III. REMARQUES; ACCIDENS CONSÉCUTIFS

Les conséquences finales du mode d'opérer de Dupuylren, dont l'exécution est si rapide et le succès, il faut en convenir, si brillant d'ordinaire dans le principe, sont appréciées de la manière suivante , dans les Leçons orales de ce professeur. « Le résultat général de la pratique de M. Dupuylren, qu'il est vraiment curieux de connaître, réduira à leur juste valeur, mieux que l'histoire des faits isolés, les reproches adressés à son procédé opératoire. Le nombre des mandrins restés entre ses mains, après des opérations faites chez lui, le relevé des registres de l'Ilôtel-Dieu, et ces deux sources comparées aux renseignemens donnés par les couteliers qui ont fourni les inslrumens, ont démontré que le nombre des personnes opérées de la fistule lacrymale par M. Dupuylren, suivant son procédé, depuis vingt ans qu'il le met en pratique, esl annuellement de plus de 50, chez lui ou en ville, et de 100 à l'Hôlel- Dieu. Ce chiffre de 150, multiplié par 20 (les vingt années d'exercice de Dupuylren) donne un total de 3000 opéralions. Sur ce total vraiment extraordinaire , et qui prouve combien celle maladie esl commune, surtout quand on pense qu'il y a à Paris plusieurs autres hôpitaux où elle est également traitée, le nombre des guérisons a élé de 9 sur 10, ou de 90 sur 100. Il n'est assurément aucune des autres rué-

ibodes connues qui puisse revendiquer une aussi heureuse proportion* »

Eu consultant mes souvenirs et nies noies recueillies ù la clinique de Dupiiylrcn, je vois que beaucoup de ses opérés portaient des tumeurs lacrymales qu'on aurait eu chance d'attaquer avec succès par des moyens médicaux; il y en avail même qui n'offraient qu'un simple stillicidiiim lacrymarum, ci cependant la canule leur était inexorablement appliquée. Quant à la statistique ci-dessus mentionnée, elle me paraît entachée d'une grande inexactitude. Dupuytren , qui s'était tant exagéré les avantages de son procédé de prédilection, n'a pu suffisamment observer les nombreux malades qu'il avail ainsi traités, cl il comptait très probablement comme débarrassés ù jamais de leur infirmité les individus qu'il avait perdus de vue et chez lesquels des accidens ont pu se développer tôt ou lard, comme chacun de nous, en fréquentant les hôpitaux, a élé à môme de s'en convaincre. M. Velpeau , jadis grand partisan de la canule, avoue, dans la dernière édition de ses Élémens de médecine opératoire , qu'il est des cas de slénochorie du conduit des larmes qu'on doit plutôt combattre par le selon de Méjan ou quelque autre procédé mieux approprié que par la canule. « Éclairé par une plus longue expérience , dil-il (1), je me vois forcé d'ajouter aujourd'hui que les succès de la canule sont infiniment moins nombreux en réalité que je l'avais cru d'abord. L'erreur où sont tombés beaucoup de praticiens, sous ce rapport, lient à ce que, se croyant guéris le lendemain ou le surlendemain, la plupart des malades ne sont plus revus par le chirurgien. Tenant à savoir ce qu'ils devenaient, je les ai suivis ou fait suivre, autant que possible. J'ai vu de celte façon que la canule remontait très souvent dans le sac lacrymal, pendant les quatre premiers mois ; qu'il s'en échap-

(i) Velpeau, toc. cit., t. III, p. 329.

paît un grand nombre par les fosses nasales, avant la fin de la seconde année; que celles qui restent en place se dénaturent, se dissolvent, se déforment au point de ne servir à rien ; qu'elle mérite presque tous les reproches que lui adresse Ware. » M. Malgaigne préconisait théoriquement, dans sa thèse d'agrégation , la canule à double bourrelet de Pellier, faite en platine; mais l'appliquant, quelques années après, sur le vivant, il obtient une guérison qui ne se soutient que quatre mois , et se voit contraint de faire emploi de la dilatation progressive (1).

On a dit que la canule en permanence pouvait donner lieu à dos névralgies faciales ; ce phénomène consécutif est rare. Il en est de même de l'emphysème observé, il y a quelques années, par M. Blandin (2). Une canule, mise en place dix ans auparavant, et qui fut exiraile par M. Robert, exhalait une odeur fétide et des incrustations s'étaient faites autour d'elle; l'opinion fut qu'elle avait occasionné une carie. Nos honorables confrères, qui ont publié les Leçons oi-ales de Dupuyiren , rapportent ce fait sans révoquer sa véracité en doute, mais en ajoutant que jamais chose pareille ne s'était présentée à ce professeur, durant sa longue carrière.

(i) Voyez Gazette des Itôpitaux, année 1840, n° du 28 mars.

(2) " Après l'introduction de la canule en argent, M. Blandin a bouché les narines, dans le but de faire refluer l'air dans la canule, pendant l'expiration, et de s'assurer qu'elle était bien logée dans le canal nasal. Le malade a immédiatement quitté l'hôpital , et ayant, dans le courant de la journée, éprouvé le besoin de se moucher, il a vu, à la suhe de cela , sa paupière inférieure se gonfler d'une manière remarquable. Effrayé de cet accident, il s'est rendu immédiatement chez M. Blandin, qui a reconnu un emphysème de la paupière déterminé par l'action de se moucher , et qui avait été favorisé par l'oblitération de la ponction pratiquée au sac lacrymal par une mouche de sparadrap. Des lotions avec l'eau végélo-minérale ont fait promptemeut cesser cet accident. •> (Gazette des hôpitaux, année r 8'5rj.)

M.Carron mentionne encore au nombre des inconveniens du procédé le risque <|iic coûta l'opérateur d'introduire une ca ■ unie sur une canule déjà placée (1); l'un de ses cliens eut à subir une semblable méprise de la part de Dupuylren luimême ; car il est, dit M. Canon , des sujets qui s'imaginent que l'opération qu'on leur a faite n'a consisté que dans une simple incision. Les accidens qui viennent d'être signalés me semblent n'infirmer (pie Faiblement la valeur de la méthode de Foubérl, vu leur peu de fréquence.

La canule vient elle à être obstruée par des matières mu - • pieuses épaissies et desséchées, cl par des dépôts de différente nature, les fluides peuvent être retenus dans le sac, d'où des accidens phlegmasiques dans celte cavité, et parfois l'établissement d'une fistule (2). Foubert qui avait observé cet engouement prescrivait, pour l'éviter, une précaution déjà signalée dans cet article. C'est dans le même but que Delarue recommande (3) de pousser de temps en temps des injections par l'embouchure inférieure de la canule cl d'en pratiquer également à travers les conduits lacrymaux, en les faisant précéder de l'emploi du stylet de Méjan, que l'on dirige, par l'un de ces conduits, jusque dans le tuyau métallique, afin de refouler en bas les substances qui peuvent s'y trouver accumulées. Le conseil de Delarue doil être rejeté, à notre avis; car au danger des irritations que provoquent loules ces manœuvres pénibles, il faut ajouter le risque de produire l'ébranlement , et par suite , le déplacement de l'appareil. Sur dix ou douze malades que Janson (de Lyon) avait traités par cette méthode, el dont il se vit forcé de réopérer le plus grand nombre d'une autre manière, il put constater deux ou trois

(i) Carron du "Villards . loc. cit., t. I, p. 447-

(2) Consultez , pour une observation extraite de la pratique de

M. Lisfranc, la Gazette des hôpitaux, année t8'»o, p. 22G.

(3) Delarue, loc. cit., p. i3;.

fuis que le conduit artificiel était bouché (1) ; les succès pompeusement annonces de la canule l'avaient engagé à se livrer à ces tentatives, dont il finit plus lard par s'abstenir. Maunoir a raconté l'histoire d'une dame de Neuchâlcl qui, opérée à Londres, d'une fistule lacrymale, par Wathen, se croyait guérie depuis dix années, quand survint un larmoiement, qui fut suivi d'une dacryocyslite aiguë, et finalement d'une fistule nouvelle; la canule, extraite par Maunoir, était couverte d'une concrétion jaunâtre et terreuse, et sa cavité toulà-fail obstruée par une substance identique (2).

Il peut arriver, avons-nous dit, que le tuyau métallique se déplace, soit qu'il remonte vers le grand angle, ou qu'il descende dans les fosses nasales. Dans le premier cas, des inllammations, des abcès, l'ulcération des parois du sac et de la peau peuvent provenir de la saillie de la canule dans le réservoir; on combat, dans le principe, les accidens par les antiphlogisiiques, les résolutifs, etc., dont on seconde l'action à la faveur d'une pression exercée, à travers les tégumens, sur la portion supérieure de l'appareil, pour faire rentrer celui-ci dans le conduit d'où il a été expulsé; on doit aussi recommander au malade de maintenir la canule en place, en appliquant un doigt sur la région du sac, toutes les fois qu'il se mouche ; mais lorsque sa présence est par trop irritante, et que la nature fait effort pour éliminer le corps étranger , force est de fendre le sac et de l'extraire. Si la canule tombe lout-à-fail dans la cavité olfactive, le malade en est quitte pour la rejeter en se mouchant : des désordres graves peuvent résulter de sa chute partielle. C'est ainsi que

(i) Archives générales de médecine, année 1824.

(2) L'on trouvera cette observation relatée dans l'ouvrage de M. Larron du Vil lards , t. I, p. 447. Consultez encore, pour deux faits analogues rappoités par M. Florent Cimier, Annales d'oculis tique, t. IX, p. 20.

TIIAITEMERT CHIRURGICAL. 599

M. J. Cloquet l'a vue se faire jour à travers la voùie palatine et se présenter à l'intérieur de la bouche par son extrémité inférieure (1) ; M. Gensoul a enlevé une canule par la même voie, au rapport de M. Peifferj de pareils faits ont encore clé constatés par Delpech, lîéelard cl beaucoup d'autres chirurgiens. Quand le tube métallique, partiellement descendu, engendre des accidens phlegmasiques dans la fosse olfactive, il faut chercher à en effectuer l'extraction , à l'aide de pinces ou d'un crochet mousse, que l'on introduit par l'orifice antérieur de la cavité où il se trouve.

L'un des motifs de l'ascension de la canule, surtout dans les premiers temps, et nous ajouterons qu'on l'a vue remonter le lendemain, le surlendemain ou quelques jours après l'opération, existe dans la turgescence! qu'elle a déterminée dans la tunique muqueuse qui tapisse le conduit nasal et dans les engorgemens sous-jacens à celle membrane. On conçoit aisément que les tissus gonflés qui pressent de toutes parts sur la circonférence du tube doivent le faire glisser plutôt de bas en haut que dans un sens inverse, à cause du cône, à base supérieure, qu'il présente, et, en second lieu, parce que le bourrelet , qui s'arc-boute contre le rebord de l'orifice supérieur du canal, s'oppose à la fuite de l'appareil vers la narine. Nous supposons ici une canule dont les dimensions sont en parfaite harmonie avec celles des parties qu'elle est destinée à occuper-, un lube trop fort est plus prédisposé peut-être à se laisser déplacer, par suite de l'inflammation plus vive qu'il fait naître dans des tissus irrités déjà cl non habitués au contact de ce coin qui les comprime contre les parois osseuses ; un tube trop grêle est aisément délogé, car aucun frein ne le retient en place. L'obstruction de la canule a été notée avec raison au nombre des causes possibles d'expulsion vers le grand angle ; l'appareil, en effet, agit quclquc-

(i) Archives générales de médecine, t. X, année 1826, p. i3a.

GOO FISTULE LACRYMALE.

fois alors à la manière des clous pleins de Scarpa eide Ware, c'esl-à-dircque les fluides descendent entre ses parois et celles du canal, d'où son oscillation et sa luxation consécutive.

Le glissement vers la narine dépend de ce que la canule employée est trop étroite et dépourvue d'un rebord supérieur assez saillant; quand ce glissement a lieu long-temps après l'opération, il peut tenir à une diminution de volume du tuyau, par suite d'une décomposition chimique. M. Malgaigne attribue la perforation plusieurs fois constatée de la cloison naso-buccale à l'excessive longueur de l'instrument choisi et à son bec de flûte inférieur, qu'il propose avec raison de supprimer, et que rejette aussi M. Velpeau. Nous ajouterons qu'il est parfois arrivé que la canule tombant entièrement dans la narine, long-temps après son introduction, a laissé les malades guéris, par l'ampleur suffisante qu'elle avait imprimée au conduit nasal.

S'il est si important de ne placer à demeure que des canules exactement proportionnées aux dimensions des parlies, je me demande comment Dupuylren pouvait toujours tomber juste , lui qui ne jugeait de ces dimensions qu'au vu du malade et sur des données conséquemment inexactes. C'est surtout dans les cas de rélrécissemens très développés qu'une telle manière d'agir devait avoir des inconvéniens graves, et que de fois il a du arriver à cet opérateur, non certes par manque d'habileté, mais par un vice inhérent à son procédé, de déchirer avec son bec de flûte la membrane muqueuse, de glisser entre elle et les os? et si l'obstruction dépendait d'un calcul, à quoi bon l'établissement d'une canule en permanence? En résumé, la conduite de Jungken, qui n'a recours à la canule que quand, la dilatation ayant été long-temps employée, la récidive du mal fait présager un nouvel insuccès, si l'on applique encore la même méthode (1),

(i) JiingUeu , Augenkrankkeiten , p. 671. — Augenoperationen, p. 4CG.

nous paraît la pratique la plus rationnelle et la plus sùrc lui s'y conformant el en ayant soin surtout de faire subir, au préalable, une dilatation nouvelle au conduit, par les cordes el les clous (1) : 1° on n'usera que de lubes appropriés à la coiifonnalion des parties, puisqu'on sera toujours à même de la connaître avec précision (2) ; 2° nos tissus les supporteront avec d'autant moins de peine qu'ils auront été habitués déjà au contact de corps étrangers ; 3° la manœuvre, devenue plus simple, sera forcément exécutée avec habileté; il n'arrivera pas, par exemple, de lacérer la membrane muqueuse, de se fourvoyer entre les parties molles et l'os maxillaire supérieur, comme M. Velpeau l'a vu deux fois, de tomber dans l'antre d'Hygmore, etc. Un chirurgien exercé et attentif évitera plusieurs de ces accidens , el on rangerait à tort au nombre des défauts d'une méthode opératoire l'impéritie de celui qui l'exécute; mais il n'en est pas moins vrai que c'esi déjà beaucoup améliorer un procédé que de rendre impossibles des désordres graves auxquels il peut donner lieu. Dupuytren a dit que, chez un certain nombre de sujets, l'insuccès ne devait pas être attribué à la méthode opératoire, mais à l'habitude qu'ont beaucoup de gens de dissimuler les lésions dont ils ont été antérieurement atteints ; un autre expédient chirurgical eut , d'après lui , échoué comme le sien , en l'absence d'un traitement anti-syphilitique, etc. Tout en convenant du fait, nous nous demanderons si la conduite à laquelle nous accordons la préférence ne fournit pas à l'homme de

(i) M. Serre (d'Uzès) m'a dit, il y a quelques années, à la clinique de M. Sichel , qu'il ne plaçait ses canules à demeure qu'après avoir appliqué, pendant quelque temps, la dilatation progressive. Telle est aussi la pratique de MM. Bérard, Cloquet, etc. Consultez Velpeau, loc. cit., t. III, [i. 3a5.

(a) Pellier père n'introduisait pas sa canule d'emblée, comme le fjisait Dupuytren; il commençait par ouvrir le sac et par sonder le canal nasal [voyez Pellier, loc. cit , t. II, [•. 240).

l'ail, long-temps en rapport avec son malade, beaucoup plus de facilité pour obtenir des renseignemens précieux que l'application immédiate de la canule.

ARTICLE VI