TUMEURS ET FISTULES DU SAC LACRYMAL

SECTION I

Imbus d'idées erronées sur tout ce qui concerne la sécrétion cl l'excrétion des larmes, les chirurgiens de l'antiquité devaient ignorer tout autant la pathologie des organes auxquels sont dévolues ces fonctions. Rien que, dans le seizième siècle , Vésale et Fallope eussent appelé l'attention sur la véritable disposition des voies lacrymales, ces données n'eurent point le résultat pratique qu'on devait être en droit d'en attendre ; on continua à faire abstraction du canal nasal, dans les fistules du sac, à ne considérer celles-ci que comme des ulcères, avec callosités cl carie de l'os unguis, et à voir dans l'emploi du cautère actuel ou potentiel la ressource presque unique pour les combattre. Telle avait élé la pratique d'Avicenne, d'Albucasis, de toute la chirurgie arabe si prodigue des moyens pyrotechniques; Celse avait également recommandé d'accrocher avec une airigne les tissus qui limitent l'orifice fistuleux et de les emporter jusqu'à l'os, lequel devait être ensuite cautérisé avec le fer rouge (1). Une ère nouvelle naquit au commencement du xvme siècle, pour le diagnostic et le traitement des affections lacrymales, ainsi que nous le verrons dans le courant de ce chapitre.

Il est encore des praticiens routiniers qui nomment fistule

(i) Livre vu, chap. vu.

522 FISTULE LACUYMALE.

lacrymale cet état pathologique dont il sera question tout-àl'heure et dans lequel, en comprimant la région du sac, on fait sortir, par les points lacrymaux, un mélange de mucosités et de larmes; pour d'autres, un simple stillicidium est une fistule. Nous n'insisterons pas sur ces erreurs.

Les deux formes principales de la tumeur lacrymale (1)

(i) Nous nous servons des mots tumeur ctfstulc lacrymales, pour ne pas déroger au langage usité; ceux de tumeur et de fistule du sac laciy mal offrent plus de précision , les deux premières expressions étant tout aussi applicables à des altérations du sac qu'à des maladies localisées dans d'autres parties de l'appareil lacrymal, comme le dacryops, la fistule de la glande lacrymale , etc.

La fistule de la glande lacrymale, forme morbide très rare, n'est point décrite dans les anciens auteurs; Ad. Scbmidt et Béer en firent connaître les premiers quelques observations cliniques et en indiquèrent le traitement cbirurgical ; elle a trouvé place dans les écrits plus récens de Chelius, Jiïngken, Rosas, etc. Elle consiste dans un conduit accidentel qui aboutit, d'une part, à la glande elle-même ou à l'un de ses canaux excréteurs, et d'autre part, à la face externe de la paupière supérieure, vers l'angle temporal de l'œil. Le plus souvent, l'orifice extérieur est tellement tenu qu'il est à peine visible pour l'œil le mieux exercé, quand celui-ci n'est point armé d'une loupe; par là se fait un suintement de larmes qui humectent la face cutanée de la paupière supérieure , de manière que le malade y porte de temps en temps la main ou son mouchoir, pour essuyer ce voile. La dilatation préalable de l'ouverture fistuleuse, à l'aide de cordes à boyaux, et l'emploi consécutif d'injections irritantes (alcool ; solution de sublimé corrosif; solution de potasse caustique), furent les premiers expédiens dont usa Scbmidt; comme ils restèrent infructueux, il cautérisa , à plusieurs reprises, l'intérieur du conduit anormal, avec un crayon de pierre infernale, et obtint ainsi la guérison au bout de trois semaines. Béer recommande également de chercher à agrandir le tube capillaire, par l'introduction fréquente du stylet d'Anel et par celle des cordes, puis d'appliquer le nitrate d'argent ; chez un paysan , dont la fistule s'étendait à deux lignes et demie de profondeur, il poita ave<

PHÉCld l'VriIOLOtUQUE. 523

sont les dACryocystitéS plilegmoneuse et blennorrlioïquc. L'une intéresse toute l'épaisseur des parois du sac; dans l'autre , l'inflammation est principalement localisée dans la Membrane muqueuse»

La dacryocyslite, cpfavec le professeur Rosas nous nommons plilegmoneuse , se présente sous l'orme d'une tumeur , d'un rôUge foncé, située cnlre la racine du nez et la commissure interne; le plus souvent, sa portion supérieure est séparée du reste de la protubérance par une dépression assez sensible, résultat de l'étranglement que l'ait subir au sac tuméfié le tendon direct du muscle orbiculaire, lequel croise, à angle droit, les limites antérieures de ce réservoir (voyez page cVni). Les douleurs sont d'ordinaire d'une acuité ex-

rapidité, jusqu'au fond île l'ulcère, une aiguille à tricoter rougie à blanc , et en provoqua l'oblitération complète. D'après Jiïnglten, il faut dilater la fistule, comme l'enseignent Sclimitll et Béer; ce résultat obtenu, on fend, à droite et à gauche, avec une sonde cannelée déliée et un bistouri étroit et pointu, les parois calleuses du nouveau canal, de manière à le convertir en une espèce d'entonnoir, qu'on cautérise avec la pierre infernale ; l'escbare détachée, on dirige les pansemens de telle sorte que les bords de la plaie soient maintenus dans un rapprochement aussi exact que possible.

Le dacryops est considéré par Benedict comme le résultat de la dilatation d'un conduit excréteur de la glande lacrymale ; il serait ainsi à ce canal ce que la grenouillelte est à l'un des conduits de Warthon. Voyez, pour les symptômes de cette maladie très rare et pour les opérations proposées contre elle, Ad. Schmidt, qui l'a décrite le premier {Uebev die Krankhe.iten des Thràiienoigans, Vienne, i8o3, p. 63); Béer {loc. cit., t. II , p. 091) ; Jiingken {Augenoperationen, p. 34 1; Augenkranklieitcn, p. 619J; Rosas {loc. cit , t. II, j). 363; t. III, p. m). Les personnes qui ne savent pas l'allemand devront consulter Stœber {loc. cit., p. 18); Chelius {Traduction citée, t. II, p. 56), et Weller {loc. cit., t. I, p.i3i). Le mode opératoire que Weller décrit est, sans aucune modification, celui de Béer; sur six malades traités par le dernier professeur, trois ont dû leur guérison à ce procédé.

ironie, s'exaspèrent au moindre conlacl et s'irradient dans les fosses nasales et dans la tête. Ces symptômes sont accompagnés d'un larmoiement abondant et d'une sécheresse de la narine correspondante, phénomènes qui dépendent de l'interruption du passage des larmes vers le nez, par suite de la tuméfaction qui a envahi les voies qu'elles sont destinées à parcourir. Les organes limitrophes participent plus ou moins à la souffrance du sac ; la conjonctive oculo-palpébrale est injectée et sécrète un mucus plus copieux et plus épais ; quand la phlogose a atteint un haut degré d'intensité, les paupières et la joue sont quelquefois tellement protubérantes et rouges que la tumeur, naguère circonscrite, se confond avec les parties gonflées qui l'environnent, et s'efface en perdant sa configuration réniforme; l'altération revêt alors l'aspect d'un érysipèle; l'épidémie, qui se soulève parfois en vésicules diaphanes, contribue encore à tromper l'observateur. La résolution peut arriver, lorsque la phlegmasie a été attaquée à temps par un traitement énergique. Si la tumeur s'abcède, elle devient culminante, fluctuante, et finit par s'ouvrir et donner issue à des larmes, à des mucosités et à du pus (abcès lacrymal de quelques auteurs); alors, les souffrances se calment par la cessation de l'étranglement, et quand aucune complication morbide n'existe dans les voies lacrymales, l'inflammation décroît par degrés, la fistule se ferme cl tout peut rentrer dans l'ordre physiologique; mais lorsque le canal nasal est frappé de siénochorie , l'orifice fisluleux reste béant , ou s'il se cicatrise , c'est en général pour être suivi tôt ou tard d'une perforation nouvelle. On a vu la gangrène atteindre la portion de peau correspondante à l'abcès lacrymal; Lawrence eut cet accident à déplorer, chez une femme qui n'avait point consenti à ce que cet abcès fût ouvert (1). La dacryocystitc phlegnioncusc est assez

(r) Lawrence, loc.cit., j>. 438.

ordinairement consécutive à une inflammation chronique du feuillet miiqueux qui tapisse le sac, inflammation entretenue par des conditions dont il sera question toul-à-l'heurc ; elle se manifeste, dans d'autres cas, sans être précédée de celte dernière ; un coup sur la région de l'angle interne, une métastase, unjefroidissemcnt, etc., sont susceptibles de la produire.

Peu de sujets, atteints de la seconde des variétés morbides précédemment énoncées, peuvent indiquer au médecin l'époque précise de son origine ; ils n'éprouvent communément, durant un laps de temps fort long, qu'un gonflement à peine appréciable , qu'une sorte d'empâtement , entre la racine du nez cl l'angle interne, empâtement qui s'accompagne de larmoiement, surtout s'ils s'exposent à un air vif, à la poussière, à une lumière éclatante, etc., et de l'écoulement, par les points lacrymaux, d'une certaine quantité de larmes qui refluent, blanches et muqueuses, lorsqu'ils appuient, avec le doigt, sur la région du sac (dacryoblennorrhée). Quand ce dernier se laisse engorger à un plus haut degré, sa paroi externe se dessine sous forme d'une tumeur ovoïde, habituellement incolore, exemple de douleur, même au toucher; la pression en évacue également le contenu, soit par les points lacrymaux, soit dans la narine, si, pendant qu'on l'exécute, on a la précaution de comprimer les conduits lacrymaux , afin d'en interdire l'accès aux fluides. Celle manœuvre, qui a pour effet d'éloigner momentanément la cause matérielle de la distension, affaisse à l'instant le sac; mais au bout d'une ou de plusieurs heures, une accumulation nouvelle le ramène par degrés à ses dimensions morbides. J'ai été à même de vérifier plusieurs fois la justesse des observations de Saint-Yves (1), Demours (2), Rosas (3) et de beaucoup

(1) Saint-Yves, loc. cit., p. 4i.

(2) Demours, loc. cit., t.I, p. 14^.

(3) Rosas, loc. cit., t. Il, p. 38g,

d'aulres oculisles qui , contrairement à l'opinion de Bichat, avancent que la tumeur lacrymale décroît ordinairement, durant le repos de la nuit, pour reprendre, après le réveil, son volume habituel. Tout récemment encore, j'ai été consulté par une dame qui m'a assuré qu'elle trouvait, chaque matin, sa tumeur aplatie, assertion qui m'a été confirmée par les personnes qui entourent cette malade. Un tel affais sèment ne peut s'expliquer que par l'absorption des lluides agglomérés dans le sac , et par la chute dans la narine d'une certaine quantité de ces matières, le canal nasal n'étant que rarement toul-à-fait bouché ; on doit considérer surtout que la source qui alimente le réservoir est, durant la nuit, presque entièrement tarie. «Pendant le sommeil, dit M. Ribes père (1), la sécrétion des larmes est en partie suspendue; aussi, quand on se réveille en sursaut, on n'aperçoit les objets que très confusément; alors, on porte la main aux yeux, et en les frottant et les comprimant, on excite le mouvement des paupières, on réveille l'action de la glande lacrymale et les larmes coulent assez abondamment; elles sont bientôt épanouies sur le devant de l'œil, et les rayons de lumière vont peindre exactement l'image des objets sur la rétine, qui la transmet au lieu commun des sensations. » Un sentiment de sécheresse, dans la fosse nasale du côté affecté, fait encore partie du cortège symplomatique de la forme morbide qui nous occupe.

Cette affection peut se maintenir plusieurs années, toute la vie même, dans un étal slationnaire, par le peu d'intensité de l'irritation, céder aux moyens curatil's qui seront exposés dans la section suivante, ou guérir spontanément , chez les jeunes sujets , à mesure que le corps so développe , que le canal nasal s'élargit ou que la membrane muqueuse qui le garnit, acquérant plus de ton, cesse de mettre obstacle à la

(i) Archives générales de médecine, t. \X1I, avril, i83o.

PKLCIS PATHOLOGIQUE. 527

libre descente des larmes. Dans d'autres cas , dus crises inflammatoires plus ou moins répétées se terminent par rétablissement d'une fistule permanente, le larmoiement diminuant, chez la plupart des malades, dès que le sac s'est ouvert à l'extérieur, car les fluides trouvent alors dans le nouvel orifice un écoulement que le conduit nasal ne pouvait auparavant leur fournir. Enlin, dans quelques circonstances rares, la nature leur fraie d'elle-même une roule insolite vers le nez, par une perforation interne qui rend le canal inférieur inutile ; nous verrons qu'une méthode chirurgicale est basée sur ce phénomène. « J'ai beaucoup d'observations de chute de l'os unguis, même sans carie, dit Demours (1); j'ai vu celle chulc suivie de la liberté du passage des larmes, ce qui est , jusqu'à un certain point , un argument en faveur de sa dcslruclion par un procédé opératoire. J'ai traité , il y a dix ans, un jeune homme de 25 ans , par de simples injections, pour une tumeur lacrymale du côté gauche. L'os unguis, après quelques injections, tomba par la narine; il me l'apporta; cet os n'était altéré par aucune carie; mais il élail seulement un peu corrodé à quelques points de son contour. Le conduit est resté libre. »

Béer (-2), et d'après lui, Rosas (3), Weller (4) et la plupart des oculistes allemands appellent hernie du sac (Jiernia sacci lacrymalis; dacryocijsiocele) une tumeur que la pression surmonte et efface et qui se reproduit ensuite; pour eux, Yhydropisie du sac (Jiydrops sacci lacrymalis) est une protubérance, plus ou moins volumineuse, atteignant parfois le volume d'un œuf de pigeon, et qui, constituée par une véritable poche sans ouverture, ne peut être vidée ni par les

(i) Demours, loc. cit., t. 1, p. i6r.

(a) Béer, loc. cit., t. II, p. i5i.

(3) Rosas, loc. cit., t. II, p. 38g.

(4) Weller, loc. cit., 1. 1, p. io/(.

points lacrymaux ni par le conduit inférieur. Le dernier phénomène est chose rare, dans les altérations chroniques du sac ; M. Malgaigne en a cité un exemple remarquable (1). Un ancien soldat de Marengo portait, à l'angle interne de l'œil droit, une tumeur indolente, qui ne cédait point à la pression du doigt et dont il faisait remonter l'origine à l'année même de celte bataille; on crut à un simple kyste. Le malade étant venu à mourir au Val-de-Gràce, M. Malgaigne en fit l'autopsie et constata que la tumeur cystique était le sac lui-même, le canal nasal étant oblitéré et les conduits lacrymaux fermés, dans l'espace de 1 millimètres environ, du côté du sac. M. Malgaigne affirme que, chez cet homme, il y avait eu absence de larmoiement et rappelle, d'après M. Vésignié, auteur d'un excellent travail sur les maladies des voies lacrymales (2), un fait relaté par Gunzius, et dans lequel les points lacrymaux étaient complètement obturés, sans que l'organe fût affligé de stillicidium. Celte possibilité de la reprise du fluide lacrymal par les vaisseaux absorbans, en l'absence du libre jeu des tubes destinés à les pomper, est encore corroborée par les observations de Jùngkcn, qui dit (3) avoir vu plusieurs fois le larmoiement manquer toutà-fait, après l'exécution de la méthode de Nannoni , dont il sera question dans la section suivante. Nous ajouterons que la plupart des auteurs Français, et même quelques Allemands, n'attachent pas à l'expression iïhydropîsie du sac lacrymal le sens que lui donnent Béer et ses élèves, mais entendent par là cet étal dans lequel le sac se laisse distendre par un liquide transparent, composé presque uniquement de larmes,

( i ) Malgaigne, Quel traitement doit-on préférer pour la fistule lacrymale ? thèse de concours. Paris, i835.

(2) J.-B. Vésignié, Essai et recherches sur la tumeur et sur la fistule lacrymales ; thèse inaugurale, Paris, 1824.

(3) Jii'igken, Die Lettre von tien Augenla-anhheitcn, p. C7 3.

I'RKCIS PATHOLOGIQUE. 529

ce qui arrive quand celles-ci ne rencontrent pas dans le réservoir des matières assez épaisses pour troubler leur diaphanéilé; il est, dit M. Vesignie, des malades qui font jaillir, par les points lacrymaux, une ligne courbe d'eau limpide, ce qui ressemble assez au jet des seringues d'Anel. Janiu qui admettait la présence d'un muscle constricteur vers le milieu, et plus rarement vers l'orifice inférieur du canal nasal , expliquait la rétention du fluide lacrymal dans le sac, par t'érélhisme de ce sphincter (t). On sait aujourd'hui, elle flambeau de fanatomie est là pour nous éclairer, que le muscle dont Janin, Arracharl (2) et quelques autres auteurs supposent l'existence, est un organe purement hypothétique, dont on invoquerait à tort l'intervention dans le mécanisme de la progression des larmes.

Anel et J.-L. Petit furent les premiers qui insistèrent sur la souffrance du canal nasal , comme complication à peu près constante qui entretient les affections chroniques du sac, et sur la nécessité de faire de ce conduit le point de mire de nos efforts thérapeutiques. Le retard ou l'arrêt que subit la marche des fluides, par suite du rétrécissement du tube, donne lieu à l'encombrement de ce dernier par des matières qui peuvent s'y concréter (3), et à l'accumulation des liquides

(i) Janin, loc, cit., p. 288.

(2) Arrachart, Mémoires, dissertations et observations de chirurgie; Paris, i8o5, p. 1.

(3) « MUe ***, âgée de 17 ans, était incommodée par une tumeur lacrymale, pour laquelle M. Vergez, médecin en chef de la maison royale de Saint-Denis, et M. Tardieu, chirurgien de la même maison, où elle était pensionnaire, lui avaient donné des soins, pendant plusieurs années, en attendant qu'on se décidât à l'opération, qui fut regardée comme inévitable. La malade, pour laquelle je fus consulté, se plaignait plus que de coutume. Je lui proposai de me laisser appuyer avec force sur la tumeur; elle y consentit. Je la comprimai avec le pouce, en augmentant graduellement, pendant deux minutes, après

dans le réservoir supérieur, d'où la protubérance de celui ci, l'exsudation de mucosités purifornies qui altèrent la transparence des larmes, et fort souvent l'abcès du sac cl rétablissement d'une fistule. La phlogose, communément sourde et insidieuse, du feuillet muqiieux dont sont garnies les voies lacrymales, est la source du boursouflement de cette tunique et des principales modifications morbides susceptibles de vicier les diamètres du canal nasal ; un point quelconque de celle membrane est-il enflammé, dit Dupuylren {Leçons orales') , soudain le tissu fibro-celluleux extérieur devient le siège d'une congestion aciive, qui rétrécit d'auiani l'aire du conduit inlérieur. Dans quelques cas, la production de la sténochorie date de l'époque d'une rougeole , d'une scarlatine, de la gale, de la suppression d'une dartre; chez des individus morts de la petite-vérole, Rosas a rencontré des pustules varioliques dans le conduit lacrymo-nasal. Les coryzas fréquens , l'engorgement habituel des membranes muqueuses, chez les sujets lymphatiques, prédisposent aux lésions qui nous occupent.

D'après Scarpa (1) , le point de départ de la lumeur et de la fistule lacrymales existe dans une sécrétion morbide des follicules de Meïbomius et de la paroi interne des paupières, sécrétion qu'il nomme flux palpébf al purif orme. « Pour se convaincre de celle vérité, dit-il, il suffit de renverser les paupières affectées, l'inférieure surtout, et de les comparer à

quoi , elle entendit un petit bruit dans la narine, et toute la matière descendit et tomba sur son mouchoir, en entraînant une petite croûte sèche qui surnageait, et que je regardai comme l'obstacle, sinon originaire, au moins actuel, qui avait complètement intercepté toute communication entre le conduit nasal et les narines. Je possède une assez grande quantité d'observations de ce genre. On lui fit des injections journalières , qui passaient par la narine; à ma visite suivante, j'ai vu la malade dans un état satisfaisant (Demours, foc. cit., t. II, p. 88). » (i) Scarpa, ha, ci/., t. I, chap. i.

celles du cdtç sain; on trouve constamment l;i conjonctive palpébrale plus rouge que dans l'état naturel ; elle est comme velouléc, tout le long du taise; le bord libre des paupières est parsemé d'une foule de vaisseaux variqueux; les follicules de Mcïbomius sont plus saillans, plus gorgés que dans lïial naturel, et paraissent souvent ulcérés, quand on les examine à l'aide d'une lentille. » Les phénomènes pathologiques auxquels donne lieu le (lux puriforme, en ce qui concerne les voies lacrymales, sont divisés en quatre périodes par cet ophthalmologisle. Dans la première , il éprouve un certain relard dans le sac, mais finit par gagner la narine; aussi le sujet n'est— il incommodé que par un simple slillicidium, sans tumeur notable au réservoir. Dans la seconde, la membrane qui tapisse le conduit Iacrymo-nasal étant tuméfiée, la sécrétion puriforme, plus épaisse et plus copieuse, arrive avec peine dans le nez; le sac s'élève en une tumeur, dont la compression fait refluer, par les points lacrymaux, une matière jaunâtre mêlée de larmes. L'inflammation du sac, causée par l'abondance et l'acrimonie des matières dont il est rempli, et par la distension extrême dont il est le siège, caractérise la troisième période ; la suppuration s'en empare; il s'ouvre; une fistule s'établit. La quatrième période, enfin, n'est autre chose que la précédente, à laquelle il faut ajouter la carie de l'unguis, quelquefois celle îles parties osseuses voisines. Searpa a évidemment par trop généralisé sa doctrine ; si elle est vraie dans certains cas, ce dont je cloute, ceux-ci sont rares, et le llux palpébral qu'il invoque comme cause de la lésion du sac, n'est avec raison considéré par la plupart des pathologistes que comme une complication de celte lésion, souvent même, comme un effet de celle dernière, par suite de l'extension vers l'œil de la phlegmasie d<s voies excrétoires. Quand uncdacryocystile aiguë se manifeste, le bulbe ne rougt-il point et les voiles palpébraux ne pai licipcni-ils pas à la souffrance du sac? or, ce qui arrive dans l'état inflammatoire

aigu de celui-ci peut arriver également dans son inflammation chronique. Tous les jours, d'ailleurs, nous voyons des sujets lymphatiques qui offrent aux paupières les conditions morbides auxquelles le professeur de Pavie attribue l'origine des tumeurs lacrymales, sans que ces malades éprouvent de la sécheresse dans le nez ni le moindre stillicidium lacrymarum.

Bichat a nié la possibilité d'une oblitération du canal nasal, par l'adhésion réciproque de ses parois, à la suite d'ulcéralions de sa membrane interne; d'autres pensent que des brides, nées suivant ce mécanisme, peuvent y occasionner des rélrécissemens, en amener même l'alrésie complète. L'observation clinique démontre la justesse de la dernière assertion; plusieurs fois, eu effet, bien que ce phénomène soit rare , le canal nasal a été trouvé converti en un cordon ligamenteux, sans trace aucune de perméabilité ; c'est, d'ailleurs, un résultat analogue qu'on cherche à obtenir, au sein des voies lacrymales, par l'application de la méthode de Nannoni; la nature ne peut-elle pas spontanément effectuer dans le conduit nasal, au moyen d'une plaie suppurante, ce à quoi nous l'obligeons avec nos caustiques. M. Vésignié admet aussi qu'une exsudation couenneuse non expulsée est susceptible de s'organiser, de manière à clore la capacité du conduit (1). Demours a observé une bande tendineuse transversalement tendue entre le sac et le canal nasal; pour la rompre, dit- il, il fallut tirer assez fort, avec un stylet crochu (2). Dans d'autres cas, on a rencontré sur le cadavre des replis du feuillet muqueux, des espèces de valvules qui n'avaient nullement trouldé le cours des larmes. Une disposition remarquable de ce, genre est relatée par le docteur Taillefer, dans un mémoire dont nous parlerons dans la sec-

(i) Vésignié, Joe, cit., [). ai.

(•->) Demours, toc. cit., 1. 1, p. 34.

l'KÉCIS PATHOLOGIQUE. 533

lion suivante; la valvule, hauie de h millimètres, s'insérait au-dessous de la gouttière lacrymale, et se terminait, plus bas, par deux ou trois petits tendons, également attachés à la paroi interne du conduit ; elle offrait, d'après l'auteur, une disposition telle que les larmes devaient sourdre entre les appendices tendineux, et qu'un liquide, injecté par l'orifice inférieur du tube, n'aurait pu arriver au sac, la puissance du jet relevant la valvule.

Des concrétions pierreuses (dacryolilhes) , établies dans le réservoir ou dans le conduit nasal, sont capables encore d'occasionner la tuméfaction et l'érosion du sac, en irritant comme corps étrangers et en s'opposant à la descente des fluides. Chez une daine fisluleuse, dont parle Delarue (1), ce praticien ayant introduit une sonde cannelée dans le trajet anormal, sentit au fond du sac une résistance produite par des particules étrangères d'un petit volume; substituant des pinces à la sonde, il relira cinq ou six calculs, de la grosseur environ d'un grain de millet ; quelques injections d'eau tiède refoulèrent en bas d'autres productions semblables et la malade les rendit par le nez; trois semaines après, la guérison étail complète. Une femme atteinte, depuis près d'une année, d'une affection lacrymale , s'adresse au docteur Krimer (2), qui engageant une sonde à travers la fistule , trouve dans le conduit nasal une concrétion calculeuse , laquelle se fixe fort heureusement à la pointe de l'instrument et est aussitôt amenée au dehors ; elle avait le volume d'un petit pois. Dans l'observation relalée par Schmucker (3), l'obstacle pierreux, pesant deux grains, et logé dans le sac, avait déterminé la

(t) Delarue, loc. cit., p. 145.

(a) Journal de Graefe et de WallUer , t. X. — Archives générales de médecine, t. XVII.

(3) Desmarres, Mémoire sur les dacryo/itlics, etc. (Annales d'oculif tique, t. VIII, p. 89).

d'oU FISTULE LACRYMALE.

carie de l'os unguis ; on perfora celui-ci ei le sujel se rétablit. Il faut ajouter, aux causes déjà mentionnées de slénoehorieet d'alrésie du canal uasal, la déformation des parois du tuyau osseux et leur rapprochement réciproque par une exostose, par un polype ou toute autre production morbide des fosses nasales ou de l'antre d'Hygmore, par un écrasement des os, etc. Une jeune fille de 15 ans, dont on peut lire l'observation, longuement détaillée, dans les Leçons orales de Dupuytren, était affligée, depuis sa naissance et à chaque ceilj d'une fistule lacrymale; pendant plusieurs années, Wenzel lui avait fait subir un traitement qui était demeuré stérile. Un stylet engagé dans les deux orifices fistule ut rencontra, quelques lignes au-dessous, une résistance solide dont il ne put triompher, circonstance qui, jointe à l'origine de la maladie, fit penser à Dupuytren que le canal nasal n'était point percé. Jugeant à propos de frayer une roule artificielle, dans la direction de celle qui devait exister, le professeur troua la voûte osseuse , avec le trocart , à l'œil gauche, puis plaça sa canule, comme à l'ordinaire ; quelque temps après, le côté droit fut opéré suivant le même mode. Ce fut à l'aide d'un vilbrequin que Dupuytren fora le canal nasal, chez la femme Mathieu, traitée à l'Hôtel-Dieu, en 1833, et qui, comme la malade qui précède, reçut une canule à demeure dans le conduit. On nous annonce que ces opérations réussirent à merveille; les résultats se sont-ils soutenus? c'est ce que nous ne savons pas, c'est ce dont je doute, et celle ignorance où nous nous trouvons sur les suites d'un grand nombre de prétendues guérisons obtenues dans nos hôpitaux, ôte, il faut l'avouer, beaucoup de prix aux observations qui les signalent. Dans d'autres cas, l'orifice inférieur du trajet des larmes est bouché par un obstacle existant dans la narine, comme un calcul, un corps venu du dehors, etc. Chez une femme dont parle Wellcr(l), un noyau Ci) Wcller, /oc. cit., t. l,j). 188.

l'Kl'.CIS PATHOLOGIQUE. 535

de cerise, arrêté à l'embouchure nasale du conduit, entretenait, depuis neuf mois, une daeryocysiile, qui disptfrui après l'exiractidti du corps étr'afigeT, pratiquée par le doefi lii* Bartky.

On eile (juelqucs rares exemples de tumeurs du sac liées à la présence d'excroissances polypeusesdans les voies lacrymales. I.e premier fait de celte espèce, connu dans la science, me paraît être celui de Janin (1) ; telle était, chez sa malade, l'extension qu'avait prise le corps morbide qu'il occupait la cavité du réservoir, le canal nasal, la plus grande partie de la fosse olfactive correspondante, et faisait saillie hors delà narine droite; il opposait à la respiration un grand obstacle, surtout dans le décubilus dorsal, parce qu'alors, dit Janin, la masse polypeuse se portail dans la gorge et aurait étouffé celle femme, si elle eût gardé longtemps celle position. Le chirurgien fendit le sac, y coupa la racine du polype, et précipita celui-ci, avec une sonde, dans la cavité nasale; il ténia ensuite de l'extraire par l'ouverture antérieure de la narine, mais le corps morbide se rompit, et on fut dans la nécessité de l'enlever pièce par pièce ; le conduit nasal avait acquis des dimensions telles, qu'on pouvait aisément y introduire le petit doigt. Nous ne suivrons pas l'auteur dans le traitement consécutif qui dura neuf mois , après lesquels cette femme, à un larmoiement près, était guérie. Sibylle Grisen, paysanne, dont Wallher a publié l'observation (2), avait été affectée , il y avait quatre ans, d'un coryza qui fut suivi d'un larmoiement opiniâtre, puis d'une inflammation aiguë du sac; une dacryocysiite chronique avait succédé à cet état. La tumeur pouvait alors être vidée par la pression , mais elle ne s'affaissait plus complètement depuis six mois, et le sac présentait au loucher un corps

(i) Janin, loc. cit., p. 299.

(2) Voyez Archives générales de médecine, t. XX, année 1829.

globuleux, dur, mobile, très distinct de la masse totale de la tumeur. Dès que la poche fut ouverte, il y eut écoulement d'un mélange de mucosités puriformes cl de larmes, et l'on constata dans le sac la présence d'un polype , qui fut entraîné au dehors avec une pince et coupé, à son pédicule, avec des ciseaux. Waliher trouva le canal nasal atteint d'un rétrécissement qui, pour sa guérison, exigea, durant quatre mois, l'emploi de la mèche. Le docteur Carron du Villards eut également l'occasion d'extirper un polype analogue à celui dont parle Waliher; son point d'insertion fut cautérisé avec la pierre infernale; le conduit nasal avait ses dimensions habituelles. La plaie se ferma bientôt, et la dacryoblennorrhée céda aux collyres aslringens (1).

Il ne faut pas confondre avec la dacryocyslitc Vanchylops, phlegmon localisé au grand angle de l'œil , dans les tissus qui recouvrent le sac. L'anchylops se termine par résolution, plus fréquemment par suppuration; l'ulcération qui en est le résultat, quand il s'est ouvert, a reçu le nom û'œgilops. Dans quelques circonstances, la maladie porte plus profondément ses ravages, attaque les tuniques du sac et en occasionne l'érosion, ce qui est rare (2); un anchylops en suppuration, qu'il se perfore de lui-même ou qu'on le fende avec la lancette, guérit

(i) Carron du Villards, loc. cit., t. I, p. 4^.

(2) « Il nie parait certain que la fistule lacrjmale peut s'établir, clans quelques cas, sans avoir été précédée de la tumeur du sac. Ou conçoit, par exemple, et j'en ai maintenant des observations, qu'une déperdition de substance, soit par suite de quelques opérations, soit par suite de quelques blessures,, de contusions, de brûlures, d'ulcérations, je suppose, puisse détruire une partie de la portion libre du sac lacrymal, au point d'établir là une véritable fistule. Je crois, en outre, avoir observé deux fois une fistule formée de l'extérieur à l'intérieur, lorsque l'ancbylops s'était déjà fait jour à travers la peau (Velpeau, loc. cit., I. III, ]). 3o2). »

PRÉCIS PATHOLOGIQUE. 5o7

presque constamment sans lisiule (1). Un kyste, développé au-devant du sac, scia aisément constaté. Cette région peut encore êlre affectée d'excroissances morbides non enkystées; tel était le cas du malade de M. Besson,(2) qui offrait, à l'angle interne de chaque œil, une tumeur indolente, sans changement de coloration aux légumens, et paraissant avoir pris naissance sur le tendon de l'orbiculaire, auquel elle adhérait, avec celle différence qu'à droite le tendon direct la séparait en deux segmens , disposition bilobée que présentent certaines tumeurs lacrymales, tandis qu'elle éiait située au-dessus de lui, à l'œil gauche. Les deux excroissances, qui furent extirpées à dix jours d'intervalle, étaient akysliques, d'un blanc grisâtre, entièrement fibreuses. Cysliques ou non, ces protubérances chroniques, fort rares d'ailleurs, ne diminuent pas par la pression du doigt, avec reflux vers l'œil, d'un mélange de mucus et de larmes, comme la plupart des tumeurs chroniques du sac; elles ne s'affaissent pas, durant le sommeil , comme le font d'ordinaire ces dernières; elles ne troublent pas, en général, le cours du fluide lacrymal , et la narine qui leur correspond

(i) L'expression iYancliylops est usilée dans les écrits de beaucoup d'anciens auteurs comme synonyme de tumeur lacrymale. Demours même adopte cette acception, en définissant l'anchylops (t. I, p. 177), un dépdt de matières en fermentation dans le sac. Pour cet auteur, comme pour Celse, Maître- Jan, Saint-Yves, etc., le terme cegilops est synonyme de fistule de ce réservoir. Deshais-Gendron, qui écrivait en 1770, professe, sous ce rapport, une opinion conforme à celle des oplitlialmologistes les plus modernes. « Le mot à'œgilops, dit-il '/oc. cit., t. I, p. 3o6), est l'anchylops ouvert, auquel a succédé une ulcération à la peau seulement, sans aucune communication avec les voies lacrymales. Cette maladie est nommée par plusieurs fistule lacrymale, mais improprement, puisqu'elle n'intéresse aucune partie par où passent les larmes. »

(2) Revue médicale, t. IV, p. 171 (année 1832).

538 FISTULE LA.CRVMALE.

continue à rester humide, et à recevoir avec liberté le jet des seringues d'Anel.

Une exostose de l'ofs unguis ou des autres parties osseuses qui limitent le sac est susceptible encore de donner lieu à une tumeur nuisible à l'excrétion des larmes. On peut en lire une observation dans l'ouvrage de Janin (1) : « Quoique la malade, dit-il, eût été traitée et guérie d'une gonorrhée compliquée de chancres, il y avait lieu de présumer que celte exostose avait pour principe un virus vérolique, surtout d'après les douleurs lancinantes et momentanées qu'elle avait dans celle parlie, pendant la nuit, au point de lui causer souvent des insomnies. » L'auteur ajoute que l'administration de pilules hydrargyriques à l'intérieur, et l'application des mercuriaux sur la région de l'exostose, firent disparaître celle-ci, ainsi que le larmoiement, dans l'espace de quarante-six jours.

Il est toujours facile de reconnaître la fistule lacrymale aux symptômes qui l'ont précédée, à la nature des fluides qu'elle fournit, et par l'emploi de quelques moyens d'exploration. La sonde, en cette occurrence, gagne la cavité du sac; elle reste hors de ce récipient, quand vous n'avez affaire qu'à une plaie résultant de l'ouverture d'un anchylops ou à toute autre lésion superficielle. La liqueur d'une injection, poussée dans les conduits lacrymaux, s'échappe, dans le premier cas, par l'orifice anormal; elle ne dépasse pas, dans le second , la paroi externe du réservoir. Un liquide coloré, versé au grand angle, sort en partie par une perforation du sac; il ne saurait en être ainsi, lorsque ce dernier n'est point perforé. Irritée par les matières qui s'échappent de la fistule, la peau qui entoure celle-ci est communément rouge, excoriée, garnie de croûtes et de desquamations; le malade y éprouve une démangeaison pénible qui le porte

(i) Janin, loc. cit., p. 3a2.

l'IUXIS PATHOLOGIQUE. 539

à la gratter fréquemment; il arrive souvent que le voile inférieur est le siège d'une exirovcrsion partielle, par suite de la rétraction (m'ont subie les légumens altérés. Dans quelques circonstances, L'inflammation ayant disparu et l'ulcère étant presque complètement cicatrisé, un pertuis subsiste, à peine Visible à l'œil nu, que la présence d'une gouttelette lacrymale rend plus dislinct, à l'instar d'une lentille (Rosas), et livrant passage à un suintement de larmes pures. « J'ai vu une l'ois, dit Lawrence (1) , cliez un écolier, une ouverture capillaire située au-devant du sac, et donnant issue à un fluide très clair, qui s'écoulait par petites gouttes. L'enfant se bornait à essuyer ce liquide avec son mouchoir, sans en éprouver aucune incommodité. Je pensai que cette ouverture iisluleuse était congénitale, fl

La fistule lacrymale est distinguée, dans quelques auteurs, en complète et en incomplète. Ils entendent, par la première qualification^ un ulcère qui aboutit à l'intérieur du sac et à la peau ; dans le second état morbide , les parois du réservoir se sont seules trouées, d'où résulte la stase des matières entre l'enveloppe fibreuse et le tégument externe, autant (pie dans le sac lui-même, phénomène qui ne subsiste pas long-temps, la peau ne tardant pas à s'amincir et à se perforer.

Dans la généralité des cas, l'ouverture cutanée est située vis-à-vis de celle du sac, au-dessous du tendon du muscle orbieulaire des paupières, d'où il suit que les fluides peuvent se décharger immédiatement au dehors. Dans d'autres circonstances, l'orifice extérieur ne se trouvant pas en face de l'orifice interne, les matières sont obligées de parcourir un certain trajet dans ies tissus circonvoisins, avant de franchir l'embouchure externe. Celle-ci existe parfois à la partie moyenne de la paupière inférieure ; on l'a rencontrée

(i) Lawrence, toc, cit., p. $3(5.

bhQ FISTULE LACRYMALE.

près l'aile du nez et même sur la pommelle. Lu peau peut offrir encore plusieurs permis plus ou moins éloignés les uns des autres, et d'où parlent des canaux, superficiels ou profonds, qui se rendent à la solution de continuité du réservoir, devant laquelle il arrive quelquefois que la peau n'est point perforée; souvent alors une pression exercée sur le foyer fait couler par tous les orifices en même temps, ou par quelques-uns d'entre eux seulement, les liquides que le sac contient. Pour apprécier les conditions de ces trajets divers, on se servira de sondes fines en baleine ou du stylet d'Anel ou de Méjan ; on leur fera exécuter des mouvemens légers de rotation sur leur axe, afin d'en faciliter le glissement. La fistule lacrymale, dans laquelle l'orifice cuiané n'est point en parallélisme avec celui du réservoir, est appelée fistule composée par Jùngken , qui donne le nom de fistule simple à celle dans laquelle les deux extrémités du trajet anormal se correspondent exactement; d'après cet oculiste (1), la fistule composée provient habituellement d'une fistule incomplète qui, quand les matières ont crevé le tégument externe , s'est convertie en une fistule complète.

Quelques mots sur les principales altérations qui sont susceptibles de s'associer à la fistule lacrymale, termineront cette section. Il est à peine utile de dire que les complications les plus capitales existent presque constamment au canal nasal. L'oblitération des conduits lacrymaux est un phénomène peu commun. « J'ai trouvé quelquefois ces conduits entièrement bouchés, dit J. L. Petit (2), ce qui est rare, quand la fistule fine. «Lorsqu'ils sont obturés tous deux, les fluides fournis par l'ulcère ne contiennent pas de larmes; le cathélérisme, d'ailleurs, suffit pour dissiper tous

(i) Jiingken , Augenkrankheitcn, pi 447-

(î) J.-L. Petit, Traite des maladies chirurgicales, etc. Paris, 1790, 1. 1, p. 349.

TRAITK81KNT CHIRURGICAL. 561

los doutes. La carie de l'os ungtiis, par suite dos ravages de la dacryocystile, est également chose assez raie ; quand elle existe, le stylet trouve l'os ramolli et raboteux; un chirurgien exerce se trompe rarement sur la valeur de la sensation que lui fait éprouver ce moyen d'exploration ; une sanie d'une odeur fétide, et entraînant parfois de petits fragmens osseux, découle, en outre, de l'orifice. Le sac communiquet-il, par la perforation de la cloison naso-lacrymalc, avec la fosse olfactive correspondante, la sonde, portée dans la fistule, gagne l'intérieur de la narine. Chez un sujet dont parle Jourdain, dans son Traité des maladies de la bouche, exemple reproduit par M. Laugier dans un travail dont il sera question plus lard, l'os maxillaire supérieur ayant été corrodé par la carie, le sac s'ouvrit dans l'antre d'Hygmore; le malade guérit après l'avulsion d'une dent molaire. Il arrive souvent que les lèvres de l'orifice fisluleux sont garnies de végétations fongueuses. La transformation des bords du trajet morbide en une substance épaisse et coriace , qui les rend presque insensibles au contact irritant des matières qui les parcourent, est encore une des complications les plus fréquentes de la fistule lacrymale.

SECTION II

On a beaucoup écrit sur les tumeurs et sur les fistules du sac lacrymal ; un grand nombre de méthodes et de procédés se rattachent à celte partie de notre travail. Pour mettre quelque ordre dans leur exposition, nous diviserons cette section en neuf articles, dans lesquels nous nous occuperons successivement du cathétérisme et des injections des voies excrétoires des larmes, de l'ouverture du sac, de la dilatation progressive du conduit nasal, à l'aide de cordes à boyaux, de clous de plomb, de mèches, etc., de sa dilatation per-

manente, avec des tubes métalliques ou canules, de l'établissement d'une roule nouvelle frayée aux larmes par la perforation de l'os unguis ou du maxillaire supérieur, de la suppression de l'appareil excréteur de ce fluide, de la cautérisation du canal nasal frappé de slénochorie. Avant que nous abordions ces questions, quelques mots sur le traitement médical des affections des voies lacrymales doivent trouver ici place.

La dacryocystite aiguë , la première des formes morbides mentionnées dans la section qui précède, réclame qu'on s'occupe, avant tout, de solliciter la résolution de la phlegmasie; les évacuations sanguines et les topiques mercuriels conduisent le plus efficacement à ce but. On placera autour de la tumeur dix ou douze sangsues dont on fera largement couler les piqûres; une saignée du bras, qui précédera ou suivra celle application, ne peut qu'être avantageuse, si l'inflammation est forie et la réaction intense. Il convient d'incorporer une certaine dose d'opium à l'onguent napolitain avec lequel on fait pratiquer, plusieurs fois par jour, des onctions sur les parties tuméfiées, et qui sont le siège de douleurs vives. On prescrira, comme adjuvans, le calomel à l'intérieur, les purgatifs, les pédiluves à l'eau de cendres. Si la suppuration ne peut être évitée, on a recours aux cataplasmes émolliens; puis, dès que l'abcès esl formé, on l'ouvre avec l'instrument tranchant (twyez art. m). L'anchylops abcédé devra également êlre ponctionné, mais la perforation sera superficielle dans ce cas, tandis qu'elle sera profonde dans la dacryocystite, car il s'agit de fendre largement les tuniques du sac. Après avoir vidé celle cavité, on en maintient l'orifice béanl, à l'aide de quelques brins de charpie ou d'une petite mèche de toile fine, et l'on continue les topiques émolliens jusqu'à ce que le dégorgement soit opéré et que l'inflammation soit dissipée; on fail alors cicatriser la plaie, en la couvrant d'un morceau de taffetas d'An-

TRAITEMENT CIIIRURf.ICAL. Ô/|3

glelcrre, à moins que la coexistence d'une sténochorie du canal nasal ne rende mile l'intervention de la solution de continuité, pour l'applicalion de ressources dont il sera question plus laid.

La forme blennorrhoïque de l'iidlaunnalion du sae est une affection fort opiniâtre ; son traitement exige une grande patience, tant de la part du médecin que de celle du malade; dans beaucoup de cas, la médication la mieux conduite et les soins les plus assidus demeurent stériles.

Il est un grand nombre de cbirurgiens qui, dès qu'une tumeur lacrymale se présente à eux, fendent le sac et se niellent en devoir de reconstituer de vive force le cours des larmes; une telle conduite me paraît outrepasser les bornes d'une saine pratique. L'obstruction du conduit nasal étant presque constamment liée à un état de boursouilement de sa paroi interne, pourquoi ne pas soumettre d'abord la membrane aux influences médicales les plus propres à dissiper celle turgescence? il y a lieu d'espérer que ces moyens réussiront, si le travail morbide n'a créé aucun obstacle trop tenace; en supposant enfin qu'ils ne dispensent pas de l'opération, on ne peut nier que leur emploi ne prédispose au succès du traitement mécanique. M. Lisfranc , et tout récemment M. Roguelta (1), ont fortement insisté sur un point qu'avait déjà éclairé la pratique de plusieurs chirurgiens célèbres, c'est qu'il ne fallait pas se hâter dans l'adoption de mesures purement chirurgicales contre la tumeur et même contre la fistule lacrymales, et que ces lésions cédaient parfois à l'usage sagement combiné de remèdes d'un autre ordre.

C'est avec raison, ce me semble, et nous justifierons noire opinion à l'article n, que Chelius, Jœger, Jùngken, Mackensie, Rosas, etc., ont banni de leur pratique les injections

(i) Gazette des hôpitaux, année i8'(i, n" du 27 ft-vrier.

5UU FÎSTULE LACRYMALE.

par les points lacrymaux, avec la seringue d'Anel (1). Mieux vaut confier à ces derniers le soin de pomper eux-mêmes les agens destinés à modifier les conditions des voies excrétoires; mais comme ces agens ne peuvent y pénétrer librement, à cause des matières qui obstruent le sac, on doit, au préalable, en provoquer le dégorgement. Rosas conseille d'éviter, autant que faire se peut, celle évacuation par les points lacrymaux ; à l'exemple de Richter, il prescrit à ses malades, quand toutefois l'état d'obsiruclion du conduit nasal ne rend pas cette manœuvre inexécutable, de comprimer eux-mêmes, avec le doigt, le grand angle des paupières, afin que , les deux petits canaux lacrymaux étant bouchés , la colonne des matières soit refoulée vers la narine; c'est ainsi qu'il cherche à entretenir là perméabilité du tube muqueux par les larmes elles-mêmes. Les collyres qu'on versera vers le lac de J.-L. Petit sont une dissolution de sucre de Saturne, de sulfate de zinc, de pierre divine, dans l'eau distillée; on n'oubliera pas la solution de nitrate d'argent, dont l'action, pour ainsi dire, spécifique dans les blennorrhées aiguës et chroniques de l'urètre et de l'œil, est aujourdhui bien démontrée. Nous avons fréquemment vu ordonner, en Allemagne, Veau saphirine (eau ophlhalmique bleue, eau céleste) ; elle ne nous a pas paru jouir de plus d'efficacilé

(i) M. Carron du Villards affirme avoir guéri plusieurs blennoriliées du sac, au moyen d'injections ioduiées. « On doit se borner, dit-il, à chercher à suspendre la sécrétion muqueuse; on se gardera donc bien d'employer l'iode à dose élevée; on déterminerait dans le sac des phénomènes de réaction tels qu'ils pourraient produire la suppuration , et surajouter au mal une fistule du sac lacrymal. » Cet oculiste commence par 3o gouttes de teinture d'iode dans 32 grammes d'une infusion de thé noir; l'injection faite, il applique sur la région du sac une compresse imprégnée de la même solution et la laisse en place pendant plusieurs heuies (voyez Bulletin général de thérapeutique } t. XV, p. 364; année 18.IS).

que les autres astringens. Les instillations seront pratiquées plusieurs fois pur jour; on peut, suivant le conseil de Rosas, recommander aux malades d'imbiber de ces liquides une petite éponge Une, qu'ils tiendront quelque temps appliquée sur l'angle nasal de l'œil. Des pommades, dans lesquelles on incorpore à l'axonge ou au beurre frais non salé les sels qui forment la base des collyres, peuvent être substituées à ces derniers; on en prendra une faible quantité sur la pulpe du doigt, pour onctions sur les bords palpébraux, près du grand angle. On donnera la préférence à la solution de sublimé et aux pommades de précipité blanc et rouge, chez les sujets dont les glandes de Meïbomius sont engorgées et les marges palpébrales tuméfiées, ulcérées, garnies de croûtes brunâtres solidement adhérentes à la base des cils. La dacryoblennorrhée doit être en même temps attaquée par les fosses nasales. En Allemagne, on emploie beaucoup un mélange de calomel et de sucre (1) dont le malade prise, cinq ou six fois par jour, une petite pincée, du côté affecté. La plupart des oculistes conseillent encore les fumigations à l'aide d'un courant de vapeurs médicamenteuses (guimauve, sureau, camomille, romarin, etc.) que l'on reçoit dans la narine qui correspond au mal; Louis en revendique la première idée (2); suivant M. Vclpeau, Manget les préconisait déjà en 1693; on leur attribue le double avantage de diminuer la consistance des matières agglomérées dans le conduit lacrymo-nasal, tout en modifiant la vitalité de la membrane muqueuse. L'infusion ayant été préparée dans un vaisseau bien clos et à moitié rempli de liquide, on le recouvre d'un entonnoir renversé, dont le malade dirige l'ex-

(i) Jœger prescrit 7 5 centigrammes de calomel associé à 8 grammes de sucre pulvérisé.

(2) Louis, Réflexions sur l'opération de la fistule lacrymale, dans les Mémoires Je l'Académie de chirurgie, c cl i I . citée . t. III, p. 69. I. 35

trémité vers la narine, pendant dix minutes ou un quart d'heure; cela fait, il se mouche fortement, et a la précaution de ne pas s'exposer à l'air. Rosas prescrit de pratiquer les fumigations le soir, au moment du coucher. Les onctions sur la région du sac et sur le côté correspondant du nez , avec l'onguent napolitain, avec une pommade de calomel (une partie de calomel pour quatre parties d'axonge), etc., doivent enfin être associées aux agens curalifs que l'on transmet aux organes excréteurs des larmes par la voie oculaire et par la voie nasale.

Les moyens locaux, pharmaceutiques ou opératoires, sont fréquemment sans effet, quand on n'en seconde pas l'action par des remèdes propres à rétablir la santé générale; je citerai à ce sujet le fait suivant, digne d'intérêt. En juillet 1830, une femme est atteinte, à l'œil gauche, d'une dacryocysiite phlegmoneuse qui se termine par une fistule; admise dans un des hôpitaux de Paris, en septembre, elle est traitée par la méthode du selon, mais elle s'en lasse, au bout de trois semaines, et quitte l'hospice. En octobre, une inflammation suppurative frappe le sac droit de la lésion dont est affecté son congénère ; la malade entre à l'Iïôlel- Dieu, dans le service de Dupuylren, en janvier 1831. L'inévitable canule fut appliquée du côté gauche, mais on n'arriva à la placer qu'avec peine, car les parois du conduit nasal opposaient une grande résistance. Quelques indices ayant fait présumer une complication vénérienne, bien que la malade niât formellement le fait, on prescrivit un traitement anti-syphilitique; deux mois après , l'orifice fistuleux était fermé à l'œil droit, qui n'avait été soumis à aucune espèce d'opération; cette femme, à sa sortie de l'hospice , était débarrassée de son mal, tant à droite qu'à gauche.

C'est surtout chez les sujets lymphatiques, au-dessous de l'âge de la puberté, qu'on relire de grands avantages des médicamens ami-scrofuleux , des exuloires et d'un régime

TRAITEMENT CHIRURGICAL. 5ft7

approprié. s Souvent, dit Richerand (1) , par le simple développement des organes, ou par la destruction des écrouelles, la fistule cesse d'elle-même. J'ai observé plusieurs fois, à l'hôpital Saint-Louis, ces guérisons spontanées, sur des enfans auxquels on administrait les remèdes usités dans le traitement des scrofules. »

A une époque où l'on considérait le relâchement des parois du sac comme la cause de la rétention des larmes dans ce réservoir, on croyait pouvoir en triompher, en produisant mécaniquement l'affaissement de la tumeur; la facilité avec laquelle elle se vide habituellement, par la pression, a donné lieu de penser que celle dernière, long-temps soutenue, était la ressource la plus efficace; de ces erreurs naquit la compression permanente. Employée par Fabrice d'Aquapendenle, Dionis, Heisler, Scharp, elc. , elle a été exécutée de mille manières. Laurent Verduc, qui écrivait au xvnc siècle, enseigne de la pratiquer avec une série de compresses en demi-lune et de dimensions différentes; la pyramide qui en résulte est placée, par son sommet, sur la région du sac, sa convexité dirigée vers le nez, et on l'assujettit à l'aide d'une bande. La planche xiii du Dictionnaire oplilhalmologique de Wenzcl nous offre, sous le nom de bandage lacrymal, le compressorium modifié de Fabrice, tel que J.-L. Petit l'a lui-même employé plusieurs fois, mais qu'il finit par abandonner. Il se compose de deux demicercles d'acier, soudés crucialement ensemble à leur partie moyenne; l'un s'applique, par sa concavité, de l'occiput au front, tandis que l'autre se place de la tempe gauche à la tempe droite. A L'extrémité frontale de la lige anléro-poslérieure est adaptée une troisième pièce, garnie d'une pelote, laquelle est destinée à appuyer sur la tumeur; cette pièce est mobile, car une vis qui traverse la lige antéro-poslérieure

(i) Richerand, NosographU et tlurapcutique chirurgicales, t. III,

éloigne ou rapproche de celle dernière, au gré du chirurgien, la branche munie du coussinet; il peut ainsi graduer la compression à sa guise. Enfin, deux rubans attachés aux deux bouts de la tige bi-lemporale, rubans qu'on noue sous le menton, servent à fixer l'appareil sur la lêle, qu'on couvrait préalablement d'une calotte. J-L. Pelil nous apprend que quelques-uns ont effectué la compression avec de la cire, d'autres avec des pièces en liège, en plâtre, etc.; on s'est aussi servi de papier mâché. Dès que le véritable mécanisme qui préside au développement des tumeurs lacrymales fut connu, la compression dut être bannie de leur traitement; chez une dame, dont parle J.-L. Pelil (1), l'usage d'un appareil compressif continué, dans sa jeunesse , pendant deux années, avait entraîné l'oblitération des conduits lacrymaux, et très probablement, dit-il, du sac; les légumens, à l'angle interne, étaient profondément déprimés contre les os.

AXITICX.E PREMIER.