HERNIE INGUINALE AVEC CÏSTOCËLE

J'ai observé et guéri deux cas de hernie rare et très dangereuse pour les opérateurs, puisque, parmi les cas peu Dombreux qui ont été publiés, je connais . deux cas de mort rapide après l'opération, l'un dû à M. Monod, dans la Revue de Chirurgie, et l'autre pu-

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Dans ces deux cas, la hernie était petite et conslituée par un sac herniaire péritonéal, engagé dans le canal en même temps qu'une portion de la vessie. Celle-ci était rattachée à ce sac herniaire par de solides tractus fibreux, et dans leur voisinage même on trouvait de petits kystes, qui paraissaient être là comme les restes dune transformation subie par la région. Une disposition analogue se rencontre au voisinage de certaines hernies inguinales congénitales.

Chez nos sujets, les hernies étaient anciennes, sans qu*il fût possible de préciser Tépoque à laquelle elles s*étaient montrées.

La douleur avait, dans ces cas, une intensité assez vive. Les hernies petites, molles, non serrées, étaient d'une grande sensibilité à la pression.

Dans aucun des deux cas, il n'y avait eu de troubles vésicaux de nature à appeler Tattcntion d'une façon spéciale sur la tumeur du pli de l'aine. Cette remarque est intéressante à faire, car on a cherché à déterminer les conditions de ces hernies de vessie ^ui doivent engager à faire la cure radicale. 11 n'y a, jusqu'à présent, qu'une condition qui doit amener à proposer la cure radicale sans que l'on connaisse, du reste, sa constitution spéciale : c*est la douleur insolite d'une petite hernie.

La consistance de ces hernies est pâteuse plutôt que dure. Mais c*est un caractère si commun dans

363 nsmin atec ctstocClb

les épiplocèles qu'il ne pourrait pas»r comme aa BJgne de quelque valeur pour déterminer celle vai-iélé de hernie.

Il faudrait, pour Faire cette détermioation, obser^ ver quelque trouble du cdlé de la Tessie. Or, dans les cas que j'ai opérés, les réactiouB de ce cAtiS manquaient si parfaitement que cela me bit considérer ces signes au moins, comme rare».

Peu imporlCj dn reste, car,si l'on suit les indication» que j'ai données dans mes généralités, on les opérera habituellement comme hernies douloureuses, m^mesi on n*a rien reconnu de particulier avant l'opéralion^

Au cours dune opération de hernie, j a-t-il quelque signe qui puisse faire reconnaître qu'on se tronveen présence d'une hernie vAieale? Ce serait lin Dut bien important, car, s'il est bien dëmonlré par mes-

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sortait de Tabdomen par le sac herniaire comme Tintestin, peut-ôlre serait-il facile de la reconnaître. Mais je n'ai pas observé cette hernie que certains^ auteurs ont signalée et qui doit ôlrc au moins extraordinairement rare. Dans le cas que j'ai vu, la hernie vésicale se faisait bien par le canal inguinal, mais à cdté du sac herniaire en quelque sorte.

La hernie vésicale rattachée au sac était constituée par une sorte de masse informe, remarquable seulement par du tissu graisseux jaunâtre.

Cela fait penser tout de suite au tissu jaunâtre que Ton rencontre juste au-devant do la vessie dans la taille suspubienne. Or, la petite masse jaunâtre que Ton observe là constitue le seul caractère de la hernie de vessie. Je l'avais bien remarqué lors de ma première opération peu avant le moment où j'avais été surpris par la déchirure de la vessie. Dans ma seconde opération, retrouvant sur une masse herniée cette graisse jaunâtre, j'avais dit à mes élèves qu'il y avait, beaucoup de chance pour que la vessie fût au-dessous et se déchirât, et cette déchirure eut lieu peu après. Je l'aurais probablement évitée si j'avais voulu. me contenter de faire une opération incomplète et fermer la plaie, dans laquelle j'avais observé quelque chose de suspect.

Aujourd'hui, si je me trouvais en présence d'un semblable caractère, je continuerais encore à poursuivre ma dissection ; mais j'agrandirais

26i dërnik avec cïstocèi^

beaucoup la plaie de la paroi abdominale, de telle sorte que, plus à mon aise et distinguant mieux les partics,sans faire de trop grandes tractions j'aurais de bonnes chances de reconnaître, de contourner et de bien réduire la vessie sans la blesser.

11 ne faut pas se dissimuler toutefois que les dispositions générales de la vessie sont favorables à cette déchirure. En effet, la vessie est évidemment agrandie et très probablement amincie. J'ai été frappé, pour ma part, de cette facilité de déchirure de la vessie, que l'on ne peut comparer, par exemple, avec la résistance de fa vessie quand on l'aborde par la taille suspubienne ou quand on la dissèque adhérente dans les optralions de kyste de l'ovaire ou de corpa fibreux. Il est bien probable, en efTet, que la hernie de la vessie n'est pas un simple déplacement de la vessie,

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région étant, comme je Tai déjà dit, particulièrement favorables.

Il parait bien certain que, si on pouvait éviter la blessure de la vessie, ce serait chose plus favorable. Mais^ en cas de blessure facile à prévoir, puisque les conditions anatomiques sont de nature à la favoriser^ il faut bien se dire que le remède n'est pas très compliqué. Dans les deux seuls cas que j'ai rencontrés, j'ai assez bien réussi pour pouvoir le bien déterminer.

Si la blessure de la vessie est faite, il faut Toblitérer au plus vite, et le mieux est de faire celte oblitération assez complète pour pouvoir réduire la vessie, comme si sa paroi n'avait pas été altérée. Je crois, pour ma part, cette réunion plus facile à exécuter qu'on ne l'admet généralement, mais grâce à quelques conditions sur lesquelles je vais insister.

Les sutures de la vessie ne doivent pas Cire faites en bloc. Pour assurer une bonne réunion, il faut pouvoir faire une série de plans successifs se recouvrant les uns les autres. L'idéal serait de faire trois plans bien complets, [jn premier plan comprend à peu près la muqueuse vésicale. Puis deux plans de suture seront faits sur la couche musculo -fibreuse; le premier de ces deux plans de suture pratiqués sur la couche musculo-fibreuse recouvre directement !c plan fait sur la muqueuse, et le second recouvre à son tour le premier. On aura donc trois plans successifs, dont le premier seul sera en contact avec l'urine. Mais les

2CG HERNIE AVtC CÏBTOCÈLE

deux aiilrcs n'auront aucun contact avec elle si la I)rpniicre stiliire no cède pas. Si elle cède, le troisième pifin est di^fendu par le second et il reste encore un plan bien à l'abri de l'urine. Malheureusemenl, en pratifjne. cet[c série des trois plans peut ne paaMre possible; et cette imperfection peut ^tre cause d'un t'cliec partiel, c'ost-à-dire de l'écoulement d'un peu d'urine. Mais cet écoulement assez tardif a été pour moi phiti'it un petit inconvénient (ju'un accident grave. Je l'aï observé, en eiïet, dans le second de mes i!as. Je puis dire que, si je ne l'avais pas prévu absolument, je l'avais craint parce que je trouvais que la partie de vessie (pie j'avais entre les doigts était beaucoup plus [letito (jue dans la même opération pri'i.éilomment faite ; l'étoffe m'avait manqué. L'éi(nili.'un.iit surveuu au dixième jour dura quelque.^

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Ceci, je le dis avec une expérience assez considérable. Il y a bien longtemps déjà que je n*ai plus fait de cathétérisme pour le traitement des fistules vésicovaginales. Pour les fermetures de la vessie dans les conditions que j'indique, j'ai procédé de môme. Depuis que j'ai fait ces deux opérations pour cystocèles inguinales, j'ai fait deux tailles sus-pubiennes et pratiqué la réunion immédiate de la vessie. Ces deux tailles étaient faites pour des corps étrangers de la vessie. Dans les deux cas, j ai obtenu la réunion immédiate de la vessie. Pourtant, dans le second, j'ai eu un petit écoulement secondaire d'urine comme dans ma deuxième observation de cystocèle. Dans les deux cas, je n'ai pas fait de sondage. En eiïet, le premier malade a été sondé une fois seulement le jour même de son opération et a dû uriner autour de sa sonde. Dès le lendemain, il urinait seul sans difficulté. Le second opéré a été sondé deux fois et mi^me avait uriné autour de sa sonde; je crois ce point très important. L'abstention du cathétérisme me parait devoir jouer un rôle considérable dans une bonne réparation (1).

L'historique et l'étude technique de cette hernie

(i) Je ferai remarquer à ce propos que j'ai précouisé la suture immédiate de la vessie apr('>s la taille sus-pubieune et l'ai pratiquée ETec Fuccès le premier, à ma coimaissanco, en Frauce ; mes deux opératious de taille, toutes deux faitos pour corp;^ l'traugers, eut été faites Tuiio le 29 mai 1888, l'autre le 11 décembre 1890; dès le leDdemaiu, les malades urinaient seule. Aucune sonde à demeure» Après vingt-quatre heure?, aucun cathétérisme n'a été tenté.

268 nEHim avec cnTOCfcLB

ont été failea & plusieurs reprises, cor la cystoeèle inguinale est connue depuis longtemps pour avoir été rencontrée dans des autopsies et très raremwit dani des kélotomies pour hernies étranglées. Hais, lune époque toute récente, elle a attiré l'attention k caase de son importance quand on l'observe au coun d'une cure radicale. HH. Honod et F. DeiagéniSre ont publié, en septembre 4889, un travail sur la matière, d&na la Revue de Chirurgie. Les éléments principaux de leur travldl sont les deux cas qui m'appartiennent, et que H. Delagénière avait observés dans mon service, et an cas de H. Monod, snivî de mort avec autopsie très-complète.

Depuis, a paru dans la Gazette mSdicah de Strasbourg un travail de M. Hedriçb, assiitant de MM. Eugène et Jules Boeckel, qui a réuni dix pas de

HERNIE AVEC CYSTOGÉLE 269

comparables. Quelques-uns paraissent à peine de la même ffimille.

La hernie vésicale qui se fait dans Tintérieur d'un sac herniaire séreux paraît ôtre d*une extrême raretéy et, selon moi, elle n*a rien de comparable à la hernie de la vessie qui se fait à côté d'un sac séreux herniaire, dans le canal inguinal. C'est celle que j'ai observée, celle que M. Boeckel a observée; c'est aussi celle des observations de MM. Monod, Thiriar, Hedrich.

Dans la plupart des cas, la hernie qui accompagne la cystocèle est petite et lui est rattachée par des connexions assez intimes. Au contraire, on peut la trouver rattachée à une grosse masse herniée ayant effondré la paroi, comme dans le cas de M. Thiriar.

Rien que la considération de ce dernier fait permet de concevoir que les opérateurs aient trouvé des conditions assez différentes, et Ton aurait tort de conclure que des lois générales concernant les cystocèles sont possibles à établir sur Tun ou Tautre de ces faits.

Rien que ce fait permet do comprendre, par exemple, pourquoi M. Thiriar n*admet pas l'importance de la masse jaunâtre prévésicale que j'ai signalée le premier comme indice de la hernie de la vessie et comme guide pouvant être suivi à l'occasion.

La hernie qu'il a vue n'avait pas la même forme

'ilO DGBKIG AVEC CÏSTOCÈLB

que celle que j'ai observée; peaWlre m^me n'avaitclle pas la mi^me origine.

Lanias=e jaunâtre que j'ai observée dilTérait absoliimonlilii peloton graisseux que l'on lenconire assez souvent au voisinage du sac et devant lui. Mon altention avait ^-té vivement éveillée par cet aspect et, dans ma seconde observation, j'avais eu occasion de le comparer et de le bien indiquer. Je l'avais fait remarquer à M. Delagénii^re, qui m'assistait dans celle opOration, et je n'ai aucun doute aujourd'hui que, si je le rencontrais à nouveau, je ne manquerais pas d'agir avec une véritable certitude.

A lu dissection, du reste, ce peloton graisseux offre un aspect particulier et ses connexions avec de petits kystes que l'on rencontre serrés contre le sac séreux ont un aspect spécial.

UERNIE AVEC CYSTOCÈLE 271

poursuivant la simplificalion de Topération, chercher à ne pas ouvrir la vessie. On peut y arriver, sans doute en ouvrant très largement la paroi abdominale et en serrant de près le sac séreux.

Ou bien, si Ton constate que la vessie a un véritable diverticule, une partie amincie sans constitution musculaire puissante, il faut se décider carrément à en faire rinoision et la suture comme mes opérations m'ont amené à le faire. Je crois que ces manœuvres bien faites n'exposent pas à de bien graves dangers, puisque j'ai réussi dès mes premières opérations ; mais j'avoue que, s'il m'était démontré qu'elles sont inutiles, je ferais mon possible pour ne pas m'exposer a avoir à les prati(|uer.

Comme, maigre les publications auxquelles j'ai fait allusion, je crois la question tout à fait en litige, comme je crois aussi que la rareté des occasions qu'on a de se perfectionner dans l'étude de cette difformité nous laissera encore longtemps sans renseignements positifs, j'ai pensé bon de reproduire ici, in extenso^ les courtes observations de mes malades et la description des opérations qu'ils ont subies ; c'est par là que je termine ce chapitre.

272 HBiufiE AVEC cn-rociu

Hernie inguinale avec eystocile. — Cure radieaU. — Suture de la vessie déchirée. — Réunion immédiate. — Guérison. [N' 40).

Le29 juin 1887, vient se présenter à la consultation de Saint-Louis le nommé C... Pierre, &gé de qua-rante-trois ans. Il présente une hernie très dooloureuse, au pti de l'une du cdté gauche.

Cette hernie aurait apparu il y a trois mois et le faisait souffrir, et, depuis la veille de son entrée, il ressent dans la région du pli de l'aine une douleur excessivement vive ; la marche est imposûble et il vomit beaucoup.

L'état actuel est le suivant : dans le pli de l'aine gauche el un peu au-dessous de l'orifice externe du

lIFJtNIB AVEC CYSTOGÈLE 213

d'abord par une série de petites poches d'apparence kystique. Ce sac est disséqué et réséqué après pédiculisation, à l'aide d'une chaînette de trois catguts.

En dessous, la tumeur molle est attirée ; une partie est réséquée. Une portion en forme de sac est déchirée avec le doigt. Il s*écoule du liquide, M. Championnic^re pense avoir ouvert la vessie et place une sonde métallique dans Turèthre. Il la sent aisément par la plaie vésicale; Turine contenue dans la vessie s'écoule au dehors.

La plaie de la vessie est fermée par trois plans de sutures avec du catgut.

Le premier plan rapproche les bords de la muqueuse; le second double celui-ci de telle façon que la face externe de la vessie vient s'adosser à ellemême, doublant ainsi la paroi au niveau de la plaie. Trois fils de catgut forment un troisième plan, doublant celui-ci. Un drain est placé au-devant de la vessie. La peau est réunie par des crins de Florence.

Dans le cours de l'opération, un cordon dur a éié ménagé, s'insérant sur la paroi vésicale ; il est peu probable qu'il puisse s'agir de l'uretère; par prudence, il n'y a pas eu d'incision faite.

L'opération a duré une heure cinquante-cinq minutes et il a été employé 110 grammes de chloroforme Yvon.

Le soir de l'opération, la température estde38'',2.

274 HEBHll AVEC CYSTOGftl^

Le IcnilemaÏD matin, le malade vomit nn peu et frér sente une teinte subictérique.

La température n*a jamaisdépaasé 38',3.

Le premier pansement est fait le 7 juin. On en profite pour diminuer le drain. Le 12 juin, deuxième pansemenl. Le 18 juin, troisième pansement; les derniers (ils sont enlevés. Lînt borique.

Température régulibrement normdle.

Le malade sort en parfait état le 13 août 1887.

Nous avons eu de ses nouvelles trois mois pins tard. Il n'avait eu aucun trouble urinaire ni douleurs vésicales, sa hernie n'avait pas bougé, la eue radicale était complète

lîeniie inguinale gauche, avec cyttoeète inguinak. -

UERNIE AVEC CYSTOCÈLE 275

masse graisseuse. Après de longues recherches, M. Championniôre découvre un sac vide h la partie supérieure de la tumeur graisseuse. Ce sac est disséqué Je plus loin possible et réséqué après avoir été pédiculisé par deux catguls en chaîne, repassés.

Après avoir fermé cette hernie, M. Championniére revient à la masse graisseuse jaunAtre et fait remarquer combien celte masse jaunâtre ressemble à celle de la cystocèle précédemment observée. Malgré cela, voulant la détruire ou la réduire, il la dissèque, puis déchire avec le doigt une poche qui n'est autre que la vessie. La déchirure est assez large, quoique la poche soit bien moins vaste que dans la première opération.

Pour bien s'assurer de la lésion vésicale, le doigt touche une sonde métallique placée dans Turèthre ; du reste, au moment de la blessure, l'urine s'est répandue au dehors.

Pour la suture au catgut de la vessie, trois plans «ont superposés : le premier plan comprend onze fils ; le deuxième, neuf ; et le troisième, deux.

La peau est suturée par douze crins de Florence. Drainage en avant de la vessie.

Au moment du placement des points de suture de la peau, la hernie de la vessie restée au voisinage de la plaie se réduit complètement.

L'opération a duré une heure un quart et il a été employé 55 grammes de chloroforme Yvon.

t.>IE AVrC CÏSTOCÈLS

Le soir, légère élévatioD de lempéralure, 37'',8. Quelques vomissements.

7 janvier. — 37°, i et 38°,2. I-avage de la vessie.

10 janvier. — 37%2 et 37',i. Premier pan<enient. La plaie est en parfaïl état, mais il existe de l'éryttième. Le draia est enlev(5.

Des lavages de la vessie sont faits toiisles jours[l].

i i janvier. — 37°, 4 et 37', 6. Deuxième pansement. En pressant, on fait couler un peu de liquide roussàlre, saas odeur, par l'orifice du drsin.

18 janvier. — L'orifice du drain donne passage à une petite quantité d'urine. En pressant, on fait sortir un petit caillot au centre duquel on trouve un fil de catgut. Lavage de la vessie et cathétérisme.

23 janvier. — Quatrième pansement qui contient 1 d'urine. La plaie est réunie, sauf en hai