CHAPITRE II

ÏRAIÏEMEIVT DES ANRYLOSES COMPLÈTES DE LA HANCHE

Il est certaines ankyloses incomplètes, mais très serrées, qui ne cèdent pas aux moyens simples que nous venons de décrire ; on les traitera comme s'il s'agissait d'une ankylose complète par fusion osseuse.

Ce que l'on doit avoir presque exclusivement en vue dans le traitement d'une ankylose, qu'elle soit incomplète ou complète, c'est la correction de l'attitude vicieuse quila complique presque toujours ; on sait que les ankyloses de la hanche s'accompagnent, le plus souvent, d'un degré plus ou moins prononcé de flexion et d'adduction de la cuisse sur le bassin; c'est de cette attitude fixe et permanente que dépendent l'inégalité apparente des membres inférieurs, leur absence de parallélisme, la plus grande part de la gène de la marche. L'ankylose dans l'extension présente des inconvénients surtout dans la station assise, mais ils sont moindres et ils peuvent être atténués par les artifices auxquels les sujets ankylosés savent recourir pour les éviter ou les dissimuler. L'ankylose dans la flexion et dans l'adduction, telle qu'elle résulte ordinairement d'une coxalgie mal soignée ou rebelle au traitement, équivaut à la perte du membre pour la fonction; redresser cette ankylose, c'est rendre au sujet un membre utile pour la station, la marche, l'exercice de sa profession. Le but idéal du traitement serait de rendre à l'articulation ankylosée sa mobilité; mais nous verrons que l'on ne peut guère y prétendre, qu'on ne l'obtient, dans les cas exceptionnels où on y réussit, qu'aux dépens de la force et de la solidité du membre, et que, pour avoir voulu restaurer les mouvements, on s'expose à avoir un résultat physique et fonctionnel moins bon et à perdre le bénéfice du redressement. Sauf dans certains cas, comme celui des ankyloses bilatérales de la hanche, où la restitution des mouvements est le but que l'on doit atteindre, d'un des côtés tout au moins, le traitement des ankyloses de la hanche doit se proposer, pour objet principal et le plus souvent unique, la correction de l'attitude vicieuse qui complique la perte définitive des mouvements de l'aiticulation.

TRAITEMENT DES ANKVLOSES COMPLÈTES DE LA HANCHE

On peut obtenir ce résultat soit par une ostéotomie, par une section portant sur la partie supérieure du fémur et permettant de redresser l'angle que cet os fait avec le bassin, soit par la résection de l'articulation ankylosée, c'està-dire par la résection orthopédique de la hanche.

Les ostéotomies du fémur, pratiquées dans le but do redressement, comportent elles-mêmes plusieurs variétés, dépendant du niveau auquel on pratique la section de l'os et de la direction que Ton donne au Irait qui le divise. Chacune do ces opérations peut trouver ses applications; elles doivent donc toutes être conservées et décrites.

A. — Traitement des ankyloses de la hanche par l'ostéotomie.

I 1. — Ostéotomie transversale soiis-trochaiitérienne.

Le sujet, soumis préalablement à la préparation aseptique qui doit précéder toutes les opérations sur le squelette, est endormi et porté sur la table d'opéralions, où il est placé dans le décubitus latéral sur le côté sain, bien calé dans cette attitude avec des coussins pleins de sable et en outre maintenu par des aides.

La cuisse malade croise légèrement le membre sain qui est étendu, et dont il est séparé par un coussin ou par une courroie résistante, qui lui donne un point d'appui solide.

L'opération elle-même ne difTère que par son siège plus élevé de l'ostéotomie supra-condylienne de Macewen, telle qu'on la pratique pour le genu valgum, et elle se fait exactement de la même manière, en suivant les mêmes règles.

Plus ou moins loin du sommet du grand trochanler, suivant les dimensions du membre, h 5 centimètres de ce sommet chez des enfants de 3 à 5 ans, un peu plus bas chez les sujets plus âgés, et sur la ligne parallèle à l'axe du membre passant par ce sommet, lechirurgien pratique une petite incision de 2 centimètres de long, intéressant toute l'épaisseur des parties molles jusqu'au périoste fémoral. Arrivé au contact de l'os, le bistouri reste en place ; on conduit alors sur sa lame le ciseau ostéotome de ^lac-Ewen ou mieux encore celui d'Honnequin (i) . Le ciseau est conduit au contact du fémur ; on

(i) Avec le ciseau d'IIennequin à tranchant ondulé, choisi de largeur suffisante (3 à 4 centimètres de largeur de lame suivant l'âge du sujet et le développement du fémun, on a l'avantage de pouvoir faire en une seule section la division transversale de l'os dans toute la largeur, sans être obligé d'attaquer d'abord le fémur en son milieu i)our achever ' ensuite par la section des parties antérieure et postérieure, comme on est obligé de le faire quand on se sert de l'ostéotome trop étroit de Mac- Kwcn.

OSTÉOTOMIE TRANSVERSALE SOUS-TROCIIANTÉRIENNE

retire alors le bistouri, et Ton fait tourner le ciseau sur son axe de 90% de façon à ce que sa lame se trouve dans un plan exactement perpendiculaire à l'axe du fémur. On a soin de faire exécutera la lame ce mouvement de rotation exactement sur place, de manière à ce qu'elle reste bien perpendiculaire à la partie moyenne de Tos. Quelques coups de maillet la font pénétrer dans le tissu osseux. En lisant sur le ciseau la graduation en centimètres qui s'y trouve inscrite, il est facile de se rendre compte de la profondeur à laquelle la lame pénètre ; on s'arrête lorsque celle-ci s'est enfoncée dans l'os de 2 centimètres et demi à 3 centimètres. On dégage alors le ciseau par de petits mouvements de latéralité et, sans perdre le contact de l'os, on le reporte en avant sur le bord antérieur du fémur, en ayant soin de l'incliner un peu d'avant en arrière, et on répète la même manœuvre, en faisant pénétrer la lame dans le tissu osseux à petits coups de maillet à peu près à la même profondeur. On dégage de nouveau le ciseau, et on le reporte en arrière de la première section, en veillant soigneusement à rester dans le même plan, et, la lame étant dirigée de dehors en dedans et un peu d'arrière en avant, on la fait pénétrer de même dans la partie postéro-externe du cylindre osseux.

On a ainsi pratiqué une section transversale de l'os, qui intéresse toute la largeur de la diaphyse, mais une partie seulement de son épaisseur. En agissant de la sorte, on évite le danger des lésions vasculaires, auxquelles exposerait une section complète d'emblée (fig. 289).

La solution de continuité du fémur est alors complétée par un mouvement violent d'abduction, suivi d'un mouvement en sens inverse d'adduction. Si l'os résistait trop à ces efforts, il faudrait réintroduire l'ostéotome et pousser plus loin la section des lamelles qui résistent, en agissant à très petits coups de maillet et dégageant chaque fois le ciseau, pour éviter son coincement entre les surfaces osseuses.

La perception d'un craquement et la mobilité anormale du fémur, ainsi que la possibilité de redresser le membre, indiquent que la solution de continuité du fémur est complète.

On procède alors à la correction de l'attitude vicieuse en plaçant le membre inférieur dans la rectitude absolue et dans une abduction légère, et on recouvre la plaie d'un pansement aseptique, sans aucune espèce de réunion des parties molles ; la section osseuse produit en effet un suintement sanguin très abondant, qui se prolonge pendant plusieurs heures et même quelques jours. Par-dessus le pansement, on applique aussitôt un grand appareil plâtré entourant le bassin et le membre inférieur tout entier, pendant que celui-ci est immobilisé dans l'attitude qu'on vient de lui donner par la traction exercée par des aides.

Cet appareil est laissé en place 4o ou 5o jours, suivant qu'il s'agit d'un enfant, d'un adolescent ou d'un adulte. On le relire alors, et on constate

TRAITEMENT DES ANKYLOSES COMPLETES DE LA HANCHE

que la consolidation est complète et que le redressement du membre s'est maintenu.

Cette opération est, de toutes celles qui se pratiquent pour les ankyloses, la plus simple et la plus sûre. Elle peut être exécutée en très peu de temps ; Rhea Barton, qui l'a faite le premier, ne mit pas plus de sept minutes à l'achever. Comme elle ne nécessite pas l'introduclion du doigi dans la plaie, son exécution peut être rigoureusement aseptique; elle ne saurait donc exposer à aucune complication. L'ostéotomie sous-trochantérienne donne une correction aussi complète que Ton veut de la déviation de l'axe du membre, sans même avoir recours à l'extension continue ; elle n'expose à aucun raccourcissement du fait du chevauchement des fragments, car ceux-ci restent en contact par leurs extrémités, et ils sont réunis par les tractus périostiques qui ont résisté à la rupture au niveau de la face interne de l'os. Enfin, quand on veut suppléer à la suppression des mouvements de l'articulation coxo-fémorale par l'établissement d'une néarthrose sous-trochantérienne, mieux peut-être <(ue toute autre opération elle permet d'atteindre ce but. C'est, on le sait, ce que s'était proposé et qu'avait pu réaliser Rhea Barton dans sa première opération.

Lorsqu'on pratique l'ostéotomie sous-trochantérienne pour remplir cette indication, à l'immobilisation dans un appareil inamovible, après la section de l'os, il faut substituer l'extension continue, faite avec des poids au moyen de l'appareil Hennequin et la mobilisation aussi précoce que possible de la section osseuse par des mouvements communiqués tous les jours. Nous dirons même qu'il serait préférable en ce cas de recourir à une interposition musculaire entre les fragments.

La seule objection véritable que l'on doive faire à l'oslrotomie sous-trochantérienne, c'est de ne corriger le raccourcissement du memljre que par le rétablissement de sa rectitude, de ne remédier en rien au raccourcissement réel qui résulte de l'écuiement de la tète fémorale et de la partie supérieure du cotyle, parfois de la luxation spontanée du fémur qui a été la suite des destructions articulaires, enfin au raccourcissement qui est la conséquence de l'arrêt d'accroissement de l'os en longueur. Au contraire, le flexion angulaire, qui se produit nécessairement au niveau de la section osseuse et qui est le résultat du redressement du membre, augmente encore dans une certaine mesure le raccourcissement total.