II. HISTORIQUE; PROCÉDÉS DIVERS

J.-L. Petit doit être considéré comme le père de la méthode qui nous occupe; le travail dans lequel il la fil connaître est inséré dans les Mémoires de V Académie des sciences de l'année il oh. Ce judicieux auteur formule de la manière suivante le principe sur lequel doit être basée la conduite de l'homme de l'art : « Il ne s'agit, dit-il (1), que de

(i) J.-L. Petit, toc. cit., t. I, p. 34o.

rétablir une machine hydraulique dérangée, machine dont on connaît la structure, aussi bien que la cause immédiate de son dérangement. Les larmes ne coulent point dans le nez; elles tombent sur la joue; elles sont retenues dans le sac lacrymal ; elles dilatent ce sac ; elles y causent tension, inflammation, rupture et fistule. La cause de tous ces effets est l'obstruction du siphon lacrymal. Pour détruire ces effets, il ne s'agit donc que de déboucher ce siphon ; puis les larmes couleront dans le nez, et alors plus de larmoiement, plus de rétention de larmes, plus d'inflammation, de rupture ni de fistule. y> Aussitôt que les vues de J.-L. Petit furent publiées, un grand nombre de chirurgiens s'y conformèrent ; quelquesuns les blâmèrent; nous citerons parmi ceux-ci Molinelli, illustre professeur de Bologne, aux réflexions critiques duquel Bordenave se chargea de répondre dans une dissertation qui fait partie des Mémoires de l'Académie de chirurgie (1).

J.-L. Petit pratiquait, en commençant au-dessous du tendon du muscle orbiculaire, une incision en demi-lune, à concavité vers l'œil, à convexité en bas et en dedans, vers le nez; le sac ouvert, il franchissait le canal nasal avec une sonde cannelée poussée jusque dans la narine; puis il faisait glisser dans le sillon du dernier instrument une bougie conique, dont l'extrémité supérieure était munie d'un fil destiné à son extraction, lors des pansemens (2). La bougie était changée tous les jours, jusqu'à ce que le conduit étant revenu à ses diamètres normaux, la guérison parût bien assurée. Modifiant, quelque temps avant sa mort, son appareil instrumental, J.-L. Petit supprima la sonde cannelée, et fit éta-

(i) Édition citée, t. III, p. r5.

(2) La Planche XXVII du tome lor du Traité des maladies chirurgicales, de J.-L. Petit , nous offre (fig. 5 et f>) le modèle des corps dilatais qu'employait ce chirurgien.

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blir sur l'une des faces d'un bistouri étroit et court, et près du dos, une gouttière, le long de laquelle il conduisait dans le canal un stylel mousse, qui était ensuite remplacé par une bougie. « Celte méthode, dit Bordenave, exige deux bistouris , dont la cannelure ne soit pas sur le même côté ; elle ne permet pas qu'on emploie indifféremment le même poulies fistules lacrymales des deux yeux, à moins qu'il n'y ait une cannelure sur chacune de ses surfaces. » C'est cette dernière disposition que l'on rencontre habituellement dans les bistouris cannelés qu'on trouve chez nos fabricans d'inslrumens , et dont quelques opérateurs se servent encore pour engager dans le canal nasal une sonde, ou un mandrin armé de sa canule, immédiatement après avoir fendu le sac ; toute • fois, le bistouri cannelé , qui ne présente pas une utilité réelle et qui peut être très bien remplacé par un bistouri ordinaire, à lame étroite, est généralement délaissé.

Aux bougies de J.-L. Petit, Méjan , chirurgien de Montpellier, substitua des mèches. Son appareil instrumental se composait d'un stylet aiguillé {PL III , n° 10) et d'une sonde cannelée, forée vers son cul-de-sac. Il commençait par introduire le stylel pourvu d'un lil de soie, dans le conduit lacrymal supérieur, et lui faisait parcourir, de haut en bas, toute la continuité des voies lacrymales. Dès que la tige métallique avait gagné le méat inférieur, Méjan cherchait à en recevoir le bout dans le sillon de l'autre instrument insinué dans la narine ; il attirait ensuite ce dernier, d'arrière en avant, et faisait passer l'extrémité inférieure du stylet dans le trou du conducteur, après quoi, amenant à lui la sonde cannelée, tout en refoulant, de haut en bas, la première branche, il entraînait au- dehors le bout de celle-ci ; le stylel était alors entièrement extrait, tirant après lui le fil dont était traversé son chas. Comme il fallait retrancher à chaque pansement la soie qui avait servi au pansement précédent , le lil , engagé la première fois, devait faire suite à

une peloto, qu'on cachait sous le bonnet ou sous la perruque du malade. Le lendemain ou le surlendemain, Méjan attachait à la ligature saillante hors de la narine une mèche de quatre ou cinq brins de charpie, de la longueur du conduit nasal et enduite de basilicum ou d'huile d'amandes douces; une traction , exercée de bas en haut, la faisait monter jusqu'à l'orifice supérieur du canal ; le selon était , en outre , garni à son extrémité inférieure d'un second fil, pour qu'il pût être retiré de la narine, au pansement suivant. La suite de la cure consistait dans le renouvellement quotidien de la mèche, qu'on chargeait de baume vert ou d'autres agens médicamenteux, et qu'on grossissait graduellement, par l'addition de nouveaux brins de charpie, jusqu'au volume d'une plume d'oie ; on en continuait l'emploi, durant deux ou trois mois, parfois davantage, c'est-à-dire, jusqu'à ce que le tube parût assez dilaté, le selon s'y élevant et descendant sans efforts.

Cabanis , médecin de Genève , est l'invenleur d'un instrument ingénieux {PL III, n° 21) destiné à remplacer la sonde cannelée de Méjan , et à faciliter l'extraction du stylet hors des narines. Il présente deux palettes d'argent semi-lunaires, et percées chacune de plusieurs trous qui se correspondent, quand les deux plaques sont exactement juxta-posées, qui se couvrent, au contraire, lorsque, comme on le voit sur notre dessin, les plaques se débordent mutuellement. L'une d'elles, immobile, se continue avec l'une des parois d'un manche cylindrique creux, lequel est muni , vers l'extrémité opposée, de deux anneaux latéraux ; l'autre peut être mue à volonté, car elle est soudée à une lige logée dans le canal que le cylindre lui offre, lige qui glisse d'avant en arrière et d'arrière en avant, quand on agit sur le bouton qui la termine à 1'aulre bout; dans quelques instrumens, ce bouton est remplacé par un anneau. Pour se servir des palelles de Cabanis, on les introduit horizontalement sur le plancher

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nasal et dans une disposition telle que les Irons soient on parallélisme ; l'un des anneaux reçoit l'indicateur, l'antre le médius. Dès qu'on sent que le stylet a franchi l'une des donbles perforations, on presse sur le bouton avec le ponce, d'où il résulte que le stylet est fortement élreinl ; dès-lors, on l'amène aisément au- dehors.

Le procédé de Méjan , qui exempte d'une opération sanglante à la face, eut d'abord beaucoup d'apologistes; mais bien que modifié, sous le rapport de l'extraction du stylet, par Cabanis, Balayer, etc. , il finit par être presque généralement abandonné ; la difficulté de la pose du fil , les fausses roules auxquelles on s'exposait, surtout lorsque, comme le voulait Méjan, on substituait un stylet aigu au stylet mousse, dans le cas où celui-ci ne pouvait arriver à la narine, la douleur, l'inflammation de l'œil et des paupières, la déchirure du conduit lacrymal supérieur, qui étaient les suites presque inévitables de la présence du fil, furent les inconvéniens principaux qu'on reprocha à ce mode d'opérer, et qui engagèrent la plupart des oculistes à revenir à la voie tracée par J.-L. Petit , tout en conservant la mèche dilatatrice du chirurgien de Montpellier. Le premier qui fit l'application de la combinaison des deux procédés paraît être Lecat.

Nous avons représenté, PI. III, n° 22, la canule qu'employait DesDult , pour mettre en place le fil conducteur. Elle est d'argent, conique, légèrement recourbée, afin qu'elle puisse s'accommoder à la direction du canal nasal, coupée en bec de flûte, à son extrémité inférieure, et munie, près de son pavillon, d'un anneau latéral. Desault fendait le sac, avec le bistouri, faisait filer, le long de l'une des faces de celui-ci, un stylet mousse, qu'il conduisait jusqu'au canal nasal; dégageant alors l'instrument tranchant, il s'efforçait d'atteindre, avec sa sonde, le méat inférieur; cela fait, le bout supérieur de celle dernière était porté dans la canule, que Desault refoulait , de haut en bas, jusque dans la fosse

olfactive. Il relirait ensuite la sonde, se servait d'un fort stylet, à extrémité bifurquée, pour entasser dans la cavité nasale et par la canule, un fil de Bretagne non ciré, que le malade devait expulser de la narine, en se mouchant (1); puis, la canule était extraite , et quelque temps après, on passait le séton, de bas en haut, à l'aide du fil.

Le ressort de montre, dont le tuyau métallique est pourvu dans notre planche, n'entre pas dans l'appareil instrumental de Desault ; cette modification est de Pamard, oculiste illustre d'Avignon, que quelques-uns considèrent même comme l'auteur de la canule dite de Desault. Giraud, de l'Hôtel-Dieu de Paris, se servait également de la canule, avec le ressort de montre. Ce stylet élastique se termine en bas par un petit bouton; à l'autre extrémité, il est percé d'un chas. Le tube ayant été introduit comme dans le procédé qui précède, Pamard et Giraud faisaient passer à travers sa cavité le ressort de montre, dont l'œil était garni d'un fil ; dès que la lige métallique avait quille la canule, elle se déployait comme le ressort delà sonde de Belloc, et son renflement olivaire venait se présenter à. l'orifice antérieur de la narine; il ne restait plus, pour établir le fil dans le conduit nasal, qu'à retirer le stylet, de haut en bas , avec les doigts ou avec une pince, cl la canule, de bas en haut, après quoi on plaçait la mèche. L'expédient de Pamard offre cela d'avantageux que, la canule une fois fixée, on peut ordinairement terminer l'opération avec rapidité, tandis que, dans celui de Desault, il faut quelquefois un temps assez long pour l'expulsion du fil.

Jurine (de Genève) a cru devoir attacher son nom à l'in-

' (i) Lorsque les efforts du malade n'ont point réussi à chasser le fil, le professeur Boyer, qui avait fréquemment recours à ce procédé, recommande (/oc. cit., t. V, p. 335) de pousser des injections dans la canule, ou d'aller chercher la ligature sous le cornet inférieur, avec un crochet mousse.

vention d'un très mauvais instrument, Je Irocarlà stylet, auquel son auteur trouve le double avantage de rendre la manœuvre plus expédilive cl la cicatrice de l'angle interne moins étendue que dans les autres procédés. C'est une canule d'or ou d'argent, dont l'extrémité supérieure est ouverte et à l'autre bout de laquelle est soudée une tige d'acier, taillée en pointe de trocarl; le petit tube est percé, près de celte dernière extrémité, d'un orifice latérale. Jurin, sans avoir préalablement recours au bistouri, plongeait immédiatement son instrument à travers la peau et les parois du sac, au-dessous du tendon de l'orbiculaire, et le faisait descendre, par le conduit des larmes, jusqu'à ce que sa pointe fût parvenue dans la narine; puis, il y insinuait le stylet élastique de Pamard, armé supérieurement d'une ligature, et terminait l'opération comme ce dernier. C'est avec juste raison que l'Académie de chirurgie a cru devoir refuser sa sanction à la canule pointue de Jurine, avec laquelle il est si facile de blesser les parois des cavités qu'elle parcourt, et de créer des fausses routes; elle n'a guère été employée que par son inventeur.

Il est encore des chirurgiens, partisans du selon, qui se servent de la canule de Desault et du ressort de montre; d'autres aiment mieux la canule figurée PL III , n° 23, et qui, plus longue que celle de Desault, présente comme l'instrument de Jurine, une perforation latérale, son extrémité voisine étant toutefois arrondie et mousse. Il faut que l'ouverture inférieure regarde en avant, au moment où l'on pousse le ressort ; il est aisé de ne commettre aucune erreur à cet égard, l'orifice étant placé sur la même ligne que l'anneau qui avoisine le pavillon. La modification que nous venons de signaler offre le bénéfice qu'on ne risque jamais, avec un tel appareil, d'érailler la paroi interne du conduit nasal, inconvénient dont ne met pas à l'abri le bec de cuiller de celui de Desault. Qu'on emploie l'un ou l'autre de ces

tuyaux métalliques, nous ajouterons qu'un fort mandrin en argent (M. III , n° 24) , mousse à son extrémité inférieure, cl d'un volume tel qu'il remplisse exactement la canule, tout en glissant aisément dans son intérieur, fournil à la main une prise solide et rend parfois l'iulroduciion de l'instrument plus facile. M. Fournier de Lempde veut qu'on attache une petite boule ou un grain de plomb au fil conducteur de Méjan ; entraînée par son poids, celle boule traverse la canule de Desault,ct tombe spontanément dans l'intérieur du nez, d'où le malade la fait sortir sans efforts, en prenant la simple précaution de se pencher en avant (Velpeau). Quelques opérateurs ouvrent le sac, font glisser une sonde cannelée déliée sur le bistouri, retirent ce dernier, poussent la sonde jusqu'à la narine, introduisent dans son sillon un stylet aiguillé armé supérieurement d'un fil; quand le stylet a atteint le méat inférieur, ils enlèvent l'instrument conducteur et cherchent à amener à l'ouverture de la narine le bout inférieur de la tige métallique, à l'aide d'une sonde cannelée ordinaire, conduite sous le cornet : ce résultat obtenu, ils saisissent le stylet avec une pince, et l'entraînent au-dehors, ainsi que le fil. Ce procédé nous paraît loin de valoir celui de Pamard. Je comprends peu également l'utilité de l'expédient imagine par M. Manec, et qui consiste à perforer le sac, de dedans en dehors, à l'aide d'une petite sonde à dard, qu'on fait arriver jusqu'au grand angle , par l'orifice inférieur du conduit nasal , l'œil dont le dard est percé, près de sa pointe, servant ensuite à passer le fil. Quel que soit le mode d'après lequel la ligature a été mise en place, on est d'accord sur la nécessité de la laisser séjourner seule clans les parties, pendant un ou deux jours, c'est-à-dire, jusqu'à ce que l'irritation occasionnée par la première opération ail disparu; on se contente donc de nouer euscmble les deux chefs du fil, el de les fixer au front; on peut encore assujettir le bout supérieur sur la tète, et coller le bout inférieur à la

lèvre sùpëriénré, à l'aile du nez, ou à la joue, avec une mouche clé taffetas d'Angleterre. Avant de supprimer le selon, Walihêr récommande de diminuer successivement le nombre des brins de charpie qui le composent, jusqu'à ce qu'il ne reste plus que le (il d'ascension , qu'on finit par retirer également , pour laisser cicatriser la plaie, quand on est fonde à croire que le cours des larmes est rétabli d'une manière solide (1). Richlcr, A. Schmidt et Becr, en Allemagne, Ware en Angleterre, Scarpa en Italie, ont aussi fait de la dilatation progressive l'objet d'applications assidues. Richler employait les cordes à boyaux, suivant le procédé de la corde longue, puis les tentes de plomb; Schmidt usait des mêmes âgens dilatateurs, et quelquefois du séton de Méjan. Le sac ouvert, Becr introduit dans le canal nasal une sonde de baleine, qu'il fixe en place comme il a été dit page 551, et qu'il laisse à demeure jusqu'au lendemain ; il passe ensuite à l'usage des cordes à boyaux; Rosas, qui m'a affirmé que Béer avait souvent des récidives, attribue ces insuccès à ce que son prédécesseur négligeait, après l'emploi des cordes, d'avoir recours au traitement confirniatif par les bougies métalliques. Dans

(i) « Le conseil de Walther d'attirer le séton jusqu'au sac lacrymal et non dans le sac, est une amélioration essentielle, parce que le sac lacrymal ne se trouve pas impunément irrité et distendu , et parce qu'alors il peut se rétrécir insensiblement, aussi bien que l'ouverture externe (celle-ci diminue au point d'èlre limitée au diamètre du fil). Après avoir placé le séton , je ne fixe pas l'extrémité du fil , qui pend hors du nez, avec une bandelette agglutinative, sur la joue, et l'anse du fil supérieur au front, comme on le conseille généralement, mais je coupe le fil inférieur tout près du nez, je le repousse dans cet organe, d'où il est facile de le faire expulser en faisant moucher le malade, ou de l'attirer avec la pince ; l'anse du fil supérieur, roulée en anneau et placée tout près de l'ouverture fistuleuse, est recouverte de taffetas gommé couleur de chair, en sorte qu'on ne s'aperçoit presque de rien (Chelius, loe. fci/.jt. Il, p. ^o). »>

le cas où un obstacle très élastique et de peu d'épaisseur, obstacle siégeant vers l'embouchure inférieure du conduit nasal, empêche la tige de baleine ou celle de Méjan d'arriver à la cavité olfactive, Béer pense qu'il est permis de le franchir avec un stylet aigu (PL IV, n° 7), dont on couvre la pointe d'une petite boule de cire, afin de n'être point exposé à piquer d'autres tissus (1) ; deux ou trois gouttes de sang, dit-il, qui s'écoulent par le nez, et la sensation d'une résistance vaincue annoncent que la perforation a été faite; puis on établit à demeure, pendant quelques jours , la sonde de baleine, et l'on procède ensuite à l'application des cordes; nous avons entendu Rosas professer celle même opinion. Ware exerçait la dilatation temporaire avec \\\\ mince cylindre d'argent, muni à l'une de ses extrémités d'un renllcmenl aplati et dirigé obliquement, pour qu'il pût recouvrir exactement les tégumens; durant une semaine à-peu-près, la branche métallique était retirée journellement, puis replacée, après quelques injections d'eau tiède, faites par la fistule ; plus tard , on ne l'enlevait que tous les deux ou trois jours; Lawrence et un grand nombre de chirurgiens distingués de la Grande-Bretagne ont adopté la pratique de AVare. La suppression du flux palpébral puriforme^'oyer page 530) est l'idée qui poursuit Scarpa, dans toutes les phases du traitement qu'il préconise (2). Le remède le plus propre à l'obtention de ce but est, d'après lui, la pommade de Janin, que l'on prépare, dans le principe, avec une dose d'axonge plus forte que celle que la formule prescrit (3), ou que l'on tem-

(i) Béer, loc. cit., t. II, p. 181, g 1 44.

(i) Scarpa , loc. cit., 1. 1, p. 11 et suiv.

(3) Saindoux, demi-once; tutte préparée, bol d'Arménie, de chaque deux dragmes; précipité blanc, une dragnie. Après avoir lavé, à trois différentes fois, le saindoux dans de l'eau de rose, on y mêlera exactement , dans un mortier de verre, les drogues ci-dessus, qu'on aura eu soin de réduire en poudre subtile (Janin, loc. cit., p. 456).'

père avec du beurre frais ; si les ulcérations palpébrales résistentà celle pommade, il recommande l'onguent ciirin de In pharmacopée d'Edimbourg; on cautérisera les bords des paupières avec la pierre infernale, dans le cas où la pommade cilrine reste infidèle. Le professeur de Pavie associe à ces moyens les injections, par les points lacrymaux, avec de l'eau tiède ou avec l'eau de plantain animée d'un peu d'alcool; elles seront pratiquées, soir et malin, avant l'application de la pommade ophthalmique : en outre, des médicamens propres à améliorer la santé générale seront administrés à l'intérieur. Dans la seconde période, Scarpa ouvre le sac cl introduit dans le canal un clou de plomb ou d'argent qu'il appelle stylet conducteur des larmes ,- ce fluide, en effet, filtre vers le nez, le long de la lige métallique (1). Quand une fistule est établie, il la débride très largement, place dans le conduit nasal une bougie de gomme élastique, combat les fongosilés du sac par les escharoliques, remèdes pendant l'application desquels on continue d'avoir recours à la pommade de Janin et à des collyres aslringcns, afin de détruire le flux palpébral , sans la disparition duquel on ne peut, dit-il, espérer de guérison complète, dans aucune période; quelque temps après, la lente de gomme élastique est remplacée par le clou que le malade doit garder plus long-temps qu'on ne le porte habituellement dans la période qui précède. L'os unguis est-il carié et dénudé, Scarpa conseille de frayer en cet endroit une roule artificielle aux fluides, avec le cautère actuel (voyez article vi).

A l'époque où Dupuylren était à la tète de l'Hôtel-Dieu de Paris, l'adoption exclusive qu'il avait faite de la canule porta

(i) D'nprès le docteur Martini, un simple fil de soie, établi dans le canal nasal , suffit pour conduire les fluides vers la fosse olfactive. On trouvera son procédé décrit dans l'ouvrage déjà cité de M. Stœber, p. 57.

un coup terrible à la dilatation temporaire ; appuyés sur l'autorité d'un si grand nom et séduits par ses succès apparens, les nombreux disciples de ce professeur, après avoir terminé leurs éludes médicales à Paris, importaient sa manière d'agir dans nos provinces, où la canule est encore en vogue. Pendant que Dupuytren en faisait un étrange abus, les professeurs Boyer et Roux protestaient contre elle, en continuant, à la Charité , l'usage du selon , et un chirurgien , dont le nom occupe une place honorable dans les fastes de notre chirurgie militaire , le baron Larrey , trouvait dans les bougies de cordes à boyaux la ressource la plus efficace contre les slénochories du conduit des larmes. L'arrivée de M. le professeur Roux à l'Hôtel-Dicu de Paris a ramené dans cet établissement, comme aux temps des Desaull, des Giraud et des Pelletan, la dilatation progressive. Aujourd'hui, une propension se manifeste de nouveau en faveur de cette dernière méthode; car l'expérience, celle mère de toute vérité , a démonlré que bien des gens, réputés guéris par la canule, étaient loin de l'être d'une manière définitive; mais nous voudrions voir substituer au séton irritant de Méjan les moyens plus doux et beaucoup moins incommodes que nous avons conseillés dans cet article : nos observations nous ont laissé la conviction que celte application des principes des écoles de Vienne et de Berlin fournissait le plus de gages de succès conlre les récidives.

ARTICLE V