CHAPITRE XVII

La hernie cruralo se pr<^'8cnle à nous dans des condilions assez diff^îrentes de la hernie inguinale. C'est une hernie rarement g(^nan[e par son volume. Les très grosses hernies crurales sont infiniment rares en comparaison avec les hernies inguinales. La con-

même petite ; ou bien, après sa formation, elle devient rapidement douloureuse. Avec les deux conditions précédentes, on conçoit que tout bandage soit souvent intolérable, et, de fait, beaucoup de hernieux de cette variété ne portent et ne peuvent porter aucun bandage.

Il n*cst pas rare de trouver des porteurs de cette hernie qui n'ont pas une paroi abdominale vraiment mauvaise. Il y en a sans doute qui appartiennent à la famille des hernies de faiblesse; on voit môme des hernies crurales coexister avec des hernies ombilicales ou môme avec des hernies inguinales. Mais les circonstances opposées sont plus communes, et on trouve la hernie crurale chez des sujets dont la constitution musculaire n^est vraiment pas mauvaise.

On suit que Tétranglement est particulièrement fréquent dans cette hernie et qu'il est particulièrement grave, si bien que, tandis que la hernie crurale est vraimenl rare, relativement à la hernie inguinale, dans les statistiques d'ensemble des cas d'étranglement herniaire, les hernies crurales sont communes. Puis elles comptent parmi les hernies dont l'étranglement mène rapidement aux complications incurables (gangrène rapide de l'intestin).

Quand on ouvre celte hernie, on constate que les adhérences y sont exlraordinairement communes, surtout les adhérences épiploïques. Ces adhérences existent soit dans la partie du sac qui est située en

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dehors du fascÏA crébriforme, soil ilans la partie situi^e en arrière Je ce fascîa, où «lies sont, (-n <juelque sorte, inaccessibles, La lunieur pcul alurs'paraltre rédiiclible sans qu'il soit jamais possible de faire ronlrer les viscères dans l'abdonien.

La (lissecliou de cello liernîe nous apprend encore que, s'il y a de vâritablcs difliciilli^B pour accomplir une (lestiuctioti vraie el efficace de la licrnic, au moins n'y a-l-il pas, comme pour la hernie inguinale, des organes essentiels qu'il est possible do compromet Ire par sa dissection. Avec les procédés sur lesquels je vais insisler, on peut Pire assuré d'accomplir celle dissection jusqu'au bout si on y met I» diïlicatcsse de main suflisantp. La ItSsioii des j^ros vaisseaux cruraux me jiaraU un dang-er assez problématique pour un fliirurgien d'expérience.

rement très satisfaisante, et, vraiment, on ne voit pas bien quelles pourraient être les raisons qui feraient hésiter à la pratiquer.

D'une manière générale, on peut dire que l'opération est facile pour cette hernie ou du moins que Ton trouve des conditions de facilité opératoires plus communes que dans les autres variétés. Toutefois, il y a des conditions opératoires particulières sur lesquelles il est nécessaire d'avoir l'attention bien fixée.

Le sac herniaire est bien autrement irrégulier que dans toutes les variétés de la hernie inguinale. D'abord, au moins au point de vue opératoire, il est toujours constitué par deux portions également nécessaires à su;)primer : la partie située en avant du fascia crébriforme et celle qui est située au-dessus. Le sac est ainsi constamment en forme de sablier toute opération faite exclusivement sur la partie et externe seule est une opération insuffisante.

Le sac est tantôt d'une minceur telle qu'on a peine à le reconnaître, tantôt constitué par une paroi si solide qu'on a peine à le distinguer de son contenu. Dans le premier cas, c'est une mince feuille séreuse qui le constitue. Dans le second, c'est une épaisse couche de tissu fibro-cellulaire, doublée d'un véritable sac de graisse. Si, dans un pareil cas, ce sac de graisse est encore adhérent à de l'épiploon contenu, ces parois deviennent presqueimpossiblesàdistinguer, sauf pour un œil exercé. Ce qui peut guider, c'est la

rjOrt UEilNlE CRURAIK

faco L\t(.'r:iL' Ju sac, que la (iissection citvra toujours conduii'o jusqu'à l'orifice du fascia cn^brîformc sans abandonner le poinl de repère donné par l'orificR du fascia. C'tjsl en ce point seuleniont qu'il esl possible de dislinyuoi ce qui appartient au sac; ou bien ce qui appartient au tissu cellulaire périphérique. On /oit alors dislinclemcnt tout ce qui se glisse dans l'orilico, et, quand il a été raélhodîquemenl ouverl, il esl possible de suivre la face externe du prolonf^emcnt du sac vers le venlre et de continuer à attirer au dehors tout ce qui forme la partie supérieure de ce sae.

lin n'a pas seulement à faire tantôt à un sac mince, UiulAt à un sac épais. Le sac de cette hernie esl c'ssentielliîtuent îrrégulier. En certains points, on peut le li'.mvor d'une grande épaisseur; en d'autres

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fondue dans une partie de son étendue. En effet, j'ai eu Toccasiou aussi d'observer cette disposition, et si je n'ai pas en ce cas ouvert Tintestin, c'est à force de prudence. Cette fois, un très petit fragment d'épiploon adhérent en un point du collet du sac m'a guidé et m'a permis d'ouvrir encore assez rapidement.

La défiance est d'aulanl plus à recommander en pareil cas que, généralement, avec des sacs aussi épais, on rencontre le gros intestin dans le voisinage. Dans le dernier cas auquel je fais allusion, j'ai pu constater, par le toucher intra-abdominal, que Tintestin n'était pas loin. Cependant, j'ai pu encore fermer le péritoine bien haut sans atteindre la région de cet intestin.

J'ai dit que ces hernies sont particulièrement douloureuses, et une cause évidente de ces douleurs est l'extrême fréquence des adhérences que l'on y rencontre présentant des formes particulières.

Les adhérences appartiennent le plus souvent à Tépiploon, mais quelquefois aussi à l'intestin. Ces dernières méritent d'autant plus d'iHre signalées que le sac de la hernie crurale peut être, comme je l'ai dit, plus mince que celui des autres hernies. Même avec l'épiploon, l'adhérence, la fusion du sac rendent le détachement de ce sac difficile. Très souvent, l'adhérence de l'épiploon se continue jusqu'au niveau du collet du sac et m^^me jusqu'au-dessus de celui-ci

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dans le ventre. Comme je ne me contente pas de la résection de répijiloon contenu dans le sac, il y a là une difficulté qui ne peut lUre résolue que par un artilice opi^ratoire. En pareil cas, il ne Faut pas hésiter à ouvrir l'anneau fibreux, de dehors en dedans, pour tâcher de disséquer jusqu'au sac séreux exclusivement. Celte voie faite, le doigt dans le sac herniaire peut pratiquer toutes les explorations abdominales nécessaires et détacher toutes les parties adhérentes. Ce détachement exact est nécessaire, non seulement pour assurer la persistance de la cure, mais aussi parce que ces adhérences que laisse une opération superficielle sont des causes de douleur qui font perdre une partie du bénéfice de l'opération. La disâL'ctîon du suc qui n'eU pas gi^née par des organes importants, comme le cordon et le testicule,

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celle des grosses veines qui sont très rapprociiées de leur abouchement avec elle. Il faut donc tâcher de les voir, ^tre très prudent, et c'est une raison encore de toujours procéder par dissection plutôt que par déchirure. On est très lente de disséquer avec les doigts, de décoller des parties qui n*ont pas de voisinage immédiat dangereux, et le décollement est ici plus facile que pour la hernie inguinale. Mais, à mesure que Ton se rapproche du collet du sac, il ne faut pas se fier à cette facilité. Dans cette région, il faut tâcher de suivre les vaisseaux, couper à côté des veines et, si on doit les couper, le faire assez méthodiquement pour pouvoir aussitôt saisir le vaisseau divisé et lier aussi bien s'il s'agit d'une veine que s'il s'agit d'une artère.

11 faut agir d'autant plus attentivement qu'on avance plus profondément. Ordinairement, la dissection est facile jusqu'au voisinage du fascia crébriforme. 11 faut bien se garder d'arrêter là sa dissection, car on ferait fatalement une opération incomplète. Aussi, en disséquant avec soin en ce point, on découvre le fascia et on le fend directement en haut, puis on détache les adhérences autour du collet fibreux. On sent alors bien nettement la partie du sac qui sVtend dans l'anneau crural et on peut aisément, par des tractions, l'attirer dans le champ de Topération.

Sur le pédicule formé» on place deux ligatures

.TJl UKBNIE CnUHALE

Qiilrccruisc'BS on calgut. Et là, comme pour la hernie inguinale, si le aac a élé disséqué suflisamment liaul, après avoir réséqué le sac au-dessous de la ligature on voit le pédicule formé et coupé remonter brusquement dans le venlre. Le doigt introduit deirière suit le moignon formé, de Façon à s'assurer de la situation qu'il va occuper en le repoussant el le détachant s'il conserve ([uelque adhérence.

Il fanl alors établir la barrière résistante qui va assurer la conservation des résultats obtenus. On fera bien, en plaçant les sutures perdues, do passer les aiguilles de haut en bas ou de bas en haut, pluttH que de dehors en dedans et surtout de dedans en dehors, ce qui expose réellement Irop à la blessure des vaisseaux. Lu reste, il n'y a pas là, comme pour la lieniic inguinale, l'obligation de fermer un long

petit espace laissé au-dessous de la suture qui ferme hermétiquement la paroi abdominale, rendent pour cette hernie la suppression du drainage plus satisfaisant que pour la hernie inguinale. Aussi m*est-il arrivé plusieurs fois de faire cette suppression. Mais je ne la recommande pas autrement, justement parce qu'il n'est pas rare que, des vaisseaux veineux d'une certaine importance ayant été ouverts, il se fasse une certaine tension dans Tespace où la dissection a été effectuée.

En ce qui regarde les résultats immédiats et définitifs, la hernie crurale est évidemment très favorable à Tobtention d'un résultat définitif. D'abord, pour ce qui concerne les douleurs, celles-ci disparaissent assurément ; puis le retour de la hernie a moins de chances de se produire que pour la hernie inguinale, la paroi est plus facile à consolider dans cette région et la hernie a rarement des proportions très considérables. En somme, on peut dire qu'ici les résultats sont encore meilleurs que pour la hernie inguinale. Je pense môme que, pour la plupart des cas, le port d'un bandage est ici tout à fait inutile et l'emploi de la ceinture que je recommande peut être abandonné plus vite encore que pour toutes les autres hernies.

IIEH.ME CilL'HALE

Marche de ropérafiou.

Ces divers poinis élant i^lablis, on concjoil quellesera la marche de l'opérulion. La tumeur consliluant la liernîe étant décoiiverlo, la région est nettoyée et rasée comme pour toutes les autres hernies. On incise la peau suivant une ligne oblique de haut en boa et de dehors au dedans, de préférence, quoiqu'il puisse y avoir des avantages à employer quelquefois une incision verticale si on constate qu'elle sera facile h cacher dans le pli de l'aine.

La découverte du sac est généralement facile et, mi-me chez un sujet gras, on peut aller assez hardiment. Mais il faut cependant se souvenir que le sac est communément très mince et, si l'on n'est pas assuré qu'il existe une conche importante d'épijiloon au-dessous, il faut aller avec précaution, de façon à élve assuré qu'il n'y a pas possibilité de pénétrer dans le sac et de blesser quelqne organe important.

Le sac ouvert est souvent doublé d'épiploon ou de graisse facile à confondre avec de l'épiploon ; Oi» bien l'épiploon est souvent adhérent à ce tissu grais- 8eu.x, de telle sorte qu'il soit trC-s difficile de l'en isoler. De là, des erreurs faciles à coraraeltre. Cependant, il faut faire celte dissection avec soin, car, seule, elle peut vous permettre de pourauivre l'épiploon et

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d'établir sa continuité avec Tépiploon dans ]*abdonien» 11 n'y a pas d'autre procédé possible pour traiter efficacement Tépiploon adhérent.

L'épiploon isolé et le sac disséqué, on peut constater que ce sac est beaucoup plus irrégulier que ceux des hernies inguinale ^ Tantôt épais uniformément, il peut ^Ire attiré et pédiculisé très facilement ; d'autres fois, certaines parties supérieures sont si minces qu'il faut les plus grandes précautions pour le tirer intact et le pédiculiser. Or, ces déchirures de la partie supérieure du sac sont plus difficiles à compenser que pour la hernie inguinale et elles risquent de faire faire une opération incomplète.

La fermeture de la séreuse étant accomplie avec deux (ils en chaîne, on procédera à la réfection de la paroi avec les précautions que j'ai indiquées pour les sutures perdues.

Les sutures superficielles n'offriront pas grand'chose de spécial et l'opération se terminera comme toutes les opérations de cure radicale.

Je ferai remarquer seulement, à propos du pamC'* ment, que la région opératoire est assez difficile à protéger chez la femme. Aussi, comme il est difficile de faire un pansement suffisamment large pour une bonne protection, il est sage de lui donner une grande épaisseur et de faire une compression aussi exacte que possible qui assure que le pansement ne subira pas do déplacement.

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En t(i qui concerne le Iraitemenl 'secondaire, un (loiirrait ]iresque toujours se passer du bandage el môme de la ceinture, que je recommande de porter jiisqii'?! la période où la cicatrice est atisolument formt'O et définitivement puissante.

Parmi les petits accidenta que l'on rencontre au cours de la cuic radicale pour hernie crurale se trouvent la section et le détachement des ganglions. Cela doit paraître sans doute un bien pelil incident. Mais, si l'on songe que le sac et l'épiploon peuvent (*lre modifiés au point d'être méconnaissables, on conçoit le trouble qu'apporte la présence d'un ou deux ganglions plus ou moins fusionnés avec les [larois du sac par une intlammation chrouique. Il ne faut pas liésiler à s'en débarrasser, car oh risquerait de laisser dans la plaie des élémenls assez médiocres

IIMRME CBURALE

en vertu d'adhérences intestinales, Topération avait 6i6 très incomplète. Cependant elle resta guérie malgré une grossesse et ne vit la hernie récidiver qu'après avoir contracté la coqueluche de son enfant. M(^me chez elle, la hernie, qui était antérieurement irréductible et douloureuse, restait réductible et parfaitement indolore.

Tous les autres cas sans exception ont donné de bons résultats et aucun cas de récidive n'est venu à ma connaissance.