I. DE LA DILATATION DU CANAL NASAL PAR LES CORDES ET LES CLOUS

A. — Application des cordes.

Dans les auteurs allemands , les cordes h boyaux sont dénommées par les lettres de l'alphabet. Nous ferons observer, pour l'intelligence de leurs écrits, que la lettre e correspond au mi y ou chanterelle du violon, que la lettre a désigne la corde qui vient immédiatement après, c'est- à-dire, le la , et que la lettre d répond à la troisième corde, ou ré. Le sol (corde filée d'argent et non employée) est représenté par g. L'humidité dont les cordes se pénètrent les gonfle, et en rend

Adams à sonder le conduit. Ce chirurgien, tirant alors un trocart de sa poche, se disposait à se mettre à l'œuvre, mais il fut arrêté par Jœger, qui n'entendait pas ainsi l'assertion de l'oculiste anglais.

l'action îles plus douces, ce qui est surtout avantageux à une époque où les parois du tube ne sont pas encore; habituées au contact des corps étrangers. Il existe deux manières de les appliquer, suivant qu'on se sert de la corde entière ou d'un petit fragment de celle dernière.

1° Procède de la corde longue. Le malade étant assis, le canal nasal ayant été sondé (voyez page 551) et débarrassé des matières qui L'obstruent, à l'aide d'injections poussées à travers la ïislulc (voyez page 559), le chirurgien prend la corde enroulée, en déploie un bout ayant à-peu-près la longueur de l'espace compris entre le menton et l'arc supérieur de l'orbite, tend ce fragment pour le redresser, en mâche un peu l'extrémité , afin de l'arrondir et d'éviter qu'elle n'éraille les parties, enduit la corde de cérat ou d'huile d'amandes douces, pour en rendre le glissement plus facile, puis l'introduit dans l'orifice fistuleux, horizontalement d'abord, ensuite de haut en bas. On la pousse peu-à-peu et sans efforts dans le conduit , jusqu'à ce que le malade la sente dans le nez ; cela fait, on place quelques brins de charpie entre les lèvres de la plaie du sac, et par-dessus une petite pièce de taffetas d'Angleterre qui recouvre la fistule; quanta la portion encore enroulée, on l'enveloppe d'une compresse, et le tout est assujetti sur le front, avec une! bande. Le bout qui a pénétré dans la cavité nasale se recourbe sur lui-même en paquet, cl il est parfois difficile de le dégager de la narine, immédiatement après l'introduction ; mais, quand une ou deux heures après, la corde a été ramollie par les fluides, il suffit de quelques efforts d'expiration, la narine du côté sain et la bouche étant fermées, pour que le fragment soit rejeté au-dehors. Son extrémité sera fixée, au moyen d'une bandelette de taffetas d'Angleterre , sur la joue voisine , sur l'aile du nez , ou sur la lèvre supérieure , après qu'on aura retranché la portion superflue de la corde; le chirurgien pourra charger de ce soin le malade lui-même.

Le lendemain, on déiache le boul inférieur; on enlève le taffetas d'Angleterre aliénant à la fistule, ainsi que la charpie ; on fait quelques injections d'eau tiède; puis on déroule un nouveau morceau, aussi long que celui du jour précédent; un le redresse, on le graisse de même, et le malade le fait descendre à la place du fragment ancien , par une traction qu'il exerce sur l'extrémité inférieure de ce dernier; dèslors, la portion dégagée et qui ne sert plus à rien, est retranchée, et le morceau récent est assujetti comme celui de la veille. Ce pansement, tout-à-fait exempt de douleur, sera réitéré tous les jours.

La corde à boyaux peut être chargée d'agens pharmaceutiques appropriés aux conditions morbides de la paroi muqueuse du conduit. Dans les cas les plus ordinaires, c'est-àdire, quand la membrane n'est que boursouflée, Rosas se sert d'une pommade composée de 20 ou 30 centigrammes de sucre de salurne ou de pierre divine, et de 8 grammes de beurre frais non salé, avec addition de 10 ou 15 gouttes de teinture d'opium. Quand, au contraire, la présence d'obstacles inégaux etrésistans fait soupçonner un bourgeonnement granuleux dans le canal, ce professeur emploie une pommade de précipité rouge (de 20 à 50 centigrammes de précipité pour 8 grammes d'axonge ou de beurre), ou l'onguent citrin de la pharmacopée d'Edimbourg. Les injections, qu'on effectue par la fistule, peuvent aussi être rendues médicamenteuses, avec l'acétate de plomb, le sulfate de zinc, le nitrate d'argent, le sublimé corrosif, etc. Rosas prescrit quelquefois à ses malades de priser par la narine du côté affecté un mélange pulvérulent de calomel et de sucre, ou d'y diriger des fumigations aromatiques, associant souvent à ces moyens les exuloires et les remèdes les plus propres à améliorer la santé générale.

La corde à laquelle on aura recours en premier lieu est la chanterelle du violon ; on passera plus lard au la, puis au ré;

on peut quelquefois débuter par le la. Jœgcr, Kosas et la plupart des Allemands recommandent de continuer remploi des cordes, pendant cinq ou six semaines, et même doux ou trois mois, jusqu'à ce (pie le calibre du conduit ail récupéré ses dimensions premières, résultat que, l'on peut considérer comme atteint, quand la sonde traverse librement le tube, quand les injections pratiquées par le sac, le malade inclinant la tète en avant, s'échappent en torrent par le nez, et lorsque la narine est redevenue humide. C'est alors qu'un passe au moyen le plus propre à consolider la cure et à diminuer les ebanees d'une récidive, à l'application des clous.

2" Procède de la corde courte. Il est certaines conditions sociales qui s'opposent à l'établissement des cordes à boyaux suivant le mode que nous venons de décrire, car il est gênant et loin de présenter un gracieux aspect. I! mérite cependant d'être conservé dans la pratique, à cause de l'avantage qu'il offre au malade de se panser lui-même. Kosas ne traite pas autrement les gens de la campagne qui ne peuvent se rendre journellement à la ville, pour y visiter le chirurgien ; l'introduction, au contraire, de la corde courte exige ordinairement l'intervention de l'homme de l'art.

Pour déterminer les dimensions que le fragment doit avoir, on sonde la première fois le conduit avec un stylet de baleine, que Ton pousse jusqu'au plancher de la cavité nasale ; la longueur de la portion engagée indique celle qu'il faut donner à la corde. Puis on recourbe et on fend en plusieurs lambeaux le bout qui doit rester en dehors; la bougie perd ainsi en longueur, vois la partie destinée à être introduite; celle diminution est nécessaire, son extrémité inférieure devant rester distante de quelques millimètres du plancher de la luuïne. On redresse le fragment; on en mâche le boni, on l'enduit d'un corps gras; après qu'il a franchi le canal cl est arrivé sous le cornet, on sépare les lambeaux de l'extrémité fendue, on rabat chacun de ceux-ci sur les bords de la fistule,

afin que la corde, une fois fixée, ne puisse pns glisser en bas, et la plaie est enfin garnie d'une mouche de taffetas gommé : un tel pansement ne donne lieu à aucune difformité, surtout si l'on a l'attention de choisir du taffetas de la couleur des tégumens. La bougie sera renouvelée tous les jours , et l'on pratiquera chaque fois, avant de s'en servir, une injection appropriée. Dans quelques cas , les malades mouchent le bout de corde; nous en avons vu qui, l'ayant avalé, venaient en émoi implorer le secours de leur médecin. Quant à la durée de son application et aux autres détails qui se rattachent à son emploi, ils sont les mêmes que pour le procédé de la corde longue.

B. — Application des clous.

Les tentes métalliques qu'on introduit dans le canal nasal sont désignées généralement sous le nom de clous, parce qu'elles offrent à leur extrémité supérieure un renflement aplati, semblable à la tête d'un clou ordinaire. Ce renflement destiné à rester au dehors , empêche la lige de descendre trop bas dans la narine ; il présente encore l'avantage d'exercer une douce pression sur la paroi externe du sac, qui ordinairement a été long-temps distendue; en refoulant et maintenant déprimées les lèvres de la fistule, il prévient le gonflement et le bourgeonnement de ces lèvres. Nous préférons, avec les oculistes allemands, le clou de plomb à celui d'argent, le premier de ces appareils n'agissant pas seulement mécaniquement sur la tunique interne du conduit, mais en modifiant encore la vitalité par ses propriétés pharmaceutiques , car des combinaisons astringentes résultent du contact des molécules saturnines avec les fluides qu'elles rencontrent dans le conduit des larmes. On aura soin que ces bougies soient faites de plomb très pur.

Le n° 19 de la PL III représente le clou plein en plomb, dont un grand nombre de chirurgiens allemands font usage. Le

clou do Rosas, appareil dessine au n° 20 de la mémo planche, ne diffère de celui qui précède qu'en ce qu'il est canal iculé a. l'intérieur. L'orifice supérieur du conduit qui le parcourt suivant son axe est placé latéralement, c'est-à-dire, au point où la lige forme coude. 11 résulte de l'heureuse disposition de l'instrument de Rosas, que les mucosités et les larmes peuvent couler dans l'intérieur du tube métallique et qu'elles ne s'accumulent pas dans le sac, quand l'orifice fisluleux est exactement bouché, inconvénient auquel expose parfois l'emploi du clou plein, les fluides étant obligés de filtrer entre la surface de ce dernier et les parois du tuyau nasal pour arriver à la cavité olfactive.

Les clous de plomb que l'on débile chez les fabricans ont d'ordinaire de 30 à 35 millimètres de longueur. On ne saurait rien indiquer de précis relativement aux dimensions à leur fournil-, quand on s'en sert; elles varieront suivant les exigences individuelles, et sous ce rapport, le clou de plomb offre encore cela d'avantageux sur celui d'argent que le chirurgien peut l'amincir ou le raccourcir lui-même. 11 faut, en ihèse générale, que la bougie puisse entrer avec facilité dans le conduit et le remplir exactement, sans en tirailler et sans en confondre les parois. Elle dépassera de quelques millimètres l'embouchure inférieure du canal ; la portion la plus déclive de ce dernier risquerait de se rétrécir de nouveau, si la lige était trop courte; si elle élait trop longue, et surtout si elle touchait au plancher nasal, la présence du corps étranger serait fort incommode et irriterait la piluitaire.

Les premières fois , la lente métallique sera posée par le chirurgien qui l'enduira d'un peu d'huile; le malade apprendra bientôt à la placer lui-même; il s'en servira sans répugnance, car elle n'occasionne ni difformité, ni douleur. Le clou ayant été introduit, on en recouvre la tête, ainsi que les portions périphériques de l'orifice fisluleux, avec un morceau de taffetas d'Angleterre. Chaque jour ou tous les deux

jours, on ôle !a bougie, pour la débarrasser des mucosités qui la souillent et pour prévenir, d'après Scarpa, le dépôt d'une incrustation terreuse à sa surface; puis on la replace, après que les voies lacrymales ont été nettoyées par quelques injections d'eau tiède. Rosas ne trouve aucun inconvénient à ce que le malade la relire, durant un ou deux jours, lorsqu'il est enrhumé et que le corps étranger le fatigue; on maintiendra alors, dans l'intervalle, la plaie béante avec une petite mèche de charpie engagée entre ses lèvres. On continuera l'usage des clous pendant trois ou quatre mois; Scarpa, qui les faisait porter rarement moins d'une année, avance que plus on tarde à s'en débarrasser et plus la guérison est assurée. Dès qu'on a lieu de penser que le conduit nasal est dans des conditions qui lui permettent de conserver son calibre, on supprime la tente saturnine, mais il ne faut pas que celle suppression soit brusque; le cylindre sera d'abord ôté trois ou quatre heures par jour, puis une journée loul entière, quelque temps après plusieurs jours ; l'on fera enfin cicatriser la plaie du sac, suivant le mode qui sera indiqué à la fin de ce chapitre.

A l'époque où je me trouvais à Vienne, Jœger essayait l'application des bougies en ivoire flexible, dans les rélrécisseniens du canal nasal, et se montrait satisfait de leurs cffels. C'est un artiste viennois qui conçut le premier l'idée de rendre l'ivoire propre à la confection des sondes, en le dépouillant des sels calcaires qu'il contient, à l'aide d'un acide minéral , procédé semblable à celui qu'on emploie pour enlever aux os leurs substances salines. L'auteur de celte découverte la tenait secrète, quand notre ami, le docteur Guterbock (de Berlin) , avec qui nous avons étudié à Vienne, et qui nous a précédé à Paris, fil voir les productions de l'artiste de Vienne à M. Charrièrc, fabricant distingué d'inslrumens de chirurgie; ce dernier, aidé de la collaboration de M. d'Arcel, ne tarda pas à obtenir des résultats identiques, cl l'on peut se

procurer aujourd'hui chez M. Charrièrc des soudes, des bonis dp sein, des biberons, ele., confectionnés d'après ce mode. Pour ne point sortir ici de l'enceinte que nous nous sommes I racée, nous dirons (pic les bougies destinées au conduit nasal ont la forme et le volume du clou de plomb; leur icie, ronde et aplatie, offre la blancheur de la matière éburnée, car elle n'a pas été mise en contact avec l'acide ; la lige est diaphane, de couleur d'ambre; quand elle a élé recourbée, ce qui demande quelques efforts, elle conserve le pli qu'où lui a imprimé. La macéralion de la bougie dans l'eau modifie ces propriétés; elle revêt un aspect blanchàlre, et devient d'une flexibilité et d'une élasticité telles qu'elle reprend sa direction première, dès qu'on cesse le mouvement de flexion qu'on lui a fait subir; elle s'est, en oulre, sensiblemeni renflée, tout en conservant sa surface lisse ; quand on la presse entre les dents, on ne peut la couper, à moins de grands efforts, mais elle se fend suivant son axe, car l'ivoire a été travaillé dans le sens de ses fibres longitudinales. Tl est facile déjuger, d'après ce qui vient d'être dit, du bon parti que l'on peut tirer de ces bougies dans les sténochories du conduit des larmes. Introduites à l'état de demi- ramollissement, elles glissent sans érailler les tissus, se moulent aux courbures du canal, puis exercent une dilatation progressive et non irritante.