PERFORATION DE L'OS UNGUIS

A. — Iris t ruinons.

Le perforateur représenté PI. IV , n° 8, A et B, est connu chez les fabricant d'inslrumens sous le nom de trépan lacry* mal de Dupuytren ; ce chirurgien s'en es!, en effet, plusieurs luis servi pour percer l'os unguis; un opérateur distingué de Lyon , le docteur Monlain, emploie depuis plus de vingt années un instrument analogue. Il offre une longue virole qui occupe la portion moyenne de l'appareil, virole munie laléralement d'une large aile. L'intérieur de ce tube est traversé, suivant son axe, par une lige cylindrique, qui obéit aux mouvemens de cireumduetion qu'on lui imprime au moyen d'une manivelle; la pyramide suit ces mêmes mouvemens , car elle se continue avec l'extrémité supérieure du cylindre caché dans la virole; il en est de même de la canule à dents de trépan (n° 8, B), puisqu'elle s'articule avec la base de la pyramide , à l'aide d'une arête saillante dont celle base est pourvue, arête qui pénètre dans une mortaise, dont esl entaillée la partie inférieure de la canule. Le moindre effort suffit pour détacher ces deux pièces l'une de l'autre. La pointe de la pyramide dépasse un peu le niveau de la couronne, afin de fixer son mouvement de rotation. La pyramide et la canule à dents de trépan sonl en acier.

Le trocarl à canule, auquel Jceger a recours dans le même but, est figuré au n°6 de la même planche. La lige perforante est d'acier et adaptée à un manche en ivoire, dont la porliou supérieure arrondie fournil à la paume de la main un point d'appui large et commode. Toute la continuité de celle lige, sauf son extrémité libre, et dans une longueur de 7 millimètres, s'engage dans la canule qui l'embrasse exactement jusqu'au manche; l'une toutefois peul être aisément retirée

GÙU FISTULE LACRYMALE.

de la cavité tic l'autre. La ennuie esl d'argent cl sous forme d'entonnoir.

Rosas emploie, pour trouer l'os unguis, rinslrumenl dont il fait usage, à l'exemple de Béer, pour forcer les obstacles faiblement résistans dans la région inférieure du conduit des larmes. Le lecteur trouvera la figure de ce Irocarl, à longue tige et sans canule, PL IF, nIJ 7.

B. — Manuel opératoire.

11 faudra préliminairement disposer à la paroi externe du sac une ouverture assez étendue et assez favorablement située pour que les inslrumens cl différentes pièces de pansement arrivent commodément à l'os unguis. Le docteur Mon tain n'incise pas ordinairement la fistule, avant de procéder à la formation du conduit artificiel; il prend le temps nécessaire pour élargir graduellement l'orifice anormal, et éviter, dil-il , la douleur (1). Il introduit d'abord dans le trajet un fragment de corde à boyaux , puis une lente d'éponge préparée, et il ne passe à l'application du trépan que quand l'ouverture a reçu une dilatation suffisante. La conduite de Rosas, qui débride tout simplement avec le bisiouri, esl plus expéditive et me paraît infiniment préférable.

1° Manœuvre avec le trépan lacrymal. Le docteur Montain procède de la manière suivante. Le malade et les aides ayant été convenablement placés, l'opérateur porte sur l'os unguis l'extrémité de la canule ; il assujettit rinslrumenl horizontalement dans celle position, en tenant son aile entre le pouce et l'index ; l'autre main , en rapport avec l'extrémité libre de l'appareil , imprime ensuite le mouvement de circumduction , qui se communique à la couronne du trépan et à la pyramide qui la fixe. L'os ayant été perforé en rond, ou

(i) Montain, De l'emploi du trépan perforatif dans ïopcration delà fistida lacrymale (Ga7.ette médicale, année i83G, p. dji).

TRAITEMENT CITIRURGICAL. 605

engage dans la brèche une bougie de corde à boyaux qu'on assujettit au pourtour de la plaie extérieure , à l'aide d'une bandelette agglutinalive. Les pansemens subscqùens consistent à renouveler , une ou deux fois par jour , le diachylon et la corde, dont on augmente graduellement la grosseur, et à pratiquer dans le sac et dans la cavité olfactive des lotions avec des liquides appropriés.

2" Manœuvre avec le trocart à canule. Jœgcr commence par introduire à travers la fistule une sonde déliée {PI. III, nn 12), dont il place le bouton à la partie la plus déclive de la paroi interne du sac. Dès que celle lige, obliquement dirigée de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière, a été fixée dans ce point, il en fait filer l'extrémité supérieure dans la canule non encore armée du trocart; le stylet sert ainsi de conducteur au lube, dont le bout opposé à l'infundibulum va se mettre en rapport avec l'os unguis, près de l'entrée du canal nasal ; on retire alors la sonde que l'on remplace par l'instrument (orateur. L'os et les membranes qui le doublent sont percés à la faveur d'un ou deux mouvemens de rotation qu'on imprime à la branche autour de son axe, et qu'on exécute avec ménagement. Cela fait, le trocart est dégagé de l'intérieur de la canule; on conduit à travers la cavité de celle dernière une sonde de baleine qui gagne, par le nouvel orifice, la fosse nasale correspondante , après quoi on ôte le tuyau métallique. La tige de baleine, dont le bout supérieur est fixé au front, avec une bandelelie agglutinalive ci une bande, et qu'on assujettit, en outre, au sein de la plaie, avec quelques brins de charpie recouverts d'une pièce agglutinalive semi-lunaire , est enlevée journellement et replacée, après qu'on a pratiqué des injections par la fistule. Jccger lui substitue, quelques jours après l'opération , une bougie de corde à boyaux, cl se sert en dernier lieu du clou de plomb.

Z° Manœuvre avec le trocart sans cumule, lîosas garnit,

au préalable, la poinie de rinslrunienl d'une boule de cire ; il le saisit de telle sorte que son extrémité supérieure, qui est bombée, s'arc-boute contre la paume de la main du chirurgien , tandis que les autres doigis de la même main entourent la tige. Le sac ayant été nettoyé à l'aide d'une injection d'eau tiède , la pointe du trocart est portée sur la région inférieure de l'os unguis, de liant en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière ; puis on troue la cloison nasolacrymale, comme dans le procédé qui précède. Rosas conseille de tenir la main qui opère appuyée contre le front du malade, afin de ne pas risquer de s'engager trop avant. Ce professeur établit dans l'ouverture de formation nouvelle un fragment de corde à boyaux long de trois quarts de pouce environ, et recourbé à l'une de ses extrémités que l'on fixe, vers l'angle interne de l'œil , avec un morceau de taffetas d'Angleterre; il faut, d'après lui, employer ici de prime abord la corde ré du violon, et quelque temps après, se servir simultanément de deux cordes. Trois semaines environ après l'opération, il remplace la double corde par un clou canaliculé à l'intérieur, court et gros, et dont la tête large et aplatie s'accole à la face cutanée de la plaie. L'usage du clou est continué jusqu'à ce que la fistule interne, convenablement agrandie par l'exfolialion osseuse, soit entourée de bords calleux, après quoi on supprime la lente saturnine, pour laisser cicatriser la plaie.

L'os unguis ayant été iraversé comme dans la manœuvre de Jœger, M. Slœber veut (1) qu'on dégage la lige perforante, en maintenant la canule dans les parties, et qu'on introduise ensuite dans la narine et par le tube un fil qu'on refoule vers la cavilé olfactive avec un stylet; le palient, en se mouchant avec force, expulse la ligature par l'orifice nasal antérieur; on s'en Sert pour entraîner, de bas en haut, des

(i) Stœber, /oc. cit., p. (>o.

TRAITEMENT CIIIHUROICA.L. G07

mèches de charpie dans l'ouverture artificielle. Cet ophtalmologiste conseille de persévérer dans remploi du selon, en le rendant de plus en plus volumineux, jusqu'à ce que son introduction se lasse sans difficulté et sans douleur, circonstances qui foui supposer que les lèvres de la perforation sont garnies d'indurations calleuses et n'ont plus de tendance à se rapprocher. Nous verrons que Boyêr cul une fois recours à ce mode de pansement avec un succès des plus complets.