Ostéotomies sous-trochantérîeiinos cunéiforme

et trapézoïdale.

Dans l'ostéotomie transversale par le procédé de Rhea Barton, lorsque, après avoir sectionné le fémur, on place le membre en bonne attitude.

OSTÉOTOMIES SOUS-TROCHANTIÎRIEMNES

les surfaces de section des deux frag-ments s'écartent en avant en formant un angle d'autant plus ouvert que la correction a été plus considérable; elles ne se correspondent plus que par leur bord postérieur, ou même par un seul point de leur circonférence, situé en dehors et en arrière.

Pour obtenir un contact plus étendu des deux fragments, soit dans l'espoir de se voir former une néarthose (Kearney Rodgers, Volkmann, Sayre), soit tout simplement pour réaliser une adaptation plus exacte des fragments (Le Dentu), on a substitué à l'ostéotomie transversale l'ostéoto-

FiG. 289. — Ostéotomie sous-trochanLérienne : a6, tracé de l'ostéotomie transversale; abc, coin osseux, à base externe, à enlever pour pratiquer l'ostéotomie cunéiforme.

mie cunéiforme, qui consiste à délimiter par deux sections angulaires un coin de substance fémorale orienté de telle sorte que, une fois le fémur redressé, les surfaces de section s'appliquent exactement l'une sur l'autre. La base de ce coin doit donc être dirigée en arrière et en dehors, son sommet en dedans et en avant : ce dernier doit correspondre environ au petit trochanter ou un peu au-dessous de celui-ci.

Pour y arriver, après avoir tracé suivant l'axe du grand trochanter, ou plutôt un peu en arrière de lui, une grande incision longitudinale de 12 à i5 centimètres au minimum, intéressant les parties molles jusqu'au fémur, y compris les insertions des muscles pelvi-trochantériens et du quadriceps fémoral, on pratique une section transversale du fémur avec un large ciseau.

DERGER ET BANZET. 24

TRAITEMENT DES ANKYLOSES COMPLÈTES DE LA HANCHE

La deuxième section, correspondant à la seconde surface du coin de substance fémorale à enlever, ne peut être efTectuée au ciseau et au maillet, le fémur, par suite de sa solution de continuité, ne présentant plus à l'instrument une résistance suffisante. On pratique donc cette section à la scie ; pour cela on fait proéminer le fragment inférieur du fémur entre les lèvres de l'incision, et on l'attaque au moyen de la scie cullellaire ou de la scie en feuillet de Larrey. On oriente cette seconde section de telle façon que les deux surfaces du coin ainsi retranché délimitent entre elles un angle égal à celui que formait l'axe du fémur en position vicieuse avec une ligne correspondant à la situa-

tion normale du membre en rectitude, cet angle étant ouvert en dehors et en arrière, dans les cas habituels où le membre est en flexion et adduction (fig. 289).

Pour faciliter l'adaptation des deux surfaces de section du fémur, Lo Dentu a transformé l'ostéotomie cunéiforme en une résection trapézoïdale du fémur (fig. 290 et 291), en enlevant un segment complet de la diaphyse fémorale limité par deux sections distinctes et combinées de telle sorte que la juxtaposition de leurs faces conjuguées amène la correction parfaite de l'attitude vicieuse.

L'ostéotomie cunéiforme, à plus forte raison la résection trapézoïdale, ne donnent pas un redressement plus parfait que l'ostéotomie sous-trocliantérienne ; elles augmentent, loin d'y remédier, le raccourcissement réel en supprimant un fragment osseux ; cet inconvénient est surtout manifeste <lans la résection tra|iézoïdale ; enfin la longue incision et les manœuvres

Fig. 290. — Ostéotomie trapézoïdale soustrocliantôrienne (Le Dentu) ; disposition des sections obliques limitant le fragment du fémur à réséquer.

FiG. 291. — Adaptation des surfaces osseuses après la résection du segment trapézoïdal du fémur (Le Dentu).

OSTÉOTOMIE OBLIQUE SOUS-TROCHANTÉRIENNE

complexes qu'elles exigent exposent, bien plus que Tosléotomie sous-trochantérienne, à rinfection du foyer opératoire. Si on les conserve, c'est pour n'y recourir que dans le cas où la section sous-trochantérienne simple semblerait ne pas donner le résultat attendu : si l'on ne pouvait obtenir un contact régulier des fragments sans saillie notable de l'un d'eux, en agrandissant séance tenante l'incision, on pourrait transformer l'ostéotomie soustrochantérienne en une résection cunéiforme ou trapézoïdale.

Pour remédier dans une certaine mesure au raccourcissement réel du fémur, il faut avoir recours à l'ostéotomie oblique suivie de l'application d'un appareil à extension continue.

Voici la manière de procéder à cette opération, telle qu'elle a été conçue par Terrier et Hennequin et pratiquée par eux, par Broca, par Redard.

§ 3. — Ostéotomie oblique sous-trochantérienne.

Sur la région trochantérienne, à partir du sommet du troclianter, on fait une grande incision longitudinale, de 12 à i5 centimètres, dont l'extrémité inférieure oblique légèrement en avant. Cette incision divise la peau, le tissu cellulaire saus-cutané, l'aponévrose, les insertions des muscles vastes externe

FiG. 292. — Ostéotome à onglet droit et coudé d'Hennequin, destiné à prévenir

les échappades.

et interne et jusqu'au périoste du fémur, qui est incisé et dégagé sur les bords de cette incision avec la rugine.

Avec un large ciseau à onglet et à tranchant légèrement oblique d'Hennequin (fig. 292), on attaque l'os au-dessous du grand trochanter, sur sa

TRAITEMENT DES ANKYLOSES COMPLÈTES DE LA HANCHE

face antérieure, de façon à tracer sur la face antérieure du fémur une ligne qui forme avec l'axe longitudinal de l'os un angle très aigu ouvert en bas et en dedans. Le ciseau n'est pas placé dans un plan perpendiculaire à l'os, mais dans un plan légèrement oblique, de telle sorte que ce plan fasse un angle d'environ 4o°, oblique de dehors en dedans et d'avant en arrière. Cette inclinaison est nécessaire, car si l'on sectionnait directement d'avant en arrière le fémur, après le redressement, les deux fragments ne se correspondraient plus que sur une toute petite étendue et seraient en contact par une ligne seulement, tandis que, si l'on fait la section osseuse dans le plan indiqué, le fragment inférieur, taillé en biseau au dépens de sa face supérieure et interne, reste engagé sous le fragment supérieur et lui correspond par une plus grande surface.

La ligne d'incision du fémur ayant été ainsi tracée au ciseau, on achève la section de l'os à petits coups de maillet en suivant exactement cette ligne.

On draine et on tamponne le fond de la plaie, et on laisse l'incision largement béante, en ne plaçant que quelques points de suture aux extrémités de l'incision cutanée. Le membre est alors placé dans la rectitude, et soumis à l'extension continue au moyen de poids (appareil d'Hennequin).