'un tuyau de plume, de l'alun pulvérisé, comme le fait Rosas, ou y placer de la charpie enduite d'onguent styrax, de baume d'Arcaeus, etc. Il peut enfin arriver, plus ou moins long-temps après l'extirpation de l'œil, que les douleurs se réveillent et que le cancer renaisse dans un point

de la fosse orbitaire ; force est alors de recourir de nouveau à l'instrument tranchant ; mais si les désordres sont tels qu'ils s'opposent à toute tentative de ce genre, la seule ressource qui reste à l'homme de l'art est de chercher à calmer les souffrances par la ciguë, la jusquiame, l'eau de laurier-cerise, l'acide prussique médicinal, l'opium, etc., remèdes qu'on emploie et à l'intérieur et comme topiques.

Rosas et plusieurs autres auteurs recommandent d'établir une dérivation chronique, à la suite de l'ablation du bulbe, par l'application, vers la fin de la cure, d'un exuloire au bras. Il me paraît avantageux de se conformer à ce conseil.

ARTICLE II

Quand les paupières participent à la dégénérescence cancéreuse dont l'œil est atteint, il devient urgent de les enlever avec lui; on a le plus communément recours à celle opération , dans les cas assez fréquens où la maladie a débuté par l'un ou l'autre de ces voiles.

S'agil-il de ne sacrifier qu'une seule paupière, en même temps que le globe, le chirurgien, armé d'un bistouri à tranchant convexe, circonscrit les tissus palpébraux altérés par une incision en demi-lune , qui doit tomber sur des parlies saines; les adhérences du fragment ayant été détruites, si ce n'est celles qui l'unissent au bulbe , on emporte ce dernier suivant les principes développés ci-dessus, et avec celle différence qu'on entraîne avec la tumeur oculaire le segment palpébral qui fait corps avec elle. Lorsque les deux paupières doivent être comprises dans l'extirpation , on les contourne, le long de la circonférence de l'orbite , par deux incisions semi-elliptiques, on les isole par la dissection des surfaces osseuses sous-jacentes, puis l'on Continue l'opération comme *Jans le cas qui précède.

Le pansement consiste dans un linge fenêtre enduit de cérat, dont on recouvre les racines saignantes du voile ou des voiles extirpés ; on applique ensuite des plumasseaux de charpie et une compresse longuette qu'on assujettit au haut de la tète, à l'aide de deux ou trois épingles.

ARTICLE III

HISTORIQUE

Les écrits des auteurs de l'antiquité ne contiennent aucun vestige de l'opération qui fait l'objet de ce chapitre. D'après les recherches de Jùngken et de Rosas, Alexandre Benedetti, chirurgien italien, fut le premier qui en fit mention dans un ouvrage intitulé: Omnium morborum signa, et publié en 1539. Georges Bartisch, oculiste de Dresde , qui écrivait en 1583, cernait le globe et vidait l'orbite avec un couteau recourbé, sous forme d'une cuillère tranchante, dont on peut voir la représentation dans le traité de Pellier (1). Chez un magistral que Fabrice de Hilden opéra en 1596, ce chirurgien engagea la niasse cancéreuse, qui proéminait fortement au dehors , dans un sac de cuir à coulisse , dont l'ouverture fut fermée par le serrement des cordons ; armé d'un bistouri ordinaire, il coupa circulairemenl la conjonctive, le long des racines des voiles palpébraux , puis acheva la dissection avec un couleau courbe sur le plat et mousse à son extrémité; le malade guérit. Si, parmi les chirurgiens qui vinrent après Fabrice , il en est qui se conformèrent à ses préceptes ou à ceux de Bartisch , d'autres eurent recours à des procédés absurdes et cruels. C'est ainsi que des opérateurs, après avoir divisé des yeux cancéreux ou réputés tels, par une incision cruciale, en excisaient successivement les lambeaux avec les ciseaux ou le bistouri, et que chez un habitant de Leyde, dont parle Bartholin , et qui succomba

(i) Pellier, loc. cit., t. II, PI. XXVI, fig. a.

quatre jours après l'opération , le globe fut arraché avec des tenailles, d'après l'avis de l'anatomiste Jean Walœus.

Louis, dont le beau travail nous a fourni une partie de ces détails (1), recommanda le premier de couper le nerf optique et les muscles qui l'environnent, avec les ciseaux courbes sur le plat. Ces derniers, et un bistouri, avec lequel on dissèque la tumeur jusqu'au fond de l'orbite, composent l'appareil instrumental de cet opérateur.

On considère généralement Desault comme ayant eu le premier l'idée de la division préalable de la commissure externe; le professeur Velpeau l'attribue à Àcrel. En n'employant que le bistouri, et pour la section des attaches périphériques et pour celle du pédicule musculo - nerveux, Desault a inutilement simplifié l'appareil instrumental et multiplié les difficultés de la manœuvre.

Béer (2) insiste sur la nécessité de pratiquer aussi rapidement que possible l'ablation du bulbe, afin d'abréger les souffrances que cause une opération si douloureuse. Le procédé suivant conduit le plus efficacement à ce but, d'après ce professeur. Après avoir accroché le globe avec une airigne simple, on l'entraîne légèrement en haut, pendant qu'un aide déprime la paupière inférieure; on divise, d'un angle à l'autre, avec le bistouri, les liens qui unissent le bulbe à ce dernier voile ; puis on prend des ciseaux courbes sur le plat, qu'on engage sous l'œil ; on coupe les attaches inférieures et latérales, en incisant le plus promptement possible le nerf optique ; on termine parla division des connexions qui correspondent à la voûte orbitaire et de celles qui existent entre le globe et la paupière supérieure. Deux aides doivent injecter

(r) Louis, Mémoire sur plusieurs maladies du globe de l'œil t ou l'on examine particulièrement les cas nui exigent l'extirpation de cet organe J etc. (Mémoires de l'Académie de chirurgie, èdit. cit., t. VI, p. 49^).

(2) Béer, loc. cit., t. II, p. a3i, § iy3.

continuellement do l'eau froide, ce qui aplanit les obstacles qui dépendent de l'écoulement du sang et rend la douleur plus supportable. La cavilé orbilaire ayant été explorée avec le doigt enduit d'huile d'amandes douces, on extirpe les tissus qui pourraient être dégénérés, et on enlève constamment la glande lacrymale, saine ou malade. Comme Ware, le professeur de Vienne condamne l'introduction de la charpie dans l'orbite ; il se contente de fermer les paupières avec des bandelettes de taffetas d'Angleterre, et de les abriter à l'aide d'une compresse pliée en plusieurs doubles, et qu'on assujettit au front avec une bande.

Prompte et facile, quand le bulbe à extirper ne présente pas un volume considérable, la manœuvre suivant le procédé de Béer me paraît devoir être laborieuse dans les conditions contraires. En outre, dans les dégénérescences de grandes dimensions, le6 graisses de l'orbite sont plus ou moins altérées et doivent être enlevées; or, le couteau à double tranchant les circonscrit et les isole presque entièrement du premier coup, tandis que les ciseaux en laissent une grande parlieen place, et leur ablation oblige à de nouveaux efforts.

Dupuylren suivait, dans celle opération, une voie opposée à celle de Béer. Après avoir séparé l'œil de la voûte de l'orbite, à l'aide du bistouri, et taillé le pédicule avec des ciseaux courbes, il renversait la tumeur vers la joue en la faisant basculer d'arrière en avant, puis achevait de la détacher avec le dernier instrument. Quand elle était tressaillante, Dupuylren engageait à plat, entre le globe et la partie moyenne de la paupière supérieure, un bistouri droit, en dirigeait le tranchant en avant, ponctionnait ce voile, et le fendait verticalement, de son bord adhèrent à son bord libre. Ce procédé n'a obtenu aucune faveur ; bien qu'après l'opération, Dupuylren réunissait, par la salure entortillée, les deux moitiés de la paupière, la lésion de cet organe destiné à fournira l'orbite un opercule naturel me paraît un inconvénient assez grave : il ne m'est,

oïk EXTIRPATION DU GLOBE OCULAIRE.

d'ailleurs, nullement prouvé qu'un tel expédient démasque aussi largement les parties que celui de Desaull ou d'Acrel.

Après avoir extirpé l'œil , Travers arrête l'hémorrhagie au moyen d'une éponge qu'il fixe dans l'orbite, et introduit, les jours suivans, dans celle cavité, des cataplasmes émoiliens enveloppés de mousseline.

Le mode opératoire le plus récemment proposé pour l'extirpation du bulbe me paraît être celui de M. Bonnet (de Lyon). « On sait, dit cet habile chirurgien (1), que lorsqu'on enlève l'œil par les procédés ordinaires, on fait pénétrer l'instrument dans les graisses de l'orbite, et que l'on coupe les muscles à une dislance plus ou moins grande de leur insertion à l'œil ; dans celle opération, on divise les troncs des nerfs qui se distribuent aux muscles de l'œil, puisque l'on coupe ces muscles plus ou moins près de leur insertion orbitaire ; on divise souvent des ramifications des artères ophthalmique , lacrymale ou frontale, ce qui donne naissance à des liémorrhagies souvent difficiles à arrêter ; on éviterait, sans aucun doute, tous ces accidens, si l'on coupait les muscles et le nerf optique à leur insertion à la sclérotique, et si l'on enlevait l'œil en laissant intacte la capsule dans laquelle il est renfermé... Ces idées ne sont encore pour moi que des idées à priori; je n'ai pas eu l'occasion de les appliquer sur le vivant ; mais si je rencontrais un cas favorable à celle application, voici comment je procéderais à l'extirpation de l'œil. Après avoir écarlé les paupières au moyen des instrumens que j'ai conseillés, je couperais le muscle droit interne, avec les mêmes précautions que dans l'opération du strabisme; puis, glissant des ciseaux à travers la plaie que j'aurais faite, et les faisant pénétrer entre la sclérotique, d'une part, et le fascia sous-conjonctival et les muscles de l'œil ,' je couperais circu-

[r] A. Bonnet, Traité des sections tendineuses et musculaires. Lyon et Paris, 1841, p. Hi.

EXTIRPATION DU <;L0IJE OCULAIMU. 315

lairemcni tous les muscles droits près de leur insertion à l'œil; après colle section, il ne nie resterait plus qu'à diviser, aussi près que possible de l'œil, les deux obliques, puis le nerf optique; l'œil serait alors enlevé sans que j'eusse intéressé aucun vaisseau, aucun nerf, et sans que j'eusse pénélré dans les graisses de l'orbite, La seule objection que je conçois contre ce procédé , dont j'ai eu l'idée lorsque je faisais des recherches anaiomiqucs sur les membranes qui entourent l'œil, est la difllcullé de trouver des cas où il puisse être mis en usage. Généralement, les tissus qui entourent l'œil sont trop altérés, dans les all'eclions qui nécessitent l'extirpation de cet organe , pour que le procédé que j'indique puisse trouver son application. Je ne me rappelle qu'un seul cas où l'on eût pu le mettre en usage sans inconvénient , c'est celui d'une malade que j'ai vu opérer par M. Gensoul. L'œil n'avait pas perdu sa forme et son volume; la vue y était abolie, el les douleurs atroces qu éprouvait la malade, et que lien n'avait pu soulager, décidèrent seules à l'opération ; on trouva dans ce cas une tumeur mélanique qui n'avait encore envahi que la rétine.»

M. Siœber d'abord, puis M. Florent Cunier (1), ont effectué l'ablation du bulbe suivant les indications de M. Bonnet, avec cette différence qu'après la section du droit interne, ils coupèrent le nerf optique, et ensuite les autres liens musculaires, au niveau de la sclérotique. M. Cunier dit avoir observé chez son malade une suppuration d'une abondance qu'il n'avait jamais rencontrée jusqu'alors, et un bourgeonnement très considérable.

fi) Annales d'oculisticjue, t. VII, p. 3i.

316 CORPS ÉTBaINGEKS DAKS L'OEIL.