CHAPITRE XIII

SECTION ï.

Le strabisme (strabismus , strabosilas, das Schieleu) peul affecter un œil {sirabismus simplex seu monocularis),

ou les deux yeux en même temps (strabismus duplex seu binoculuris). Il est essentiel ou symptomalique. Il est convergent, interne ou nasal, quand la déviation a lieu en dedans ou vers le nez ; divergent, externe ou temporal, lorsque le globe est entraîné vers la tempe; supérieur ou frontal (strabismus sursùm vergeiisyUebersichtigkeit), quand l'œil est tourné en haut; inférieur ou jugal {strabismus deorsùm vergens), lorsque cet organe se porte en bas. Le bulbe peut se dévier, en outre, dans des directions intermédiaires aux quatre types qui viennent d'être mentionnés, d'où résultent des variétés mixtes, des slrabismes obliques. Le strabisme en dedans et en haut est appelé par Dieffenbach strabismus trochlearis ou strabismus patheticus (1), expressions dont la justesse est loin de m être démontrée.

Voici comment le professeur Boyer caractérise la condition anormale, que nous trouvons désignée dans Dieffenbach et plusieurs autres auteurs sous le nom de strabisme parallèle (strabismus parallelus) : « Si, par une cause quelconque,

(ï) Dieffenbacli , Ueber das Sclùelcn and die Hcilung dcssclbcn durch die Opération. Berlin, 1842, p. 16.

dit-il (1), les axes visuels restent dans une, sorte de parallélisme constant, il en résulte un vice particulier dans la situation relative des yeux, vice qui n'est pas sensible, lorsqu'ils sont dirigés sur un objet éloigné, niais qui le devient progressivement davantage, à mesure que les regards se fixent sur des objets plus voisins. Si ces personnes regardent, soit un objet qu'on leur présente , soit quelqu'un qui les aborde, la disposition de leurs yeux semble indiquer qu'elles portent leur vue beaucoup plus loin, et le défaut d'harmonie entre l'expression des yeux et celle des autres parties de la physionomie donne à leur regard quelque eliose de désagréable : c'est là ce que Buffon nomme un faux trait dans la vue. Cet état nuit peu à la netteté de la vision. »

MM. Gairal, Roux, etc., pensent que le strabisme se manifeste le plus souvent à l'œil gauche. Les observations de Dicffenbach l'ont également conduit à admettre (2) que le strabisme convergent était d'un tiers environ plus fréquent du côté gauche que du côté droit, et que, dans le strabisme double, l'œil gauche était habituellement le plus dévié. M. Phillips, qui professe une opinion opposée à celle de son illustre maître, avance (3) que la prédominance des slrabismes droits sur les slrabismes gauches trouve peut-être son interprétation dans le développement musculaire plus fort à droite qu'à gauche ; ce qui peut servir encore d'appui à celle hypothèse, ajoule-t-il, c'est que les aulres difformités par cont laclion musculaire, comme les pieds-bols, les piedséquins, etc., soniplus nombreuses du côte droit que du côté gauche. Je conclus des contradictions qui viennent d'être signalées que le hasard a seul présidé à la constitution de ces statistiques, et que ce problème, d'aucune importance,

(i) Boyer, Maladies cliirurgicales, t. V, p. 608.

(2) Dieffi'iiljoch, loc.cit., p. 121 et 122.

(3) Cli. Phillips, Du strabisme Paris, 1841, p. a3 et 55.

d'ailleurs, attend encore une solution, qu'il ne recevra probablement jamais.

Il y a des individus qui ne louchent que par intervalles, quand , par exemple , ils travaillent sur des objets d'un petit volume, surtout lorsque ceux-ci sont trop rapprochés de leurs yeux; quelques enfans présentent momentanément ce phénomène, quand ils sont tourmentés par la dentition ou par les vers. D'autres sujets, beaucoup plus nombreux, louchent perpéluellement (strabisme continu ou permanent"), soit que le globe affecté se redresse plus ou moins, dès que son congénère est soustrait à la lumière, soit , ce qui est assez rare, que l'organe dévié persiste constamment dans sa mauvaise direction (strabisme fixe; luscitas). Dans certains cas, les malades louchent laniôl d'un œil et tantôt de l'autre (strabisme double alternatif). Le docteur Verhaeghe rite le fait d'un jeune homme de Bruges, presbyte d'un côté, myope de l'autre, et qui louche en dedans de l'œil presbyte, lorsqu'il regarde de près ou qu'il veut lire, tandis qu'il louche de l'œil myope, lorsqu'il fixe des objets éloignés. « Quand on cause avec lui, dit M. Verhaeghe (1), comme on se tient alors à une dislance moyenne d'un pied et demi à deux pieds, il n'y a rien de plus bizarre que d'observer le mouvement de ses yeux : il louche tantôt d'un œil, laniôl de l'autre, de manière qu'on ne sait jamais quand il vous regarde. » Nous n'avons point encore rencontré le strabisme horrible (strabisnius horrendus), dans lequel l'un des globes est entraîné convulsivement vers le front et l'autre vers la joue.

Le strabisme convergent est, sans contredit, le plus commun ; il l'emporte même, sous ce rapport, cl de beaucoup, sur toutes les autres formes prises en masse. D'après MM. Bonnet (de Lyon) et Phillips, la fréquence du strabisme interne est à celle du strabisme externe à-peu-près comme 10 est à 1,

(i) F. Verhaeghe, Mémoire sur le strabisme. Bruges, 1841, p. 12.

tandis qu'elle aurait lieu dans une proportion de 15 à 1, suivant la statistique de Dieffenbach, de 25 à 1, d'après celle de M. Baudens. L'un des motifs mis en avant pour l'explication du phénomène est la convergence naturelle des deux yeux, d'où la facilité dont nous sommes doués de loucher en dedans, quand nous le désirons, tandis que nous ne pouvons loucher à volonté en dehors (1) : le professeur Boyer fait observer, en effet , qu'il est bien plus aisé d'exagérer une disposition naturelle que d'en prendre une contraire. On a aussi allégué la force du droit interne, plus considérable que celle du droit cxlernc; il faut y ajouter, suivant Dieffenbach, l'action du grand oblique, qui peut venir en aide à l'adducteur, dans quelques déviations du bulbe en dedans (voyez page 356). Une autre circonstance mérite encore déjouer ici un rôle, d'après le même ténotoniisle : c'est la tendance de l'œil à se laisser instinctivement entraîner vers le grand angle, quand un obscurcissement occupe le milieu de la cornée ou de l'appareil lenticulaire.

L'intensité de la déviation oculaire est variable. On peut, à cet égard, admettre, avec Dieffenbach, trois degrés dans le strabisme convergent. Dans le premier degré, une portion assez considérable de la région scléroticale est libre entre la caroncule et la cornée. Dans le second, le limbe de celte tunique touche au grand angle, et une petite languette de sclérotique peut être de temps en temps aperçue près du repli semi-lunaire. Dans le troisième, la cornée s'enfonce derrière la commissure nasale, dans quelques cas jusqu'aux limites internes de la pupille, parfois au-delà ; tout l'iris peut même

(i) Nous trouvons une exception à cette proposition , clans le travail de M. Dufresse-Chassaigne {Traité du strabisme et du bégaiement. Paris, 1 84 1 , p. q). Un habitant de Limoges, qu'il eut l'occasion de rencontrer à Bordeaux, pouvait à volonté produire tous les genres possibles île strabisme, et rester dans cet état aussi long-temps qu'il le désirait.

dkparaîlro sous le grand angle ci la sclérotique rester seule; visible, difformité peu commune, mais qui néanmoins a été plusieurs fois notée. Ces dois degrés existent également dans !c strabisme divergent. Dieffenbach fait observer que le troisième degré de la dernière altération est plus rare que le degré correspondant du strabisme interne.

La déviation peut être, en général, modifiée, en moins ou en plus, sous l'empire de quelques conditions, sur lesquelles nous devons appeler l'attention de nos lecteurs.

Quand le strabisme est unilatéral, l'œil malade se replace presque toujours au centre de I'écarlement des paupières, puis se livre à des mouvemens normaux, lorsqu'on ferme l'œil sain, et retombe dans sa situation vicieuse, sitôt que les rayons lumineux frappent de nouveau son congénère. Celle considération s'applique surtout au strabisme interne; il n'arrive pas aussi souvent que le strabisme divergent reçoive une modification aussi complète dans la position du bulbe , sous l'influence de l'occlusion de l'autre œil; nous en verrons plus loin les motifs.

Lorsque le strabisme convergent est bi- latéral, la dévialion cesse pareillement d'un côlé, dès que le côté opposé est soustrait à la lumière ; mais pendant que l'organe laissé libre se redresse, celui que l'on masque se dévie plus fortement vers le nez , ce dont on peut se convaincre en écartant brusquement les voiles palpébraux qui l'ombragent. Nous avons constalé plus d'une fois ce phénomène curieux, dans des circonstances même où l'œil que l'on oblitérait avait ordinairement sa rectitude normale ou presque normale, tandis que l'autre était entraîné dans une adduction habituelle; il n'a point échappé à l'observation de Saint-Yves qui l'a men • lionne dans son ouvrage (1).

(i) « Lorsqu'on ferme l'œil qui ne louche point, celui qui louchait se redresse, et en ouvrant la paupière, on trouve louche celui qui était droit auparavant (Saint-Yves, /oc. cil , p. iai). »

Les affections morales, l'ivrognerie, loulc agitation du système nerveux, ont communément une influence marquée sur les déviations oculaires. « Je louche horriblement, me disait une dame, quand je me mets en colère. » L'ennui est une des causes les plus puissantes d'augmentation du strabisme, suivant M. Bonnet (de Lyon). D'après M. Phillips, une trop grande chaleur, l'excitation d'un bal, exaspèrent un strabisme qui serait léger dans une température modérée et dans des conditions calmes. M. Bonnet dit avoir remarqué que, chez un grand nombre de louches, la déviation était plus forte, au déclin du jour, qu'aux autres heures de la journée.

L'altération de la vue de l'œil slrabique est l'un des phénomènes les plus conslans de la maladie qui nous occupe; on le rencontre dans toutes les espèces et à tous les degrés de celle infirmité : peu de sujets en sont exempts ; mais fort souvent, les malades ignorent qu'un de leurs yeux est plus faible que son congénère, cet affaiblissement partiel n'ayant point apporté de trouble dans la vision générale. D'après Dieffenbach (1), les déviations en haut et en bas n'amènent habituellement dans la perception des objets qu'une perversion peu considérable. Ce chirurgien dit avoir rencontré des slrabismes frontaux à un très haut degré et compliqués parfais de ptosis, dans lesquels la vue n'avait subi aucune atteinte ou avait seulement éprouvé une détérioration de peu d'importance, abstraction faite, bien entendu, de l'obstacle que la paupière supérieure pouvait opposer aux rayons lumineux, quand la pupille était en grande partie obstruée par ce voile.

Tantôt le bulbe dévié est frappé d'amblyopic, tantôt, ce qui est beaucoup plus rare, il est atteint de myopie. Les verres concaves feront connaître l'espèce de désordre à la-

(i) Dieffenbach, loc. cil,, p. 2.

rnÉcis PATHOLor.iQUF.. 639

quelle on a affaire ; ils ne changent en rien le premier de ces étals, tandis qu'ils améliorent le second.

L'amblyopie des yeux louches me paraît avoir pour cause principale la compression à laquelle la rétraction musculaire soumet le globe; dans les strabismes intenses, cet organe est quelquefois visiblement aplati du cûlé de la corde qui l'étreinl , pendant que le côté opposé de la sphère oculaire conserve son bombement naturel. Si l'on exerce, avec le bout du doigi , une certaine pression sur un œil sain , soudain la vue devient confuse, puis récupère sa netteté, dès que la compression cesse. C'est ce qui arrive , le plus souvent , dans le strabisme: la rapidité avec laquelle la section du muscle contracté bonifie la vision , dans un très grand nombre de cas, nous le prouve. J'ai observé une foule de malades qui, incapables de distinguer les caractères d'imprimerie, avant l'opération, les discernaient à merveille sitôt après le redressement de l'organe ; chez d'autres, celte amélioration ne s'établit que graduellement. L'inactivité plus ou moins grande, à laquelle est condamné le globe dévié, doit encore entrer en ligne de compte dans le décroissement de sa puissance visuelle.

La perversion de la vision, dans ces occurrences, est le plus communément signalée par un simple trouble; les objets paraissent moins éclairés, quand on les regarde avec l'œil strabique seul que quand l'œil sain les fixe ; ils semblent parfois couverts d'une teinle nébuleuse. Je ferai remarquer avec Dicffenbach que le degré de l'affaiblissement visuel n'est pas dans une harmonie constante avec celui de la déviation ; en général, un œil qui louche peu voit mieux qu'un œil qui louche beaucoup; mais il est des cas dans lesquels un strabisme peu prononcé est compliqué d'une détérioration visuelle plus considérable que ne l'est, chez d'autres sujets, celle d'une déviation beaucoup plus forte. Le chirurgien de Berlin cite un fait qui nous paraît assez exlraordi-

nuire (1), niais que la véracité bien connue de son auteur ne nous permet pas de révoquer en doute. Une jeune fille d<" 10 ans, affectée d'un léger strabisme en dehors, ne pouvait reconnaîire, de l'œil malade, les caractères d'impression ; une seule cautérisation , vers le grand angle, avec la pierre infernale {voyez section n, article m), fut suffisante pour détruire complètement la déviation et rendre à la faculté visuelle sa lucidité normale. La myopie qui coïncide avec le strabisme peut diminuer aussi et être même abolie par la myolomie de l'œil.

La découverte de Slromeyer vient de mettre au jour une grande vérité nosologique : c'est que la détérioration visuelle du bulbe slrabique, auparavant regardée comme cause de la déviation, n'en est presque toujours que l'effet.

La désharmonie des axes visuels est susceptible encore d'engendrer la diplopie. La rareté de ce phénomène, dans les strabismes existant depuis long-temps, a été expliquée par l'habitude que les malades contractent de ne regarder les objets qu'avec un œil , d'où il suit que son congénère tombe graduellement dans l'inertie, cl que la sensation que le premier transmet au cerveau absorbe et abolit la sensation beaucoup plus faible que le second perçoit : aussi, les sujets louches, dès le début de la vie, et qui ont oublié les sensations du premier âge, ne se plaignent-ils jamais, ou presque jamais de diplopie. « Toute la différence qu'il y a entre les personnes qui louchent dès leur enfance, dit Saint-Yves (2), et celles à qui ce défaut arrive dans un âge plus avancé, est que les premières ne voient point double, comme il arrive aux dernières. » Sur près de trois cents strabiques examinés avec soin par M. Bonnet , ce praticien annonce ne pas avoir rencontré dix fois la diplopie avant l'opération. Dielïenbach

(i) Dit-ffenljach, loc. cit.} p. 3.

(2) Saint-Yves, loc. cit., p. 124.

PRKCIS PATHOLOGIQUE. G61

prélend, au contraire, l'avoir observée chez un tiers à-peuprès de ses malades, mais elle n'était presque jamais permanente ; ce chirurgien dit avoir remarqué qu'elle se produisait surtout sous L'influence d'une agitation de l'âme, de l'invasion de quelque état maladif el au temps des menstrues.

Telle est la diplopie bi- oculaire. Dans la diplopie uni-oculaire, dont on a relaie quelques faits peu nombreux, l'œil strabique voit double, même quand son congénère est soustrait à la lumière (1).

L'opération du strabisme fait le plus communément cesser la diplopie. M. Velpeau parle d'un malade qui a continué à voir double, après la division du droit interne, bien que son œil eût récupéré une rectitude parfaite, sans apparence aucune de déviation en sens inverse (2). La strabolomie peut encore donner naissance au phénomène des doubles images, quand il n'existait pas avant l'opération ; nous reviendrons plus lard sur celte question.

Les lénolomistes se sont occupés de la question de savoir si le strabisme communiquait à la pupille quelques modifications particulières. Rien de bien précis n'a encore été établi à cet égard; tantôt on trouve la pupille dans ses conditions naturelles; tantôt elle est agrandie; tantôt, ce qui a lieu plus rarement, elle est habituellement contractée. La dilatation de l'orifice pupillaire de l'œil dévié paraît, dans quelques cas, symplomalique d'un état amaurolique de l'organe ; nous

(r) M. V. Szokalski, auteur d'une dissertation intéressante sur la Diplopie uni-oculaire, attribue ce phénomène à un dérangement de l'appareil optique tel que les rayons lumineux, qui pénètrent dans l'œil, forment sur la rétine deux foyers distincts, au lieu de converger en un seul foyer. On devra consulter encore, sur le même sujet, un excellent Mémoire inséré par le docteur Decondé dans les Annales d'octtlistique (t. IX, p. 121 et 192).

(i) Velpeau, Du Strabisme. Paris, 1842, p. 161,

avons dit (page 418) par quel mécanisme la mydriase pouvait s'associer au strabisme divergent et au ptosis.

Chez plusieurs sujets atteints de strabisme convergent unilatéral, Dieffenbach a vu la dilatation de la pupille coïncider avec la diplopie (1). M. Phillips pense même cpie la vue double bi-oculaire existe presque toujours, dans le strabisme interne, quand la pupille de l'œil dévié est plus dilatée que celle de l'œil sain (2). Je me suis livré, sous ce rapport, à des observations assidues qui m'ont laissé la conviction que la corrélation de la diplopie avec l'agrandissement pupillaire n'était pas un phénomène aussi constant que l'avance M. Phillips; parfois même, la vue double accompagne le resserrement de la pupille de l'organe slrabique, comme Dieffenbach en rapporte un exemple.

Nous signalerons encore un phénomène qu'offrent plusieurs louches, et qui consiste dans une tendance des yeux à se fatiguer promplement, par une application un peu soutenue, disposition désignée par M. Pétrequin (de Lyon) sous le nom de kopiopie ou $ ophthalmokopie . Chez d'autres, les globes sont sujets à des oscillations spasmodiques, comme dans les cécités congénitales ou anciennes (nystagmus).

L'opinion de Lahirc, qui plaçait l'origine du strabisme dans un défaut de concordance entre les points d'insertion des nerfs optiques; celle de Kossi qui le fait dépendre d'une obliquité anormale de l'orbite; celle de Josmund, médecin allemand, qui l'a attribué à une position défectueuse de la lentille, qui ne coïnciderait pas avec l'axe oculaire, comme cela se passe dans l'état physiologique, n'ont pas trouvé de partisans et ne méritent pas d'être discutées.

Le strabisme est parfois congénital , ce qui est rare. MM. Amussat et Lucien boyer ont opéré et du bégaiement

(i) Dieffenbach , /oc. cit., p. 8.

(2) Cl). Phillips, Tcnotomie sous-cutanée . Paris, 184 1, p. 3io.

PRÉCIS PATHOLOGIQUE. G fi,0,

et du strabisme deux malades qui étalent à-la-fois bègues et louches congénilalement (1). Si celle infirmité rehibnlé, le plus souvent, à l'enfance, c'est que la mobilité du bulbe, mal assurée dans celle période de la vie, peut contracter plus aisément, dès-lors, une habitude vicieuse; les denlilions laborieuses, les vers intestinaux, rophlhalmie des nouveaunés, etc., viennent en aide à la prédisposition existante.

Les déviations qui datent d'une maladie spasmodique, et les convulsions des enfaris doivent occuper ici le premier rang, renirent dans la catégorie des slrabismes appelés par M. ,L Guériri musculaires actifs. « On a lieu de croire, dit M. bonnet (2), que ce sont les muscles de l'œil qui ont ressenti l'influence de ces convulsions, avant l'œil lui-même; car, d'une part, ces convulsions laissent à leur suite des pieds-bols, dont la cause est inconleslablemcnt une rétraction musculaire, et de l'autre, la section des muscles raccourcis est suivie du rétablissement de la vue dans l'œil opéré, preuve que cet affaiblissement était subordonné à là conlraction musculaire, que celle-ci était primitive, et tenait les autres phénomènes sous sa dépendance. »

C'est dans la même classe qu'il faut placer les slrabismes par imitation, dont on ne saurait révoquer en doute le mode d'origine. L'expérience prouve que beaucoup d'enfans sont enclins à loucher comme leurs camarades, avec lesquels ils se trouvent continuellement en rapport; la persistance de la déviation peut en résulter. Jiingken fait observer que les jeunes sujets confiés à la garde de personnes qui louchent contractent fort aisément celle difformité. Si l'on a vu le sirabisme se perpétuer dans des familles, si Dieffenbach l'a rencontré dans troisgénéraiions consécutives, si, comme l'avancent Carron

(i) Lucien Boyer, Recherches sur l'opération du strabisme. Paris, 1842, p. 7.

(2) Bonnet , loc. cit., p. 89.

GllU STRABISME.

du Vill.ards etWcller, il est endémique dans quelques conirées de l'Asie, c'est à l'imitation, peut-être, que doit être attribué le phénomène , bien que l'hérédité du strabisme, comme celle de toutes les maladies qui affligent l'espèce humaine, ne saurait être niée. L'habitude qu'ont quelques nourrices de tenir des jouets (hochets, etc.) trop près du nez des enfans, doit entrer encore dans le cadre étiologique de l'affection qui nous occupe.

Le strabisme a quelquefois son point de départ dans le globe lui-même (strabisme optique, ou musculaire passif, de M. J. Guérin), et provient d'une laie qui masque plus ou moins la pupille, d'une cataracte centrale, souvent des deux à-la-fois, obscureissemens sous l'empire desquels le globe se détourne, soit pour fournir à la lumière un plus libre accès vers la rétine, soit, comme le dit M. Lucien Boyer, pour éviter de percevoir les objets dont il ne donne qu'une image imparfaite et qui altère la pureté de celle que perçoit son congénère. Dieffcnbach, qui considère ces sortes de strabismes comme fort nombreux, admet que les troubles, souvent peu appréciables, quf les causent, se dissipent quelquefois, pendant que l'action musculaire conserve les modifications contractées (1) ; le strabisme optique s'est ainsi converti en strabisme musculaire actif. C'est à la catégorie des strabismes optiques que se rapport» nt aussi les déviations consécutives à la formation de pupilles artificielles excentriques.

Une femme de 1k ans, traitée par M. Velpeau, avait parié avec une de ses compagnes, à L'âge de 14 ans, qu'elle regarderait fixement le soleil, pendant trois minutes : elle le fit, mais devint louche (2).

L'un des muscles oculaires vient- il à être frappé de paralysie, la puissance musculaire opposée, qui conserve

(i) Dieffcnbach, lac. cit., p. 14.

(a) Velpeau, loc, cit., p. i52.

son activité, entraîne le bulbe vers elle. La paralysie peut être incomplète ou complète, cas dans lequel le globe est incapable de quitter la position défectueuse qu'il occupe, quels que soient les efforts auxquels il se livre; ces strabismes fixes par paralysie sont rares. Assez souvent, le strabisme divergent est produit par un état paralytique du droit interne, tandis que les déviations internes de l'œil, par suite d'une paralysie du muscle abducteur, sont peu communes. L'apoplexie, l'encéphalite, le ramollissement du cerveau, des tumeurs développées dans la cavité crânienne sont susceptibles d'engendrer le strabisme. On l'a rapporté, dans quelques cas, à la métastase d'un rhumatisme ou d'une éruption darlreuse. Dans d'autres circonstances, c'est un produit anormal, né dans l'orbite, comme un lipome, un squirrhe, uneexostose, etc., qui lui donne lieu, en refoulant le globe vers le point opposé à celui que l'obstacle occupe, tout en propulsant plus ou moins cet organe. Le bulbe, enfin, peut être retenu captif du côté de l'une des parois de l'enceinte orbitaire par des brides inodulaires qui ont succédé à une inflammation suppurative; on a appelé strabisme ankytosé, ankylose de l'œil, celte déviation fixe par adhérences.

Un jeune sujet, dont parle Dieflenbach (1), était atteint, depuis sa naissance, d'un strabisme convergent de l'œil gauche; le bulbe ne pouvait que faiblement se porter en dehors. Dans l'opération, le droit interne fut trouvé divisé en deux faisceaux d'épaisseur égale, parfaitement séparés, et pourvus chacun d'un tendon qui se fixait au globe. Les deux attaches tendineuses ayant été coupées, les deux ventres musculaires se rétractèrent, en se rapprochant l'un de l'autre, et l'œil récupéra sa rectitude. La guérison du strabisme ne se fit pas attendre : un haut degré d'amblyopie, dont il était accompagné, se dissipa également. Tel est le seul exemple

(i) Dieffenbach, lac. cit., p. 98.

d'une véritable bifurcation musculaire que Dieffenbach dil avoir observée dans ses opérations do strabisme. Seiler a une fois constaté l'absence du droit supérieur et du droit inférieur à l'œil droit, du peut oblique à l'œil gauche ; dans une autre autopsie, il ne trouva pas de muscles obliques à droite, et ces derniers, ainsi que le droit supérieur, n'existaient point à gauche. La science ne possède que très peu d'exemples d'anomalies de ce genre.

Quelle est la véritable nature de la lésion qui vicie le plus communément la direciion desyeux (strabisme idiopathique, essentiel, spasmodiijue), et comment se fait-il que la rétraction est, le plus souvent, momentanément interrompue dans un œil, dès que son congénère est ravi à la lumière? C'est ce que nous ignorons ; c'est probablement ce que nous ne saurons jamais. Le strabisme est une maladie qui n'a point son analogue dans les autres phénomènes pathologiques; elle se perd dans les secrets de la vie ; les conditions auxquelles elle est liée nous échappent; nous ne pouvons apprécier que des effets.

SECTION II

ARTICLE PREMIER

HISTORIQUE

Avant la découverte de l'opération dont vient d'èlre dotée la chirurgie, on avait imaginé mille moyens pour reconstituer l'harmonie des axes visuels. Leur grand nombre atteste assez quelle était contre le strabisme l'impuissance presque absolue de notre art.

Maîlre-Jan, pour qui cette difformité était le produit d'une situation défectueuse de la cornée, regardait une telle conformation comme irrémédiable.

Considérant le strabisme comme un vice des muscles,

TRAITEMENT C1II1UJ1VG1CAL. G67

comme le résultat d'une discordance de mouvemens dans les muscles droits de l'œil, Saint-Yves voulait qu'on eût pour but, dmis le traitement, de rétablir le cours des esprits animaux dans ces organes. Pour cela, le malade s'établira, soir cl matin, devant une glace, et pendant un quart d'heure, chaque oeil devra s'efforcer de regarder directement la prunelle qui lui correspond dans le miroir: le globe dévié ne peut atteindre ce résultai qu'en se rapprochant momentanément du parallélisme; à la (in, dit cet oculiste, la vue se redresse.

Les louchelles ont clé fort long- temps en vogue. Elles consistaient flans des coques hémisphériques creuses d'ébène, de cuir bouilli, etc., qu'on ajustait à la lèle par un bandeau en velours, en soie, en peau, eic. ; chaque capsule était percée d'un trou correspondant à la situation naturelle de chaque pupille. On espérait que l'œil strabique regarderait par l'orifice et récupérerait ainsi, à la longue, sa rectitude; mais celle pratique fatigante ne pouvait être que stérile, rien n'empêchant le malade d'affecter un œil à la perception des objets, cl le globe dévié de conserver, derrière celte machine, son habitude vicieuse. Plus incommodes encore, les lubes noircis étaient destinés à fonctionner suivant le même mode. On s'est aussi servi de coquilles de noix trouées; G. Bartisch et Solingen en recommandent l'usage.

Qui ne connaît les appareils de Verduc et de Wollaston?

Des verres opaques du côté du nez pour le strabisme interne, du cùlé de la tempe pour le strabisme externe , ont permis d'invoquer aussi quelques succès (Velpeau).

Dans la seconde édition de son traité d'ophlhalmologie (Berlin, 1836), Jûngken semble accorder quelque confiance, surtout chez lesenfans, à une mouche de taffetas d'Angleterre qu'on applique sûr le côté de l'extrémité du nez, s'il s'agit d'un strabisme divergent, et à la partie externe et supérieure de la joue, quand on a affaire à un strabisme convergent: sollicité par la couleur de celle mouche, l'œil se déloui ne, dit-on, de sa

situation anormale. D'après Jùngken, il est nécessaire qu'elle soit collée tous les jours sur un autre point de la peau, afin que la gêne nouvelle et le prurit qu'elle cause, en se desséchant et se plissant, porte le malade à y diriger le regard ; il ajoule que ce moyen doit être continué plusieurs mois avec persévérance.

Un autre mode de gymnastique oculaire consistait à pendre à un mur un tableau noir, sur lequel on traçait une marque avec de la craie. Placé de profil auprès du tableau, le patient devait se livrer à des efforts continuels pour regarder le point blanc établi dans une direction opposée à celle de la dévialion. Quelques-uns remplaçaient le tableau par un miroir. Dieffenbach avance que plusieurs des malades guéris par lui avaient assez gagné par l'application de ce procédé, pour pouvoir faire rouler le globe jusqu'à l'angle oculaire opposé à celui de leur strabisme, mais que l'organe rentrait dans sa situation première, silôl après la cessation de l'exercice.

Buffon avait émis le principe que celle difformité était le résultat presque constant d'une trop grande inégalité de force entre les deux yeux ; que la vision par ces deux organes à-Iafois étant alors confuse, l'œil le plus faible se détournait instinctivement, pour laisser son congénère se charger seul de la perception des objets ; il concluait de là que le seul moyen de triompher du strabisme était de dérober à l'influence de la lumière, à l'aide d'un bandeau, l'œil le plus fort, pour fortifier en même temps par l'exercice l'organe le plus faible. Tel était le mode orihophihalmique qui inspirait, jusqu'à ces derniers lemps, le plus de confiance, et donl l'emploi soutenu paraît avoir fourni quelques résultats avantageux à Jùngken (1), Roux (2), Rognetta (;3) et à plusieurs autres prati-

(i) Jùngken, loc, cit., p. 911.

(2) Houx, Observation d'un strabisme daxrgcnt de tœil droit, guéri sur un sujet adulte, qui en était aj/eele depuis son enfance. Paris , 18 14.

(3) Rognetta, loc. cit., p. a3.

cicns. Il exigeait, beaucoup de temps, beaucoup de docilité; encore était-il presque constamment infructueux. Dieffenbach dit avoir redressé plusieurs strabiques qui avaient eu la patience de porter, pendant des années, un tel bandage, sans la moindre amélioration.

Les choses en étaient là, quand Slromeycr proposa d'appliquer à celle infirmité la section des muscles de l'œil. Doit il être considéré comme le premier qui ail conçu l'idée que la guérison du strabisme pouvait être obtenue par une opéralion chirurgicale? On l'a nié. Voici quelques-uns des élémens de la contestation.

Le docteur Ribail a exhumé du recueil des travaux de l'Académie de Rouen (année 1743) une note de Lecat qui parle d'un charlatan, d'un faiseur de miracles, lequel était devenu, en peu de jours, dans celte ville, l'objet de l'admiration générale. « Il possédait, dit Lecat, un arsenal superbe d'instrumens, s'en servait avec dextérité, et faisait voir des portefeuilles garnis des certificats les plus avantageux et les plus authentiques. La porte de son hôtel était gardée par des soldats; il fallait des recommandations pour entrer chez lui, et les opérations se faisaient devant un cercle brillant de personnes choisies. La grande opération, la plus merveilleuse de toutes, était celle par laquelle il prétendait redresser les yeux louches. En voici la manœuvre. Avec une aiguillée de soie, il prenait une portion de la conjonctive de l'œil louche, vers la partie inférieure du globe, et, ayant fait une anse de cette soie, il s'en servait pour tirer à soi la portion de conjonctive qu'elle comprenait, et la coupait avec des ciseaux; ensuite, il mettait une emplâtre sur l'œil sain ; l'œil louche se redressait, et chacun criait miracle. J'usai de la liberté qu'il m'avait accordée, en lui demandant le motif d'une opération qui me paraissait parfaitement inutile, pour ne pas dire dangereuse. Il me répondit qu'un œil n'était louche que parce que l'équilibre entre ses muscles était détruit ; *

que pour rétablir ccl équilibre, il ne s'agissait que d'affaiblir le muscle qui l'emportait sur les autres, et que c'était ce qu'il faisait en coupant un des filets nerveux qui se portaient à ce muscle trop puissant. » On a pensé que l'artiste, dont il est ici question , est l'oculiste anglais Taylor. Il exploitait alors le continent, où il voyageait précédé de nombreux piqueurs et traîné par une voilure à quatre chevaux richement harnachés; ses armoiries, dessinées sur les panneaux de son carrosse, portaient celle inscription : Qui visum dat, vitam dat. L'annonce suivante, extraite du Mercure de France (juin, 1737), et communiquée par M. Giraldès à M. Velpeau, confirme celte opinion. « M. le docteur Taylor, oculiste du roi de la Grande-Bretagne, est arrivé, depuis peu, à l'hôtel de Londres, rue Dauphine, à Paris, où il se propose de rester jusqu'au commencement de juillet, après quoi il partira pour se rendre en Espagne. Il nous prie de publier les découvertes qu'il a faites de redresser les yeux des louches par une opération prompte, presque sans douleur et sans crainle d'aucun accident. » Ajoutons encore que le docteur Mouremans a fait part à la Société des sciences médicales et naturelles de Bruxelles, en mars 1861, d'un passage de la chirurgie de Heuermann, publiée en 1756, dans lequel nous remarquons cette phrase (1) : Taylor liât auch vorgegeben das Schielen durch die Zerschneidung der Flàchse von dem obern scliràgen Augenmuscul zu heileti; ce qui veut dire : Taylor a aussi prétendu qu'il guérissait le strabisme par la seclion du tendon du muscle oblique supérieur de l'œil.

De la proposition qui précède, il n'y avait qu'un pas à faire pour arriver à la généralisation des sections musculaires nécessitées par le strabisme. Taylor en avait-il l'idée et la cachait-il? coupait-il les muscles qui occasionnaient la déviation, ou ne laisait-il qu'un simulacre d'opération, ap-

(i) Voyez Annales d' oculii tique ; Ier volume supplémentaire, p. 257.

pliquanl ensuite un emplâtre sur l'œil sain^ pour redresser momentanément l'organe slrabique, el être ainsi autorisé à réclamer son salaire? C'est ce que nous ignorons.

Bien que Tort vague el n'indiquant aucun procédé opératoire, la phrase suivante, puisée par M. Florent Cnnier dans une dissertation latine de Pierre Verheyden (1), mérite d'être citer : strabones permultos ferru sanatos apud AiicjUcus cidl.

Dans un mémoire sur la myolomie appliquée au traitement du strabisme (2), M- Cimier avance qu'il se trouvait, en 1837, à Montpellier, où le docteur Laschieri (de Bologne) appela, à dilTérenles reprises, son attention sur cette opération , et l'engagea même à y avoir recours sur une dame atteinte d'un strabisme convergent de l'œil droit, et qui guérit par l'usage du bandeau.

Le 29 juin 1860, M. Jules Guérin écrivit à l'Académie des sciences de Paris (3) : qu'il avait dès long-temps professé que le strabisme était le résultat de la rétraction des muscles de l'œil; qu'il avait recommandé contre cette déviation la section de ces derniers organes; qu'un grand nombre de médecins français, anglais et allemands, qui avaient suivi ses leçons cliniques à l'hôpital des Eufans, reconnaissaient qu'il avait fréquemment reproduit celle idée; qu'il y avait dix-huit mois, il avait proposé à M. le docteur Pinel-Grandchamp de le débarrasser de son strabisme, à l'aide de celle opération. L'assertion suivante de M. Florent Cunier (4) vient en aide a la réclamation de M. Guérin. « Le 3 janvier 1838, au moment de quitter Paris, j'allai faite une visite

(i) Blssertatio de p'rœcipids morbis oculii Louvnin , 1767. (2) A 'anales d'ovitlii tique •> t. lit, p. 122 (année 1840). (j) Cette lettre est consignée dans la Gazette médicale, t. VIII, p. 4^4, année 1840.

(4) Annales d'oculistique, t. V, p. 42 , année 1841.

à M. Guérin, à la Muette; il fut question entre nous de la division des muscles droits, comme moyen à employer pour guérir le strabisme. M. Guérin n'entra point dans de longs détails à ce sujet, mais il me dit qu'il s'était déjà livré à de nombreuses expériences, et qu'il arriverait sans doute à appliquer à la cure de la rétraction des muscles oculaires, sa méthode des sections sous-cutanées. » D'après M. Phillips (1), M. Guérin s'abuse en se croyant l'inventeur de la nouvelle opération; ce il est vrai qu'il a dit à M. le docteur Pinel-Grandchamp qu'il le guérirait; mais, lorsque ce dernier lui a demandé quel moyen serait employé, M. Guérin n'a rien répondu. Au besoin, M. Pinel certifiera ce fait. Il se trompe donc quand il dit qu'à cette époque il a proposé à M. Pinel la division du muscle , comme moyen cura tif. »

Un médecin, qui jugea à propos de garder l'anonyme, adressa, le 12 juillet 1860, aux Annales d'oculistique, une lettre, dans laquelle il disait (2) : qu'il y avait quatre ans déjà, que M. le docteur Gensoul avait imaginé la myotomie oculaire, à l'occasion d'un strabisme spasmodique, chez un de ses cliens, et que ce point chirurgical l'avait long-temps occupé. L'auteur affirme que, suivant à celte époque les cours de l'école de médecine de Lyon, il y avait vu M. Gensoul s'exercer sur le cadavre , en présence de plusieurs internes de f Hôtel-Dieu ; il en appelle au souvenir de M. Bonnet. En 1838, conlinue-t-il, M. Gensoul fit un voyage en Allemagne, avec M. le docteur Tavernier (de Lyon), et M. Sauzet, président de la Chambre des Députés ; il vil Dieffenbach, et lui parla de la myotomie appliquée au strabisme. M. Phillips fait observer que le chirurgien de Lyon n'a visité Berlin que quatre mois après la publication du travail de

(i) Phillips, loc. cit., p. 224 et 225. (2) annales d'oculisùquc, t. III, p. 187.

Siromeyer, dont l'opération était conséquemment déjà connue de Dieflenbach.

Une autre prétention est celle de M. Sanimels (deCôurtrai), qui fait remonter à quinze années deux opérations de strabotoinie effectuées par lui, l'une sur un nommé Willems, ouvrier dcRoubaix, l'autre sur F. Dubois, mécanicien à Lille. « Jusqu'à preuve du contraire, dit M. Verhaeghe (1), il est permis de regarder celle réclamation comme non avenue; ces hommes seront peut-être moris lorsqu'on voudra les chercher pour s'en assurer , et en tout cas , on pourrait se demander pourquoi M. Sammels n'a pas publié une découverte si importante, et pourquoi il n'a pas continué à faire des essais. »

Le docteur Carron du Villards mérite, à noire avis, d'occuper une place dans les annales de celle opération, comme ayant indiqué, en 183S (2), qu'un homme à qui il donnait des soins pour une violente ophihalmie, après qu'il eut reçu à la face un coup de fusil chargé à plomb, fut délivré parla d'un sirabisme convergent de l'œil droit, qui datait de son enfance. Le globe élail 1res proéminent et enchâssé dans un énorme bourrelet chémosique, dont l'incision donna issue à une grande quaniité de sang. M. Canon disait qu'il pensait que le plomb avait coupé quelques fibres des muscles obliques, dont la contracture bridait l'œil en dedans, observa lion qui contient le germe de la strabotoinie et pouvait mettre sur la voie.

L'histoire de l'opération du strabisme a ses temps héroïques, dans lesquels la myotomie oculaire paraît avoir été imaginée, exécutée même sur le vivant, sans que les procé-

(i) Verhaeghe, loc. cit., p. 41.

(2) L'observation de M. Carron du Villards est consignée dans la Gazette médicale, t. VI, p. 611 et 612 (année i838, n° du 29 septembre).

dés suivis se soient transmis jusqu'à nous; elle était tombée dans l'oubli. A des époques plus rapprochées de nous, elle semble avoir été entrevue par plusieurs chirurgiens, dont les litres ne sauraient être acceptables pour l'établissement d'une priorité en faveur de leurs auteurs, car ils n'ont surgi qu'après que la découverte de Stromeyer eut attiré l'attention du monde scientifique. L'honneur de la priorité revient de droit à l'illustre chirurgien de Hanovre; il ne saurait lui être refusé.

C'est en 1838 que Stromeyer a fait connaître ses premières idées sur la section des muscles de l'œil (1). « Je me promets, disait-il, un résultat brillant de la ténotomic, dans le strabisme, opération qui ne saurait offrir aucune difficulté à un ophthalmologiste exercé. D'après mes expériences sur le cadavre, je puis recommander le procédé suivant, dans le cas de strabisme convergent de nature spasmodique. On fait fermer l'œil sain, et l'on prescrit au patient déporter l'œil louche aussi loin que possible en dehors; l'opérateur implante alors dans la conjonctive, vers la limite interne du globe, une petite airigne double, qu'il confie aussitôt à un aide intelligent, qui s'en sert pour entraîner le bulbe vers la tempe. Puis, armé d'une pince, le chirurgien soulève la conjonctive et la divise verticalement , au moyen d'un couteau à cataracte, de manière à ouvrir l'orbite au côté interne de l'œil. L'aide augmente ses tractions en dehors, jusqu'à ce qu'apparaisse le muscle droit interne. On glisse alors un petit stylet sous ce muscle, et on le coupe avec des ciseaux combes, ou avec le couteau qui a servi pour l'incision conjonctivale. L'opération terminée, on prescrira des fomentations froides et une certaine dose d'opium. Il faudra ensuite tenir l'œil sain fermé pendant quelque temps, afin que les mouvemens normaux de l'organe opéré se rétablissent par

(i) Beilràge zur operativen Orthopàdie. Ilannover, i838.

l'exercice. Dos résultats connus de la pratique orthopédique, il est permis de conclure, par analogie, que le muscle droil interne doit être délivré, après sa section, du spasme dont il était atteint, et récupérer ses fonctions naturelles. Celte opération ne saurait être plus dangereuse pour l'œil que la plupart des extirpations de tumeurs orbitaires, qui mettent rarement l'organe de la vue en danger. »

L'année d'après, M. Pauli (de Landau) essaya le premier le procédé de Slromeycr sur une jeune lillc affectée d'un strabisme double; il fut dans l'impossibilité de maintenir le globe dans l'abduction et ne coupa point le muscle. Plus heureux (pie M. Pauli , Dicffenbach nous apprend (1) qu'il pratiqua sa première opération avec succès, le 2G octobre 1839, sur un enfant de 7 ans atteint d'un strabisme convergent. Il fil part de ses tentatives, en février 1840, à l'Académie des sciences de Paris ; lors de l'envoi d'une autre lettre adressée à la même Académie par le chirurgien de Berlin , dans la première quinzaine de mai de la même année, il avait redressé déjà plus de deux cents louches. Ce n'est que depuis celle dernière communication que l'opération du strabisme commença à être exécutée parmi nous.

ARTICLE II