POINT DAKPOI DE LA PAROI

de catgul toutes les parliûs molles qui constituaient la paroi du canal, toutes celles qui étaient autour et qui ont ^té sectionnées ou déciiîrées. Je place ordinairement ces fils àpoints passifs. QueI(iucfoi9,le m?me fil, aprfea avoir été lié, est repass(5, et ses chefs sont de nouveau liés ensemble après avoir été passés autour de nouvelles parties molles. On forme ainsi de petites masses très dures qui ont l'air de noyaux dans la suture que l'on obtient et qui contribuent h lui donner la consistance recherchée.

Ces fils doivent ùtre placés en étage simple ou double, depuis le haut de l'incision jusqu'au bas, de façon à élablir un plan continu et dur. Je complète ma barrière future en suturant souvent sur ces parties profondes des parties plus superficielles, les tissus cellulaires situés au-devant de la paroi muscu-

SUTtlBES PROFONDES 103

s'aperçoil très bien, au fur et à mesure que l'on place ses sutures, de ce que l'on oktieat pour la dc'fense de la région.

Lorsque le canal herniaire est très large, on peut constater que le fait de ramasser directement les parties en face l'une de l'autre ne suffit pas, les parties divisées restant Oasques en quelque sorte. Cela m'a donné l'idée de glisser les deux lèvres divisées du canal l'une sur l'autre et de les fixer en celte place, puis de ramasser ensuite autour toutes les parties molles. Bien maintenir les deux lèvres de la plaie de la section fîbro-musculaire glissées l'une sous l'autre est chose assez difficile. J'y parviens à l'aide d'un point de catgut assez compliqué en conservant dans une anse la lèvre inférieure à placer en dessous dans un double de catgut, que je pique ensuite à travers la paroi abdominale. C'est chose assez simple, quoique un peu diflicile à décrire, et ce point peut ^tre répété deux ou trois fois sur la même paroi.

Un trouvera la manœuvre plus particulièrement décrite avec des figures au chapitre de la hernie inguinale, page 188.

Il peut y avoir une difficulté : celle qui résulte de la nécessité de proli^ger le canal déférent et de ne pas l'enserrer dans les points de suture. Mais il ne faut pas s'exagérer les précautions à prendre de ce chef, car le canal déférent peut être comprimé ou déplacé dans une certaine mesure, sans en p&tir

106 POWT D'APrin db u paroi

beaucoup. Puis» surtout quand une opération a été bien faite, quaod, au lieu de déchirer avec les doigts, on a fait une opération en disséquant minutieusement les vaisseaux avec le bistouri ou avec les ciseaux, on a l'avantage d'avoir entre les doigts ce caDal déférent bien isolé et facile à placer dans une sorte de rainure au fond de la plaie.

Toutefois, quelque bien bite que soit cette suture perdue, je crois qu'elle ne serait pas sufBsante à engendrer la cicatrice puissante et régulière dont nous avons besoin, si, dans les jours qui suivent l'opération, elle n'était aidée d'une compression régulière et énergique. J'ai bien des preuves de l'utilité de cette manoeuvre, et j'attribue, dans des cas moins heureux, une part de l'insuccës à ce qu'elle avut été insuffisamment exécutée.

SUTURES PROPONDES 107

Tel est le procédé que j'emploie presque exclusivement pour défendre la région faible. L'effort des viscères viendra se foire par la suite sur une région doublée d'une cicatrice solide et sur une partie de cette cicatrice, au moins dans sa profondeur.

J'ai dit plus haut que je ne donnais aucun crédit aux procédés qui cherchent à défendre la région herniaire par des masses introduites dans le trajet herniaire. C'est ainsi que j'ai rejeté les manœuvres qui consistent à boucher le trou de la paroi soit par l'invagination du sac, soit par l'introduction d*un bouchon épiploïque. Ces procédés, laissant des amorces de hernies, sont douloureux et en réalité sans valeur.

Cependant, en cas de sac énorme, de trajet herniaire considérable, lorsque la paroi est béante en quelque sorte, il est possible de renforcer un peu la cicatrice de défense que nous venons de décrire. J*ai eu trois fois l'occasion d*employer un procédé un peu complexe dont je vais décrire les temps principaux.

Il s'agil d'un procédé d'auloplaslie dans lequel )a région herniaire est soutenue à l'aide d'une véritable autoplastie On a souvent recommandé des procédés d'autoplastie. On parle, dans les auteurs, d'un procédé de Jameson, dont je n'ai jamais pu retrouver une description possible. Rizzoli et Langenbeck ont tenté aussi des procédés de cure radicale par auto-

108 POIKT DAPI'OI DE LA PABOl

plastic. Mais, dans tous ces procédés, on a eu la prétention de boucher un trou & l'aide d'un bouchon introduit dans ce trou.

Pour moi, au contraire, j'ai voulu d'abord fermer le trou par les sutures profondes dont j'ai parlé tout à l'heure. Puis, supposant que ces sutures et les parties réunies seraient trop faibles pour défendre les restes d'une baie trop grande, j'ai pensé qu'on pourrait former avec une masse de peau un tampon à appliquer sur cette région, non pour pénétrer la baie, mais pour se fusionner avec la cicatrice et la soutenir.

Pour ce faire, j'ai pris la peau d'un c6té de la plaie .formée et je lui ai fait subir un triple enroulement. Après avoir avivé toute la surface cutanée, j'ai replié mon lambeau jusqu'à trois fois, en le couchant au fond de ma plaie sur les sutures perdues. Par-dessus,