CHAPITRE XVI

CONGENITALE.

Bien qu'on s*y soil fort peu amHé, lacure radicale de la hernie inguinale chez la femme est tout particulièrement intéressante.

La hernie inguinale diffère très notablement de la hernie du même nom chez Thomme et, de plus, pour ne pas être aussi fréquente que celle de l'homme, elle n'en est pas moins assez commune.

Celte hernie a été étudiée surtout au point de vue du développement de la variété congénitale. La théorie de sa formation rattache intimement cette formation à révolution des organes génitaux internes de la femme. La persistance du canal de Nuck serait l'origine de ces hernies. Cette théorie me parait d'autant plus intéressante à considérer, que non seulement je crois les hernies inguinales de la femme, comme celles de riiomme, plus souvent congénitales

ÏIH

UËDME IKGtINALE DE LA FIEllUli

(jn'i.in lie le pense, mais j'admets encore qu'elles sanl lirosqii'.' liiiijoiirs, sinon toujours, congénitiilcs.

(^unitin.i je le disais^ilus haut, ces hernies inguinales sdiiLiisseK fri^quentes. Sur mon total actuel de cure radicale de hernie non étrangk^e (266), j'ai ojieré dix-neuf hernies inguinales chez la femme. Or, si on juge de la congénitalité chez la femme comme chez l'homme, dix-sept de ces cas étaient des hernies congéiiilalcs. Pour les unes, les parents affirmaient (]ue la hernie avait toujours existé ; pour les autres, les relations avec les organes génitaux, l'ovaire ou la Ironipo, itaientlcllcs qu'il étaitbien diliîcile d'admettre que lurigino de ces hernies n'était pas comtemporaiiie ilii développement de ces organes. La présence do la |[n[u|H! ou de l'ovaire fixés dans la hernie nie spiiilili' iivuii' qiLi'lque analogie avec la présence du

avec ses fibres qu'il en est absolument inséparable et le ligament prolonge en quelque sorte le sac jusque dans la grande l^vre. Il y a là, comme je le dirai plus loin, quelque chose de tout à fait diiïc^rent de ce que Ton observe pour les connexions du sac et du cordon dans la hernie chez Thomme.

Dans le total de mes opérations, je n'en vois que deux où ces caractères n'avaient pas été assez marqués pour rendre les cas typiques. Mais, pour les autres, selon moi, il n'y avait pas de doute possible, le sac séreux n'était pas toul entier de formation récente. Il ne pouvait être dû à un sac séreux chassé devant lui par les viscères dans un trou quelconque de la paroi au voisinage du canal du ligament rond. Il n'y avait qu'une hypothèse possible : un canal séreux très étroit ayant le ligament rond pour paroi principale avait persisté dans la région par suite d'un développement incomplet ou plutôt par suite de la persistance d'une disposition congénitale. Celte disposition s'était maintenue longtemps sans se manifester, puis, sous rinfluence de quelque cause occasionnelle, la hernie s'était produite, guidée par ce canal étroit et lui empruntant une partie de son étendue.

Comme preuve de celte théorie, on peut noter chez les sujets en question non seulement la fusion delà séreuse et des fibres du ligament, mais la présence de séries de petits kystes existant au-dessous

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de la cavité herniaire proprement dite et la prolow-gcant jusqu'à la grande lèvre. On observe on faitda môme ordre dans les hernies congénitales de l'homme, guiirics dans l'enfance et revenues plot tard. Je l'ai signalé bien des fois, en opérant, pour montrer que bien des hernies de l'homme, indiquées comme formées pendant l'adolescence, étaient vraiment des hernies congénitales avec toaa leurs caractères.

Comme la hernie congénitale de l'homme, celle-ci comporte plutôt un trou dans la paroi qu'une piroi profondément défectueuse.

C'est là une bonne condition à connaître pour appriîcier l'avenir de la cure radicale pour cei sujets. - II y a une ombre au tableau. Do même que, ehet riiomme, on voit certaines hernies congénitaloi

Dans la plupart des cas que j'ai observés, le volume de la hernie n'était pas très considérable. Cependant la hernie n"" 2 de mes statistiques est une des plus volumineuses que j'aie eu occasion d'opérer, elle descendait presque sur le genou. Mais c*est là un fait trèsexceptionael et cette hernie est pénible plutôt par d'autres caractères. Elle est souvent incommode, douloureuse et partiellement irréductible. Son irréductibilité peut tenir à des causes diverses. J*ai rencontré dans sa cavité Tépiploon adhérent ; j'ai trouvé tout ou partie des annexes adhérentes ou profondément modifiées. Je crois précisément que si cette hernie est si fréquemment douloureuse, cela. tient, avant tout, aux relations qu'elle a avec les organes génitaux internes. La masse herniée constituée par Tovairc est tout naturellement douloureuse ; mais, mrmc dans les cas où il n'y a pas de hernie ovarienne, les tiraillements exercés sur Tovaire et sur la trompe par le sac et par son contenu sont bien de nature à occasionner des douleurs. La constitution anatomiquc mrme de ces hernies permet de comprendre aisément comment beaucoup de sujets supportent peu ou point le bandage, comment mi^me, quand elle est réductible, la hernie est douloureuse. Aussi, beaucoup de malades ne peuvent supporter le bandage ou, (juand ils le supportent, ils en soulfrent assez pour réclamer une intervention qui puisse les délivrer de ce supplice.

C'est l'upi^ration de la cure radicale qui permet k la fois da constater ces dispositions et d'y reniédier. Aussi, pour ne pas faire de redites, dL'crirai-je d'un seul coiip l'opi5riilion, le procédé et la disposition anatoniiqiie de la hernie.

La liernie inguinale de la femme nous oITre un aspect assez particulier. Elle peut .«e présenter, comme la plupart des hernies inguinales de l'homme, sous la forme d'une tumeur plus ou moins volumineuse, molJe, réductible en tout ou en partie, occupant la partie inférieure et latérale de la paroi abdominale. Kllc a une tendance à descendre vers la grande Ii;vre et, lorsqu'elle grandit, elle «iescend à la partie supérieure de ce repli cl vient s'y étaler. Dans ces cas, la largeur de l'oriQce du canal, le graiid dé\L'l(i[iiitnieiit de la hernie, son augmentation p

Ulf:RNI£ INGUINALE DE LA FEMME 283

peuvent, sans avoir de hernie Lien prononcée, Otre dans la situation qui leur fait réclamer une opération.

Au premier abord, devant une aussi petite lésion, on Iiosite et il faut un examen attentif et surtout Texpérience de ces hernies pour prendre un parti chirurgical. 11 faut savoir toute l'importance de ces petites lésions dans la genèse des douleurs et tout le succès qui attend une opération radicale.

Mais, pour ces petites hernies, j'ai admis que le diagnostic hernie pouvait être déterminé. Il n'en est pas toujours ainsi et, dans bien des cas, des tumeurs de la région sans impulsion, sans caractère de hernies, sont cependant des hernies vraies, môme avec protrusion de tout ou partie des annexes.

J*ai eu Toccasion d'opérer des tumeurs douloureuses qui ne subissaient aucune impulsion, qui avaient toute Tapparence de tumeurs solides ou demimolles, qui semblaient mc^me appartenir à la région de la grande lèvre ou |)araissaient s\^lre développées au long de la branche ascendante du pubis.

Ces tumeurs ont souvent une disposition fusiformc. Â cause de leur situation et suivant leur consistance, on les diagnostique : abcès, kystes, lipome, périoslose, osléosarcome. Ln seul caractère, diflicile à constater quelquefois, permet de faire la détermination nécessaire : c'est la présence d'un petit pédicule qui ratlache cette tumeur à la partie profonde du

'J8i UERNiK INGL'INALF, DE LA PEMME

canal inguinal. J'ai loul récemment relevé ce caracli'rc cliez une malade qui m'avait étiî adressée pour une liimuiir solide de la branche ascendante du pubis et qui est trts probablcmcnl atteinte d'une hernie inguinale ovarienne.

Ce caracti^re est plus diflicilc ;i constater qu'on no rimagincrait au premier abord. Mais la reclierclio de rorifiec inguinal, la comparaison avec le cûté sain,pcrmelteut de faire le diagnostic avec sûretéet, dans des cas douteux, j'ai pu constater Tacilemcnt l'exislence de la hernie.

Une cause de g?ne pour le diagnostic et l'opération c'est la, présence de graisse assez abondante dans la région. Aussi faut-il tâcher d'étudier celle-ci dans les siluîitions les plus variées. Il est difficile de faire ■ les femmes ce que je fais toujours pour les

rincision première est à peu près la même que pour la hernie inguinale de l'homme. Toutefois, je recommanderai de tenir Tincision le plus élevé possible, même si cela devait gêner un peu, pour ne pas rapprocher trop la plaie de la vulve. Si la hernie est grosse, la découverte du sac est assez simple. Si elle est petite, cette première recherche peut être assez diflicile. Pour arriver sans trop tâtonner, il faut, comme je le pratique, aller droit au canal inguinal, l'ouvrir et rechercher le sac beaucoup plus de haut en bas que de bas en haut.

Même en cherchant ainsi, il ne faut pas compter trouver toujours un sac large en doigt de gant, facile à isoler. On trouve une masse irrégulière descendant de l'anneau inguinal externe vers la grande lèvre et dans cette masse un canal séreux très irrégulien Celui-ci est confondu avec un cordon fibreux qui descend jusque dans la grande lèvre. Ce cordon fibreux est creusé d'une cavité plus ou moins profonde que j*ai vue divisée en vacuoles. Celte cavité, étroite en bas, communique avec une cavité plus profonde en haut, vers le canal inguinal, et c'est souvent dans la cavité supérieure seulement que pénètrent les viscères. Même en ce point, cette cavité est limitée par un sac dont les parois sont très inégales d'épaisseur. Une paroi est fort mince et Tautre est très épaisse. L'une est réduite & un feuillet séreux assez mince, l'autre n'est que la subs-

HEtlNJE INGUINALE DE LA FEMME

rincisiun première est à peu près la mi^'me que pour la hernie inguinale Je l'homme. Toutefois, je recommanderai de tenir l'iucision le plus clevt! possible, m^rae si cela devait gêner un peu, pour ne pas rapprocher trop la plaie de la vulve. Si la hernie est grosse, la di'couvcrte du sac est assez simple. Si elle est petite, cette première recherche peut être assez difficile. Pour arriver sans trop tâtonner, il faut, comme je le pratique, aller droit au canal inguinal, l'ouvrir et rechercher le sac beaucoup plus de haut en has que de bas en haut.

M^me en cherchant ainsi, il ne faut pas compter trouver toujours un sac I arge en doigt de gant, facile à isoler. On trouve une masse irn^gulîère descendant de l'anneau inguinal externe vers la grande Ifevre et dans celle masse un canal siîreus très irrègulier. Celui-ci est confondu avec uu cordon hhreux qui descend jusque dans la grande lèvre. Ce cordon fibreux est creusé d'une cavité plus ou moins profonde que j'ai vue divisée en vacuoles. Celle cavité, étroite en bas, communique avec une cavité plus profonde en haut, vers le canal inguinal, et c'est souvent dans Id cavité supérieure seulement que pénètrent les viscères. M^me en ce point, cette cavilé est limitée par un sac dont les parois sont 1 d'épaisseur. Une paroi est fort mioce kt très épaisse. L'une est réduite i un ■""^z mince, l'autre n'est que la subs-

très

IIEHKIE lltGUiNALË DE LA PEHUE

' ihi ligament rond plus ou moins élalé que econnaiL d'une façon incontestable quand le sac, ayant 616 bien déterminé, a été largement ouvert. Dans celte hernie, la détermination et l'étude du gainent rond doivent jouerle rôle principal ; aussi y -t-il lieu d'insister sur la connexion du sac et du igament rond.

Quel est le rôle jriué par lo ligament rond dans la 'ormatîon du siic herniaire? Il est assez difficile de le définir ut cependant on voit immédiatement qu'il fait partie intégrante de ce sac. Cela est tellement vrai que, si l'on veut disséquer celui-ci avec soin, il est impossible de ne pas comprendre ce ligament rond. C'est Kl une difTéreiico fondamentale avec la hernie congénitale de l'homme pour laquelle la dissection du coi'ilijd rt du sac est toujours possible.

nne adhérence d'une extn>me résistance, si bien que Ton peut dire que toutes ces hernies inguinales sont en connexion avec la face profonde de la grande lèvre. Du côté du sac, vers la partie supérieure du canal inguinal, la fusion de la paroi et du ligament rond est telle que, si Ton cherchait à détacher celui-ci du ligament, ce serait chose impossible.

Aussi, ai-jeThabitude, dans la cure radicale de ces hernies, de procéder tout autrement. C'est le ligament rond que j'attaque primitivement. Après l'avoir reconnu de haut en bas, je vais d'abord détacher le cordon fibreux du fond de la grande lèvre. Ce détachement fait, je dissèque de bas en haut en marchant vers Forifice inguinal externe et je retrouve le sac en m'en rapprochant, s'il n'était pas assez grand pour descendre lui-même dans la grande lèvre. Il devient facile ici de distinguer le ligament rond à son passage dans le canal inguinal. Dans la dissection du sac qui sera faite, il faudra exercer simultanément des tractions sur la partie solide constituée par le ligament et sur la partie moins solide formée par le sac séreux lui-mi^me.

Cette double dissection peut et doit être portée très

loin. Pour cela, je dissèque le ligament avec le sac séreux jusque dans le ventre.

Cettedissection, très élevée, comporte évidemment certaines précautions tout indiquées par la nature des organes intéressés. Il faut, avant toute dissection,

reconnaido les parois du sac jusqu'à une grande hauteur. Le doigt inlroduiL dans le venlro permet seiii de faire celte exploration. En ce faisant, on apprc^cie les connexions de la hernie avecles annexes, comme je vais le dire tout h l'heure. Mais on voit surtout jusqu'à quelle hauteur il est possible d'aller sans compromettre aucun organe utile. Ceci Tait, la ligature en chaîne est exécutée et ligament rond et sac son! ri^siiqués.

Je fais remarquer ici que, dans tous les cas que j'ai opérés, j'ai réséqué une étendue considérable du ligament rotui que l'on raccourcit et réinsfere avec tant de soin dans certaines opérations. Or, je n'ai jamais vu que culte résection entraînât aucun accident utérin, aucun inconvénient, et j'ai suivi très attentivement les sujets à ce point de vue. Il est probable que le ligament se réinsère sur la paroi abdominale à la

sables. Dans un cas, Tovaire fusionné avec la trompe formait une masse kystique adhérente à Tépiploon et aux parties voisines. Naturellement, j'en ai pratiqué Tablalion.

Bien entendu, dans le cas d'ovaire normal, je n'ai pas pratiqué d'ablation, mais il m'est arrivé aussi de trouver un ovaire complètement atrophié. Dans ce cas encore, j'ai laissé en place un organe inutile, mais qui ne paraissait pas pouvoir causer de souffrances ni

d*accidents.

Pour apprécier ces différents états, quoi de plus simple? Déjà le doigt introduit dans l'orifice herniaire, en suivant le ligament, comme je l'ai dit, arrive sur l'ovaire et le touche assez facilement pour apprécier ses apparences. Mais, si le moindre doute existe sur ces apparences, rien n'est plus facile que d'attirer ces organes au dehors et de constater leur état par la vue. J'ai presque toujours pratiqué cet examen avant de prendre un parti.

Il est bien entendu que, s'il existait de sadhérences viscérales dans le sac, en particulier des adhérences épiploïques, il faudrait que toutes eussent été rompues et bien détachées avant que ces temps de l'opération fussent exécutés.

Lorsque tout ce qui concerne le contenu du sac et tout ce qui concerne ses connexions avec l'extérieur a été accompli, lorsque toutes les connexions extérieures du sac ont élé détruites, lorsque son contenu

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a élé méthodiquement traité, lonqne la aéreiiBe a, été r^si^quéc et fermée, la défense par la cicatrice Peste à préparer. Or, dans cette variété' de liemie, od peut proc<5<Ier d'une façon particulièrement complète.

J'ai commencé par ouvrir le canal inguinal aiier largement. Comme je ne crains. pas de prolonger cette ouverture, ma dissection du sac séreux est ainsi, comme toujours, portée très haut. Cela me . laisse une surhuïe cruentée Iris large et me permet de prendre, pour refermer le canal, les tissus très largement. Pour le canal inguinal de la femme, ou peut procéder plus hardiment encore que pour l'homme. It n'y a aucun ménagement à gardor. On peut rapprocher les points de suture, leur faite enserrer toute la périphérie du canal et conatUner nne masse dure et solide dans la région, ne rappdant en

femme, car on peut clore par quelques tractions toute la partie inférieure du trajet herniaire, et Ton obtient de ce fait une solidité d*autant plus parfaite que, chez la femme^ cette région est plus épaisse et plus solide que chez l'homme.

Il m'est arrivé de terminer certaines de ces opérations sans drainage ; mais, m^me pour de petites plaies, en principe je préfère drainer.

Les suites ont été très simples, et, comme je n'ai eu aucune occasion de supprimer les ovaires des deux côtés simultanément, je ne puis dire quelle influence cette opération peut avoir sur les règles.

Ce qui est facile à constater, par exemple, c'est l'excellente influence que l'opération a sur la hernie. Ce sont des sujets qui restent bien guéris; la paroi abdominale est bien défendue. Les femmes ayant du reste moins d'occasions d'efl'orts violents que les hommes, les chances de récidive sont toujours moindres que chez celui-ci.

Mais c'est au point de vue de la douleur que les suites de ces opérations sont surtout remarquables. Les sources de la douleur sont multiples pour ces hernies et l'opération doit porter remède à toutes. Le sac contient souvent des adhérences viscérales. Si l'ovaire descend dans le canal <le la hernie, les douleurs s'oxpliquenl tout naturellement et je l'ai trouvé formant une tumeur sur laquelle avaient porté tous les bandages intolérables qui avaient été essayés.

.UISSLE DE LA PEXME

Enlin, même quand Tovaire ne fait pas issue de l'alidomcn, i7 es* voùin de Corifice, et te sac distendu exerce une vérîlable Iractîon sur lui el sur la trompe. Toutes ces actions diverses ont été supjiriniées par l'opération. Les malades vous disent du reste, une fois délivTt^es, qu'elles iHaient auparavant en proie k «ne constante souffrance et qu'elles n'ont idée du ealme et du repos que depuis l'opération.

On peut craindre, pour la récirlivc de ces hernies, )"évolotion d'une grossesse. Cette circonstance présente, en effet, des chances de récidive. Mais il ne faut pas se les exagérer. La plupart des hernies congénitales de la femme que j'ai eu l'occasion d'opérer étaient petites et donnaient, par const'quent. des chances plus considérables pour la permanence des résultats. Mais une de mes opérations les plus anciennes,

DEHNIB INGUINALE DE LA FEMIIB 293

est moins utile, moins obligatoire encore qu'après la cure radicale chez Thomme. Les conditions qui peuvent favoriser le creusement d'un nouveau trajet herniaire sont bien loin d*étre aussi puissantes que chez riiomme. La fissure intemiusculaù*€ que représente le passage du cordon n'existe pas dans ces cas, puisque le ligament rond qui en joue le rôle a été supprimé.

 cet égard, on ne saurait trop insister sur lu suppression du ligament rond dans le canal inguinal, telle que je Tai, le premier recommandé dans une discussion récente àlaSociétéde Chirurgie (juin 1891). J'ai montré comment la conservation du ligament rond, impossible avec une dissection suffisamment élevée, serait inutile et mauvaise, mt'me si on pouvait la réaliser.

On a bien affirmé que celte séparation du sac séreux et du ligament rond était possible et qu'il fallait la faire, maisy'a/ montré un grand nombre de faits aux personnes assistaiit à mes opérations, ce qui trompe à cet égard. La séparation du sac séreux et du ligament rond est possible et facile à la partie inférieure du canal inguinal. Mais, si on s'élève à la hauteur où il est nécessaire de s'élever pour faire vraiment une opération complète, on constate que cette séparation ne peut être continuée. Je considère que la divergence des opinions sur ce sujet avec mes propres observations s'explique tout simplement par

QERNIË INGUINALE UE LA FEHNt^

ce fait que mes conlraiiicteurs n'ont jamais clicrciié à dissèque!' le sac ù la hauteur qiie jeconsiil^rc comme indispousable pour une bonne opération et n'ont enlevé que la partie exubérante de la heniie.

L'accolement des parois musculaires, poui' constituer lacicalrice, est bien plus parTait. Sur la partie superficielle de la cicatrice du canal, on peut encore ramasser le tissu cellulaire sous-cutuné assez épais, qui se trouve au voisinage du pubis.

Le sac, dont les parois ont été rapprociiées pour constituer le moignon, est ordinairement triis épais, de telle sorte que ce moignon est lui-môme d'une grande densité, boa élément pour la formation d'une cicatrice péritonéale bien résistante à tous les efforts.

Si donc, on suppose un sujet jeune chez lequel la

protéger la cicatrice pendant qu'elle achève de se former.

Or, pour toutes ces opérations, les suites ont été excellentes. Je n'ai observé aucune récidive et je n'ai rencontré aucun trouble quelconque de la région opérée. Aucune hernie ne mérite d'être opérée plus régulièrement.