I. — Méthode sous-conjonctivale

En coupant les muscles de l'œil sous les tuniques membraneuses qui les recouvrent, et en pratiquant des ouvertures extérieures aussi petites que possible , et qui ne correspondent pas, après l'opération , au point plus profondément placé où la seelion musculaire a été faite, M. Jules Guérin

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a pour but de soustraire la plaie au contact de l'air, de l'affranchir de tout travail d'inflammation suppurulive , et de lui procurer, comme à toutes les plaies sous-cutanées, le bénéfice de l'organisation immédiate.

Ce ténoioinisle a fait connaître deux procédés (1). L'un d'eux (procédé par dissection) diiïère peu des modes opératoires déduits du procédé de Slruineycr, cl notamment de l'opération de M. Simonin. Le malade est étendu sur un lit ou sur une table garnie d'un matelas, la tête soutenue par un plan incliné. L'un des aides, debout, à la tôle du lit, lixe le voile supérieur avec un crochet mousse, sous forme d'anneau coudé, que M. Guérin appelle refouleur des paupières, et qui n'est point appliqué en dedans de l'organe, comme on le fait habituellement , mais est placé sur sa face cutanée, le plus près possible du bord libre. Un autre aide déprimé la paupière inférieure avec un second refouleur, un peu moins large que celui qui précède (2). La manœuvre consiste: 1° dans l'implantation, vers le grand angle, de deux airignes doubles que tiennent le chirurgien et un aide, et dont l'une , qui accroche la sclérotique en avant de l'insertion musculaire , entraîne l'œil dans le sens opposé à celui de la déviation ; 2° dans la section, avec les ciseaux courbes, du repli conjonctival intermédiaire aux deux airignes ; 3" dans la dénudation du muscle, à petits coups de ciseaux, pendant

(i) Voyez Gazette médicale, t. X, p. 14S et suivantes (année 184a).

(2) « S'il s'agit du muscle droit interne, les deux refouleurs seront appliqués de manière à ce que le bord interne de l'anneau recourbé corresponde aux points lacrymaux. S'il s'agit du droit externe, le bord externe de l'anneau doit être distant de 5 millimètres de l'angle correspondant des paupières, et celles-ci doivent être refoulées à- lafois d'avant en arrière et de dedans en dehors. Cette précaution a pour but d'éviter que la commissure des paupières ne vienne se tendre, comme un pont, au-devant de l'œil, et masquer le point sur lequel on doit opérer (Guérin). »

que l'aide atlire à lui le lambeau fibro-muqueux , au moyen de Pairigne, et le renverse au-dehors; li° dans la division de la corde musculaire, avec les ciseaux , le plus en arrière possible de l'insertion antérieure de l'organe, c'est-à-dire, de la plaie extérieure du fascia. La section effectuée, on replace, eu l'aplatissant contre le globe, avec l'extrémité mousse des ciseaux, le tronçon antérieur du muscle, afin de le maintenir dans la direction du tronçon postérieur; puis, le feuillet décollé et renversé de la conjonctive et du fascia sous-jacenl est remis en place et étalé, de manière que la plaie extérieure ou membraneuse cesse de correspondre à la plaie intérieure ou musculaire ; c'est même là, dit M. Guérin, le caractère essentiel du procédé, celui qui le différencie des méthodes ordinaires, et qui permet de le rattacher à la méthode sous-conjonctivale, dont il réalise, d'ailleurs, dans le plus grand nombre des cas, les avantages.

Le second procédé, ou procédé par ponction, est celui que M. Guérin préfère, car, pour me servir des expressions de son auteur, c'est celui qui remplit de la manière la plus rigoureuse et la plus précise, toutes les conditions de la méthode. Les instrumens, que son exécution réclame, sont : 1° deux refouleurs des paupières; 2° trois airignes doubles; 3° un perforateur de la conjonctive, dont la lame lancéolée et légèrement courbe sur le plat présente deux tranchans latéraux, qui se joignent à angle aigu, pour former le sommet de celle spatule tranchante ; h° un myotome, doublement coudé ^ir sa lige {PL IV ', n° 21), dont la lame est à extrémité mousse, à tranchant convexe et à dos concave. M. Guérin compare la forme de cet instrument, envisagé dans son ensemble, à celle d'une baïonnette, dont la portion aiguisée correspondrait a la lame du lénotome.

Le patient est horizontalement placé, comme dans l'opération qui précède; deux aides sont chargés du refoulement des paupières. Avec une première airigne, implantée seule-

nient clans la conjonctive, tout près de la cornée , on attire l'œil, d'une certaine quantité, dans'le sens opposé à la déviation ; elle n'a d'autre but que de fixer le globe, pour faciliter l'implantation de la seconde airigne dans la sclérotique, à 6 ou 7 millimètres du bord de la cornée, sur le trajet du muscle (Guérin). Cela fait, on dég;tge le premier instrument, désormais sans utilité, et l'aide se met en devoir d'appliquer la troisième airigne : destinée à soulever la conjonctive et le fascia sous-conjonctival, au niveau de la paroi latérale de la gaine du muscle à diviser, elle doit être implantée à 5 millimètres à-peu-près en dedans de l'airigne que tient l'opérateur, c'est-à-dire, en dedans et au-dessus de celle-ci pour le droit interne de l'œil gauche, en dedans et au-dessous pour celui de l'œil droit; puis, le chirurgien plonge le perforateur à la base du repli, la convexité de la lance tournée vers le bulbe (1). La ponction accomplie et l'aide continuant à tirer légèrement sur le repli, afin de faire bâiller l'orifice de la plaie, on engage dans la petite ouverture le lénotome en Z (2), dont la lame glisse sous le fascia et va filer entre la sclérotique et le muscle, à 3 ou U millimètres à-peu-près de la plaie extérieure ; dès que le bord opposé du droit interne

(i) « L'instrument doit être dirigé tangentiellement au globe oculaire, en suivant une ligne intermédiaire à l'horizontale et à la verticale (Guérin). » L'auteur ajoute qu'il est permis de se servir des ciseaux pour fendre le repli fibro-muqueux jusqu'à la surface de la sclérotique, ce qui peut ofirir, dit-il, plus de certitude et de sécurité aux personnes qui débutent dans l'emploi de cette méthode.

(■>.) «< L'instrument est tenu entre le pouce et les deux premiers doigts, comme pour faire une ponction verticale, le tranchant en dehors, et le dos de la lame correspondant au bord du muscle à diviser. Dans cette position, le premier coude de l'instrument (celui de la lame avec la tige) répond au globe oculaire, et le second coude au rebord orbitaire. La lame de l'instrument est donc introduite verticalement à travers l'ouverture du fascia (Guérin). »

a été dépassé, on imprime au manche un mouvement de révolution sur son axe, qui a pour effet de présenter le tranchant à la corde musculaire que l'on coupe, pendant qu'une traclion exercée sur le globe, avec l'airigne que le chirurgien tient de la main gauche, tend le muscle entre ses deux points d'insertion et seconde l'action du couteau (1). La'seclion est annoncée par un bruit de craquement, le sentiment d'une résistance vaincue et un mouvement de l'œil qui cède dans le sens de la traction effectuée sur lui par l'airigne. On dégage le ténoiome par l'ouverture conjonciivale, et il n'y a presque aucune apparence de plaie extérieure.

§ II. appréciation; effets normaux de la section j