SUITES OPÉILVTOIRES ET COMPLICATIONS APRÈS LA CURE

Les suites opératoires de la cure radicale ne méritent peut-être pas une histoire à pari, parce qu*elles ne diffèrent pas essentiellement des suites que Ton observe dans bien d*autres opérations. Cependant,il est impossible de ne pas établir certains points qui doivent préoccuper les opérateurs qui la font, les médecins qui la conseillent ou les malades qui la subissent.

On peutdire que, d*une manière générale, ces suites doivent être fort simples et que la période la plus désagréable est celle qui suit immédiatement l'opération, soit celle des premières vingt-quatre heures. Le réveil chloroformique est souvent très nauséeux. Les malades, après les laparotomies de toutes sortes, ont plus de tendance à vomir que les malades qui ont subi

388 SUITES Ol'ÈHATOIBES

il'aiilrps opécalions. Avec l'expérience cJes laparotomies, on arrive à diminuer cetle période, h la rendre plus su [I portable ; mais c'est à force de soIds, car ces malades doivent toujours compter sur quelques heures de mal de mer ; et c'est la comparaison que j'emploie le plus souvent pour donner une idée du malaise à subir pendant un certain temps. Ce n'est, en eiïel.que pendant quelques heures, en général, que se ressent ce malaise, auquel échappent pourtant certains privilégiés. Les nausées, la lourdeur de tête, la griserie du chloroforme, disparaissent avec le premier jour.

I>n peut dire qu'en général les suites opératoires sont caractérisées par une absence de fiifvre complète c( une absence de douleur trôs remarquable. L'absence do riifvrc proprement dite est tellement la règle

SUITES Ol'ÉRATOlRES 389

La douleur est, en général, si peu marquée que les sujets, dès les premières vingt-quatre heures passées, se plaignent beaucoup du repos absolu qu'on leur impose, et on a souvent bien de la peine à leur faire atteindre le terme normal nécessaire pour leur délivrance avec une consolidation bien solide.

Pour la mCme raison, et dès les premiers jours qui suivent Topéralion, les malades réclament de la nourriture et se plaignent de la faim. Cependant, j'estime ([u'une dièle assez sévère doit leur ôtre imposée, (lomme je l'ai dit déjà, je ne leur rends la nourriture solide que le plus tard possible. Aussi des sujets, d'ailleurs jeunes et bien portants, se plaignent quelquefois des privations, d autant que leur séjour au lit sans occupations les y fait songer.

Cependant, si les suites opératoires de lacure radicale sont si régulièrenienl d*une bénignité telle qu'aucune grande opération ne peut lui être comparée, c'est un résultat artificiel en quelque sorte, car cette opération appartient bien à la grande chirurgie et les complications que l'on prévient par expérience, celles auxquelles on remédie, celles dont on arrête les conséquences qui deviendraient fâcheuses, si on ne les étudiait et si on ne les prévenait avec soin, méritent d'être étudiées avec quelque détail, et cette étude doit être faite en n'oubliant jamais que la cure radicale n'est une opération sans danger que par le fait des procautions minutieuses auxquelles le chi-

390 SUITRS OPËRATOIBES

riir^ioi) bien au courant de cette opération soumellra son patient.

Enire le moment où l'opération est faite et celui où le premier pansement dont j'ai indiqué l'époque martf ne en quelque sorte la première étape de la guérison, on peut assister à (les accidents divers, dont les uns compromettent la vie, dont iesautres ne sont que des incidents pénibles, désagréables ou bizarres.

Commençons par les accidents les plus graves, par ceux qui peuvent entraîner ta mort. Nous passerons ensiiilc en revue les accidents de moindre imporlancc.

PÉRITOSITE SEPTIQUE.

puisse avoir lieu. La péritonite seplique ne doit pas être étudiée ici. Le premier devoir du chirurgien qui veut faire la cure radicale, c'est de s'assurer qu'il lui est impossible d'occasionner taie péntonùe septique. S'il n'est pas sûr de lui-mc^mc, il n'a pas le droit d'entreprendre celte opération.

Comme je l'ai dit, j'ai perdu un malade de congestion pulmonaire. Ces accidents que j'ai vus une fois suivis de mort, je les ai vus fréquemment menacer et se renouveler, et j'en suis venu à bout dans nombre de cas. C'est là la première, la plus grave de toutes les complications qu'il faille étudier. On peut rencontrer cet accident surtout chez les gens prédisposés, mais on l'observe chez eux sans que Ton ait commis aucune faute opératoire. C'est un accident consécutif à l'opération el qu'il faut toujours redouter chez certains sujets. Heureusement, si on le connaît bien, si on l'attend, on peut éviter certains mauvais cas, et surtout on peut en arrêter le développement, en enrayer les accidents, et même, dans de mauvaises circonstances, on reste maître de la situation et l'on conserve à l'opération son caractère de bénignité.

La congestion pulmonaire se manifeste, chez les

yji

CONGESTION l'ULHOKAIRE

sujets Oj)L'iôs de cure radicale, de doux façons diffcreiiltrs, égalitmciil redoutables. Dans le premier cas. le plus commun, on l'observe peu d'heures après le réveil du chloroforme. Soit qu'il y ait des vomisselucnfs chloroformiques, soit qu'il n'y en ait pas, le sujet accuse un scEilimeot d'anxiété respiratoire très prononcé, associé à i^uclqucs quintes de fous assex |iénible», vu l'étal de sensibilité de tuut l'abdomen. La loux qui accompagne ce sentiment d'anxiété est ■'uivie i^ouvciit de crachements assez abondants, et les crachats finissent par t-lre teintés de sang,

(Ict état est assez effrayant: la face est bleuâtre, les sujets accusent une fatigue assez grande. Surtout cAes /r.ixitjftfofièies, il faut souvent plusieurs lieurcs pour Ici faite sortir de cette situation pénible. Pour cela, il faut [iluccr le patient dans une bonne situation,

heures, les accès de suiTocation se présentent. L'aspect du malade est à peu près le même. Cependaut, il s*y ajoute quelquefois un symptôme. La température s*élève un peu, soit vers 38** o très rarement 39*. Dans ce cas, Texpectoralion est fréquemment sanglante. Les moyens à employer sont les mômes que ceux que j'ai précédemment indiqués et sur lesquels je reviendrai. Cependant, ils sont déjà d'une application plus facile, parce que le patient est sorti de la période d'intolérance cliloroformique et prendra mieux les excitants ou les purgatifs.

Je fais remarquer immédiatement que l'élévation de température ne signifie ni septicémie ni inflammation pulmonaire délinitive, puisque, dès le lendemain, le malade, bien évacué, bien ventouse et bien calmé, est revenu à la normale. C'est donc bien là un fait de congestion passagère, probablement de nature réflexe, mais qui n'en est pas moins dangereuse. 11 ne faut pas oublier que, dans le seul cas de mort que j'ai observé, le su^et, après une opération des plus graves et des plus longues (plus de deux heures), avait passé une journée tout entière dans un calme parfait. Ce ne fut que trente-six heures après Topération, que, brusquement, il fut pris des phénomènes d'étouffement et très rapidement de l'expectoration sanglante.

J'ai Texpérience, aujourd'hui, que cela ne caractérise pas du tout un mal inguérissable, mais une

3il4 C).VCE8TI0N PULMOKâlHE

coni|p|iL-a(ioii qu'il faut connaître et combatire rapî- (lemciil. Pour un chirurgien expérimenté, celte lullc est assiirOment suivie de succès.

Il L'sl bien difficile de dire quelles sont les rallions pour k'-^quclles ces opérés sont pris do congestion pulmonaire assez rapidement après l'opération. Mais le fait est observé souvent chez des sujets qui, d'ailleurs, ont des suites très simples.

Toulo''ois, il est manifeste que certaines prédispositions ilu sujet peuvent être constatées à l'avance.

du peut dire que cet accident est plus commun chez les sujets porteurs de grosses hernies, mais surloiil plus commun à mesure que les sujets avani-unl eu âge. C'est là une des raisons qui font qu'on doil rtio tri's réservé dans la pratique de cette opéra-

bles contre cette congestion pulmonaire, el pour cela surveiller le sujet au point de vue du refroidissement au cours de l'opération et dans les heures qui suivent Topération. Aux premiers troubles respiratoires, on doit le redresser, lui appliquer des ventouses et lui donner quelque boisson excitante. Les évacuants doivent aussi être administrés le plus tôt possible.

Avec ces précautions, j'ai toujours réussi à éviter les inconvénients de celte congestion, sauf chez le sujet dont j'ai parle et qui, opéré dans un autre service, n'apu(^tre surveillé comme j^ai Thabitude de le faire. Et je suis d'autant plus convaincu qu'on doit y bien réussir que j^ai vu cette congestion nombre de fois, et fort grave, suivie de guérison du sujet.

J'évite avec soin tout sujet enrhumé qui aurait encore Tinconvénient de tousser et de déplacer la région qui a besoin du repos le plus complet possible.

Pour terminer ce qui touche à la prophylaxie de cet accident, je dirai que je redouble de précautions quand j'opère un sujet en hiver et je trouve que l'opération est faite dans de meilleures conditions, en dehors de la période des grands froids.

ËTBANGLEUENT INTEHKE

ÉTRAXGLEME.VT INTERNE

C'est là sans doute un des accideatsies plus graves '[ii'il soit donn^ d'observer après la laparotomie. On aurait peut-être tort de le considérer comme une romplicalion proprement dite de la cure radicale. Copendaiit, comme les circonstances dans lesquelles on fait celle cure radicale vous exposent h observer concurremment ou consécutivement l'étranglement inlenie, il faut prévoir l'accident et savoir y remédier, rin uo rubscrvernil probablement jamais, si les hernies soumise:^ à la cure radicale étaient neuves en quel- , Maïs le plus souvent elles sont ancienn

ÉTRArfGLEMENT INTERIYE 397

lions pénibles, un étranglement se fit sur une bride fibreuse très élroite, située au voisinage du cœcuin,et la mort survint sans que l*aidc chargé de le surveiller m'eût prévenu des accidents. Je puis dire sans doute qu'il s'agit là d'un accident très évitable, dont ni l'opération ni le chirurgien n'é: aient en réalité responsables, car il eût sufli d'rlre prévenu pour remédier aux accidents Mais le fait n'en subsiste pas moins et reste très instructif, et cela d'autant plus qu'en d'aulres circonstances plus compliquées j'ai encore observé Tétranglement interne et j'y ai remédié avec un plein succès, comme en témoigne l'histoire des laparotomies que je rapporte plus loin.

L'étranglement inlerne se présente dans les suites opératoires dans deux circonstances diiïérentes, qui rendent l'observation des faits assez compliquée ou bien un peu moins difficile.

Le cas le plus difficile à éclaircir est, sans contredit, celui dans lequel nous avons observé une mort. L'étranglement se fait au cours de l'opération ou immédiatement après. Si l'on songe que beaucoup d'opérés ont des vomissements chloroformiques, que chez beaucoup il y a temporairement^ non seulement défaut d'évacuation de matières solides, mais même défaut d'évacuation de gaz, on concevra que l'on ait lieu d'iHre fort embarrassé. La faute à commettre serait de temporiser. Au bout de quarante-huit heures, il ne faut pas qu'il persiste une incertitude. L'usage

3118 ËTBANGLBMENT inTBBHE

dos purgatifs, des évacuants, usage immédiat, est un devoir auquel il ne fautjamais faillir. Daus tous les cas nii les évacuations ne se font pas, surtout dans les cas où il y a vomissements et h plus forte raison lorsque ces vomissements sont accompagnés de douleur aljdominale, il faut obtenir des évacuations. Il faut bien se garder de se fiera un peu de calme obtenu par une injection de morphine. Il y a urgence à ce que le iliagnostic soit fait ou A ce que le malade soit soulagé.

On a bien dit, en pareil cas, que le purgatif était nuisible, parce que, si la laparotomie devait être faile ensuite, elle était rendue beaucoup plus diFBcile l'ir la distension des anses intestinales. Mais c'est un iiLiinl de vue auquel je me suis laissé aller comme d'uiilies, lorsque rexpérience me manquait. En réa-

ÉTRANGLEMENT NTBIlNe 399

moins marquée dans Tabdomcn et assez fixe, peu ou point d'élévation de température, m^me la tendance au refroidissement, sont les symptômes qui doivent disparaître promplement. Sans doute, il est dur, deux ou trois jours après une laparotomie, de se décider à une nouvelle laparotomie ; mais time qu'il n'y a pas d'atermoiements possibles avec de pareils symptômes. On aura beau arguer de j'es- Textrôme rareté de ces sortes d'accidents, de la fréquence et de la bénignité des embarras d'évacuation que Ton observe tous les jours, la menace est si grave qu'il n'y a pas lieu d'h isiter. Du reste, mon expérience est assez longue aujourd'hui pour que je puisse affirmer que les accidents d'obstruction bénins, engendrés par la parésie passagère de l'intestin, ne résistent jamais longtemps et gravement aux moyens d'évacuation bien dirigés.

Dans une seconde catégorie de faits, Tétranglement se présente un peu plus tardivement. Ce sont les cas où j'ai eu l'occasion d'intervenir : quatre cas sur trois sujets, auxquelsjepuis ajouter un cinquième sur un sujet opéré de hernie étranglée par un autre chirurgien et chez lequel j'ai fait également une large laparotomie pour un étranglement qui avait son siège au niveau de l'anse intestinale réduite en mauvais étal.

Dans ces cas, les accidents ont généralement un caractère insidieux. L'étranglement proprement dit

4CX) ËTHAHGIEHENT INTERNE

est pivcédô de phénoin?ne3 d'embarras intestinal plus ou moins prolongés. La température s'est maiiilciHie élevée pendant quelques jours. Le» vomisscniiMits ne se sont pas franchement installés. Ils ont été précédés de nausées, de diffîcultésde digestion, puis les vomissements sont venus. Puis, après avoir été de simples régurgitations, ils ontété bilieux et enfin les vomissements fécaloïdcs sont survenus.

Le cas peut vraiment Hve fort embarrassant parce iiiic, jusqu'aux vomissements bien accentués, un peut toujours admettre qu'on a & faire h quelque complication inflammatoire plus ou moins voisine lie la plaie opératoire. C'est là précisément que les purgalifs el les lavements sagement administrés font juger vivement la question.

il no faut pas oublier, dans ces difficiles circons-

expert. Mais il y a toujours lieu de le prévoir.

Dans un autre cas, Tobstruction intestinale eut pour origine un épanchement sanguin survenu chez un sujet qui, plus d'une semaine après une opération très compliquée, se livra à une gymnastique extraordinaire.

Dans le troisième cas, il s*agissait d*un sujet chez lequel un pincement herniaire se produisit à Tanneau inguinal profond du côté opposé et fut suivi de gangrène de rintestin, de suppuration pelvienne et d*accidents d'étranglements. On verra plus loin comment le sujet fut laparotomisé à deux reprises différentes, à quelques semaines d'intervalle, et guérit bien de rinlervenlion.

Enlin, le quatrième cas, qui appartient plutôt à l'histoire des hernies étranglées, est celui d*un homme qui, deux mois auparavant, opéré par un autre chirurgien, avait subi la kélotomie, pour étranglement, avec rédiiclioa d'une anse intestinale altérée et suturée. Les adhérences contractées par celle-ci furent cause de Tobstruction intestinale qui fut guérie par une opération assez compliquée pondant une largo laparotomie.

Par ces exemples, auxquels Texpérience enjoindra certainement d'autres, on peut juger que cette complication d*étranglement n*appartient pas en propre à Topération de la cure radicale, mais plutôt à certaines circonstances spéciales qui se présentent dans

402 ÉTRANfiLEIIEKT I.MERNE

des cas très compliqués méritant une étude à part. Mais quand on entreprend de Faire ta cure radicale de la hernie sur une échelle un peu vaste, ces cas spéciaux, compliqués, difficiles, se présentent en assez grand nombre, et le chirurgien qui ne les aurait pas prévus et qui ne serait pas en mesure d'y remédier ferait une bien mauvaise besogne et verrait la mortalité do sa pratique monter singulièrement.

Non seulement il est impossible d'écarter constamment certains cas pour la seule raison qu'ils sont mauvais et que l'on ne se soucie de faire aucun efForl pour en\ ; mais il arrivera certainement que des cas, bons en apparence, soient^ en réalité, des cas ofi la complication est latente et dans lesquels on aura de cruelles surprises.

Niius vivons et nous raisonnons sur une fiction, qui

qui gueltaienl le sujet, et cette coïncidence imprévue pourrait donner les plus mauvaises apparences à une intervention d ailleurs sans dangers. Ce qui se passe pour ces faits d'étranglement donne justement la preuve qu'un chirurgien hardi, bien préparé à toutes les éventualités, ne trouve pas dans ces contre-temps un obstacle, et que la gravité définitive des opérations qu'il fait n'en est pas augmentée. C'est pour aider à cette démonstration que j'ui tenu à donner, sans aucune exception, la totalité de mes interventions pour hernie sans étranglement. C'est pour cela qu'après ce chapitre, je place l'histoire complète des cas que je viens do signaler et la description des opérations qu'ils ont dû subir.

La grande difficulté pratique ici consistera dans la détermination du moment de l'intervention et dans la direction à lui donner. Pour le moment de l'intervention, il faut savoir ne pas trop le retarder. Il faut, en effet, intervenir avec de bonnes chances de succès sur un sujet ayant encore de la force de résistance. Il faut craindre aussi le moment où les anses intes* tinales, altérées, auraient cédé sous la pression au niveau des étranglements.

Les deux faits qui doivent vous guider sont les vomissements et le défaut d'évacuation bien démontré, surtout le défaut d'évacuations gazeuses.

Même avec des vomissements, tant qu'il passe quelques gaz, les choses peuvent encore aller long-

iOi ÉTItANGLEUËHT INTERNK

lcn]|)ssans grand inconvénient; mais la suppression absolue des gaz est un indice qui vous permet d'affirmer que la tolérance des accidents ne sera pas de longue durée.

Pour les vomissements, il faut noter leur marche |irogrcssive. On se défiera toutefois d'un phénomène grave. Chez des malades très épuisés, chez ceux qui, à force d'énergie, résistent à la soif, il semble que les vomissements s'apaisent alors que la situation s'aggrave. Onaurait tort de relarder l'intervention; i) l'aul, au contraire, la hâter le plus possible.

Quant au mode suivant lequel l'intervention sera faite, il n'y a qu'une méthode opératoire à recommander. Il faut agir par la voie la plus large possible. Il y a il cela des raisons multiples. D'abord, on ne doit [ins oublier que toutes les fois qu'on ouvre un abdomen

ces qui ne cèdent qu'à Tinstrument franchant.

Dans les cas où j'ai dû intervenir contre Tétranglemenl interne, j'ai trouvé des lésions énormes, et certainement, si je n'avais agi très hardimenf, j'aurais échoué dans mon intervention.

Non seulement, j'ai aborJé la région de l'élranglement par une grande incision, mais, dans l'un de ces cas, ayant jugé qu'une incision ne me permettait pas de bien apprécier l'étendue du mal ni d'être assuré de nettoyer tout le foyer du mal, je n'ai pas craint de faire deux ouvertures assez distantes l'une de l'aulre.

Bien entendu, pour procéder à ces opérations, j'ai suivi la méthode que je suis pour toutes mes laparotomies ou, pour mieux dire, pour toute ma chirurgie, puisque je ne fais aucune différence pour le traitement des plaies des masses musculaires et pour celui des plaies péritonéales. Mais j'ai toujours apporté la mi^me sévérité dans le traitement antiseptique de c^s opérations.

Plus encore que tous les autres, ces sujets doivent ^tre garantis de toutes les causes de refroidissement. L'emploi des excitants, des alcooliques, sera de très grande ressource.

Si l'opjration a été bien dirigée, si l'intervention a été large, les résultats doivent être rapidement satisfaisants : arrêt des vomissements, amélioration de l'état général^ disparition des malaises, évacuations de gaz, puis évacuations alvines. Si ces résultats

i06 RÉTENTION D URI.^E

(iVl^iieiil pas obtenus rapidement, c'est que l'îiiterventinii n'aurait pas été suffisante. Alors, il pourrait y avnii' [ilace pour une nouvelle intervention, car j*ai eu l'orcasiou, à quatre jours d'intervalle, de faire la Ifoisiôme laparotomie et de voir mes efforts couronnés de succès, le sujet améliore' la premit>re fois ayant ('((■, cette fois, débarrassé définitivement de tous les aci'idi-nts qui s'étaient renouvelés très rapidement diins des circonstances assez complexes (Voir chapitre des laparotomies).

RÉTENTION D'LRINE.

Ce n'est pas là sans doute une complication bien

RÉTENTION d'CRINE

région; la douleur esE vraiment rare chez les opéras de cure radicale.

On peut sans doute accuser la grne mécanique du pansement et la difficulté d'urîncr dans le décubitus dorsal. Tout cela peut agir secondairement et venir s'ajouler à une influence plus décisive. On le voit bien eu modifiant les pansements ou la position peu commode du sujet ; on abroge alors peut-iUre un peu la durée de la complication, mais on ne la supprime pas, il est Lien probable ijue la rétention d'urine se présente dans ces condtlions comme elle se présente après certains fraumatisme», comme elle se présente avec les fractures du bassin et surtout avec les fractures du fémur, sans ({u'il y ait à donner d'autre explication que d'invoquer les réflexes qui nous servent si souvent à dissimuler notre ignorance. Nous constatons, en clFet, qu'il y a relation évidente entre les phénomènes, sans connaître exactement les voies ou les causes de cette relation.

Quoi qu'il en soit de l'explication, le fait esisie et la rétention d'urine est un ennui assez sérieux de la cure radicale. D'abord, elle est pénible aux malades qui ont à subir lecatUélérismc. l'uis, et la rélenlîûD se prolonge, pour éviter toute infection uréthrovésicale par le calhétérismc, il faut prêter une attention soutenue et obtenir qu'on ne cède pas intempestivemont aux sollicitations du palient. Enfm, j'ai vu cbe£ plusieurs sujets le calliétérisine, même^t

■Î08 nËTEimoN d'ubinb

avec totile la pureté désirable, rappeler des blonnorrhagics mal éteintes, et j'ai eu l'occasion d'observer des (tystitcs légères qui ont gêné les patients et ont csij,'!' linéiques jours de repos au Ut. Tout cela ne rejuésentc pas, sans doute, des choses bien redoutables. Mais, à proposde ce pelîlennui, nous trouvons la preuve de ce que nous avons avancé bien des fois : c'est <jiic la cure radicale n'est pas une opération iiisigtiiPiante; c'est que les conditions de succès, de sécurité et de guérison sont multiples et demandent une expérience consommée, sous peine de soumettre le patient à bien des inconvénients qui ne sont même pas prévus par ceux qui ont traité l'opération trop légèrement.

Le plus ordinairement, c'est aussitôt apr^s l'opéralion que la rétention d'urine se fait sentir; dès la

UtTERTION tt*17Ill!IB

moins possibles; puis, vers le deuxième ou troisième jour, la rélenlion avait commenc»^. Lorsqu'elle prend ainsi tardivement, sa durée est ordinairement beaucoup plus longue.

Lorsque la rtStention se prolonge, on doit mettre en œuvre tous les moyens qui peuvent favoriser la miction jusqu'à permettre les mouvements que l'on défend d'ordinaire, car on rtîussit quelquefois, en déplaçant le malade, à obtenir l'^^vacuation spontani^ de la vessie. On donnera en boisson l'eau d'Kvian, de Vittel, deSaint-Simon ou toute eau similaire qui dilue les urines et favorise l'émission. On fera le cathétérisme ■'i des intervalles réguliers, pas trop rapprochés, en le faisant toujours précéder d'un essai de miction.

Enfin, je prescris volontiers le borax à l'intérieur pour ces malades. J'estime, en effet, que si le borate de soude à haute dose a la propriété d'empêcher les fermentations de l'urine dans une vessie en mauvais état, comme mon collègue et ami Terrier l'a démontré, il sera 1res précieux pour s'opposer au développement des accidents chez les sujets qui eu sont menacés.

Heureusement, du reste, dans la grande majorité des cas, la rétention d'urine est si passagère qu'elle ne laisse aucune trace chez le sujet. J'ajouterai même que, dans le cas plus désagréable où le cathélérisme avait réveillé les douleurs de quelque blennorrhagie ou plutôt de quelque cystite récente, l'accident avait

■ilO ACCIDENTS TESTICULAIHES

(^gaiement i-lé passager et n'avait pas impressionoé le sujet (l'une façon pénible.

On a accusé notre mode de pansement de produire celle n-tcntion ; mais, chez la femme qui est pansée d'une tout autre façon, les accidents se présentent aussi souvent. On sait, du reste, que, dans les suites des opérations abdominales, les rétentions d'urine gontcliosc fréquente cliezla femme, et il n'y a aucune raison pour que la laparotomie très importante que représente ma méthode de cure radicale ne soit sujette à des suites du même ordre.

ACCIDENTS TESTICtJLWRES. —ACCIDENTS DU COTÉ DU TESTl- CII.K ET DU CORDON. — OHCHITE. — DOULEUR TESTICU- LAIKK. - CICATRICE DOULOUREUSE. -NÉCROSE DU TES- TICULE^

ACCIDENTS TESTICULAIRES

l'organe esl l'objet dans les dissections minutieuses. L'espérience, au contraire, nous apprend que le teslicule tupporte merveillftiseineut tons ces traumaliâmes. Il ne ri^agit en aucune fai;on. Duns les hernies ordmaires, dans les pi us communes, on ne soupçonne même pas s'il a été di5rangë. Dans la hernie congénitale, avec sac vagino-pi^rJtonéal. îl n'y a pas plus de réaction que dans la hernie vulgaire. Enfin, dans les opérations faites dans les cas d'ectopïc testiculaire, le testicule donne la mesure de sa toli^rance, car ce n'est <]ue dans des cas exceptionnels que l'on observe les petits accidents sur lesquels je vais insister.

Dans tous les cas do hernie, sans pi'es([ue d'ex* ceplion, te cordon est assez malmené, puisqu'il faut le disséquer souvent dans une grande hauteur, el plus l'on se rapproche de l'i^pididyme plus on trouve d'adhérences solides à disséquer. Aprôs l'opératîou faite, si on palpe la région du traumatisme, on trouve, aux lieu et place de la hernie, un cordon dur, volumi neux, qui descend dans les bourses et remonte dans le canal inguinal. Cependant, ce cordon est il peine sensible, tr^3 rarement il est un peu douloureux, m^mesurdes sujets à tempérament nerveux, comme on en trouve tant parmi les hernieux.

Je n'ai jamais vu l'orchite proprement dite. Dans lieux ou trois cas, le testicule était gros, un peu sensible, maie sans aucun accompagnement de

412 ACClIiEMS TKSTICfUlHIS

iièvre. .le n'ai mt^me pas vu l'orcliîtc se reproduii chez des sujets qui avaient ùté aileints d'orchitc bleniiorrhagique peu rie teni{is avant leur opc^i-ntioo. On Irouvc cliez quelques sujets un }<onl1enient de la région testîculaire, mais seulement lorsqu'il existait là un vaste sac herniaire qui a 6\.é disséigué et quialaissL' dan^ les bourses une vaste cavitd. Il fait alors secondairement un certain épaochcment 9érosit(5, comme dans les grandes cavités cellulaii et il persiste dans la régionun peu d'induration. Il mfme arrivé que des observateurs superficiels aient pris ces gonflement-j pour des récidives de la hernie . Mais cela pa^se vile, en somme, et l'on est bien frappé, en étudiant les sujets apri>s plusieurs mois, de voir que de vastes cavités des bourses ont disparu sans qu'il en exisie de traces notables.

A la suite du retrait de ces indiiralions constîtui par des suiïusions séreuses du tissu cellulaire, la peau se rétracte si bien que la forme du scrolum redevient parfaite. C'est le fait le plus commun, et l'on est pris, non seulement du peu de persistance des îi» rations cellulaires, mais de ce retour d'una distendue à l'excès souvent pendant des années.

Dans d'autres cas, la peau reste un peu lAche, et dirai plus loin comment, avec un varicocèlc conc( mitant, l'opération de la cure radicale m'a amené à courte échéance à faire la cure du varicoc&le qui état de plus en plus gi^nanl.

[1 se lient 1

SENSIBIUTÊ TESTICULAIRKS 413

On peut donc affiraier que, de la manière la plus générale, la cure radicale de la hernie est absolument inoffensive pour le testicule. Apr^s Topéralion, il reprend sa situation normale ; sa sensibilité reste intacte, et tout permet d'affirmer que ses fonctions se remplissent régulièrement.

J*ai observé dans des cas très rares un fait de sensibilité douloureuse qui m*a paru se rattacher plutôt à l'état antérieur du sujet qu'à l'opération à proprement parler. J'ai vu, chez deux ou trois sujets qui avaient demandé à être opérés parce que le bandage avait toujours été intolérable, le testicule rester un peu sensible. Dans un cas mt^me, il resta longtemps une induration du cordon assez étendue. Il s'agissait d*un sujet très nerveux, très pusillanime, chez lequel la hernie étiit énorme et non contenue. Ce sujet avait fréquemment présenté des névralgies dans diverses régions, il était quelque peu alcoolique et fort adonné à la bonne chère. Toutefois, mi^me dans ce cas assez mauvais, la sensibilité disparut et le sujet, revu plus d*une année après son opération, conservait des résultats parfaits, et l'on ne voyait pas trace de la sensibilité testiculaire, qui avait disparu depuis longtemps.

Après les opérations faites pour le testicule ectopié, cet organe, qui a subi des tractions violentes, dont on

Mi SUITES TBÈs sinrow

il souvcnl disséquiî tous les vaisseaux eL les aevi) puisquej'ai conseillé de détruire tout, dans le cordon^ sauf le canal déférent ; cet organe reste sensible, bÎQi vivant. On doit nK^me être frappé d'une chose : de la Tnobilité qu'il conserve, quel qu'ait Hé 1 procôdiî de réparation de la siîreuse. Même lorsque celle-ci a été réduite à de petits lambeaux qui ont élé rassemblés autour du testicule, celui-cî reste bien mobile ; quant à la séreuse elle-même, quel qu'ait A son traitement, qu'elle ait été bien close par ilsf séries de sutures, qu'elle ait été formée en houn par une seule ligature ou que sii fermeture soi| incomplètement terminée pitr un nombre insuflisaoN de points de salures, elle reprend ses fonctions aveï une parfaite régularité.

Ces résultats encouragent sans doute à tenter l

APRÈS ECTOPIB DOUBLE 415

Double hernie inguinale congénitale. — Ectopes testiculaires inlra-inguinales. — Cure radicale des deux hernies, — Fixation des testicules au fond du scrotum, — Bons résultats de la cure radicale. — Guérison. — Maintien de rabaissement parfait pour un testicule, moins complet pour rautre.

En mars 1891 , est entré dans le service de M. Ghampionnière, à Thôpital Saint-Louis, un homme âgé de vingt-trois ans.

On constate chez ce malade une hernie inguinale double.

Il était atteint de double hernie inguinale ; aucun des deux testicules n*était descendu dans les bourses. Dans le sac herniaire du côté gauche occupant la région du canal inguinal,. on sentait distinctement le testicule, que des pressions pouvaient faire glisser encore jusqu'à la base de la verge.

Dans la hernie droite,à la partie moyenne, on sentait le testicule plus petit que celui du côté opposé, plus haut et plus solidement fixé; il ne subissait aucun mouvement d'abaissement.

Ces deux hernies étaient progressives et le siège de douleurs extrêmement vives rendant la vie insuppor* table. Ces douleurs allaient en augmentant et le

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malado nous dît plus tard que, s'il n'avait trouvé le moyen de se guérir, il se serait suicidé.

Sur ses deux tiernies irréductibles, il n'avait janais porté de banduge.

M. Championni^re lui RI comprendre que la cure radicule de la hernie pourrait être obtenue, mais qu'il ne pouvait affirmer qu'il lui serait possible de conserver les deux testicules. L'un des deux au moins lui paraissait trôs compromis.

Ne voulant pas autoriser à enlever les testicules en cas de besoin, le malade quitta l'hApital. Mais le mois suivant, le 9 avril, souffrantbeaucoup, il rentrait.

M. Ctiampionnière commença par l'opération du <Aiégaucl)c, le 24 avril 1891.

La peau est incisée sur le trajet du canal inguinal, {lonl la paroi anlérieure est ouverte largement.

PODR ECTOPIB DOUBLE

peau est suturée à l'aide de sept crins de Florence, un drain.

Pansement à l'aristol ; durée de l'opération : 1 heure iO.

Le 23 et le 26 avril, rétention d'urine; quelques vomissements ; ne souffre pas.

Le 30, premier pansement ; suppression du drain et des points de suture ; pansement à riodoForme.

Le 8 mai, deuxième pansement h la vaseline boriquée.

Le 2 juin 1891, opération du cAté droit.

La peau est incisée, le sac ouvert; on trouve la cavité herniaire occupée par une masse épiploîque adhérente. Le testicule est très haut, logé dans le canal inguinal, il est petit et fixé avec une solidité qui devait délier tout déplacement.

M. Championniére résèque 127 grammes d'épliploon, après l'avoir pédiculisé à l'aide de six catguts en chaîne.

Le testicule est abaissé avec la vaginale. Cette partie de l'opération est exlrî'mement laborieuse. Les attaches du testicule sont en quelque sorte réduites au canal déférent. Malgré cela, l'abaissement est difficile. A l'aide de catguts, on le (îxe dans sa position; la nouvelle vaginale est fermée au catgut.

La paroi est reconstituée à l'aide de neuf catguts perdus; la peau est suturée par six crins de Florence', un drain; durée de l'opération : i Iieure 9.