INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

Tl ne faut opérer le strabisme que quand il est confirmé, c'est-à-dire quand il existe depuis long-temps. Toute dévialion récente doit être traitée suivant la nature de la cause (affections cérébrales, etc.) à laquelle elle semble liée. J'ai vu, il y a quelques années, le strabisme et la diplopie se manifester subitement chez un homme depuis long-temps en proie à des douleurs rhumatismales erratiques. M- Sichel

(i) Dieffenbach, loc. cit.} p. 22.

prescrivit les diaphoniques, donna à l'intérieur des pilules d'extrait d'aconit et de soufre doré d'antimoine, fit appliquer à la nuque un emplâtre de Janin, et le malade guérit en fort peu de temps. « Madame *'*, dit Guérin (de Lyon) (1), s'était servi imprudemment d'une pommade pour dessécher une dartre ; la pommade n'eut que trop l'effet qu'elle en attendait; la dartre disparut. A celle époque, madame *** fut attaquée d'un strabisme; rien ne fut plus effrayant pour elle; les objets lui paraissaient doubles, et un de ses yeux était tourné d'un côté, l'autre de l'autre. Un simple emplâtre vésicant, appliqué sur le lieu qu'occupait la dartre, y rappela l'humeur que je prévoyais s'être portée sur un des muscles des yeux et le strabisme disparut, » Le même auteur cite encore l'observation d'un strabisme accompagné de vue double, qui, après avoir surgi loul-à-coup chez une femme hystérique, se dissipa, en vingt-cinq jours, par les lavemens et les bains froids, le petit-lait, etc.

Les strabismes qui se qualifient le mieux pour l'opération sont ceux qu'on a nommés idiopathiques, essentiels ou spasmodiques. Comme la liés grande majorité des déviations du bulbe présentent ce caractère, il en résulte que la plupart des louches peuvent être opérés.

Il esi prudent de consulter l'état de la santé générale avant de procéder à celte tentative. Elle devrait être différée, si l'œil était frappé de phlogose. L'amaurose, la diplopie et la myopie ne sont pas des contre-indications; nous en connaissons les motifs. Il faut éviter le temps des menstrues. Le docteur Bonnet cite le fait d'une jeune fille atteinte d'un strabisme convergent double, et qui se soumit à l'opération, sans prévenir qu'elle était à l'époque de ses règles; aussitôt après, celles-ci s'arrêtèrent, puis il survint une très vive ophthalmie, accompagnée de chémosis.

(i) Guérin (Je Lyon), Traité sur les maladies des yeux, p. 4 ' ' •

M. Velpcau vcui qu'on ne procède à la slrabolomie qu'à partir de la quatrième année. « On m'a présente des en fans,

dit-il (1), qui n'avaient que t\cu\ ans ou deux ans et demi, trois ans cl demi même, cl j'ai refusé de les opérer. A celte époque de leur vie, l'opération n'est d'aucune valeur et ne pourrait satisfaire que le coup-d'œil de leurs parens. » Le même terme est lixé par M. Bonnet (2), qui se fonde sur une considération qu'allègue (.'gaiement M. Verhacghc: c'est que moins la cause de l'affaiblissement de la vue aura agi, et plus on aura de chances de rendre à celte fonction son énergie naturelle. Dieffenbach, qui, dans le principe, a délouché des sujets très jeunes, qui coupa, pour citer un exemple', les deux muscles droits internes, chez un garçon d'un an cl demi (o), recommande aujourd'hui, comme principe général, de ne pas effectuer de pareilles lenlativcs avant l'âge de 5 ans.

Opérer trop lot, c'est s'exposer à quelques embarras, pendant la manœuvre, par suite de l'indocilité du malade, et à des difficultés infiniment plus sérieuses, s'il s'agissait d'avoir recours, pour assurer la réussite, à certaines pratiques surnuméraires, dont nous parlerons aux accidens consécutifs. M. Bonnet, qui signale la production du strabisme inverse comme le principal inconvénient qu'on puisse redouler après l'opéralion chez les en fans, conseille de ne couper, dans de tels cas, qu'avec les plus grands ménagemens (û). I/expérience démontre, en outre, que le strabisme se dissipe quelquefois, chez les jeunes sujets, sans l'intervention de la chirurgie. Je crois que ce n'est guère qu'à dater de l'âge de 8 ou 10 dix ans, cl quand la déviation dure déjà depuis long-

(i) Velpeau, loc. cit., p. ioo.

(2) Bonnet, loc. cit.: p. i84- (3; Diefïenbach, loc. cit., p. 112.

(f\) Voyez, dans l'article suivant, lu description du procédé de M. Bonnet.

temps, qu'il esl permis de songer à la combattre par l'instrument tranchant ; trop de précipitation pourrait être suivie de regrets et de mécomptes, tandis que la temporisation n'offre aucun inconvénient, l'opération réussissant tout aussi bien plus tard.

La vieillesse ne conlre-indique pas la myolomie de l'œil; dans la période extrême de la vie, toutefois, peu de malades se soucieraient de s'y soumettre. Dieffenbach l'a pratiquée avec succès jusqu'à l'âge de 65 ans ; ses observations prouvent que la vue peut se bonifier chez les gens âgés, tout aussi bien que chez les aulres"*malades ; ce n'est que fort rarement enfin que les vieillards affligés de strabisme convergent et délouchés par Dieffenbach ont été atteints d'une déviation inverse consécutive (1). Le même auteur a remarqué que la plupart des sujets de celle catégorie présentaient dans les tissus sur lesquels il agissait, une rigidité plus grande qu'on ne l'observe dans d'autres périodes de l'existence: la conjonctive était moins élastique et plus dense ; les parties sous-jacentes étaient plus fermes et plus étroitement unies au muscle rétracté; ce dernier lui-même était plus fibreux, fléchissait peu sous l'action du crochet mousse, et on le trouvait, dans la section , plus dur et plus résistant.

Lorsque la déviation est double, doit-on attaquer les deux yeux le même jour?

D'après M. Lucien Boyer (2), il vaut mieux, en thèse générale, opérer toujours les deux yeux, plutôt que de n'en opérer jamais qu'un seul.

Quand le strabisme est peu marqué d'un côté, M. Velpeau (3) n'exécute l'opération que sur l'œil qui louche le

(*) Dieffenbach } loc. cit., p. 114.

(2) L. Boyer, loc. cit., p. io3.

(5j Velpeau, loc. cit., p. 102.

plus; il y procède aux deux globes dans la môme séance, si le strabisme est 1res prononcé de pari et d'autre.

M. Phillips s'exprime ainsi dans sa brochure sur le strabisme (page 1k) : ce Quel que soit le degré de déviation, il est souvent presque impossible de déterminer si le sujet louche des deux yeux ou d'un seul œil. C'est seulement après la première opération, lorsqu'on a délouché un œil, que l'on s'aperçoit que l'autre n'est pas placé régulièrement. Dans ce cas, il ne faut pus remettre à un autre moment la seconde opération; il faut, de suite après la première, entreprendre l'autre œil. L'inflammation n'est pas plus redoutable après deux opérations qu'après une seule, et si l'on tarde, il est rare que les malades consentent à se soumettre de nouveau au scalpel de l'opérateur. On n'obtient ainsi que des résultats incomplets. »

Dans sa Te'notomic sous-cutanc'e (page 277), M. Phillips s'est chargé de se réfuter lui-même. « Après une opération heureusement terminée, dit-il, on reste quelquefois dans le doute sur le parti qu'il faut prendre immédiatement, parce que l'œil le plus dévié étant redressé, il semble que l'autre œil louche aussi. Dans celle circonstance, il ne faut jamais opérer les deux yeux. Insensiblement le malade s'habitue à voir les objets avec les deux yeux ; il apprend à regarder, et ce strabisme par habitude disparaît. » M. Phillips ajoute qu'on ne doit se déterminer à déloucher le second œil qu'après un exercice d'un mois ou davantage, ce II faut attendre, conlinue-t-il, que l'œil opéré ait repris sa rectitude, pour apprécier exactement la déviation de l'œil opposé. C'est seulement alors qu'il faut faire cette deuxième opération. »

Voici, sur ce point de doctrine, quelques principes posés par Dieffenbach (1) ; ils n'ont point élé formulés à priori; ils sont le résultat d'une connaissance approfondie de la

(i) Dieffenbach, loc, cit., p. rifi.

matière. Opérer aux deux côtés en même lemps, c'est, pour ainsi dire, ne faire qu'une seule opération, et on épargne ainsi au malade les embarras d'un second traitement consécutif; mais ces avantages sont plus que compensés par les inconvéniens qu'une telle pratique entraîne. A la suite d'une tentative effectuée simultanément aux deux yeux, ceux-ci ne peuvent-ils pas se perdre, sous l'influence d'une dyscrasie, ou par toute autre cause qu'on n'a pas été à même de prévoir? Une dame que Dieffenbaeh avait délouchée d'un côté perdit l'œil : l'auteur se demande s'il n'aurait pas eu un tel malheur à déplorer aux deux globes, s'il les eût attaqués l'un cl l'autre. L'application de moyens gymnastiques, dans le but de rectifier le résultat des sections musculaires, peut se trouver contrariée après une opération double. Enfin, en n'entreprenant qu'un œil , on se réserve le bénéfice de pouvoir ultérieurement conduire l'opération sur son congénère, d'après certaines indications que les suites de la première tentative ont pu fournir. Le bulbe, en premier lieu délivré d'un strabisme interne, s'est-il, par exemple, un peu trop porté vers la tempe, le redressement de l'autre sera exécute avec le moins de débridement possible, afin d'éviter qu'une déviation double en dedans ne se transforme en une déviation double en dehors.

Les préceptes qui viennent d'être exposés méritent, à mon avis, de servir de règle de conduite aux ténotomisles; un grand nombre de chirurgiens, d'ailleurs, qui, dans le principe, opéraient les deux yeux dans la même séance, s'en abstiennent aujourd'hui. Une amélioration s'établit quelquefois dans la direction du globe non redressé, après l'opération uni • latérale (1), d'où il résulte qu'une seconde section devient superflue; si cet heureux résultat ne se ma-

(i) Consulte/, pour des observations de co genre, Dieffenbach, loc. cit., p. i33 et 1 34 .

TRAITEMENT CHIRUBG1CAL. 061

infestait pas, on serait toujours à temps d'entreprendre l'antre œil plus lard. C'est sur le bulbe qui louche le plus qu'on devra, bien entendu, agir d'abord. Dans le doute, invitez le malade à fixer un objet, votre doigt, par exemple, que vous approcherez et que vous éloignerez de ses yeux dans des directions variées ; la déviation la plus forte ne lardera pas, en général, à devenir patente. Un autre moyen qui me réussit très bien, cl que j'ai vu souvent mettre en pratique dans les séances straboiomiques de M. Amussat, consiste à placer le strabique dans un endroit de la pièce éloigné de celui qu'occupe le chirurgien , el à ordonner ensuite au malade de s'avancer lentement vers vous, en vous regardant; le strabisme le plus intense se dessine communément aussitôt.

Le faux trait dans la vue de Buffon contre-indique la myotomie de l'œil, celle-ci n'étant justifiable que dans les cas où le strabisme constitue une difformité notoire.

Doit-on procéder au redressement des yeux dont la cornée présente un leucôme qui masque une portion plus ou moins étendue de la pupille?

Je supposerai d'abord qu'un des globes remplisse normalement ses fonctions, el que son congénère soit à-la-fois leucomateux et louche. L'obscurcissement bouche-l-il complètement la prunelle, je me demande quel bénéfice on a à rendre sa rectitude à cet organe, exposant le malade aux chances fâcheuses d'une opération qui n'est pas toujours aussi bénigne qu'on a bien voulu le dire. Un œil porteur d'une énorme laie offrira-l-il un plus gracieux aspect, quand celle-ci viendra figurer au centre de l'écarlemcnt des paupières? En second lieu, si un épais leucôme existe vis-à-vis de la pupille, celle dernière étant perméable à la lumière dans sa région périphérique, je me demande encore quelle utilité il y a à transporter dans l'axe de la vision un ob-

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stacle qui peul la troubler (1). La section musculaire ne me paraît applicable que quand la laie est disposée de telle sorte que la pupille n'en est point gênée, ou n'en est que légèrement incommodée, quand, par exemple, la convergence du bulbe étant très forte, l'opacité ne couvre excenlriquement qu'une petite partie de la prunelle, circonstance dans laquelle le redressement de l'œil ramène l'ouverture pupillaire dans une situation propice à l'accomplissement des fonctions visuelles. Quant au cas d'une cécité incurable d'un côté et d'un leucôme avec strabisme de l'autre, c'est à la sagacité du chirurgien qu'il appartient de déterminer s'il doit abandonner à lui-même l'organe slrabique (2), le déloucher ou y établir une pupille artificielle.

La question de l'opportunité de la myotomie , dans les slrabismes que M. Guérin appelle optiques, est chose fort épineuse; on aura à examiner, au préalable , jusqu'à quel point la déviation peut être salutaire pour l'exercice de la vision ; c'est ici surtout qu'il est prudent de se conformer au vieil adage : dans le doute abstiens-toi. L'opération est conlre-indiquée , lorsqu'un œil est atteint d'une cataracte centrale cl de strabisme, et que son congénère est droit et voit bien. Il en est de môme quand on a affaire à un strabisme que la nature a établi pour améliorer le jeu d'une

(i) « Je dois signaler une particularité que je n'ai rencontrée qu'une seule fois, mais qui deviendrait 1res inipoi tante, si elle se reproduisait : c'est que, chez un des malades porteurs de taches sur la cornée, la straboiomie, en redressant l'œil, a rendu la vue plus confuse En revanche, voici une autre particularité que j'ai observée deux ou trois fois , et qui est beaucoup plus encourageante pour l'opérateur : c'est la diminution de l'opacité, mais non la guérison de la taie, comme conséquence du redressement de l'œil dévié (Bonnet, loc. cit., p. i83). ■•

(a) Les résultats de l'expédient imaginé par M. Florent Cimier (voyez p. a ',7 et 2 iS) démontrent l'utilité de la déviation dans quelques circonstances de ce genre.

pupille artificielle (1) ou d'une ouverture pupillairc déplacée par l'effet d'une synéchie antérieure, etc.

Quelques malades, chez lesquels la déviation reconnaissait pour cause la paralysie d'un ou de plusieurs muscles oculaires, ont passé par le scalpel des opérateurs; on s'est, en général, assez mal trouvé de pareilles tentatives; aussi la plupart des chirurgiens considèrent-ils cei état pathologique comme suffisant pour faire rejeter l'opération. M. Bonnet rapporte (2) qu'il l'a pratiquée chez deux sujets atteints de strabisme divergent, avec chute de la paupière supérieure; aucune amélioration ne survint, malgré la section du droit externe et un débridement assez étendu des toiles libro-cellulcuses. D'après M. Vclpeau (3), quand la paralysie est ancienne, paraît définitive et ne varie plus depuis plusieurs années, lorsque aucun signe d'affection cérébrale ne raccompagne, et que le bulbe est susceptible encore de certains mouvemens, de certaines oscillations dans les directions étrangères au sens de la déviation , il est permis d'exécuter l'opération, pour peu que le malade la débite: «il convient seulement, eonlinue-t-il, de !e prévenir du peu de chance qu'elle offre, et des légers, très légers avantages qu'il en pourra retirer. » Dieffenbach admet, d'après quelques observations qui lui sont propres, que le strabisme avec paralysie peut être parfois utilement combattu par la seclion musculaire associée à certaines modifications dont il sera question plus lard.

(i) Non-seulement ce strabisme doit être respecté, mais i! y aurait probablement avantage, s'il n'existait pas, à le créer artificiellement, suivant les vues cîe M. Florent Cimier. C'est ce que M. Rosas a fait une fois, comme nous l'apprend le docteur Boiicbacourt, qui a visité après moi la clinique de ce professeur (voyez Annales d'oculistique, t. VIII, P. 167).

(2) Bonnet, loc.cit., p. iS-.

(3) Vclpeau, loc, cit., p. y5.

Le strabisme est il lié à la présence d'une tumeur développée au sein de l'orbite, c'est contre elle, bien entendu , que devront être dirigées les ressources de l'art {voyez le chapitre suivant).

Si le bulbe est entraîné vers l'une des parois de la cavité qui le contient par des brides modulaires, la déviation sera rarement modifiée avec avantage par la section des liens morbides. M. Velpeau, qui paraît avoir eu lieu de s'en applaudir chez plusieurs malades, et qui ne considère pas le strabisme fixe par adhérences comme une contre-indication absolue d'opérer, ajoute néanmoins que les muscles, les fascias et la conjonctive sont parfois tellement collés entre eux, et soudés si étroitement à la sclérotique, qu'ils ne sont plus isolés, isolables même, comme dans l'état naturel; qu'il faut s'attendre à des difficultés nombreuses et à la nécessité de dissections longues et douloureuses; qu'enfin, après celte tentative, les tissus coupés ont une grande tendance à se réunir et à reconstituer la difformité à laquelle on a voulu porter remède. M. Florent Cunier dit avoir vu des cautérisations inconsidérées, avec la pierre infernale, donner lieu à des symblépharons qui engendraient le strabisme. « Il m'a suffit, continue-l-il (1), pour faire cesser cet état, de diviser les brides. »

ARTICLE III