HERNIE CONGÉNITALE AVEC ECTOPIE

lions nécessaires à l'abaisser, sauf à y revenir dans un chapitre spécial.

La plus commune des eclopies testiculaires est celle qui se fait dans le canal inguinal. Lorsque celle-ci existe, on ne conçoit pas que l'opération soit retardée. S'il s'agit d'un sujet extrêmement jeune et s'il y a encore des chances sérieuses de voir s'effectuer la descente spontanée du testicule, il peut y avoir lieu de ne pas se presser d'opérer. Mais cela ne saurait cire vrai que pour l'enfant, et, dc^s que le sujet a dépassé l'âge de douze ans, il faut rtre très prudent dans celte temporisation. La desccnle du testicule se fait, en effet, tardivement dans certains eus ; mais i! ne faut pas oublier aussi que^ dans ces cas, le développement de Tenfant souffre souvent, et la descente artificielle du testicule semble favoriser ce développement du corps comme la descente naturelle.

Aussi, la patience qui serait permise auprès d'un enfant vigoureux, se développant réguliorement, devrait élre mise de côté pour un enfant restant chétif, surtout si cette descente manque pour les deux testicules.

J'ajoute que nous sommes encore fort mal instruits des causes qui retardent ou g(^nent la descente du testicule, et certaines de ces causes sont telles qup l'intervention de bonne heure serait très heureuse.

Kn effet, quand on examine les cas, on les trouve de deux ordres assez différents.

HERNIR OWGbnTAU AttC ICTOrili

Les moins grav«B lont eanctériséB par w cerLain retard dans la descente du teitieole; poi* celle descente, faite un peu tard, donne un organe restant un peu plus élevé que son eong&atn, maù avec un cordon souple, extensible, sur lequel Jet tractions déterminent sans peine l'abaisfemant de l'organe. Ces cas comportent ou une certaine ezpwtation ou une intervention opératoire de facile es^ cution, comme celle qu'a proposée le docteur TufBer^ ~ massage du cordon, suivi de fixation de l'organe au fond du scrotum. Encore faut-il qu'ils ne soient pas accompagnés de bemie très développée.

Dans ces cas, la théorie pourrait admeUre que le défaut de place dans le scrotum ou l'iosuffisanee d'cntratnemeut du testicule en bas jouent nn rAle dans le défaut de descente. L'opération qui eoo*

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cer qu*il ne descendra jamais, sauf peut-^tre à l'occasion de quelque poussée herniaire grave. Encore, si on examine avec soin les cas où le testicule, jusque-là retenu, descend avec une hernie, voit-on que, loin d'occuper alors la partie la plus déclive de la hernie, il occupe un de ses points les plus élevés.

Pour ces cas, le testicule a Fixé définitivement son domicile en un point plus ou moins élevé de la paroi abdominale. Les tractions ne permettent pas de l'abaisser, ou si, avec quelque peine, on parvient à le faire, la tendance à remonter est telle qu'on se rend bien compte qu'aucune fixation en bas ne sau* fait le retenir.

E& opérant ces cas, j'ai constaté une disposition que je n'ai vue décrite nulle part et qui me parait déterminer le défaut de descente et empocher le succès des interventions.

Le long du canal déférent et parallèlement aux vaisseaux du testicule, des trousseaux fibreux, extrêmement puissants, rattachent le testicule à la paroi, à la partie profonde du canal inguinal et jusque dans l 'abdomen.

L'épaisseur et la puissance de ces tissus fibreux sont variables, mais on les étudie d autant plus facilement que, tant qu'ils n'ont pas été coupés, rabaissement du testicule ou bien est impossible ou bien reste imparfait.

Dans les cas les plus graves, on constate encore

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que 1c canal déférent est maigre et court, comme s'il éla.ii alro|>hié.

Do celte observation, je conclus, comme on te verra plus loin, à la nécessité première de couper tous ces liens fibreux pour abaisser le testicule ; j'y reviens à propos du manuel opératoire.'

Mais, en outre, it faut bien admeltre que c'est parce qu'il est fixé en baut par des tissus scléreux, en quelque sorte, que le testicule ne descend pas. Ces tissus g'^nent la descente, enserrent le canal déférent et les vaisseaux et, si l'on veut rendre à l'organe sa souplesse, sa mobilité et son développement normal, il faut le débarrasser de bonne heure de toutes ces entraves. II n'est donc pas sage d'attendre, pour iulervenir, IV^poqueoù.Ie sujet étant trop ftgé, le dévelopiicmenl ne pourra plus se produire à la suite de

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d*autres ont Tapparence de la virilité, y compris la faculté d'érection très satisfaisante. Mais, pour les uns et pour les autres, la situation est la m^^me.

Le testicule hors sa place ne fonctionne {.as en tant quorgane reproducteur. Celle loi, que Ton avait appuyée sur de nombreuses observations, a reçu depuis quelques années quelques démentis. Mais, si de rares observations prouvent qu'elle comporte quelques exceptions, la loi reste générale, et il faut considérer comme, nul, au point de vue de la génération, tout testicule en ectopie. 11 est bien probable que remettre en place le testicule d'un sujet jeune, surtout en détruisant tous les tissus scléreux dont nous avons parlé, peut lui donner quelques chances d*un développement utile, tandis que, si cette mise en place normale se fait trop tardivement, elle ne présentera plus d'avantages de cet ordre-là.

Ces raisons militent donc en faveur d'une opération précoce, mais il en est d'autres encore. Le testicule en ectopie est constamment exposé à des traumatismes, il est douloureux, il est sïijel à 1 étranglement. Pour l'avenir, ce leslicule e^t plus sujet à toutes les maladies qui peuvent alTecter cel organe.

Joignons à cela les accidents qui sont propres à la hernie, qui l'accompagnent, les adhérences de Tépiploon, les étranglements éventuels, elc, et nous aurons beaucoup plus de raisons qu'il ne faut pour nous permettre d affirmer que, pour la hernie congé-

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nitale avec ectopie testiculatre, la cure radicale s'impose. Si des raisons sérieuses de ne pas ta faire VOIS râg;c de douze ans avaient pu se produire, il ne fau(lr<iit pas la dilTérer au delà de celui de qninie. D'une manière théorique, on ne devrait donc avoir que de jeunes sujets à opérer ; mais, en pratique, il n'en est pas ainsi, et j'ai eu plusieurs occasions d'opérer des sujets sensiblement plus Agés, que l'on avait néglig<^ d'opérer. Mais cette temporisation fâcheuse ne change rien aux indications.

Je dois faire remarquer que la hernie qui accompagne l'ectopie peut affecter des formes assez différenies. Klle peut Ctre constituée par un large sac dans Ie(iiiel les viscères descendent librement, avec ou sans a lln'rence. Le testicule lui-miîme se déplace plus ou complMomonl de haut en bas, pour remonter

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nicatioD existOielle est si petite qu'après avoir ouvert la vaginale en ectopie on n'est pas conduit dans le sac herniaire. On pourrait croire, à la dissection, qu*il n'y a pas hernie, et je suis convaincu que, dans bien des cas, les opérateurs Tontcru. Cependant, la hernie existe. Elle est placée directement au-dessus du testicule. On pourrait parfaitement exciser ou abaisser celui-ci sans en tenir compte. Mais la hernie persisterait avec tous ses inconvénients, et cette opération ne donnerait qu'une partie du soulagement auquel le malade a droit.

Comme je Tai dit plus haut, le testicule sera traité de manières diverses selon les cas, conservé et abaissé ou supprimé par la castration, mais la hernie devra tonjottrs subir une f/uénson complète. 11 suffirait de rindication que je viens de donner sur les variations de rapport du testicule et de la hernie pour comprendre qu'on ne peut considérer, dans ces cas, la castration comme une opération visant d'une façon régulière et efficace la cure radicale. L'opération doit être beaucoup plus complexe et la conserva^ i*.on du testicuh doit rire un des buts que Ton poursuit. Celte conservation doit Otre efficace et ne pas se faire en exposant à des accidents douloi^reux tel^ qu'ils soient plus insupporlables que ceux qui existaient auparavant, ou que le renouvellement de la hernie vienne elfacer le plus clair du bénéfice de cette opération.

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Pouv accomplir cette œuvre délicate, il Faut faire des dissociions successives du testicule du corJon et de la hernie; c'est la seule matiîi^re de procéder pour la conservation de ces organe? ; c'est aussi la seule manière d'agir dans le cas où les organes devraient f}[i'e supprimés; aucune ligature en niasse ne doitiMre faite. Les ligatures en masse du cordon du sac et des parties qui les unissent ne peuvent jamais permettre de remonter assez haut pour qu'il soit possible d'espérer un résultat complet. En outre, elles sont dangereuses, car, sur la partie supérieure du sac que l'on élreint grossièrement, il peut toujours y avoir des adhérences inaperçues, et l'on risque de comjirendre dans cette lîg:ature des organes importants. Ainsi, même dans le cas où l'on sacrifie le testicule, i! faut jifocéder à une dissection minutieuse, la seule

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s'il est nécessaire, montreront jusqu'où peut descendre le testicule. Ces tractions peuvent ôtre énergiques et finissent par amener le testicule en bonne situation. Au cours de ces tractions, on perfectionne la dissection du cordon, on détaché le testicule de toute attache supérieure en le renversant plus ou moins. On lui fait alors sa place et on le fixe ou on ne le fixe pas, selon les circonstances. Mais il faut toujours, pour un bon résultat, que, descendu dans cette place nouvelle, il y reste facilement. On conçoit aisément que, s'il faut des tractions énergiques pour ]'y maintenir, cet organe, auquel la rétraction cicatricielle normale va déjà causer une tendance à la réascension, arriverait en peu de temps contre Tanneau inguinal externe. On reconstituerait ainsi une infirmité pire que celle que Ton avait supprimée. Aussi, dans ce cas, vaut -il mieux faire le sacrifice de Torgane.

La conservation du testicule, qiii est pour le 1res jeune sujet une chance de régénération de Torgane, n'a peut-être plus, chez Tadulle, qu'une valeur esthétique. Les patients attachent de Tiniportance à cette conservation, et il faut tenir compte de leur désir. Mais il ne faudrait pas en tenir un compte exagéré, comme on l'a fait quehiuefois en donnant une valeur réelle à ce testicule. Pour ma part, j'ai eu plusieurs occasions notables de faire examiner des testicules en ectopie, et jamais on n*a pu y rencontrer

de spermatozoïdes.

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J'ai toujours conservé le souvenir d'un malade du service de Broca, à l'époque où j'étais interne. Il avait une double ectopic inguinale. Il avait toutes les apparences de la virilité, une barbe superbe. Il était p^^e de trois enfants, lïroca fit examiner son sperme, qui fut trouvé absolument privé de spermatozoïdes. Cet homme avait une trentaine d'années.

Pour tous lus testicules en ectopte que j'ai enlevés, Fesamen a été très probant : il n'y avait pas de spermatozoïdes. On ne peut donc pas dire que la suppression de l'organe supprime la faculté d'avoir des enfants.

Gela ne veut peut-(}tre pas dire, toutefois, que eelle suppression sott sans inconvénteTit fonctionnel. Un testicule, même privé de spermatozoïdes, peut •ver son action sur les réflexes nécessairtr