DERME OMBILICALE

La compression qoe je conaîdi^i'e comme partie n(?cessaire du traitement est beaucoup plus difficile à réaliser pour cette hernie que pour celles du pli de l'aine. Aussi, pour l'obtenir suFfisante, faut-il, en appliquant les couches profondes du pansement, les disposer avec le plus grand soin, de faijon à ce que le bandage do corps qui serre le ventre puisse leur transmettre uno pression convenable.

Les soins consécutifs k l'opération ne ditTèrent point, pour cette Iiernîe, de ceux qui doivent i^lre donnés après toutes les opéralions. II m'a semblé toutefois que les malades sont particulièrement sujettes à ces acc^s d'élouJîement qui sont préoccupants et que ta congestion pulmonaire est pari icul librement commune chez elles. Il ne faut pas oublier que presque tous mes cas étaient de mauvais cas sur des sujets

BEBNIE OMBlUaiE 331

dage à pelote, sans m^'ine faire mettre h une ceinlure me pelote, comme je lè fais mcllre pour les femmes auxquelles je fais dos laparolomies, je fais volontiers porter une ceinture un peu serrée à mes opérées de hernie ombilicale, ceinture légère et comparable à celle que l'on fait porter à toutes les femmes qui ont le venlre un peu fort.

L'opération, faite dans les conditions que je viens d'indiquer, donne les résultais les plus satisfaisants que l'on puisse souhaiter. Pour les hernies petites et moyennes, la tendance à la récidive est pluti)t moindre que pour les hernies de la partie inférieure de l'abdomen.

Les douleurs cessent comme par enchantement parce qu'on a fait disparaître un bon nombre de complications qui étaient cause de ces douleur» et surfout les adhérences épiploïques. Il se faisait même là des tiraillements directs sur l'estomac, se traduisant quelquefois par des vomissements ou des nausées continuelles. J'ai vu, dans un castras compliqué, une grande partie de l'estomac dans la hernie.

La hernie ombilicale offre des variétés de volumes et de formes qui ne seraient pas sans intériH à étudier. Comme je l'ai déji!! dit. mes cas ne sont pas nombreux comme ceux de la hernie inguinale, mats ils ont il6 tous, sauf un peut-iitre, des cas graves dans lesquels l'opération a pris des proportions considérables et souvent les caractères d'une des plus larges

HERSIE OUBIUCALE

ayant iliiri!' oiilre une heiii'e cl Jemie

laiiarotomi

i.'l ili'iix iioiiro* cL demie.

buiix observations me paraissent mériter siDOa iri'trc [iiibliées en entier, au moins d'être résumées un jicii complètement. La première a Irait à une hernie niun-l[ueM?c. Je ne crois pas qu'on ait opéré lieaucoiiji lie iiernies plusf^rosses qite ce!Ies-là.

Ilrniir 'imlilkole v nonne.

Le II juillet 1887 est cnlri^e à l'Iiûpilal Sainl-Louïs, dans le n'i-vice de M. Championnière, la nommée If — \iifiiistine, ilgée de cinquante et un ans, exerçant la [irnfuf'sidii de marchande des quatre saisons (ven-

HERNIE OMBIUCALE 333

cause de douleurs et de vomissements. Les douleurs augmentaient, surtout après chaque fatigue, état qui arrivait fréquemment, la malade vendant au panier sur la voie publique.

Le jour de rentrée, Tabdomen, déjà considérablement distendu par de la graisse, est augmenté sur la ligne médiane d*une tumeur énorme, située à la partie supérieure de Tombilic qui se trouve en faire partie. Cette tumeur mesure 78 centimètres de tour à la base ; sa hauteur est de 31 centimètres. La circonférence de la malade, en passant au sommet de la tumeur, est de 1 mcirc 47 centimètres. Au niveau de Tombilic, il existe de Tintertrigo, un peu audessus une ulcération sanieuse, causée sans doute par la pression du bandage.

La malade a un bon état général, quoique emphysémateuse, elle n*a pas eu ses règles depuis trois mois. Elle est petite et pèse 210 livres.

Le 12 juillet 1887, M. Championnière pratique la cure radicale. La peau et le sac ^ont incisés; celui-ci est rempli de viscères de toutes sortes. L*orifice susombical est très grand ; Tépiploon est épais et adhérent en plusieurs points. En détachant les adhérences, on reconnaît que le sac renferme encore une portion de Testomac, presque tout le côlon transverse et des anses d^intestin grille, environ 1 mètre. L'épiploon est réséqué avec vingt et une paires de fils de catgut; quelques vaisseaux sont liés. Le sac est résé-

33i IlEBME OXBIUCALE

que avec fjualrc paires du culgul et par-dessus on place huit sutures perdues au catgut, pour fermer l'orifice abilnminal, et trois autres surajoutés, rloslinés à appliquer la paroi fibreuse contre elIc-nK'me pour défendre la fermeture séreuse.

La peau est suturée à l'aide de cinq critis de Florence profonds et dix-liuit superllciels. Un gros drain est laissé dans la plaie au-dessous de la peau et au-devant de hi cicatrice de la paroi abdominale fibro-museulaire.

Durf-e : deux heures et demie ; on a employé 125 grammes de chloroforme Yvon. La malade se relève bien. Elle sort en lr?s bon état le aGaoi"!! 1887, avec une ceinture à pelote large cl trës plaie. La cicatrice est solide et on ne sent aucune impulsion. Elle reprend son métier de marchande au panier.

Poids de l'épiploon enlevé : o73 grammes ; du sac :

HERNIE OMBIUCALB 335

à la récidive, mais son ventre, soutenu par une ceinture, ne la gênait pas trop. Je pense môme que, si elle n avait pas fait un métier si pénible, les résultats fussent restés plus complets; mais, tels qu'ils étaient, ils restaient satisfaisants.

La seconde observation que je citerai a trait à une hernie ombilicale dont je ne connais aucun exemple.

J*ai déjà eu, en 1875, Toccasion d*opérer une hernie ombilicale étranglée qui présentait la disposition singulière suivante : dans Tintérieur d'une grosse hernie ombilicale, une hernie s'était faite à travers un coin de la paroi et s'était étranglée. Il y avait donc là une hernie étranglée, contenue dans une hernie non étranglée. (Société de Chirurgie, 1875).

Dans le cas actuel, les choses étaient bien plus complexes encore. Une femme, dont la hernie était la cause de malaises nombreux, d'accidents devenant graves (vomissements), présentait une peti/e hernie ombilicale se continuant avec un autre sac situé en dedans de Pabdomen^ où l'épiploon constituait un second sac beaucoup plus grand avec anses intestinales adhérentes sur sa paroi.

Hernie ombilicale de petit volume, continue avec ûn~ grand sac épiploïque intra-abdominut . — Cure i-adicale. — Destruction des deux sacs.

Le 4 septembre 1886, M. Champioiiniêre a opéré UQB femme à l'hilpital Tenon, quirante-cinq ans, atteinte de hernie ombilicale, présentant une disposition des plus singulières.

Cette Femme souffrait beaucoup et constamment dans la région ombilicale, au point de ne pouvoir ni marcher ni travailler; il y avait beaucoup de gonOenienl dans celte région ou, pour mieux dire, de l'empàtoment.

Au miliiiu du tissu cellulaire graisseilx, on reconnaît avec peine une petite hernie ombilicale au-dessous de laquelle s'étale une masse dure qui a l'air de se continuer dans la paroi. Il semble qu'il y ait là une sorte de liernie interstitielle.

La patiente souiïre beaucoup de cette hernie.

Constipation, coliques. Elle n'a pas actuellement d'arrêt de matières, mais elle est souvent prise de vomissements.

Cette femme n"a jamais eu d'arrOt des règles et, pour la première fois, en arrivant à l'Iirtpilal ses rfigles sont suspendues. Cela m^ne à relarder une

HERNIE OMBIUCALE 337

opération. Puis, comme il devient constant qu'il ne s*agit que d'une coïncidence, que Ton assiste au début de la ménopause, l'opération est faite.

Le 4 septembre 1886, après quarante-cinq jours à rhôpital, qui ont permis de l'examiner souvent, le diagnostic de la lésion précise paraît à peu près impossible. M. Championnière suppose une hernie interstitielle ayant glissé dans les parois de Tabdomen, probablement par plusieurs orifices, et adhérente en des points multiples.

Le repos a calmé ses douleurs; mais, aussitôt qù*elle se remet à marcher, les douleurs reparaissent.

Pendant l'opération, il est facile de voir, au premier coup de bistouri (grande incision sur toute la hernie), qu'il y a une adhérence de Tépiploon fixé dans un sac ombilical. Hais ce premier sac est peu volumineux, de la grosseur d'une noix environ. L'épiploon, très adhérent à toute sa surface, est en quelque sorte fusionné avec la paroi ; il est détaché péniblement.

Au-dessous et dans le ventre môme, M. Championnière trouve rattachée à cette petite hernie une masse épiploïque, intimement adhérente à la paroi. Cette masse forme une sorte do sac, dans Tintérieur duquel des anses intestinales sont intimement adhérentes. Outre les anses adhérentes, il y en a de mobiles qui pénètrent dans le sac. Ce sont ces anses qui, en y pénétrant et en s'y accumulant, déterminent les

UER.ME OMBILICALE

périodes de gonflement après la station debout et la fatigue.

Le dé lâchement de ce sac épiploïque de la paroi et de son contenu est extri^memcnt laborieux. Sur certains points, la paroi des anses d'intestin grOle est sérieusement entamée ; la paroi saigne, et le sang n'est aiTi'té que par le placement de l'anse dans des compresses phéniquées.

L'épiploon est réséqué avec soin par de nombreux fragments séparés. Les anses intestinales sont nettoyées avec beaucoup de soin,

La paroi est refermée par une série de points profonds, comprenant le péritoine, avec le crin de Florence.

Autant de points superliciels sont placés pour empêcher le plissement de la peau. Tout le petit sac et une portion de la peau ont été réséqués. Pansement à riodoformc et benjoin, ouate et bande de flanelle, comme pour l'ovariotomie. Opération longue. Chloroforme assez difficile. Pansement après huit jours.

Les suites de l'opération ont été des plus simples. Cette personne, opérée le 4 seplemltre iSSti, sortie en bon état le 29 octobre suivant, a été revue six mois plus tard; l'état local était excellent et l'état général était profondément modilié ; c'était un retour complet à la santé, profondément altérée au moment de l'opéralion.

UERNIB OMBILICALE 339

Si on devait signaler tous les sujets opérés de hernie ombilicale présentant des singularités, ce chapitre s'allongerait indéfiniment ; j*ai rapporté les deux observations précédentes parce qu'elles me paraissent se rapporter à des cas excessivement rares. Mais le propre de la hernie ombilicale est précisément un polymorphisme très remarquable. Dès que la hernie ombilicale a acquis un certain volume, il faut s'attendre à des surprises de tout ordre et se tenir toujours prôt à modifier son procédé suivant les nécessités de ces variétés.

J'ai eu Toccasion de faire la cure radicale pour 12 hernies ombilicales sans étranglement; le chiffre diffère de celui de mon total général, parce qu'il contient une opération faite depuis que mes premiers chapitres étaient écrits.

Si je voulais en donner le détail, ce serait surtout pour montrer combien les malades diffèrent les unes des autres

Mais on ne peut vraiment entreprendre de décrire chacun des détails qui peuvent être modifiés par le chirurgien. J'ai donné la méthode générale, et je n*y reviendrai point.

Ces 12 cas m'ont donné des résultats satisfaisants. Leur succession m'a montré que les ressources de la chirurgie seraient plus considérables encore que je ne l'aurais cru au premier abord.

En abordant les grands effondrements de la paroi

3iU UERMË OXBILICALE

abdominale, j'ai craint que, dans ces circonstances,' devînt bien difficile d'opposer une barrière sufiisantc aux récidives. L'expérience de mes opérations ni'u appris qu'il était possible de boucher ces trous d'une façon complète; j'ai réussi dès les premîôres opérations. Mais je suis assuré que mes dernières ont été faites dans des conditions bien plus satisfaisantes.

Le vide fait, par les résections épiploïqiies, l'enlèvement d'énormes surfaces, le rapprochement par des points de sulurc nombreux et surtout le système découvrir les suturesles unes par les autres, d'opérer par recouvrement, seront les éléments principaux de ces grandes opérations.

Le temps ne doit pas être épargné. Pour les grosses hernies anciennes, ce sont des laparotomies considérables, meltant à nu d'énormes surfaces viscérales. Des durées d'une heure h. une heure et demie seront habituellement nécessaires. J'ai été jusqu'à deux heures et demie.

On ne peut se dissimuler que, quand les opéralions prennent des proportions pareilles, il serait déraisonnable de comparer les chances de mort avec celles courues par un opéré pour petite hernie inguinale. Mais, d'après mes propres observations, je crois que l'on peut intervenir chez des sujets avec un minimum de dangers assez faible pour des lésions qui rendent la vie insupportable et la compromettent à une échéance plus ou moins prochaine.