SUR QUELQUES COMPLICATIONS; FERMETURE DE LA FISTULE

Nous avons vu que le premier devoir du chirurgien , dans la cure des tumeurs et des fistules du sac lacrymal , élait de rétablir le cours des larmes vers la cavité olfactive ; presque toujours, quand celle indication esl remplie, les phénomènes morbides, qu'avait créés la rétention des matières dans le réservoir, s évanouissent d'eux-mêmes, et sans qu'on soit dans la nécessité d'apporter dans le traitement des modifi-

calions essentielles. Il est néanmoins quelques moyens reconnus utiles contre certaines lésions concomitantes. C'est ainsi que les fongosilés qui sortent de l'orifice lisluleux, ou qui en garnissent les lèvres, seront retranchées avec les ciseaux courbes sur le plat ou réprimées avec la pierre infernale (1); on aura parfois recours avec avantage à l'excision suivie de la cautérisation. Rust (de Berlin) et Juugken considèrent la méthode de Nannoni comme la meilleure ressource à employer, dans le cas où le sac et le canal nasal sont encombrés de productions sarcomateuses (2). Les ulcérations, qui peuvent exister dans le sac, se cicatrisent habituellement, dès que les fluides cessent de stagner dans cette cavité; Ware conseille de les stimuler avec une faible dissolution de sublimé corrosif dans une décoction de quinquina, quand elles paraissent avoir un caractère alonique (3). « Pour guérir la carie de l'os unguis, dit J.-L. Petit (4), je me sers d'un petit instrument, long et étroit, terminé par l'un de ses bouts comme un burin, et par l'autre comme un ciseau ; je l'introduis sur l'os par le bout que je crois le plus convenable à mon dessein ; je pique, je racle, ou même je coupe et détruis l'os, car il est très mince ; je le fais avec beaucoup de douceur, en évitant de heurter rudement les chairs ; des petites esquilles que j'ai séparées de l'os, je relire celles qui peuvent être aperçues ; les autres sortent avec le pus; j'ob-

(i) « Quelquefois j'ai touché légèrement, avec le nitrate d'argent fondu, des fongosilés qui sortaient par le trou fïstuleux. Dans ces cas, j'emploie plutôt ce moyen comme puissant astringent et comme causant quelque changement à l'état de ces végétations, que comme escliarotique. Je n'ai jamais manqué, par ce procédé, de les voir promptement disparaître (Demours, lor. cil., 1. 1, p. 162). »

(2) Consultez Jiïngken, Augcnopcratio/icn, p. 42.fi et 4; 3; — Augenhrankheiten, p. 672.

(3) Samuel Cooper , /oc. cit., t. TI , p. 4 r.

(4) J.-T,. Petit , loc, cit., t. I, p. 35g.

serve, pendant loute celle opération, de ne poinl percer la membrane piluitaire. » J.-L. Pelii s'efforçait en même temps de reconstituer la perméabilité du conduit naturel des larmes.

D'aulres trouent l'os unguis frappé de carie, ainsi que la membrane olfactive. On se contente généralement aujourd'hui, dans ces circonstances, exceptionnelles d'ailleurs, d'associer aux expédiens qui tendent à remédier à l'état morbide du canal nasal, les injections délersives, l'introduction dans le sac de mèches chargées d'agens thérapeutiques appropriés ; il arrive souvent que les parties osseuses s'exfolient, sous l'empire de ces moyens, et se couvrent de bourgeons celluleux cl vasculaires (l). Toutefois , si la cloison osléo-muqueuse avait subi un grand délabrement, je n'hésiterais pas, comme Rosas le recommande (2), à frayer dans cel endroit aux fluides une voie vers la narine ; M. Vésignié fail observer que la perforation de l'os unguis peut avoir ici des avantages, puisque, en débarrassant l'économie d'une portion de l'organe carié, on abrège d'autant la guérison. Une fisluie interne, vers le méat moyen, s'esl-elle déjà établie, par les efforts seuls de la nature, le but de l'homme de l'art doit tendre à en consolider la perméabilité.

Quand l'obstruction des conduits lacrymaux dépend du boursouflement de leur paroi interne, la progression des larmes peut se reconstituer dans ces canaux, après la cessa -

(i)« S'il existe une dénudât ion simple ou une carie de l'os unguis, après avoir désobstrué le canal nasal et placé la canule, on panse la cavité du sac avec de la charpie mollette, et l'on attend, pour laisser la plaie extérieure se fermer, que la surface de l'os soit recouverte, ou que les exfoliations aient eu lieu. Du reste, ces pausemens ne sont pas rigoureusement nécessaires, car on observe généralement que, par le procédé de Dupuytren, la dénudation ou la carie se guérit spontanément et sans moyen spécial (Leçons orales de Dupuytren). »

(2) Rosas, loc, cit., t. 111, p. i5/J, § 189,

TKAITEMEM" CHIRURGICAL. G29

lion du gonflement phlegmasique (1). Une atrésic complète, au contraire, csi au-dessus de la puissance de l'art, et les procédés imaginés par Monro, A. Petit, et d'autres, dans le but d'y porter remède, ne méritent aucune confiance (2). Nous avons vu que les fistules compliquées d'une obturation des conduits lacrymaux trouvaient dans la méthode de Naïinoni une ressource qui leur est avantageusement applicable; loger une canule à demeure dans le canal nasal, afin que les matières engendrées dans le sac puissent y avoir un cours vers la narine, comme quelques chirurgiens l'ont recoin-

(i) On Ht dans Dcmours (/oc. cit., t. II, p. 92) : « Madame L. avait un petit fongiis rougeâtre, qui soi lait par le point lacrymal inférieur: je l'enlevai, d'un coup de ciseaux, an niveau du point lacrymal, cpii en était dilaté , et je portai sur la partie visible une petite pointe de nitrate d'argent. Les injections passaient dans la narine, par le point lacrymal, même avant l'opération; en peu de jours, tout rentra dans l'ordre naturel. »

Cliez une malade de M. Desmarres; qui avait été atteinte de quelques attaques dégoutte, l'obstacle au cours des larmes, dans le conduit lacrymal inférieur «boit, était constitué par un calcul (voyez Annales d' u ad is tique, t. VII, p. i5o).

(2) Le procédé de Monro consiste à fendre la paroi externe du sac et à faire passer dans l'épaisseur de la paupière, à l'endroit où siège le conduit lacrymal, une aiguille fine garnie d'un fil de soie ciré, qu'on laisse en place en guise de se ton, après avoir retiré l'aiguille par l'orifice du sac. Le fil est maintenu dans les parties jusqu'à ce que le nouveau canal soit devenu calleux. Dans le procédé d'A. Petit, ancien professeur d'anatomie au Jardin des Plantes , on incise le sac, du côté de la caroncule , comme dans l'opération de Pouteau [voyez article m), et on place un corps étranger entre les lèvres de la solution de continuité, jusqu'à ce qu'elles soient revêtues de callosités. Pellier prétend (/oc. cit., t. II, p. 177) avoir fait cesser, en grande partie, des làrmoieniens abondans et continuels, qui excoriaient la joue de ceux qui eu étaient affectés, en forant, avec un instrument aigu, représenté dans l'une de ses planches , les points lacrymaux oblitérés.

GoO FISTULE LACRYMALE.

inondé (1) , serait 1res probablement plus nuisible qu'utile. Ces considérations n'ont liait qu'aux cas dans lesquels les deux canaux lacrymaux sont frappés d'une oblitération incurable; lorsqu'un seul de ces organes est bouché, tandis que l'autre est libre, il est prouvé que celui-ci suffit le plus souvent à l'absorption des larmes.

Nous avons dit que, lorsqu'on était fondé à croire que le canal nasal avait récupéré son calibre d'une manière durable, il fallait faire cicatriser la plaie du sac. Il suffit assez habituellement de rafraîchir, avec l'instrument tranchant, les lèvres endurcies de l'ouverture et de les couvrir d'un fragment de taffetas d'Angleterre, pour que leur réunion ne larde pas à s'effectuer; Rosas scarifie les callosités avec son kyslilome en forme de faux ; il est bon, dans quelques cas, de les ramollir, au préalable, avec des cataplasmes. Si la fistule, presque entièrement cicatrisée, laissait encore après elle un permis livrant passage aux larmes, il faudrait y porter le bout d'un pinceau enduit de beurre d'antimoine, puis garnir la petite plaie d'une mouche de laffelas gommé; en cas d'insuccès, on réitère une ou deux fois l'application du caustique potentiel , cl s'il se montre inefficace , on a recours à une aiguille incandescente. Le docteur Carron du Villardsa donné des soins à un jeune homme qui s'était assez largement ouvert

(i) « Les tumeurs lacrymales qui coexistent en même temps que l'oblitération des conduits lacrymaux, et dans lesquelles le sac est distendu par du mucus seulement ou par des matières purulentes , peuvent, en quelque sorte ; être comparées à un kyste. Elles ont peu de tendance à s'enflammer, et le plus souvent, on peut les abandonner à la nature. Cependant, elles subissent quelquefois un mouvement de plilogose, et se rompent comme les autres. Si l'on se borne à les vider par une simple ponction, l'ouverture se referme, et le sac se remplit de nouveau. On pourrait les guérir en provoquant l'adhésion des parois du sac, mais il vaut beaucoup mieux placer une canule dans le conduit nasal fVésignié, /oc. cil., p. 9"!). •

TRAITEMENT CHIRURGICAL. (iol

le sac avec un canif. Ce praticien, après avoir usé vainement des expédiens usités en pareils cas, pour faire cicatriser la plaie, appliqua un point de suture, avec une aiguille courbe 1res fine, el ne ferma la solution de continuité qu'après en avoir louché les lèvres, avec un pinceau imprégné de teinture de canlharides ; la cicatrisation était accomplie quatre jours après (l).

« Une cause de la récidive de la tumeur lacrymale, dit le professeur Boyer (2), est l'atonie du sac. Celte atonie est l'effet, et non la cause de la maladie ; mais, lorsqu'elle est 1res considérable, elle peut donner lieu au retour de la tumeur, quoique le canal nasal soit libre. En effet, comme le sac lacrymal ne jouit d'aucune contraelilité , les larmes s'y arrêtent, lorsqu'il est très ample; leur séjour détermine une sécrétion muqueuse qui les rend plus épaisses. » Ce chirurgien conseille, pour prévenir les effets de ce relâchement, de retrancher une portion de la paroi externe du sac ; il ajoute qu'il a employé plusieurs fois celte excision avec succès, et M. Vclpeau dit avoir eu lieu de s'en louer, chez quatre malades (3). J'avoue n'avoir jamais rencontré de circonstances qui militassent en faveur d'une telle opération ; j'ai toujours vu le sac revenir complètement ou presque complètement à ses limites primitives, après le rétablissement de la perméabilité du conduit nasal; la compression, longtemps exercée sur les parties molles de la poche lacrymale, par la lêle du clou de plomb, est, sous ce rapport encore, un précieux avantage attaché au traitement confirniatif par les bougies métalliques.

Dieffenbach a publié, dans le journal d'Ammon, une observation d'autoplaslie du sac, extraite de sa pratique : on la

(i) Carron du Villards, loc. cit., 1. 1, p. ^22. (a) Boyer, loc. cit., t. V, p. 35a.

(3) Yelpeau , loc, cit., t. III, p. 342.