I. CANULES ET MANDRINS

Une canule, placée à demeure dans le canal nasal , fonctionne en même temps comme lige dilatatrice et comme conduit livrant passage aux larmes.

Foubert paraît être le premier qui conçut, vers le milieu du

siècle dernier, l'idée de rétablissement permanent d'un ici appareil dans le canal nasal. Il fui amené à cctle pensée par l'exemple de Woolhouse qui, avant lui, avait imaginé déjà d'assurer la perméabilité de la roule qu'il ouvrait aux. fluides à travers l'os unguis, en garnissant d'un tuyau d'or ou de plomb la perforation osseuse. Je trouve dans les écrils de nos ailleurs du vague et des contradictions, eu égard aux véritables dispositions de l'instrument de Foubert. Pellier (ils se conlenlc de nous dire que ce chirurgien , après avoir fait une incision aux tégumens et au sac, mettait dans le conduit nasal une petite canule d'or, dont la portion supérieure soutenait la peau (1). Le professeur Marjolin s'exprime ainsi à l'article Fistule du Dictionnaire de médecine: « Fonberl, en opérant suivant la mélhode de Petit, plaçait quelquefois une canule d'or dans le sac lacrymal et la partie supérieure du canal nasal, tant pour réprimer les fongosités du canal , que pour soutenir les tégumens du sac lacrymal , amincis et repliés en dedans par l'usage des bougies; cette canule ('lait coupée supérieurement en bec de cuiller, et l'cchancrure devait élre tournée du côté de la cavité du sac. » On lil dans l'ouvrage de M. Velpcau (2) que la canule de Foubert étail d'argent, longue d'environ un pouce, conique, terminée inférieurcment en bec de cuiller. Après avoir avancé, dans sa dissertation déjà cilée, que Woolhouse avait deux canules qu'il appliquait à la perforation de l'os unguis, l'une provisoire, avec bourrelet à l'orifice supérieur, l'autre détin'uive, sans bourrelet, M. Malgaigne ajoute que Foubert paraît s'élrc servi de la première pour la loger dans le canal nasal. Quoi qu'il en soil, Louis nous apprend (3) que Foubert a employé la canule avec fruit, et qu'il a vu des personnes

(i) Pellier, loc. cit., t. II, j>. 21 3.

(a) Velpeau, loc. cit., t. III, p. 3î3.

(3) Mémoires de V Académie de cJiirwgie; c dit. cit., t. III , p. G2.

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qui, s'étant mouchées fortement, quelques mois après leur guérison , étaient surprises de rendre un corps étranger, qu'elles ignoraient avoir été laissé en place ; d'après le même auteur, Foubert invitait les individus, qui prenaient du tabac, à n'en point tirer du côté de la canule, de peur qu'elle ne s'obstruât, et dans le cas où ils oublieraient celle précaution, de renifler immédiatement de l'eau tiède.

La canule que Walhen fit connaître, en 1781, est conique et garnie à sa base d'un rebord saillant. Ce chirurgien veut qu'on adapte un fil à la partie supérieure du tube métallique, afin qu'en cas daccidens, on se ménage la faculté de le retirer plus aisément par la solution de continuité du sac qui doit rester béante. Quand il voyait, au bout de quelque temps, que le corps étranger était toléré sans inconvéniens, il enlevait le fil, et faisait cicatriser la plaie. Ware essaya la canule de Wathen, mais n'ayant pas eu lieu de s'en louer, il l'abandonna pour le stylet à tête de clou.

La canule imaginée par Pellier père (PI. IV ', n° 2), et qu'employaient également ses fils, est sans bec de flûte et armée de deux bourrelets, l'un marginal, qui s'arc-boule contre le contour de l'orifice supérieur du conduit des larmes, l'autre moins proéminent et situé à quelques millimètres audessous du renflement précédent. Cet appareil avait de 16 à 18 millimètres de longueur; Pellier veut qu'on en proportionne les dimensions à la taille du sujet qu'on traite. Les bourrelets étaient destinés à empêcher le chevauchement du tube, en permettant à la paroi muqueuse de se resserrer dans leur intervalle, ou comme le dit M. Vésignié, celle membrane était censée se mouler sur l'espace qu'ils comprenaient entre eux. La canule ayant été mise en place, Pellier pratiquait, durant une huitaine de jours, des injections par les points lacrymaux et parla fistule, puis laissait cicatriser la plaie.

Ce fut en 1812 que Dupuytren entreprit de réintégrer dans

le domaine de l'art la canule tombée dans l'oubli. Celle qu'il fit construire (PI. IV, n° 1) est d'or on d'argent, conique, légèrement recoin bée suivant sa longueur, pour qu'elle puisse s'accommoder à la forme du canal nasal, munie à son extrémité supérieure d'un bourrelet circulaire peu épais, qui prévient sa chute dans la narine , offrant à l'extrémité opposée une coupe en biseau disposée de telle sorte que l'orifice inférieur est dirigé dans le sens de la concavité de la courbure. Dupuylren donnait , dans le principe , à ses canules , et pour les adultes, une longueur de 18 à 20 millimètres; mais plus lard, il l'éleva à 22 et à 25 millimètres, sur 4 et 5 millimètres de diamètre, à la base , et alla même jusqu'à placer des canules plus longues.

Depuis que Dupuylren a remis la canule en honneur, plusieurs chirurgiens lui ont imprimé des changemens plus ou moins heureux; c'est surtout la crainte de sa chute dans les fosses nasales et de sa réascension vers le grand angle qui a inspiré les modificateurs. On a dit qu'un tube, à parois percées d'un grand nombre de petits trous, serait moins sujet à se déplacer, à cause des prolongemens que la membrane muqueuse fournirait à ces orifices ; c'est sur celte donnée qu'est basée la construction de la canule de M. Van Onsenoort. Au lieu de présenter un bourrelet au milieu, celle de M. Brachet ofl'ie un second renflement à l'extrémité inférieure (Velpeau). Le docteur Pétrequin, qui veut que la canule soit longue de 11 à 13 millimètres, pour les enfans, et de 18 à 20 millimètres, pour les adulles, a proposé (1) de pratiquer à l'appareil, et vers son sommet, trois fentes de h millimètres ù-peu-près de longueur; la canule serait ainsi divisée en trois lames tendant à s'écarter par leur élasticité et qui, une fois en place, s'aic-bouteraienl contre les parois du conduit et assureraient la fi.ulé du luyau métallique. On a objecté

(i) Gazelle médicale, année i836.

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contre cette- disposition, que M. Carron du Villards attribue à Rlllerich (de Leipsick) (1), qu'il y aurait à craindre que la tunique muqueuse, s'enfonçani à travers les lacunes, ne poussât des bourgeons dans l'intérieur du tube, qui pourrait s'en trouver obstrue sans remède. On lit dans les Annales d'oculistique (2). « M. Bourjot Sainl-Hilaire a présenté à la Société médicale d'émulation de Paris le même instrument modifié à sa manière ; c'est un tuyau métallique double, formé de deux canules engaînées l'une dans l'autre, et offrant les dimensions et la forme de la canule de Dupuylren. Le but que s'est proposé M. Bourjot, c'est de pouvoir, en cas d'obstruction, extraire facilement la canule intérieure et laisser en place l'extérieure. » Je passerai sous silence d'autres prétendus perfeclionnemens.

La question de savoir quel était le métal le plus avantageux pour la fabrication des canules a également occupé les hommes de l'art. Les métaux usités sont l'argent, l'or et le platine; la canule que Distel relira chez un malade qui la portail, dit-on, depuis quarante ans était en fer blnnc ; ce fait rentrait trop bien dans les idées de Dupuytren pour qu'il ne s'empressât pas d'en parler à ses élèves. L'or et surtout le platine sonl , sans aucun doute , les métaux qui nous offrent le plus de garanties, comme étant les moins aliérables ; l'argent ne mérite pas auianl d'être recommandé ; il est aujourd'hui prouvé que les canules faites de celle matière peuvent à la longue subir une réduction, se déformer et se briser. Au rapport de M. Malgaigne , le professeur Cloqucl a relire une canule dont l'épaisseur avait diminué de moitié; il cile encore M. Bérard jeune , qui a exlraii deux canules, à-la-fois oblitérées et converties en une espèce d'oxide noir fragile; elles étaient même rompues en deux ou trois pièces. La

(i) Canon du Villards, /oc. c'a., t. I, p. 45o. (2) Premier volume supplémentaire, p. 7.

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combinaison qui s'opère, en celte occurrence, est sans doute complexe; le sulfure d'argent doit y prendre la plus grande part; puis vient le phosphure d'argent ; il faut encore avoir égard au cuivre que l'instrument contient. M. Chevallier, l'un de nos chimistes les plus distingués , aux lumières de qui je soumettais cette question, me disait qu'il serait curieux de rechercher quelle avait été la nourriture privilégiée des individus qui avaient porté des canules ainsi détériorées, s'ils mangeaient habituellement beaucoup d'œufs qui contiennent du soufre, des cervelles qui contiennent du phosphore. La profession que ces sujets exercent, si elle exige, par exemple, qu'ils soient exposés à la vapeur du soufre en combustion, aux émanations qui se dégagent des eaux sulfureuses, des matières slercoralcs, etc., nous fournirait peut-être des inductions plus positives. Le fait d'une maladie dartreuse, long-temps traitée par des préparations de soufre, serait encore une circonstance à noter.

Dupuytren se servait, pour l'introduction de la canule, d'une tige d'acier coudée à angle presque droit , mandrin représenté PL IF, n° 3. C'est la portion effilée qui termine la branche la plus courte qui est destinée à pénétrer dans le tube ; un peu recourbée comme ce dernier, elle doit pouvoir y entrer et s'en dégager aisément; il faut que la pointe du mandrin soit tellement adaptée à la canule, que le bec de celle-ci ne fasse pas sur lui de saillies inégales (Sanson et Bégin); celle même portion aboutit, vers le coude du levier, à un bourrelet qui presse sur le pavillon du tuyau métallique. L'autre branche se termine par un manche aplati, sous forme de spatule. Nous verrons tout-à-1'heurc que la canule peut déterminer des accidens qui rendent son extraction indispensable ; cette nécessité a fait imaginer à Dupuytren l'instrument figuré PL IF, n° ^i. C'est un mandrin recourbé comme celui qui précède, mais dont la portion qui doit pénétrer dans la canule est fendue longiludinalemcnl en deux

tiges, terminées l'une et l'autre par un renflement en crochet. Elles sont accolées ensemble à la faveur d'un anneau coulant qui, remontant avec la plus grande facilité, leur permet de s'écarter en vertu de leur élasticité. Le sac ouvert, le chirurgien introduit dans la canule le mandrin bifurqué, dont les branches sont tenues rapprochées par la virole; à mesure qu'elles descendent, l'anneau coulant s'éloigne des crochets, car son volume s'oppose à ce qu'il s'engage dans le tuyau : quand enfin ils ont dépassé le bec de ce dernier , ils s'écartent l'un de l'autre, n'étant plus contenus par l'anneau, et ils vont se loger sous le rebord inférieur de la canule, qui est amenée au-dehors, dès qu'on relire le mandrin.

L'instrument qui vient d'être décrit n'est pas d'une nécessité absolue; le plus souvent, une simple pince à dissection remplit parfaitement l'indication. M. J. Cloquel emploie dans le même but un crochet mousse à une seule branche; on trouvera cet instrument figuré dans l'atlas de M. Velpeau. Le mandrin dilatateur de M. Charrière (PL IV , n° 5) est une longue pince à branches croisées et dont la portion inférieure est assez grêle pour pouvoir entrer dans la canule. Une pression exercée sur les deux faces de la moitié supérieure de l'instrument, sollicite la disjonction des deux liges inférieures. Ce mandrin offre le double avantage de pouvoir être affecté à l'introduction de la canule, quand il est fermé, el à son extraction quand il est ouvert, c'est-à-dire, lorsque les liges inférieures venant à s'éloigner l'une de l'autre au sein du tube, sous l'influence de la pression latérale qui s'opère au-dessus d'elles, elles compriment fortement et en sens opposé les parois internes de la canule, qu'on entraîne dèslors vers la plaie.