CHAPITRE IV

Plus j'ai multiplié mes opérations de cure radicale de hernie non étranglée et plus j'ai eu de tendance à en multiplier les indications, et cependant je ne suis pas de ceux qui conseillent en bloc d*opérer toutes les hernies. Je crois que, dans la généralité des cas, il faut s'évertuer à faire une opération efficace^ mais sans dangers.

Je crois qu'il faut écarter les vieillards et les très jeunes enfants. Pour les premiers, l'opération est très dangereuse et ne pourrait être motivée que par des troubles graves. Pour les très jeunes enfants, je crois également l'opération complète une opération grave. Je crois qu'il est très difficile de la faire réellement efficace. Certains cas très exceptionnels la justifieront. Mais, en règle générale, il faut arriver à six ou sept ans pour trouver matière à une bonne opé*

H 1ND[C1T10N3 DE LA CUHB HADICALE

ration de valeur courante. C'est ainsi du moins que je l'ai toujours pratiquée, avec des résultats aussi parfaits qu'on puisse les souhaiter et dans les conditions d'innocuité les plus eatisfaisantes.

On doit laisser de cAté les grands cachectiques (albuminuriques, diabétiques, tuberculeux avancé»), qu'il est raisonnable de ne pas toucher pour ce qu'on appelle une opération de complaisance.

Cependant, j'ai opéré sans accident des sujets ayant une dose assez élevée d'albumine dans l'urine. Je n'ai observé aucune mauvaise suite de ces cas.

n faudrait surtout faire une classe à part des emphysémateux, qui, selon moi, sont les plus dangereux de tous les sujets. J'en ai néanmoins opéré pas mal, je dirai pourquoi; mais j'estime qu'il faut être prudent dans le choix de ceux que l'on opère.

obtenu de celte intervention d'excellents résultats.

Mais, ces réserves faites, /estime quon doit la cure radicale à un nombre <;onsidérable de sujets. II faut la pratiquer en vertu de la notion qui s*impose des accidents actuels des hernies, des accidents locaux qu'elles provoquent, des phénomènes d'inflammation et d'étranglement, mais aussi parce qu'en enlevant la hernie on supprime une cause de déchéance organique qui n'est pas assez connue.

L'accroissement fatal de la hernie amène fatalement cette déchéance. Un nombre respectable des hernieux à grosses hernies que j'ai eu Toccasion d*observer étaient diabétiques ou grands albuminuriques. L'observation de ce fait, qui ne parait pas avoir attiré l'attention des auteurs, donne une fois de plus raison à l'affirmation que j'ai formulée en plusieurs circonstances, à savoir: que le bon problème chirurgical n'est pas de guérir les grosses hernies, mais surtout de les empêcher de se produire.

Je ne crois pas que l'on puisse déterminer comme on Ta fait et comme je l'ai fait moi-môme toutes les indications de la cure radicale. 11 est sage de dire qu'en principe, et les réserves nécessaires faites, on peut et on doit faire la cure radicale des hernies.

On n'aura aucune bonne raison de la refuser à un sujet jeune. Mais, en outre^il faut connaître certaines conditions de la hernie qui Hmposent, Dans ces conditions, ce doit êlre un devoir pour le médecin de la cbn-

seiller au patient, comme il lui conseille en toutes circonstances ce qui doit assurer sa guérisoa ou l'entretiea de sa santé. Ces conditions sont les suivantes :

1' Ucrnies irréductibles ;

2° Hernies incoercibles ;

3° Hernies congénitales, avec ectopie testjculaire ;

4° Hernies douloureuses;

5" Hernies croissantes, dont le volume tend à s'augmenter ;

6° Hernies chez des sujets atteints de certaines maladies favorisant l'éclosiondes complications herniaires (asthme, emphysème);

7° On opérera immédiatement tous les individus atteints d'accidents qui ne sont pas d'étranglement, et auxquels on oppose ordinairement émollîents et palliatifs ;

constante de dangers. Bien qu'il soit aisé de dcmon- Irer que beaucoup de hernieux porteurs d'une herute irréductible survivent, il n'en est jias moins vraî qu'ils sont toujours exposés à des accidents.

Tout d'abord, ces hernii^s sont presque constamment douloureuses : tiraillements, coliques^ impuissance musculaire, tel est habituellement le sort des gens qui les portent.

Ceux-ci sont, en outre, exposés à des complications graves. Ces complicalioas sont TînOammation herniaire, l'engouement, l'étranglement. En dépit des distinctions classiques établies entre ces dilTérents accidents, leur parenté est telle qu'on ne saurait les séparer, et la vie de l'individu au-dessus de la tète duquel ils sont constamment suspendus est peu enviable. Ajoutez à tout cela que, fatalement, l'âge arrivant, les conséquences de ces complications deviennent de plus eu plus graves. Les altérations pulmonaires cardiaques, le diabète, même léger, aggravent singulièrement la kélotomie, qu'ils doivent toujours être pr^ts a subir.

Enfin, bien que leur hernie soit irréductible, ils ont beaucoup de chances d'être afUigés d'un bandage, véritable ennemi pour eux, desliné à augmenter les chances d'accidents. Ce bandage leur est conseillé souvent par le médecin ou seulement pur le bandagiste ; quelques-uns de ces sujets ont des hernies qui, très habituellement, sont en partie réductibles. La

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réduction partielle se fait d'abord aisément, puis plus difficilement. Enfin se présentent de vérilables accidents d'étranglement; j'en ai connu dans ces conditions qui ont subi plusieurs réductions heureuses et qui sont morts à l'occasion d'un de ces accidents herniaires.

2° Les hernies réductibles, mais incoercibles. — Elles sont incoercibles pour des motifs dilléreats, qui peuvent déterminer des indicalioDS différentes. La hernie peut être incoercible à cause de dimensions excessives de l'anneau et du volume de la hernie. Dans ces cas, l'opération est plus difficile, mais elle n'est point irréalisable. J'ai m(^me pratiqué, quoique rarement, une opération particulière pour obéir & cette indication (autoplastie de la paroi).

D'autres conditions d'incoercibilité méritent d'être mises en relief:

EuHn, les adhérences épiploîques au voisinage de l'anneau sont causes fréquemment qu'une hernie, parfaitement réductible en apparence, résiste à tous les bandages. L'opération seule fait reconnaître cette condition, que j*ai rencontrée plusieurs fois lors de . kélotomie dans la hernie étranglée, chez des individus qui affirmaient que leur hernie rentrait habituellement bien. Dans ces cas, en effet, lorsqu'on réduit la hernie, il semble que le sac ait été parfaitement vidé; la portion adhérente au collet ne saurait être sentie avec le doigt. On place le bandage, et bientôt la hernie est reproduite. Il restait, en effet, toujours une portion d'épiploon, et la réduction complète n'était qu'une illusion : il n'y avait que réduction imparfaite.

J'ai opéré de hernie inguinale gauche étranglée un vieillard de soixante-dix-neuf ans, que j*avais vu deux ans auparavant. Cette disposition était fort remarquable chez lui ; on croyait lui réduire sa hernie habituellement, ce qui était impossible; l'étranglement se fit, et, au cours de Topération, le détachement de Tépiploon du voisinage du collet fut très laborieux.

Dans mes cures radicales, j'ai rencontré un grand nombre de ces cas où la hernie passait toujours pour réductible, môme pour des chirurgiens expérimentés; les cas sont si communs que, dans mon service, ils sont à chaque instant l'objet de démonstration pour les internes, qui croient souvent réductibles de ces

tSO INDICATIONS DE LA CURE RADICALE

cas et, au début, se fient à l'apparence de la réduc tioD.

3" Hernies congénitales avec ectopie testiadatre. — Il CBt bien admis, depuis les travaux de Godart, que le testicule en ectopie n'a aucune valeur sexuelle. Or a, depuis peu, apporté quelques observations contradictoires; mais, en les admettant toutes exactes, elles restent encore bien rares, relativement aux cas nombreux où le testicule ectopie a pu ôtre trouvé sans valeur. Par contre, il oppose un obstacle à la contention de la hernie. Le fait de sa situation anormale paraît le rendre infiniment plus sensible aux altérations pathologiques dont le testicule peut être le sipgc. Si l'on ajoute à cela que, dans ces cas, les hernies sont souvent très douloureuses, qu'elles sont souvent ou irréductibles ou incoercibles, que l'élran- ' glement y est grave, qu'on peut y observer non

liculc maigre, atrophié, pouvait donner auparavant. Au contraire, toutes les fois que le déplacement du testicule dans les bourses est possible, il faut le détacher, le séparer de la hernie dont on eiïectue la cure radicale^ lui faire une loge dans les bourses et l'y établir. Celte opération, relativement facile quand le testicule avait une certaine mobilité, devient impraticable lorsqu'il est immobilisé de longue date. 4° Les hernies douloureuses. — Il y a des hernies . douloureuses dont nous avons déjà parlé, hernies incoercibles, hernies avec ectopie testiculaire. Mais il y a aussi des hernies douloureuses sans qu'il soit possible de dire exactement pourquoi les patients ne peuvent supporter aucune pression. On invoque les névralgies abdominales, le varicocèle concomitant, chez des névropathes. Tout chirurgien a rencontré de ces patients qui se font confectionner bien des sortes de bandages, en essayent quelques-uns et n'en portent aucun.

La disposition que j'indiquais tout à l^heure (adhérence au niveau du collet du sac) est très souvent cause de ces douleurs. Cela se comprend aisément puisque Ton s'imagine avoir réduit les viscères herniées (épiploon), tandis que Ton applique un oandage sur eux.

Les rapports de la hernie avec les organes génitaux, surtout les ovaires chez la femme, causent des douleurs, etc.

ai INDXATIOKS DE LA CURE RADICALB

5' Hernies croissantes. — Pour certaines hernies, l'accroissement est si rapide que la cure radicale s'impose, sous peine de déchéance rapide.

Ici, le rûle du médecin ne manque pas de gravité ; car, si la décision n'est pas prise vivement, l'augmentation de la hernie mône rapidement k l'époque où l'intcrvcnlion deviendrait médiocre ou même dangereuse.

6° Certaines maladies dont un hcrnieux est aiïecté peuvent encourager à lui faire subir la cure radicale; . des acc^s d'aslhrae, par exemple, l'emphysème chez un jeune sujet, créent pour le hernieux une situation toute particulière. Même sans aller si loin, le seul fait de s'enrhumer facilement l'hiver donne h un porteur de herniedes périodesde toux insupportables et dangereuses. Dans ces cas et dans d'autres analogues, il n'y auraitqucdes avantages à profiter d'une

j'ai pris bien nettement parli aujourd'hui. Chez un individu jeune, atteint de grosse hernie, il y a des accidents d*obs(ruction, d'engouement comme on voudra dire, peu importe. La plupart des chirurgiens enseignent encore qu'avec des bains, des injeclions de morphine, de la glace, on fera rentrer la hernie. Que, si l'on échoue, il sera toujours temps d'opérer pour réduire.

Je crois cette conduite peu justifiée. Plutôt que de faire courir au patient tous les risques de Tcxpectation, je suis d'avis d'intervenir carrément, de ne rien laisser au hasard et de profiter de la circonstance pour pratiquer une cure radicale que le patient aura reculée jusqu'à un accident grave, comme on recule l'extraction d'un chicot jusqu'au retour de la douleur.

Mon observation N* 9 est un très bel exemple de cette condition. Il s'agissait d'une hernie congénitale volumineuse. Le patient avait eu des vomissements bilieux, avait subi des efforts de taxis infructueux, taxis que je n'eusse pas tenté moi-même, et, garçon très intelligent du reste, il demandait qu'on fit tout le nécessaire pour le débarrasser de sa hernie. L'ouverture du sac montra une longue anse intestinale rougie, un collet qu'il suffit de dilater avec les doigts pour la réduction ; après quoi, la cure radicale fut faite.

Sans doute, il ne faut pas attendre raccident pour

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intervenir, le cas d un inleslîn el d'un sac bien sains sont plus favorables que celui d'un inlestin rougi ou d'un sac meurtri. Mais, si l'accidenl s'est produit, il est certainement moins dangereux pour le patient (le se souuiellre immédiatement à la cure radicale que de subir les éventualités de l'expectatioD, des émollienls. de tous les traitements qui ont réputation lie faire rentrer sans opération sanglante une grosse hernie obstruée.

8° Concenatices sociaies. — Beaucoup de ceux qui ont contesté lopportunllé de l'opération de la cure radicale et qui. peu à peu, se sont laissé entraîner par le mouvement contestent encore que l'on doive céder à certaines convenances sociales pour pratiquer celte opération, et même pousser le sujet à 5i»')ir celle opération dans un intérêt grave pour

ceux dont la hernie peut être habituellement coatende.

Mais, en dehors des conditions matérielles, il y a des raisons d'ordre moral qui peuvent parfaitement justifier Topéralion.

Bien des circonstances peuvent faire désirer au sujet d'essayer les moyens qui peuvent lui permettre de supprimer le bandage.

La perspective d'un mariage, par exemple. J'ai opéré plusieurs sujets uniquement parce que, devant se marier, ils voulaient se présenter sans bandage, et j'ai réussi à les placer dans ces conditions. Par contre, il n'y a pas bien longtemps, j'ai vu un jeune homme porteur d une grosse hernie inguinale que je devais opérer pour lui permettre de se marier. Son médecin Ta détourné de se laisser opérer et, par suite, de se marier, en lui communiquant sa terreur de l'opération.

Je suis convaincu qu'il y a avantage à opérer de bonne heure tous les sujets qu'on est obligé dempé» cher de se livrer aux exercices du corps. Je songe souvent à un compagnon que j'ai connu pendant ma jeunesse et qu'une hernie avait empêché à se livrer à tous les exercices du corps qu'il pratiquait avec passion avant que du mal fût survenu. 11 eut accepté avec joie une opération qui l'eût délivré du mal qui empoisonnait sa vie. Je l'avais examiné plusieurs fois. C'était un sujet bien musclé, avec une hernie

grossissant rapidement, malgré un canal assez étroit. Il eût été un sujet merveilleux pour la cure radicale.

Une autre indication à laquelle j'ai obéi plusieurs fois est la suivante : permettre au sujet de faire un service militaire.

Peut-être ne réussira-t-on pas pour tous à leur fermer si bien la paroî qu'Us soient acceptés par les conseils de révision, mais à coup sûr on réussira pour beaucoup d'entre eux. J'ai eu bien souvent l'occasion de soumettre les cas à des confrères de l'armée s'étant occupés de cette question ; et ils m'ont répondu par l'affirmative après avoir vu les sujets. On remarquera, du reste, qu'il serait d'autant plus injuste de refuser les sujets ayant subi une véritable cure radicale que ta hernie qui fait refuser le conscrit n'est pas une cause de réforme pour le soldat incorporé ou

afTeclée de hernie est, en vérité, parliculièrement cruelle, et on peut ajouter h cela, comme nous le montrerons dans le chapitre particulier, que sa hernie est souvent douloureuse. En outre, son avenir de femme la rend menaçante. Ajoutez à cela que ces hernies de jeunes filles donnent des résultats très satisfaisants, très faciles à maintenir sans bandage, et il ne subsiste aucune raison qui justifie le refus de la cure radicale k celte catégorie très nombreuse et très intéressante de hernieux. Une fois opérée, elle est, moins que Thomme, exposée à la récidive par des efforts vioîenis et répétés.

Ce chapitre pourrait encore être étendu et tous les jours des occasions variées se présenteront pour opérer, parce que l'opération à faire est assez sûre et assez bénigne pour qu'elle puisse être réclamée dans des conditions très diverses.

Je ne veux cependant pas le terminer sans faire remarquer que le port du bandage qui soutient réellement, que le port de celui dont on prétend obtenir quelque action pour la cure des hernies chez les jeunes sujets est chose fort coûteuse et que, même pour cette considération de dépense à laquelle l'individu ne pourra jamais suffire, on peut donner conseil aux hernieux de se faire opérer. Je Tai fait pour déjeunes sujets, par exemple, à la grande reconnaissance des parents dont on épuisait inutilement les ressources.