SUR LES AUTRES HERNIES

vue d'une hernie non contenue chez un homme qui accusait des douleurs abdominales, qui ne présentait aucun signe appréciable du côté opposé, nous avait fait admettre, que les douleurs tenaient bien à la hernie irréductiblebien apparente à gauche. En réalité, ces douleurs ne furent pas calmées par l'opération de la cure radicale, quelle que fut la perfection de la guérison; et nous assistâmes à révolution des accidents du pincement de l'intestin du côté droit ; ce pincement se faisait à la partie profonde du canal inguinal sans tumeur apparente et la laparotomie vint nous éclairer sur la nature des accidents auxquels je pus remédier (Voir le chapitre suivant).

On ne peut donc voir ici qu'une coïncidence, et, comme je l'ai dit déjà, quiconque s'occupera des hernies sans choisir les cas simples, mais en cherchant à remédier même aux plus mauvais, rencontrera sur son chemin de ces cas compliqués. Fort heureusement, on pourra conclure de l'observation des cas que je rapporte que, même dans ces circonstances si graves, il est possible de réussir, et c'est pour cela que j'ai dit, dès le début, qu'avec des soins, avec une méthode irréprochable, il était possible de faire sans mortalité sérieuse des opérations, dont un certain nombre sont si compliquées chez des sujets dont les antécédents pathologiques sont souvent détestables et qui se croient porteurs d*une infirmité bénigne, alors qu'ils sont en imminence d'accidents graves qui

416 SUI'PUKATIONS AStPTigtlES

(levaient comproraettre leur vie à courte échéance.

summATiONS asephoues. - nécuoses des tissus

TROP SERllÊS.

On peut rencontrer, dans les suites do ces opi5rations, ce qu'un n appcU dos suppurations aseptiques. Pour ma part, je ne voiidraÎ3 pas qu'on donnât à ces faits une trop grande extension qui pourrait permettre de cacher les accidents scpliques de suppuration. Cependant, il est impossible de ne pas admuttro quelques circonstances où se produit ce processus d'ùliminalion. Au premier ran^^ de ces cas, il faut citer ceux ofi des (^panchements de saog ite sont accu-

NÉCROSES DES TISSUS SERRÉS 4i7

avec des phénomènes de tension appréciables et quelquefois un peu de douleur. Au milieu du liquide qui 5*écoule, liquide fort peu abondant du reste, on trouve une sorte de polit bourbillon.

Ce sont des cas dans lesquels des ligatures de catgut perdues dans la profondeur des tissus ont été trop serrées, ont été appliquées sur des épaisseurs de tissu cellulaire trop peu considérables et surlout lorsque les fils ont été ramenés sur eux-mêmes pour former deux anses unies entre elles.

J*ai eu Toccasion d*observer de ces faits lorsque j'étudiais les procédés à employer pour la reconstitution du canal inguinal et des parois abdominales. Je dois dire que ces phénomènes étaient bien peu marqués, bien peu apparents et que, si je n*avais eu Thabitude d'une régularité irréprochable dans les phénomènes de réparation, ils m'auraient échappé absolument.

Je ne confonds pas ces cas avec ceux où des fils septiques peuvent infecter les plaies. 11 ne s*agit alors que de septicité plus ou moins marquée et imputable aux accidents ordinaires des plaies.

Au contraire, l'accident auquel je fais allusion ne pourrait dépendre que de l'imperfection d'un temps de l'opération et, après l'avoir observé en quelques cas, je l'ai fait disparaître en modifiant ma manière de faire et en tâchant de mieux respecter la vitalité des parties les plus délicates du champ opératoire.

ClIAPlTItE XXV

i;as TiK LAI'ABOTUMIES FAITES AVEC SUCCÈS PJUH ÉTRAN- (^LKMKNT CHKZ DES OPÉRÉS DE CLTIE RADICALE. — (,H\r[lR OPÈRATIOSS SUR TROIS SL'JETS. — CINQUIÈME n)'KIIATION CHEZ UN OPÉRÉ DE IIEBNIE ÉTRANGLÉE. — r^lMi.ME rjl'ÉRATluN APRÈS UNE OVARIOTOMIE. — GUElllSdS DANS TOUS LES CAS.

iisistc sur les complications qui peuvent être

Un premier fait iloîl fra|)[>er : c'est que chez louslvs sujets de cûlûrdrc que j'ai lenconlri^s js n'ai jamais eu l'occasion de me tromper, /a* ;»» faire le diagnostic de l'obstructioii et di^lermlner f opération à faire.

On doit remarquer encore que (ow(e*ces opérations, soit cinq opf'ratîons sur quatre stijels, ont été heu» rettsfs. Je pourrais, dans l'espèce, joindre à ces cinq cas un sixième cas d'élranglcmeal post-opératoire, observé après une ovariolomie, que j'ai ègitlemcnl opéré et guôri. Bien que l'on s'éloigne im peu de lu cure radicale, c'est Ift sans doute un fait très rassurant, puisqu'il montre qu'avec une élude attentive cl avec une pratique ri5solue, ces étranglement; postopératoires sont loin d'avoir lu gravité dtifmttîve qu'on serait tenté de leur atlrîbuer théoriquement.

Je ferai encore cette remarque générale sur ces cas d'étranglement ou d'obstruction post-opératoires qu'il ne faut pas, si l'on veut arriver ù une bonne thérapeutique, les considérer comme des étrang/ements de petite surface. L'ob\ii6va\\on est, dans ces cas, communément due à une conslriction de grande étendue et les obstacles portent sur plusieurs points. Par conséquent, les opérations économiques ne sont pas de mise.

On verra enfin que les faits que je relate se rapportent à des cas très complexes qui sont heureusement très loin de se présenter fréquemment dans la pratique de la cure radicale. L'expi-rience nous

CAS DE LAPAROTOMIE

iL't bien (l'affirmer à un sujul délcrminé et bien

éliiilii' i]u'il a toutes chances de nV-tre, en aucun cas, (.'xprisi'- à deparL-ilIes liventiialitiSs, et qu'on n'a pas le ilniit de considérer ces (éventualités comme faisant |iai'lie des cliances que doit courir le hcrnieux qui se sniiiui't ;i la cure radicale. Slais le cliirurgien qui rt'adniiN!; ;i la pi'atique de la cure radicale ne doit [las aMtir It; droit de refuser des casbemicotip plus iHftnt:'i'\. 11 est donc exposé à renconli'er ces com- ]ilLi;;itlniis et il serait impardonnable de ne pas être prrl à L'n avoir raison. C'est une des nombreuse!» ('aii:-('s qtii font que la cure radicule île la hernie n'est [i;i-; ll^'^li^u'(! à f^lre sérieusement faite par le premier ililniriiioii venu qui sait nn^me très bien la chirurgie i^i'mi'i ;ilc. -Mais elle demande sinon une spécialisation ]'\i'\u au sens absolu du nud, au moins uneapplî-

APRÈS LA CURE RADlGALB 451

CURE RADICALE D'UNE HERNIE ÉPIPLOIQUE SPHACÉLKE. — ACCIDENTS SECONDAIRES D'ÉTRANGLEMENT. — LAPARO- TOMIE. — OUVERTURE D ABCÈS ÉPIPLOÏQUES. — CUÉRISON (01)9. u» 21.)

Un homme âgé de vingt ans, garçon marchand de vins, se présenta, le 26 novembre 1886, à Thôpilal Tenon. Il portait une hernie inguinale droite depuis sa première enfance (signalée k dix-huit mois). Sa hernie se réduisait habituellement et il portait bandage. Le 25 décembre, elle devint irréductible; le 26, elle était très douloureuse et il se présenta à la consultation. Il avait bien quelques nausées, mais aucun signe d'étranglement; il mangeait et avait des selles régulières.

Le 27 novembre, je lui fis la cure radicale à cause des douleurs. Le sac contenait une quantité notable de li(iuide rougeàtro, de Tépiploon de teinte trèë sombre, qui descendait jusque sur le testicule. C'était bien une hernie congénitale. L*épiploon serré était manifestement sphacélé. Le nettoyage fut fait avec soin, Tépiploon fut attiré en bas et la résection, faite très haut sur le tablier à Taide de quatre fils, en emporta 100 grammes.

La ligature du pédicule herniaire fut faite avec deux catguts, et quatre points de sulure perdus furent

452 CAS LE LArABOTOMEE

jilact's sur la paroi abdominale. Gros draîn Jesceo- (laiil dans la vaginale.

Les suites lie l'opération furent régulières jnsqu'au 1 1 (Irccinbre La plaie opératoire i^taitguérîe, lorsque le jialicnt accusa de violentes douleurs abdomi- ' [iule.-. Le 13, aux douleurs s'ajoutèrent quelques voniissemenls. Avec quelques alternatives de mieux, Il( lemiiûniture, qui s'était élevée h 39°, monte, le l"i, il 31)", 4; puis, le 18, il survint des vomissements H'caldïdcs et la température s'abaisse à 3T,4. La face était grippée, le ventre était ballonné. On sentait aude.'isu'i de l'ombilic une réjçion assez dure.

Le malade ayant 616 cbloroformisé le 18 janvier, une longue incision fut faite au-dessus de l'ombilic. L'ni' anse adliérenle ayant été détachée et repoussée

I liaiil.li.' doigt rociJiiniit la substance de l'épiploon

sans aucune suite fâcheuse du côté de Tabdomen, Dans ce cas, Tabcès était développé évidemment au niveau du moignon de l'épiploon, qui avait été infecté probablement par la partie sphacélée qui avait été extirpée. Quelque contact avait eu lieu, malgré toute l'attention portée de ce côté.

HERNIE INGUIN.VLE GAUCHE. —CURE RADICALE A GAUCHE. — PENDANT LA CONVALESCENCE, PLNCEMENT DUNE ANSE INTESTLNALE AU NIVEAU DE I/ANNEAU INGUINAL PROFOND DU COTÉ DROIT. — ACCIDENTS D'ÉTRANGLEMENT. — LAPAROTOMIE A DOUBLE OUVERTURE. — OUVERTURE D'UN FOYER DE GANGRÈNE. — GUÉRISON. — NOUVEAUX ACCIDENTS. — DEUXIÈME LAPAROTOMIE. — QUELQUES JOURS PLUS TARD, TROISIÈME INTERVENTION. - OUVER- TURE D'UNE ANSE INTESTINALE. — GUÉRISON.

Un homme âgé de trente-huit ans se présente à rhôpital Saint-Louis, le 29 janvier i890. Il présente à gauche une hernie irréductible. A droite, on ne sent aucune impulsion. Il raconte qu'à droite il a eu une hernie quis*est montrée, mais ne sort plus. Il se plaint de souffrir constamment dans le ventre. Il accuse des douleurs à droite. Comme il porte une hernie irréductible à gauche, il semble que tout son mal vient de là, et le 13 février 1890 il subit la cure radicale.

M. Championnière trouva un sac d*aspect bizarre,

CAS DE LAPAROTOMIE

c ni;i>ae fibro-f^raîsseuse, adhérente au lestîcule, u-.t lulioiieiisement dissi5qiii5; deuxfîls sur le pédî- :; qualrc aiilures perdues sur la paroi abdomi-

lA-.u

ni Irf^s simples, la gui^rison esl rapide, ! plaint que de sensations de brûlures

Ir lioiiluur augmente, la figure s'uHîre, la temirc rrslc basse, les selles sont suspendues, le h.' vinnit; dans la ri-gion iliaque droite, il y a (Hilcur vive avec tuméfaction mal limitée. 27 fôvricr, apr^s quatorze jours, l'état général aiil mauvais, M. Cliampionnière procède à la laimic. I rie premifre incision est faite verticalean -il cisii s de l'arca Je crura'e droite, sur latumiî- . LrH iiri-.es inteslinaiea s 'ni agglutinées de ce

-Nettoyage et drainage par la plaie latérale droite , tafnpon de gaze iodoformé autour du drain. La plaie médiane est refermée sans drainage. Durée de Topération : une heure trois quarts.

Les suites sont simples, le sujet guérit bien, les douleurs disparaissent, les selles restent difficiles ; départ le 3 mai pour Vincennes.

Le 14 mai, ce malade revient de Vincennes, où il a été pris de ballonnement du ventre, d'arrêt des selles et de vomissements. M. Championnière Topère à nouveau le i4 mai au soir, deux mois et demi après la première laparotomie.

M. Championnière fait cette laparotomie verticale directement sur Torifice profond du canal inguinal. Série d'anses d*intestin grOle accolées à la paroi ; deux anses soudées ensemble sont détachées avec des ciseaux. Bride très vasculaire sectionnée. Une portion d*intestin très indurée est rétrécîe. Nettoyage, sutures à trois plans, sans drainage.

Selles le lendemain, mais peu de gaz; ballonnement. M. Championnière coupoles sutures; Tintestin a tendance à faire hernie.

Le troisième jour, le ballonnement continue, M. Championnière ouvre Tintestin. A partir de ce moment, la distension diminue ; les selles continuent à se faire par la voie normale, avec issue de quelques matières par la fistule. Le malade sort le 24 décembre i890, en très bon état; il a une fis-

4^6 CAS DF. lapabotohir

liilo siercorale qui donne d'une façon irrégulière.

Lrcûlt' gauche, opi'ré de cure radicale, continue à <'lrc parfailcmcnt solide sans bandag:e.

Il paiaissait prématur(5 de lenter la fermeture de son anus artificiel en voie de guérison. Mais il (■'lait lrn|i impatienl pour s'accommoder des lenteurs que M. (Itiiimpionnidre croyait utiles.

Llii=foirc de ce sujet est tout à fait extraordinaire. En rnniontont dans le passô, on pouvait cependant rassurer que, depuis longtemps, il avait dans le côté droit ion douleurs inexpliquées, et, certainement, une pai'tic des douleurs attribuées h la hernie gauche, (]ui,' l'on voyait, appartenaient à la hernie droite inters- Ii(i<'l1<\ ([uc l'on ne voyait pas, et qui finit par être la tous ces accidents.

HERNIE INGUINALE GAUCHE (CONGÉNITALE). — CURE RADI- CALE, RÉSECTION D'ÉPIPLOON. — ÉPANCIIEMENT SANGUIN SECONDAIRE DANS LE VENTRE DU COTÉ DROIT. — ACCI- DENTS D'ÉTRANGLEMENT. — LAPAROTOMIE A DROITE. — ÉVACUATION DX'N ÉNORME FOYER SANGUIN. — GUÉRISON.

Un homme àgi^ de vingt-quatre ans (Obs. n'2H) entra le 17 janvier 1891 à Thôpital Saint-Louis. Il avait une hernie depuis Tenfance (âge de huit ans). Bandage intolérable ; depuis quelque temps, la hernie augmentait.

Cure radicale le 5 février 1891. Sac dans le cordon, adhérence extrême à Tépididyme. Épiploon réséqué en deux fois (80 grammes) ; six catguts ; six sutures perdues sur la paroi abdominale ; drainage.

Suites de Topération très simples, malgré l'extrême indocilité du malade.

Le matin du neuvième jour, premier pansement; la température, dont le maximum a été 38'',2, est redescendue depuis trois jours et marque ce matin 36%8.

Le malade se retourne dans son lit, se met sur le ventre et descend de son lit après le pansement, malgré la défense et la surveillance. La température s élève à 38%8. A partir de ce jour, fièvre, malaise, puis arrêt des selles, vomissements; la température reste élevée, de 38'* à 38% 8.

'.■>S CAS DE LAP.kRDTOMtS

L'Olal {général devient très mauvais; pouls pelîl, vdiiiii^sciiionU, Tumt'fuction avec douleur dans la I'dsso iliaque druite.

Le (lix-iieuvièmejour, le malade étanlcliloroformé, M. nium{jionnièrc faîL une grande incision parallèle à larcade crurale el trouve les anses intcsUiiales rcpoussi^es et comprimées par un immense Opancheituril sjiii^nin. Nettoyage, drainage. Kvacuation d'une éiiurme masse de sang assez fétide. Guérisun rapide; le malade, qui a subi sa deuxième opération le '2\ février, part le 18 avril pour Vincennes, Il a élO revu u» an après sa première opération, le 3 janvioi' 1892. eu état au.^si satisfaisant ([ue possible.

:: ÈTnA.NCLKE. — KELOTOMIE. - SUTLRE INTESTtNALE

intestinale présentant une petite perforation avait reçu un ou deux points de suture en catgut fin et avait été réduite. Le malade subite en outre, la cure radicale.

Malgré des conditions générales et locales fort mauvaises, il guérit très bien; mais il conserva des douleurs assez marquées dans le ventre. Il put se lever et marcher, mais fut pris de Iroubles intestinaux assez graves, d'arr(^ts des gaz, avec coliques violentes; son état général devint frès mauvais ; il ne pouvait plus s'alimenter et, sans qu'il eut une obstruction intestinale complète, sa situation s'aggrava tous les jours; les vomissements et les douleurs, le ballonnement des anses intestinales^ qui, lors des coliques, se dessinaient sur la paroi abdominale, me déterminèrent à intervenir. Je pensais trouver audessus de la région herniaire un rétrécissement ou une adhérence intestinale. Je fis au-dessus du pli de Taine une large laparotomie, qui me permit de constater que l'anse intestinale, qui avait été trouvée altérée, s'était accolée à la paroi abdominale et^ en ce faisant, s'était coudée. Il existait donc là un rétrécissement et les gaz ne passaient guère ; les matières solides et les liquides ne le franchissaient qu'en quantité très insuffisante et malgré des contractions horriblement douloureuses.

Pour supprimer la région intestinale altérée, il eût fallu faire une résection intestinale très étendue et

faire courir a ce sujet âgé tous les risques d'une cntéi'orliapliie. Je préférai tenter un autre moyen, après Iccliec duquel, s'il était survenu, il eût été temps de recourir à cette entérorhaphie.

Je di-^^éqiiai l'anse intestinale avec toute la portion (le paroi abdominale a laquelle clic était adhérente, L-omnic on dissèque quelquefois les anses intestinales adhérentes aux kystes ovariens, en laissant à leur surface la paroi du kyste, pour ne pas altérer la surface de l'anse. Après un long travail, je pus rejeter dans le ventre l'anse entièrement libérée et pouvant parfaitement se redresser, malgré le revêtement de tissu de la paroi qui la recouvrait, puis je reconstituai la paroi abdominale au-devant par une série de doui-.c sutures de catgut perdues.

L'ojn'ialion, très laborieuse, avait duré une heure

APHèS LAPAROTOMII 461

etje reconnais qu*au premier abord on aurait quelque raison d'être effrayé en songeant qu'ils peuvent survenir. Mais, si Ton réfléchit, on reconnaîtra qu'il vaut mieux être préparé qu'être eiïrayé par celte éventualité. Elle est inséparable, non de la hernie en elie^ mâme, non de la cure radicale^ mais de certains mauvais cas, comme elle est inséparable de Yovariotomie faite dans certaines circonstances. Pour Tovariotomie, je l'ai observée une fois.

Je rapporte le cas suivant, le seul que j'aie observé ; j'ai encore ici fait une laparotomie pour étranglement post-opératoire et j'ai guéri la malade.

J'ai pensé devoir rapporter cette observation, bien qu'il ne s'agisse pas de hernie, parce que les circonstances de l'étranglement, le mode de l'opération et les suites ont tellement d'analogie que j'ai estimé qu'il était impossible de traiter à fond cette question sans y joindre un document de cette importance.

OVAHIOTOMIE CHEZ UNE FEMME PRÉSENTANT UNE POUSSÉE DE PÉRITONITE. — ÉTRANGLEMENT SECONDAIRE. — LAPAROTOMIE AU BOUT DE DIX JOURS. — OPÉRATION LABORIEUSE DE PLU3 DE DEUX HEURES, DÉTACHEMENT DE PLUSIEURS ANSES. — GUÉRISON RAPIDE. - EXCEL- LENTES NOUVELLES APRÈS QUATRE ANS.

M. Cliampionnière opéra, le 5 décembre 1887, à l'hôpital Saint-Louis, une femme de trente-cinq ans,

462 l'^TRAKGLEHENT INTERNE

altcii][(; de kyste de l'ovaire Jroit. Beaucoup d'adhéleiHc-i, liirge résection t^piploïque, p(5dicule très liirgc, 1111 peu de liquide ascitique, rougeur géïK^ralisée, signe manifeste d'un peu d'inflainmaliunpérîtonéale, due sans doute à un voyage iiScent.

Le petit bassin aC't6 nettoyé avecleplus grand soin, apivs la cinfcction du pédicule. Sutures profondes en aificnl, li ; crins de Florence, superricicls, 10.

L'npû ration, tr(^s laborieuse, a duré cinquante-cinq niiniili'^.

Lr> siiiles en sont dune sinijilicité cxtriîme, La nialiidi', qui souiïrait avant l'opératlun, a cesse de soullVir. Aucun vomissement. La température ne SL'Irvi' lias au-dessus de Sl'.S, et ce chiffre a été îilli'iiil -(Hilement le picmier et le troisième jour. Les ^v\]i'< >iiiit bonnes d abord. Le [ircmier vomissement