III. APPRÉCIATION

Sous le rapport de la facilité d'exécution, on peut dire qu'il y a parité entre la méthode de Woolhouse el celle de M. Lan gier, quand il s'agit de forer la paroi osseuse avec une lige aiguë comme un trocart. Mais, si l'on voulait appliquer au procédé du chirurgien de l'hôpital Necker le trépan lacrymal,

que nous considérons comme l'instrument le plus avantageux pour atteindre le but qu'on doit se proposer dans de telles circonsianc.es, la construction de cet appareil s'opposerait à ce qu'il pût être porté sur la cloison du sinus maxillaire. Ici donc, il faut enfoncer et faire éclater les os, produire conséquemment une ouverture inégale et entourée d'arêtes, tandis que celle que vous formez sur l'os unguis avec le trépan vous donne un contour beaucoup plus régulier cl plus net, car elle résulte de l'ablation d'un disque.

Dans la méthode de Woolhouse, le pus, les esquilles, etc., que le travail qui suit l'opération élimine, descendent dans la narine, d'où ils s'échappent bientôt par l'action de se moucher et par le reniflement d'u:i liquide ; dans l'autre méthode, ils tombent dans l'antre d'Hygmore, d'où ils peuvent à la rigueur sortir, mais non sans peine, à cause du point élevé qu'occupe, au-dessus du plancher du sinus, l'ouverture de communication de ce dernier avec le méat moyen. Les injections à travers l'orifice nouveau, avec une seringue à siphon courbe, seraient bien certainement le meilleur moyen de provoquer l'expulsion de ces substances; celles par l'entrée naturelle du sinus, que préconisa Jourdain, sont fort pénibles pour le malade, et d'une exécution laborieuse et difficile.

Plus tard, eî en supposant le succès, les larmes, dans la méthode de Woolhouse, rencontrent, après avoir afflué au méat moyen, la convexité du cornet inférieur, qui favorise leur écoulement à travers la cavité olfactive. Dans le procédé de M. Laugier, au contraire, elles se précipitent dans un appendice nasal, où il n'est pas encore démontré que leur séjour ne doive inspirer aucune inquiétude. « Je doute, dit le professeur Velpcau(l), qu'une pareille méthode compte jamais de nombreux partisans. Rien ne prouve, en effet, qu'ar-

(i) Velpeau , toc. cit., t. III, p. 33g.

TRAITEMENT CIIIKUHGICAL. GIS

rivées dans le sinus, les larmes en sortissent ensuite facilenicnl, qu'elles n'y lisseni pas naîire des accidens, qu'il fûl aisé do leur livrer une issue en perçant la voûte palatine. La per- , foralion de l'os unguis aurait encore moins d'inconvéniens.»

On a proposé d'entretenir béanic l'ouverture artificielle de l'antre d'Hygmore, en la garnissant d'un tube métallique en permanence. M. Malgaigne, qui préfère celle voie à celle que nous a tracée Woolbousc, veut qu'on établisse dans la perforation une canule courte et à double bourrelet, ou même un double boulon, tel que celui dont Dupuylrcn se servait pour la grenouillette : la muqueuse, dit-il, se resserrant sur l'étranglement, rendrait sa chute presque impossible, et si le boulon venait à tomber, il resterait dans le sinus, où il ne donnerait probablement lieu à aucun inconvénient. Tout en admettant que les corps étrangers peuvent, sans troubler l'économie, s'arrêter long-temps dans l'antre d'Hygmore, j'avoue cependant que j'aime beaucoup mieux ne pas les y voir, surtout après le dégât que ses parois ont eu à subir ; à cet égard, la méthode de Woolhouse l'emporte encore sur sa rivale, car si une canule mise à demeure, comme le faisait l'oculiste anglais, quitte sa place, elle ne tombe jamais que dans la narine. Cette considération est applicable aussi à la chute fortuite des mèches de charpie, des cordes à boyaux, des lentes métalliques, dont on fait usage dans lespansemens, pour consolider la perméabilité de l'orifice.

Nous avons donc, d'une part, une cavité spacieuse, ouverte cl en avant et en arrière, cavité d'où les corps étrangers sortent avec facilité, que le malade nettoie sans cesse en se mouchant, dans laquelle il peut faire affluer des liquides, cavité enfin habituée par sa destination naturelle au contact des larmes; tandis que nous voyons, d'autre part, un antre à une seule ouverture, dont les conditions se prêtent mal au dégorgement des matières, et qui peui s'oblitérer. Le lecteur a deviné quel est noire choix entre les deux roules.

614 FISTULE LACRYMALK.

Quant à l'argument que tire M. Laugïer de l'occlusion facile du canal fraye à travers l'os unguis, vu son obliquité, je le crois très réfutable. Nul doute, en effet, que si l'on se contentait d'exécuter une perforation oblique avec un instrument aigu , et de fermer bientôt la plaie externe, il faudrait être singulièrement favorisé pour que l'orifice se maintînt. Mais l'ablation d'un ample fragment aux dépens de toute l'épaisseur de la paroi, l'introduction suffisamment soutenue de corps étrangers qui s'opposent à ce que les membranes molles et extensibles du nez et du sac réparent, par le rapprochement des lèvres de la plaie, la perle de substance qu'elles ont éprouvée, et le soin enfin de consumer avec les cathérétiques les exubérances qui pourraient surgir, nous semblent former les élémens d'une pratique qu'entourent toutes les conditions de succès désirables.

C'est d'après le manuel décrit au § 11 de cet article, que le docteur Laugier a opéré, en 1834, à l'hôpital Necker, une femme de 72 ans, affligée d'une fistule lacrymale à l'œil gauche. Elle était rétablie quinze jours après, au dire de ce chirurgien , et la narine était même redevenue humide. M. Malgaigne parle de deux individus serofuleux opérés suivant le même mode, par le docteur Jobert, qui se borna à une simple perforation chez l'un d'eux, tandis que chez l'autre, il entretint pendant quelques jours une bougie dans la voie nouvelle; tous deux, ajoute l'auteur, sortirent au bout d'un mois, parfaitement guéris. Comme pour la malade de M. Laugier, nous ignorons ce qui advint plus lard; noiez qu'il y avait ici complication de scrofules. M. Malgaigne mentionne une troisième tentative du même genre qui fut faite sur une femme par M. Joberl : elle n'eut pas lieu de s'en applaudir, puisqu'elle crut devoir s'adresser ensuite à M. Blandin, qui lui plaça une canule à demeure. Une observation exlraile de la pratique de M. Pécol, et qu'on a encore invoquée à l'appui de l'expédient de M. Laugier, est, en

» TRAITEMENT CHIRURGICAL. Cl 5

effet, plus concluante. En allant à la recherche d'un conduit nasal oblitéré, M. Pécot brisa par mégarde, avec son stylet, la paroi du sinus maxillaire, et pénétra dans l'anlre d'IIygmorc. Celle circonstance, qu'on pouvait regarder comme lâcheuse, fut une cause de salut pour le patient, qui fut délivré de sa fistule, cl chez qui, au bout de huit années, il n'y avait encore aucune trace de récidive.

M. Monlain, grand partisan de la perforation de l'os unguis avec le trépan à couronne, annonce que la guéri son se fait rarement attendre au-delà d'une quinzaine de jours , quand Je malade esl convenablement pansé; il se vit même une fois contraint de supprimer les cordes, quatre jours seulement après l'opération, chez un officier forcé de quitter l'hôpital pour suivre la retraite de l'armée; M. Monlain, qui revit ce militaire au bout de quelques mois, apprit de lui que sa fistule s'était cicatrisée sans accident et avec rapidité : ce chirurgien ajoute qu'il n'a jamais eu l'occasion d'observer des récidives. Si le docteur Montain guérit ses malades aussi vile, c'est surtout, on ne saurait le contester, à la perfection de son instrument qu'il doit ses succès, car les Allemands, qui manœuvrent avec le trocart, nous disent que la cure exige plusieurs mois. Toutefois, les pansemens long-temps continués avec les cordes à boyaux et les clous de plomb, méritent d'être recommandés, car ils contribuent puissamment à consolider la cure.

L'observation suivante (1) , à laquelle une circonstance fatale a permis d'êire des plus complètes, se rattache trop à notre sujet pour que nous la passions ici sous silence. Un homme de kb ans entre à la Charilé, affecté, depuis quatre années, d'une tumeur lacrymale. Le professeur Boyer voulut lenier le procédé de Desault, mais n'ayant pu franchir le conduit nasal avec une sonde pointue, il imprima à celle

(i) Boyer, loc.cit., t. V, p. 349.

dernière une direction oblique de haut en bas et de dehors en dedans, et troua la portion inférieure de l'os unguis et la membrane piluitaire. Une injection , poussée à travers la fistule, pendant que le patient inclinait la tête en avant, s'échappa par la narine. On engagea d'abord dans l'orifice osseux un fil que le malade rejeta par le nez en se mouchant; deux jours après, on commença l'emploi des mèches, conduites de bas en haut ; comme, au bout de trois mois, des sétons d'un fort calibre franchissaient avec facilité l'ouverture, qui s'était agrandie peu-à-peu, Boyer permit à la plaie extérieure de se fermer; la guérison eut lieu sans larmoiement. Quatre années après, cet homme vint mourir d'une tumeur blanche au genou, dans le même hôpital; l'autopsie fil voir que la paroi interne du sac était presque entièrement détruite, et qu'une ample perforation livrait aux larmes un libre accès dans la cavité olfactive.

Le fer rouge partage avec le trépan lacrymal l'avantage de produire une déperdition de substance franche et complète; mais le trépan lui est encore supérieur, en ce que son emploi effraie beaucoup moins les malades, et qu'il prédispose moins, peut-être, à des accidens inflammatoires intenses.

ARTICLE VII