HERNIE OMBILICALE

bien déterminer s*ii y a quelque relation avec une hernie de la première enfance.

La hernie de Tenfant qui persiste jusqu'à Tâge adulte est un fait plus rare. Aussi les occasions d'opérer des hernies ombilicales chez Tenfant seront nécessairement bien peu communes.

Au début, la hernie ombilicale peut passer inaperc^uc. Elle se forme lentement, et le sujet ne s'en aperçoit que par son développement en tumeur sensible.

Ce n'est pas le cas le plus commun, car la hernie ombilicale est essentiellement une hernie douloureuse, et douloureuse par des mécanismes divers.

Il n'est pas rare de la voir, dès le début de son développement, accompagnée d'un état névralgique de la paroi abdominale. On trouve, autour du noyau dur, de petites tumeurs ombilicales ou péri-ombilicales, des douleurs irradiées comme on en trouve qucbiuefois autour de certains lipomes ou de certains adénomes du sein ou d'autres régions. Ces douleurs, souvent presque continues, sont exaspérées au moindre choc. Dès cette période, le port d'un bandage est à peu près impossible, et, pour ces cas, rien ne pourra modérer l'accroissement de la hernie; les mouvements, les frottements, la marche, deviennent pénibles. L'immobilisation du sujet et Taccroissement de la hernie commencent dès ce moment.

3l2 UEBNIB OMBILICALE

Dans ili?s cas plus favorables, la heioie est consiîliif'e (l'abord simplement par une lumeur indolore réductible pendant un certain temps el pouvant permellrc le port du bandage. Malheureusement, quel que soit le bandage appliqué, une bernie ombilicale n'est pas maintenue. La facilité de sortie, la mobilité de la paroi, le défaut de point d'appui en sont les causes principales. Que doit-il donc se passer si, comme dans l'immense majorité des cas, le sujet n'a qu'un bandage mal construit, ou, en ayant un bon. l'ajiplique mal et irrégulièrement? Les premières conséquences seront V accroissement de la hernie, pois ses adhéi-ences.

Veiçci'oissemenl de la hernie est un des faits les plus remarquables de l'histoire des hernies ombilir;i!c5. Olli's-ci peuvent venir à des volumes vrai-

UKKNIE OMBILICALE 3i3

toutes sortes d'artiHces pour protéger la hernie contre les pressions et les irritations. Encore n'y réussit-on qu'imparfaitement. Les excoriations nombreuses que Ton observe sur ces sacs herniaires, Teczéma, l'impétigo avec des sécrétions plus ou moins fétides, se développent plus aisément. J'ai vu des femmes absolument obsédées par cette malpropreté forcée que leur imposaient des hernies, avec altérations de la peau constituant pour elles un véritable supplice.

Ces altérations de la peau peuvent, à un moment donné, ^tre l'origine des accidents terminaux. On a signalé, surtout chez les vieillards, des gangrènes partielles du sac, habituellement suivies de mort.

On pourrait encore signaler, comme conséqueace de l'accroissement progressif de ces hernies, les hernirs secondaires^ accessoires qui se forment dans le sac ou autour du sac et deviennent un embarras bien grave lorsque surviennent les complications d'engouement ou d'élranglemenl.

Une autre conséquence du développement des hernies ombilicales, c'est la formation des adhérences. Tandis que les autres variétés de hernie peuvent longtemps persister sans faire d'adhérences, c'est un fait exceptionnel que celui d'une hernie ombilicale de quelque volume sans adhérences. On en voit immédiatement la conséquence au point de vue des douleurs et des accidents futurs. On voit aussi, au point de vue des indications que, même pour les

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limliles (]ui veulent à la cure radicale des indications formclli?s, liri'es des complications de la hernie, ces indications formelles, adhérences et irréductibilité, se Irouveraientà peu prés dans tous les cas qui viennent il notre observation. Tous les points du sac herniaire peuvenl être le siège de ces adhérences et on les rencontre aussi dans le ventre, à la périphérie du collel, dann une zone quelquefois énorme.

Lue conséquence des douleurs constanics do l'irrilation de la tumeur lierniairc par les vêlements, de l'impossiliilité d'accomplir des oITorts réguliers, est Vdfi^siti: {\n sujet. Presque tous les sujets atteints de cette hernie deviennent obîsses et l'avenir de leur sanli' csl singulièrement compromis parce fait, qui, A\i reste, aggravera assez rapidement leur situation ;m poiiil lie vue des chances de guérison de la cure

UERNIE OMBILICALE 315

interdit le mouvement, Thygiène nécessaire pour guérir ou s'améliorer. Leur toux et leur obésité toujours croissantes augmentent les proportions de leur hernie et engendrent des accidents de plus en plus graves.

J ai encore signalé pour les grosses hernies la survenue du diabète ou de Talbuminurie ; et la hernie ombilicale était visée par cette observation. J'ai ou l'occasion d'en observer plusieurs cas très remarquables, et on le comprend d'autant plus aisément qu'il est facile de se convaincre que la hernie ombilicale est une cause d'altération de la santé générale qui se concilie parfaitement bien avec une telle preuve do l'altération de la nutrition.

Ce qui ressort de cette revue rapide des accidents de la hernie ombilicale, c'est qu'elle constitue une infirmité des plus pénibles, qu'elle est sans cesse ixposéc aux complications et qu'elle peut mrme,avec une cxlrc^mc rapidité, devenir incurable.

De là une conclusion bien naturelle pour la thérapeutique moderne de la hernie ombilicale. £*n;;rtncipe, la hernie ombilicale doit être opérée ; et, si les prescriptions de la chirurgie étaient bien observées, il ne devrait subsister aucune hernie ombilicale ; aucune ne devrait grossir.

Précisément, du reste, la thérapeutique de cette hernie est facile, carie rôle desbandages dans la thérapeutique de cette hernie est plus iju illusoire. Nous

IieRME OiiBILICAU

L'oustatcr, si on veut, qiit

(louvoiis L'OustaEcr, si on veut, qiiG bien des sujets ne (leuveiil rien faire sans banduf^e, pur coDs(>qucnt qu'ils en éprouvent quelque soulagemeut. SJais les servîtes définitirs rendus par celui-ci sont vraiment illusoires. Quel que soit le b:indugo ombilical, lo meilleur ne vaut rien. On n'a mrme pas ici. comme pour les hernies du pli de l'uliiu, l'illusion [lussilile pour l'ac'lion du bandage.

On pourrait dire que le meilleur tic contient rien. Les banduges k ressort Ir^s p<ïniblcs glissent sans cesse et ne retienoenl rien. Les ceintures à pelote soutiennent un peu l'elTort exercé sur une grosse licrnio, mais ne l'empi-'cbcut pas do sortir et de s'étrangler. On voit sur une môme hernie les nrcidenis d'engorgement et d'étranglement se renouveler sans cesse malgré des baolagcs sans cesse modilii^s.

HERNIE OMBIUGALE 317

considérables, après avoir constaté que le malade n'est ni diabétique ni albuminurique, on peut encore intervenir. Mais il ne faut pas se dissimuler que la gravité de l'opération est plus grande.

J'ai surtout opéré ces cas ; et ce n*est pas une raison parce que je n'ai pas observé d'accidents mortels pour que je me dissimule qu'il s'agit alors d'une opération très sérieuse. Mais, dans ces conditions aussi fâcheuses, je n'avais opéré que des femmes dont l'état était assez mauvais pour mettre leur vie en danger dans une période de temps assez courte et de telle fai^on qu'il était légitime de les soumettre à une opération grave. On conçoit néanmoins comme il faut de la prudence pour agir sur ces malades.

C'est peut-être le cas où il est le plus légitime de répéter ce que j'ai avancé, c'est qu'il vaut mieux empêcher les hernies de devenir grosses que d'avoir à les opérer une fois devenues grosses. Cependant, il y en a de très grosses sur lesquelles on peut agir, témoin ce cas de hernie de 78 centimètres de tour, dont j'ai fait la cure radicale, et qui m'a donné un bon résultat immédiat, une disparition de tous les accidents, la possibilité pour la patiente de reprendre un travail très pénible. Un peu plus tard, une tendance à la récidive a pu être combattue assez facilement par une ceinture appropriée. Même avec un peu de tendance à la récidive, deux ans après l'opération, la situation de Topérée était très tolérable.

318 rKRKiB nHBiLirALn

La hernie ombilicale est une lésion assez commune mais qui se présente sous des upparenoes asaez diverses. Tantôt, la hernie est pendante en <]uetqiie sorte, e'est-à-dire qu'elle ressort de la paroi iihdominale sur laquelle elle fait une saillie avec une partie rélrécie ;i la hase; cetle disposition est évidemment favorable à l'acle opératoire, quoiqu'il faille bien savoir que ta hernie n'est jamais aussi superficiGlIc qu'elle parait et que l'incision devra aller toujours profondément pour permollre de circonscrire le pédicule de la hernie dans de bonnes condilious.

Avec cet(e forme de hernie, on peut observer tous les volumes et toutes les altérations de formiis, toutes les lésions de la peau. La tumeur peut faire une petite saillie pendante ou elle ^ peut constituer un énorme sac descendant jusque sur le pubis.

UfeIRNIE OMBILICAL''. 319

est bien plus considérable que les apparences ne semblent Tindiquer, etjors de la dissection, on est tout surpris de rencontrer un sac considérable et une niasse de viscères, surtout d*épiploon, occupant des diverticules que Ton n'avait pas soupçonnés.

A la palpation, ces sacs sont remarquables par leur irrégularité. Minces en certains points, épais en d'autres, ils donnent déjà une idée de la difficulté qu'on rencontrera pour les bien vider des parties très adhérentes et pour en faire un tout régulier, lors de la pédiculisation de la séreuse.

Bien que j*aie déjà opéré un nombre très respectable de hernies ombilicales (12), ce chiiïre n'est pas comparable avec celui des hernies d*autres variétés que j'ai eu l'occasion d'opérer. Cela tient sans doute à la terreur qu'inspirent aux malades et surtout aux médecins les opérations faites pour la hernie ombilicale. Les souvenirs du passé empêchent souvent de conseiller celle des cures radicales qui donne peutêtre les résultats les plus satisfaisants et qui devrait (Hre imposée en quelque sorte aux sujets de moins de quarante ans. On n'a pas oublié que Dionis, songeant à l'extrême gravité des étranglements de la hernie ombilicale, disait qu'un porteur de cette hernie devait se passer de chemise plutôt que de bandage. A une époque plus rapprochée de nous, les résultats de la kélotomic étaient si malheureux pour cette hernie que des chirurgiens ne craignaient pas

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de conseiller au patient de courir plulùl les chances de la terminaison spontan(^e par gangrène que liss chances Je l'opération.

Mais tout cela doit passer à l'état de légende. Aujourd'hui, la kélotomie ne doit pas donner de moins bons résultats pour la hernie ombilicale que pour les autres variétés. On peut dire qu'en dehors des cas où les altérations de l'intestin dans l'intérieur du sac aggravent le pronostic, la mortalité d'une semblable intervention est insignitiante.

C'est une notion qui permet d'augurer bien de la cure radicale de la hernie ombilicale. Or, mes résultats personnels sont lu pour afiirmor la justesse de ces bonnes prévisions. J'ai opéré 12 hernies ombilicales, b. peu près toutes de mauvais cas, hernies énormes, très anciennes, avec dos adhérences éten-

BERNIB OMBILICALE 321

quer, en outre, que les hernies épigastriques, au nombre de o, moins volumineuses, mais préseotant certaines condilions opératoires analogues, ont H& également guéries sans accidents.

Les hernies ombilicales ou para-ombilicales, car il est inutile pour ce qui nous intéresse d'entrer dans la discussion théorique â laquelle l'anatomio pathologique pourrait nous faire arrêter, les hernies ombilicales ont une constitution qui les fait difTérer dans une certaine mesure de celtes qui noua ont occupé jusqu'ici. Surtoullorsqu'ellcssonttrf's volumineuses, leur sac séreux est tr^s irrégulier. A la périphérie, il n'est plus séparable des sulres enveloppes de la hernie, il n'est plus guère représenté que par une couche épiihéliale assez mince. A mesure que l'on se rapproche de la partie rétrécis, il double un sac Ëbrcux souvent très résistant et qu'il y aura avantage à disséquer avec lui. Ce sac est souvent divisé en alvéoles plus ou moins nombreuses et profondes qui s'inGltrent en quelque sorte dans les couches de la paroi abdominale. En les disséquant, on se rend compte de cette disposition étalée qu'atTcctcnl quelques-unes de ces hernies qui contiennent une grande quantité de viscères, alors qu'à la palpation d'une paroi abdominale grasse et très épaisse il était impossible de se représenter l'importance des viscères hernies.

Ces vacuoles, ces diverticules donnent, au moment de l'opération, de véritables diflicultéa ; il peut arri-

DERNIB OHBlUCAtS

ver qu'on se perde et qu'il soit réellement diflîcile (le se rendre compte de la direction suivie par les viscidres. Si on ajoute à cela que presque toutes les hernies importantes contienoent des viscères très adhérents, on conçoit aisément que les opérations pour ce que je désigne sous le nom de cas difficiles nient compté parmi les opérations extrêmement laborieuses.

Pour ces hernies, les règles générales que j 'ai tracées h l'opcration restent les mOmes. Je ne croîs pas q^u'il reste i\ découvrir on procédé différent d'une façon fondamentale de ceux que j'ai employés pour toutes les hernies. Maïs, comme je l'ai dît en commençant, il faut accommoder les grands principes de la. méthode aux conditions anatomiques et physiolo-

; de ces hernies.

QEBNIE OHBILICALB 323

Dans le sac, la dissection des visct^res doit se poursuivre avec prudence. On a surtout à faire à l'épiploon et celui-ci a des adhérences tellement intimes, it est tellement fusionné avec la paroî du sac, avec le collet libreux de la hernie, qu'il faut recourir à toutes sortes d'artifices pour y parvenir.

Un de ces artifices que j'ai déjà signalé pour la hernie inguinale et pour le traitement de l'épiploon en général est le suivant. Pour pouvoir détacher l'épiploon de la partie libre vers la partie adhérente, on pénètre l'ahdoraen. on fend l'orifice herniaire largement et, on arrive sur l'épiploon libre dans le ventre; et, descendant de celui-ci vers celui qui est contenu dans le sac, on parvient à détacher tout l'épiploon contenu, à entraîner au dehors une partie importante du tablier épiploîque qui n'était pas descendu dans le sac herniaire. On se trouve alors uvoir réalisé le programme que je recommande ; on a devant soi l'épiploon de la hernie et celui qui était dans l'abdomen au voisinage. On l'étalc alors sur des compresses préparées et on procède à son excision qui se fait pour cette hernie dans d'excellentes conditions, l'abdomen étant ouvert sous les yeux et permettant une observation particulièrement satisfaisante.

On peut, dans des cas exceptionnels, avoir à opérer comme dans les plus larges laparotomies. J'ai dit que, dans la hernie la plus monstrueuse que j'aie eu

niïHNIE OMBILICAIE

occasion d'opérer, j'avais pu, dans cetempsdel'opéralion, placer 42 fils de catgut en 21 paires sur Vépi-

ploon.

UEIIME OMBILICALE 325

c'est Tadhérence de Tépiploon et de l'intestin à l'anneau et à la paroi abdominale sur une large surface en arrière delà hernie. Or, si Tonveutôtre assuré d'un résultat satisfaisant au point de vue des douleurs que Ton est appelé à soulager, il faut détacher avec le plus grand soin toutes ces adhérences, il faut libérer tous ces viscères qui avaient pris Ja hernie en quelque sorte comme centre de leurs insertions vicieuses.

Tout ceci fait, on a en main un sac plus ou moins considérable; on le détache avec soin de la périphérie de l'anneau fibreux et on lui fait subir des tractions comme au sac de la hernie inguinale, de façon à eiïacer au-dessus de la fermeture qui va être faite, toute dépression, tout infundibtUum.

Suivantles dispositions observées, j'ai fermé le sac de trois façons différentes :

l"" Lorsque j'ai trouvé un sac de dimensions modérées donnant un pédicule qui pouvait être facilement enserré dans les deux fils que j*emploie le plus ordinairement, je forme le pédicule avec les deux fils entrecroisés, comme dans la figure 39.

2"" Si deux fils me paraissent insuffisants pour enserrer assez vigoureusement le pédicule, je place sur lui trois fils, que j'associe. Ces trois fils placés en chaîne s'associeront pour faire ma fermeture et se rapprocheront pour former le pédicule. Gomme on a Toccasion de placer les fils ainsi dans un bon

BEBME OMBILICALE

nombre de cas, j'ai fait représenter la maDÎère de procéder dans une figure schématique (Fig. 40).

- Pédicule de hernie ombilicale, fermé par trois fits

de cslgut associi^s.

Mais il y a des cas où les dimensions du sac sont telles qu'il serait impossible de ramasser dans un

nEHME OMBILICALE

eu l'occasion d'appliquer l'arlifice sui-

surloul, i'

vant. J'ai fermé le sac par une série de groupes de fils séparés comme dans laligalure de l'épiploon. Si les parois du sac sont très dures et résistantes, on peut éloigner assez les groupes do lîgalures, c'est-à-dire que l'on peut enserrer des épaisseurs assez considérables Je paroi de sac. Mais si ces parois sont minces, il Taul, au contraire, multiplier les groupes de ligatures doubles de calgut, de façon à ne pas risquer de déchirer ces parois (Fig. 41).

Lorsque, par un de ces trois procédés, on a fermé le pédicule séreux, on réséaue toute la partie de séreuse qui est au delà des fils. D&s lors, la hernie est détruite et il s'agit de consolider la paroi abdominale qui va défendre la région herniaire en repoussant vers l'abdomen le pédicule séreux et ses liga-

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aussi d'accoler les surfaces plus tendues des parties qu*il faut réunir, et la cicatrice a chance ainsi d-élre plus solide.

Pour lui donner plus de solidité encore, je passe habituellement quelques points de suture par-dessus ceux qui sont déjà en place, points qui ne traversent pas toute la paroi abdominale et qui servent à maintenir ceux qui sont en dessous d*eux.

Reste ensuite à faire la réunion de la peau. Celleci sera réunie, comme j'en ai l'habitude, par des points de suture superficiels et profonds, placés alternativement de façon à bien aiïronter les bords de la peau et les parties profondes. On pourrait à la rigueur se passer de drainage pour les plaies de ces hernies parce qu'il n*y a pas tendance à la formation de culsde-sac, de diverticules, comme ceux que peut laisser la plaie des opérations de hernie inguinale vers les bourses ou celle de la hernie crurale vers la racine de la cuisse. Mais ici se présente un autre phénomène. Souvent les malades sont très obèses et la profondeur de la plaie est vraiment considérable. On aurait donc, entre la peau et la région de la paroi musculaire, la région des sutures perdues, une cavité virtuelle qui peut devenir cavité réelle par l'épanchement de sang ou de sérosité. Je trouve donc plus prudent de drainer. Je le fais d*ordinaire avec un seul drain de moyen calibre. Je reviendrai sur ce genre de manœuvre dans le chapitre spécial du drainage.