HERNIE ÉPIGASTHIQUE OU SUS-OMBILICALE

Par son petit volume, par la rareté des accidents d*étranglement proprement dits, cette hernie ne paraîtrait pas devoir occuper une place considérable dans la pathologie. Cependant, la hernie épigastrique est une des plus douloureuses et une de celles dont les accidents font demander le plus souvent Tintervention. Ces accidents sont surtout des douleurs permanentes ou revenant par crises et des vomissements. Leur intensité est tout à fait hors de proportion avec le volume de la hernie. Il arrive môme qu'elle soit si petite, qu'elle passe tout à fait inaperçue ; les accidents sont attribués à quelque maladie médi^cale et le sujet est traité depuis longtemps et sans succès pour ces accidents. On a beaucoup discuté pour rechercher la pathogénîe de cette hernie. Il s'agit de savoir si le peloton graisseux qui se

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trouve en avant du sac a ciitraîniî le pi^riloîne de l'abdomen du dehors ou si la hernie l'a simiilemenl poussé devant elle comme dans toutes les autres régions. Celte notion avait autrefois une importance cajiitale. Dans une opération fuite [mur remédier à une telle hernie, il pourrait arriver que l'on n'eût pas à ouvrir le péritoine, si elle était à la période du ht uchr>n graisseux. Cela n'a ni intérêt, ni importance pratique aujourd'hui. L'ouverture du péritoine ne change rien à !a f^ravité d'une opi^ration faite comme elle doit iMre fuite , et les considérations qui tout relatives aux manières de l'éviter n'ont plus qu'un intén't historîi;ne.

Ce qui est intéressante savoir, c'est que ces hernies sont constituées par un peloton graisseux relativement volumineux, placé au-devant d'un petit sac séreux. Cette graisse me parait jouer un rôle si important dans la genèse de ces hernies (jue j'ai consacré! ce sujet un chapitre spi'-riul, que Ion Ironvora plus loin. Le sac séreux contient peu de viscères, ordinairement un peu d'épiploon qui est souvent adhérent. Bien des hernies qui causent dqt vomissements fréquents ne contiennent pas d'intestin du tout.

J'ai deux fois observé un fuit qui m'a paru avoir une importance véritable: doux fois, des hernies sur des sujets atteints de vomissements que l'on ne pouvait expliquer contenaient une jiartie importante du

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ligament suspenseur du foie. Dans ces deux cas, un temps important de l'opération a consisté à réséquer cette partie hemiée du ligament suspenseur du foie. Non seulement cette résection n'a amené aucun trouble fonctionnel, mais les résultats pour la douleur et les vomissements ont été aussi satisfaisants que possible. Au premier abord, on peut penser que cette résection du ligament n'est pas bien nécessaire et qu'on pourrait se contenter de rejeter dans l'abdomen la portion herniée. Mais cela m*a paru chose tout à fait impossible dans les cas que j'ai eu à traiter. Cette hernie du ligament suspenseur du foie faisait une protrusion si nette que, pt)ur obtenir cette réduction sans résection, il eût fallu faire une énorme incision de paroi, et encore on ne serait probablement arrivé à rien, et il n'y avait d'autre parti à prendre que de laisser les choses en l'état, ou d'enlever les parties extérieures. Il n'y a pas là, du reste, de difficulté sérieuse à accomplir cette excision si la dissection préalable a été complète.

En effet, on conseille assez souvent d'opérer la cure radicale des hernies sans ouvrir le sac, et, pour les hernies épigastriques, on a encore insisté sur les avantages de cette manière de faire. Je professe, pour ma part, que cela ne doit jamais être fait y le procédé étant alors toujours dangereux et toujours imparfait. Pour cette hernie, comme pour toute autre, il faut toujours ouvrir le sac et reconnaître aussi bien ses

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coiiiiL'xiods fn'rlphcrîqiies que ses connexions internes. Qu'on n'oublie pas, du reste, que l'on Irouve souvent lians ces hernies de l'épiploon adhérent et (les anses intestinales enlraini^es et adhérentes de très prrs k cet i^piploon. On dit mémo y avoir renconfn^ l'estomac. Pour ma part, je no l'y ai jamais vu et je pense qu'il doit y ôire bien rare. Je l'aï vu, en eirel, dans des hernies ombilicales et j'ai pu conslaler qu'à cause dosa consistance il lui faut un large orifice pour faire hernie ; et il a bien peu de chance (l'être en protriision à l'état permanent dans une hernie pelile comme sont, le plus souvent, les hernies épijiastriqnes. Cela ne veut pas dire qu'il soit sans connexions avec elle, car il en est très voisin et peut leur rire plus ou moins directement attaché par rink'rmi'nliatrc de l'épiploon. Peut-être esl-ceàco voifacile qui en résulte qu'il faut

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constate après l'incision que, dans cette tumeur, il existe une partie graisseuse périphérique dans laquelle il arrive que le sac herniaire soit très difficile à distinguer. Même quand ce sac est ouvert, il arrive encore que l'adhérence extrême de Tépiploon rend la dissection des parties profondes très difficile.

Pour simplifier cette recherche aussi bien que pour fermer ensuite plus parfaitement la paroi abdominale, j*ail*habitude de disséquer d'abord à la périphérie delà hernie jusqu'à la rencontre des fibres du tissu fibreux de la ligne blanche. Puis, l'orifice herniaire de la paroi bien limité, je l'incise largement en le repérant avec des pinces hémostatiques de mon modèle à pointes, les mêmes que j'emploie pour repérer le canal inguinal lorsque je le fends (Fig. 2i, p. 449). J^incise alors le sac que j'ai disséqué et j'en examine le contenu, puis j'attire celui-ci au dehors et je résèque l'épiploon s'il s'y trouve. C'est à ce moment que toutes les connexions qui peuvent exister avec Tanneau fibreux herniaire doivent èlre détruites.

Ceci fait, le sac doit être disséqué et attiré vers* Tcxtérieur, de façon à entraîner la séreuse le plus loin possible. A ce moment, l'incision qui, au début, a été faite sur l'anneau fibreux est fort utile, car elle permet de porter cette traction assez loin pour assurer pour l'avenir une opération bien complète. Elle permet ainsi au doigt, pénétrant dans l'abdomen de reconnaître s'il y a quelque adhérence du voisinage et

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de /fs détruire. Dans ce cas, s'il y avait à la manoeavre (le (liHachemcnt d'adhérence quelque diflîcullé, il ne faudrait pas h<5siter à agrandir l'orifice fibreux. Le sac ûtant pédiculisé, le pédicule est traité, comme pour les autres hernies, parle fd double en chatoe ; puis le moignon est repoussé dans le ventre.

Il reste alors à refermer la paroi. Une série de sutures perdues au catgut se fait alors dans de très bonnes conditions. Ces conditions sont d'autant meilleures que la paroi a été mieux incisée et que l'orifice à refermer, sans Otre trop agrandi, a une dimension as^'cz grande pour que le passage dés points de suture soit exécuté avec facilité.

Four la pédîculisatîon du sac, il est rare qu'il soit nécessaire d'employer plus de deux fils croisés, comme cela se FaU pour l'immense majorité des liernies.

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retardé la guérison, et j*ai depuis pensé qu'il valait mieux drainer régulièrement.

Opérée dans ces conditions la hernie épigaslrique donne des résultats très satisfaisants et permanents. J*ai aujourd'hui cinq cas. .Vai eu Toccasion de revoir le plus grand nombre. Les résultais se maintiennent. Cependant, d'autres chirurgiens ne paraissent pas avoir obtenu les m-^mcs résultats. Je crois que cela peut tenir h ce que Topération a été faite beaucoup trop superficiellement.

Voici les deux opérations très curieuses qui ont été faites avec résection du ligament suspcn^eur du foie.

Hernie épigaslrique renfermant de répiploon et le ligament suspenseitr du foie, — Cure radicale. — Dis pari lion des douleurs et des vomissements ;Obs. H\

Le i3 juin i887 est entré à l'hôpital Saint-Louis un homme âgé de vingt-neuf ans.

Le malade se plaint de douleurs et de vomissements continuels. Il porte à deux travers de doigt au-dessus de Tombilic une petite tumeur arrondie,

se réduisant en partie, qui constitue bien nettement une hernie épigastrique.

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Le a juillet, M. Cliampionoière pratique la curë~ radicale do celte bernic.

La |»cau est incisée et celte incision permet d'arriver sur un sac difficile à isoler. L'ouveHure du sac montre une certaine quantité d'cïpiploon adh<!rent et le ligament siispenseur du foie pénétrant manireslement dans le sac par son extrémité antérieure. II y forme une partie de la masse qui reste irréductible.

L'épiploon adhérent est réséqué en mtHne temps que l'extrémité du ligament siispenseur qni plonge dans le sac herniaire.

On place sur le sac trois fils de catgut et cinq sur la paroi abdominale. La peau est suluri^c par six crins de Florence. Pas de drainage.

L't'péradon a duré une heure. r.hInrnffirmH ■ 7o grammes. ^^|

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Hernie épigastrique renfermant le ligament suspenseur du foie. — Cure radicale, — Disparition des douleurs et des vomissements (Obs. 73).

Un homme, brasseur, âgé de trenle-sept ans, souffre depuis trois mois de douleurs survenant une demi-heure après les repas; ces douleurs sont suivies de vomissements et s*irradient à tout le corps. Les vomissements sont d'abord muqueux, puis alimentaires. Il entre à Thôpital Saint-Louis le 1" février i888.

Un médecin, appelé pour ces troubles gastriques, avait déjà constaté Texisience d*une petite hernie située à peu près à égale dislance de Tappendice xyphoïde et de Tombilic, offrant les dimensions d*une grosse amande et complètement réductible. Elle n'augmente pas notablement de volume dans les efforts ; elle était le siège de douleurs vives.

Le malade a porté pendant un mois un bandage qui ne Ta soulagé en rien; il ne le quitte qu'au moment de son entrée.

Opération le 9 février 1888.

Incision de la peau sur une longueur de 0™,05 ou O^'jOG. 11 est alors facile de constater que la tumeur est constituée par un groupe de follicules graisseux,

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sans sac apparent au premier abord. Si l'on escrce des tractions, la masse augmente notablement. Clic traverse un orifice trfes étroit qui la serre si bien qu'il faut bien un peu d(^bridercel orifice pour la détacher. Ceci fait, sur la partie interne, un petit cul-de-sac péritonéal est ouvertel l'on aperçoit, au fond, la substance du foie au-dessous de laquelle s'engage le cordon gros qui constitue la hernie. Ce n'est autre chose que l'exlrémiti^ antérieure du ligament suspenscur du foie. M. Championniërc détacbe et libère avec fioin la portion alliréc avec la hernie. Il repousse dans le ventre toute celte partie du ligament suspenseur que ne pi^nétrait pas la hernie el résèque toute la partie qui le pénétrait et toutes les masses graisseuses avec lesquelles elle fait corps, 11 applique sur l'orifice six sutures perdues au catgut. Sutures de la peau au crin de Florence ; pas de drain.