Ostéotomie trochantcrîenne oblique

L'ostéotomie sous-ti"ochantérienne oblique, telle que l'ont conçue et pratiquée Terrier et Hennequin, a l'inconvénient de s'atlaquer à la diaphyse, par conséquent à l'os compact. Au cours de son exécution, on a vu se produire des fissurations qui se sont étendues plus ou moins loin suivant la longueur delà diaphyse. Or cette opération, d'ailleurs assez complexe et laborieuse, expose à des infections et, par suite, à de l ostéotomyélite traumatique, qui peut se propager au loin grâce aux fissures qui partent du trait de division de l'os et aux lésions du tissu médullaire : de là des retards possibles dans la guérison et même des dangers à craindre.

On peut rendre la section osseuse plus facile, en augmenter l'obliquité el la longueur, accroître par conséquent la longueur des surfaces par lesquelles les fragments se correspondent, et favoriser ainsi le glissement de ces surfaces l'une sur l'autre sous l'influence de l'extension continue et l'allongement qu'on peut donner au fémur par ce moyen, en employant une modification de la technique que nous avons proposée et décrite en 1898, dans la Bévue cl orthopédie, el qui consiste essentiellement :

1° A reporter la section osseuse sur le grand Irochanler lui-même sur

OSTÉOTOMIE TROCHANTÉRIENNE OBLIQUE SjS

lequel elle commence au niveau de son bord supéi'ieur, pour se continuer obliquement jusque bien au-dessous du petit trochanter (fig. 298) ;

2" A pratiquer cette section simultanément sur toute la longueur de la ligne d'incision, en employant plusieurs ciseaux juxtaposés et enfoncés l un à côté de l'autre sur le trajet de cette ligne.

Procédé de M. Berger. — Le sujet est couché sur le dos, ou plutôt un peu obliquement ; la région trochantérienne est soulevée et soutenue par un coussin de sable qui lui donne un point d'appui solide. On fait alors sur la partie

FiG. 293. — Ostéotomies obliques : ab, section trochantérienne oblique ; cd, section

sous-lrochantérienne oblique.

antérieure du grand trochanter une incision longitudinale, qui commence, un peu au-dessus du sommet de cette apophyse, descend sur la région trochantérienne et, après un trajet très légèrement oblique de 12 centimètres environ, qui se recourbe légèrement en dedans pour finir à i5 centimètres de son point de départ.

Cette incision intéresse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose. On récline en arrière les muscles moyen et petit fessier, en avant le tenseur du facia lata, et l'on découvre la ligne inter-trochantérienne. La face antérieure du grand trochanter est dénudée à la rugine, on s'attache surtout à dégager soigneusement les insertions du muscle moyen fessier.

Avec le bistouri à résection, on sectionne nettement le périoste fémoral sui-

TRAITEMENT DES ANKYLOSES COMPLÈTES DE LA HANCHE

vant une ligne oblique de haut en bas et de dehors en deJans, partant du sommet du grand trochanler pour aboutir à quelques centimètres au-dessous du petit ; avec le détache-tendons on dégage le périoste dans l'étendue de quelques millimètres sur les deux bords de cette ircision. Un large ciseau ostéotome est placé obliquement, suivant un plan incliné à 4o°enbas et en dedans, sur le milieu de cette ligne, et, à petits coups de maillet, on le fait pénétrer à 2 centimètress de profondeur environ dans la masse trochantérienne.

Ce ciseau, ainsi enfoncé dans le tissu osseux, est laissé en place ; on prend alors un autre ciseau semblable au premier, que l'on place au-dessus de lui suivant le même plan et que l'on enfonce dans l'os, sur la même ligne, avec la même inclinaison, au contact du précédent, jusqu'à la même profondeur.

On procède de même au-dessous du point par lequel on a commencé la section avec un troisième ciseau, puis, tout à fait en bas, on en place un quatrième qui attaque l'os au-dessous du petit trochanter, mais dans une direction un peu différente et directement de dedans en dehors. Ce dernier ciseau doit être un ciseau oblique pourvu d'un talon, car la partie la plus interne et la plus postérieure de la région trochantérienne est riche en gros troncs artériels et veineux, et il faut éviter que le ciseau, en dérapant, ne vienne les blesser (fig. 294).

Lorsque les ciseaux ostéotomes sont ainsi solidement implantés dans l'os, dans le plan suivant lequel la section doit se faire et d'un bout à l'autre de ce plan, on les enfonce un peu plus profondément encore en frappant alternativement avec le maillet, tantôt sur l'un, tantôt sur l'autre. De temps en temps, à partir du moment où l'on suppose que la section est à peu près complète, on exerce simultanément sur leurs manches une pesée agissant de haut en bas et de dedans en dehors, et, grâce à la largeur de la surface d'appui, on rompt très facilement les restes qui résistent encore de la lame compacte postérieure, et I on complète par infraction la séparation des surfaces de section du fémur.

Cette rupture de la lame postérieure se fait d'une façon très graduelle; la surface de section, bien soutenue par le plat des ciseaux ostéotomes, qui agissent sur elle à la fois dans toute sa longueur et dans toute sa largeur, n'a aucune tendance à céder et à donner lieu aux fissurations longitudinales qu'on observe lorsqu'on cherche à diviser le tissu compact de la diaphyse avec un ciseau l'attaquant obliquement par rapport à son grand axe.

L'os étant complètement divisé, il faut, par un mouvement de rotation en dehors du fragment inférieur, produire un écartement des deux surfaces osseuses, qui permette d'aller avec la rugine travailler dans le fond de la section, dans l'intervalle des deux fragments, et de détacher les adhérences du périoste et des muscles à leur partie postérieure, adhérences qui s'opposeraient au glissement de ces fragments l'un sur l'autre.

OSTÉOTOMIE TROCHANTÉRIENNE OBLIQUE

Il faut surtout donner ses soins à ce que cette libération des fragments soit tout à fait complète au voisinage du petit trochanter. La persistance de brides périostiques ou de faisceaux tendineux venant de l'insertion du psoas

FiG. 294. — Ostéotomie trochantérienne oblique ; trois ciseaux sont parallèlement enfoncés suivant une ligne partant du sommet du grand trochanter (G.Tr) et aboutissant au-dessous du petit trochanter [P.Tr] ; un autre ciseau, placé perpendiculairement, attaque le bord interne du fémur au-dessous du petit trochanter, auquel s'insère encore le tendon du psoas {Ps). C.F, le col fémoral.

et rattachant ensemble les fragments, serait un obstacle invincible à l'action ultérieure de l'extension continue et une cause d'insuccès certain.

On corrige alors l'attitude vicieuse en plaçant le membre dans l'extension complète et dans un léger degré d'abduction ; on place un fort gros drain en dedans des fragments jusqu'en arrière du petit trochanter ; si le suinte-

TRAITEMENT DES ANKYLOSES COMPLETES DE LA HANCHE

meni sanguin esl très abondant, on peut môme l'entourer d'une mèche de gaze iodoformée, avec laquelle on tamponne la cavité béante que détermine inévitablement l'écartement des surfaces de section du fémur. La mèche et les drains ressortent par la partie inférieure de l'incision qui reste largement ouverte, et dont on réunit les trois quarts supérieurs par la suture.

Comme l'ostéotomie longitudinale a pour but de favoriser le glissement de fragments l'un sur l'autre, en assurant la permanence de leur contact, et

FiG. 295. — Glissement du fragment inférieur du fémur sur le fragment supérieur suivant la ligne ah, permettant un allongement réel de plusieurs centimètres dans l'ostéotomie trochanléricnne oblique (voir fig. 298).

de permettre ainsi l'allongement de la partie supérieure du fémur (fig. 295),, il faut, pour obtenir cet allongement, recourir à l'extension continue et aux tractions exercées par les poids. Après avoir entouré la plaie d'un large pansement stérilisé, on met donc le membre dans l'appareil à extension continue d'Hennequin, tel qu'on l'applique pour les fractures de la cuisse.

On ne saurait trop insister sur la rigueur des précautions que l'on doit mettre en application pour assurer à cette opération des suites tout à fait aseptiques; grâce à ces précautions, aucun des sujets sur lesquels nous l'avons pratiquée n'a suppuré. Il faut éviter autant que possible, au cours de l'opération elle-même, de mettre le doigt dans la plaie, ou si on le fait, l'en-

OSTÉOTOMIE TROCHANTÉRIENNE OBLIQUE

tourer toujours d'une compresse stérilisée; il faut n'agir qu'avec les instruments, et surtout se souvenir que l'opérateur, pour éviter la contamination de ses mains, doit s'abstenir de prendre part aux manœuvres de réduction, du déplacement et de correction de l'attitude vicieuse, manœuvres qui sont exécutées par des aides sous sa direction.

Le pansement doit être renouvelé dès qu'il est traversé, ce qui arrive le soir même ou le lendemain, puis tous les jours ou tous les deux jours s'il est nécessaire. Il n'y a aucun inconvénient à imprimer pour cela quelques changements de position au membre, qu'immobilise très suffisamment la traction continue.

Les drains peuvent être retirés dès que le suintement sanguin a cessé, les sutures, vers le 8^ ou 10'' jour. Il reste, en général, une sorte de cratère, tapissé par des bourgeons charnus, qui résulte du drainage et du tamponnement de la plaie ; il est complètement fermé de la 3® à la 4^ semaine. Jamais nos opérés n'ont eu de fièvre ni de suppuration.

Une attention minutieuse doit être donnée à l'attitude du membre ; contrairement à ce que nous avons l'habitude de permettre aux sujets auxquels nous appliquons l'appareil d'Hennequin pour des fractures du fémur, nous empêchons l'opéré de s'asseoir dans son lit pour mieux maintenir la cuisse dans une extension complète, et nous soutenons même la région de la hanche opérée au moyen d'une planche introduite sous le matelas et recouverte d'un coussin saillant de manière à exagérer l'hyperextension du membre.

La traction continue doit être maintenue à 4 ou 5 kilogrammes jusque vers le 5o'' jour, puis on la supprime; nous ne permettons à l'opéré de se lever et de marcher avec des béquilles que vers le go'' jour, pour éviter les inflexions du cal ; mais auparavant nous lui faisons exécuter dans son lit des mouvements et nous faisons pratiquer des massages du membre inférieur, particulièrement du genou.

L'opération conduite de la sorte nous a permis d'obtenir le redressement complet de l'attitude vicieuse et un allongement réel du fémur, qui a pu atteindre 4 centimètres. Tel de nos opérés, dont la flexion du membre était si marquée qu'il n'avait jamais auparavant posé le pied par terre (fig.296) et qu'il ne se servait pas de son membre ankylosé dans la marche, fait actuellement des kilomètres sans canne et presque sans boiter. Tel autre, à peu près dans les mêmes conditions, ne porte même pas de talon élevé à sa chaussure.

On ne peut néanmoins méconnaître que l'ostéotomie trochantérienne oblique est une opération beaucoup plus sérieuse que l'ostéotomie sous-tro^ chantérienne ; elle nécessite une large incision des parties molles, une dcnudation étendue de l'os, enfin elle constitue une très longue solution de continuité osseuse.

Tandis que l'ostéotomie sous-trochantérienne est une opération des plus

TRAITEMENT DES ANKYLOSES COMPLÈTES DE L.\ HANCHE

simples et que, avec une bonne technique, il est facile de réaliser, dans les conditions d'asepsie les plus parfaites, les manœuvres multiples et beaucoup plus compliquées que nécessite la section oblique, exposent à des chances d'infection, même dans les mains des chirurgiens les plus expérimentés. Il faut également tenir compte de la longueur bien plus grande de l'opération ; celle-ci nécessite une aneslhésie prolongée, elle s'accompagne d'une perte de saçg appréciable et parfois assez considérable, plus encore par le

FiG. 296. — Redressement et allongement obtenus par l'ostéotomie Irochantériennc oblique dans un cas de flexion à angle droit de la hanche, consécutive à une coxalgie. Sujet vu de profil et de face (Berger).

suintement sanguin qui lui fait suite que par l'hémorragie opératoire proprement dite ; aussi ne faut-il pas s'étonner que certains chirurgiens se montrent encore opposés à l'adoption de celle opération : ils lui reprochent surtout la saillie que fait l'extrémité du fragment supérieur au milieu des parties molles.

En effet, lorsqu'on a pratiqué l'osléotoiTiie oblique, le fragment supérieur reste dévié en flexion et en adduction, et sa pointe vient proéminer dans la région des adducteurs en constituant une saillie, qui peut être offensante pour les parties molles.

Cet inconvénient a paru a^scz sérieux Nélaton, pour déterminer ce

OSTÉOTOMIE TROCHANTÉRIENNE OBLIQUE

chirurgien à ajouter à la section trochantérienne une ostéotomie du col permettant au fragment supérieur de basculer en arrière.

Ce complément change du tout au tout la nature de l'opération et ajoute considérablement à sa gravité, aussi nous paraît-il ne pas devoir être adopté en principe, malgré les bons résultats qu'en a obtenus Nélaton, et ■qu'il a consignés dans la thèse de Coville (fig. 297 et 298). Il nous semblerait

FiG. 297. — Ankyluse angulaire de la Fig. 298. — Le même sujet après l'ostéo-

hanche. tomie trochantérienne oblique complé-

tée par la résection de la tète fémorale (Nélaton).

préférable, si la saillie excessive du fragment supérieur pouvait être une cause de danger, de réséquer simplement, dans l'étendue voulue, la pointe de ce fragment.

Les considérations oîi nous venons d'entrer nous conduisent à conserver l'ostéotomie sous-trochantérienne transversale ou légèrement oblique (Kirmisson) pour les cas où le raccourcissement réel du membre n'est pas très considérable et où l'indication réside dans la correction de l'attitude vicieuse ■en flexion et en adduction permanentes.

Mais quand le raccourcissement réel dépasse plusieurs centimètres,

TRAITEMENT DES ANKYLOSES COMPLÈTES DE LA HANCHE

comme cela s'observe lorsque la coxalgie s'est terminée par luxation spontanée, ou lorsque les altérations épiphysaires ont eu pour conséquence un arrêt très prononcé de l'accroissement en longueur du fémur, on retirera de l'ostéotomie trochantérienne oblique un avantage que l'on ne saurait attendre de l'ostéotomie sous-trochantérienne transversale. Par la première de ces opérations on peut en effet obtenir un allongement réel de plusieurs centimètres portant sur le fémur, allongement assez considérable pour compenser la différence de longueur que les deux fémurs présentaient avant l'opération ; aussi, malgré l'importance plus grande de l'intervention qu'elle constitue, nous semble-t-elle devoir être conseillée dans les cas de ce genre.

^5. — Ostéotomie du col fémoral.

Au lieu de pratiquer la section de l'os, dans un but de redressement, en un point facilement accessible, mais éloigné du centre des mouvements du fémur sur le bassin, il a paru plus naturel de se rapprocher le plus possible de l'articulation coxo-fémorale pour pratiquer cette section et de la faire porter sur le col fémoral lui-même.

Les chirurgien^ qui ont tenté dos interventions de cet ordre n'en ont pas obtenu le résultat qu'ils en attendaient et se sont heurtés aux plus grandes difficultés opératoires.

Le col du fémur en effet, non seulement est profondément situé, difficilement accessible et entouré de parties musculaires et tendineuses dont la lésion est difficile à éviter, mais l'attitude en flexion et adduction qu'il présente dans la plupart des ankyloses ne permet pas de l'aborder par sa partie antérieure <|ui est la plus superficielle, et elle oblige le chirurgien à l'attaquer par sa partie postérieure et à s'exposer aux dangers de lésions des parties molles antérieures au cours de l'ostéotomie.

L'augmentation de volume et la déformation du squelette peuvent en outre opposer des obstacles presque insurmontables, ot qu'il est impossible de prévoir, même parla radiographie, à la section du col. Le col fémoral est souvent très court, si bien que les trochanters forment avec lui une seule masse fusionnée à l'os iliaque, il peut être très épaissi ; des ostéophytes l'entourent, et la cavité de réception de l'os iliaque forme parfois à son niveau un énorme bourrelet qu'il est impossible de réséquer. Dans les tentatives pour dégager l'articulation et faire la section osseuse, on risque de léser les parties molles ou de faire fausse route et de pénétrer dans la masse spongieuse du trochanter ou même dans l'os illiaque.

Dans un cas de Routier, ce chirurgien, après avoir fait une très grande incision, trouva un col énorme, du volume du poing, qu'il finit par section-

RÉSECTION ORTHOPÉDIQUE DE LA HANCHE

ner, non sans une grande perte de sang. Malgré cette section, il n'obtint aucun redressement. Tous les muscles pelvi-trochanlériens furent désinsérés, et, malgré tous ces efl'orts, on vit l'attitude vicieuse se reproduire par la suite.

Cette opération à ciel ouvert est dangereuse, et elle échoue le plus souvent : aussi ne doit-elle pas être tentée.

A plus forte raison ne considérons-nous pas comme pouvant être recommandé le procédé d'ostéotomie sous-cutanée du col de Lorenz, qui, par une petite incision des parties molles, introduit un ostéotome au moyen duquel il prétend sectionner l'os à l'aveugle, complétant son intervention par des ténotomies et des myotomies des fléchisseurs et des adducteurs.

Povir avoir, par cette méthode, obtenu des succès, il faut que Lorenz ait eu affaire à des cas exceptionnellement favorables.

B. — Traitement des ankyloses de la hanche par la résection orthopédique de la hanche.

Par les résections orthopédiques, la résection sous-périostée interrompue d'Ollier, par les opérations énarthrodiales, on a cherché à suppléer à l'absence des mouvements de l'articulation coxo-fémorale, en établissant une néarthrose mobile entre l'os iliaque et l'extrémité supérieure du fémur.

L'exécution de cette résection se fait dans des conditions essentiellement variables, et qui difTèrent d'un cas à l'autre sviivant les caractères anatomiques de l'ankylose, la façon dont la tête fémorale s'unit à l'os iliaque, par la présence d'ostéophytes, suivant l'inclinaison de ces os l'un sur l'autre et l'espace qui les sépare, suivant qu'il y a ou qu il n'y a pas de luxation, que la tête est détruite ou conservée, etc.

On ne peut donc tracer de plan opératoire applicable à tous les cas ; telle variété d'ankylose impose un procédé particulier, telle autre variété l'exclut absolument. Il ne s'agit pas d'opérations méthodiquement réglées, aussi ne peut-on qu'indiquer leurs traits principaux et les temps successifs de leur application dans leurs grandes lignes. .

Ici, du reste, comme dans les autres résections orthopédiques pratiquées pour les ankyloses d'autres jointures, le principe essentiel, tel qu'Ollier l'a bien mis en lumière, est de commencer par rompre l'ankylose avec le ciseau, pour mettre la hanche dans les conditions d'une articulation mobile, faire saillir l'extrémité supérieure du fémur hors de l'incision et en retrancher ce qui est nécessaire. Mais c'est par des voies diverses, et qui ne sont pas toutes ni toujours accessibles, qu'on aborde ce temps capital de l'opération.

TRAITEMENT DES ANKYLOSES COMPLÈTES DE LA HANCHE

I 1. — Incision.

Suivant les circonstances, le siège do l'incision dilïère. Dans les cas d'ankylose à angle droit en flexion et en adduction, la partie antérieure de l'articulation est trop difficilement accessible et l'on est forcé de l'aborder par les régions postérieure et externe : on a recours à l'incision classique de Langenbeck, passant sur le milieu de la face externe du grand trochanter, parallèlement à l'axe du fémur, commençant en haut à 3 ou l\ travers de doigt au-

FiG. 299. — Tracé de l'incision pour la résection de la hanche: abc, abc', incisions brisées entre lesquelles on peul adopter une foule d'incisions se rapprochant de la ligne droite (Eventail d'Ollier).

dessus du trochanter (fig. 299) et descendant jusqu'au niveau de la base de cette apophyse, pour se terminer à i5-i8 centimètres de son point de départ. La peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose incisés, on pénètre entre deux faisceaux du grand fessier, dont on écarte en haut et en bas les deux moitiés, et on arrive sur la partie postéro-supérieure de l'articulation (voir fig. aSfi).

On pourrait facilement parvenir à l'articulation en attaquant au ciseau le grand trochanter au niveau de sa base (voir fig. 26^ et 260), et en le faisant sauter de façon à pouvoir le relever avec les muscles qui s'y insèrent ; l'ankylose se trouverait ainsi largement découverte, mais, dans les résections orthopédiques, le grand trochanter sert souvent à l'établissement de la néarthrose ; il doit donc être ménagé.

Si l'on veut attaquer l'ankylose par sa partie postérieure, il faut doue diviser, suivant le trajet de l'incision superficielle, les faisceaux antérieurs du moyen et du petit fessier, dénuder à la rugine les parties antérieure et

RÉSECTION ORTHOPÉDIQUE DE LA HANCHE

postérieure du grand trochanter, placer deux écarteurs sur les bords de cette incision, introduire le doigt dans leur intervalle et reconnaître dans la profondeur, au milieu des épaississements fibreux, la surface par laquelle le col fémoral se continue avec la circonférence du cotyle, surface qui souvent est réduite à rien, le col fémoral ayant disparu presque complètement et le grand trochanter étant lui-même au contact de l'os iliaque, ou qui est recouverte et masquée par des jetées osseuses et des productions ostéophytiques.

FiG. 3oo. — Résection orthopédique de la hanche ; incision antérieure d'Ollier.

Il est plus sur, quand la position du membre le permet, d'avoir recours à l'incision antéro-externe (incision d'Ollier, de Schede, de Lûcke), que Ch. Nélaton a employée avec avantage dans la résection orthopédique de la hanche pour ankylose (fig. 3oo). On trace une incision de 12 à i5 centimètres de long qui, partant de quelques (ientimètres au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure, descend vers la cuisse en longeant le bord antérieur du grand trochanter. On passe entre le couturier et le tenseur du fascia lata, on rejette en dehors ce dernier, et on incise l'aponévrose du triceps sur le bord du droit antérieur, que l'on écarte en dedans ainsi que le bord externe du psoas, que l'on trouve plus profondément. Le doigt porté sur le bord antérieur du grand trochanter le reconnaît, le suit jusqu'au col du fémur et jusqu'à l'interligne au niveau duquel le fémur et le cotyle sont fusionnés: il sert de guide à la rugine pour découvrir l ankylose par sa région antérieure, en détachant les faisceaux musculaires du psoas et les épaississements périostiques et capsu-

TRAlTEiMENT DES AMiYLOSES COMPLÈTES DE LA HAiNClIE

laires qui la recouvrent. Il doit rester bien entendu que l'attitude vicieuse du membre et souvent même que le déplacement de l'extrémité supérieure du fémur ne permettent pas d'assigner à l'incision une direction précise, ni de se guider sur des rapports musculaires précis; c'est sur le grand trochanter que l'on s'oriente, c'est lui qui permet au doigt et à l'instrument de se conduire jusqu'au col fémoral et de trouver l'interligne ankylosé. Si les muscles ne servent guère de points de repère pour la recherche de celui-ci, leur état d'atrophie les empêche d'être un obstacle à la découverte de l'ankylose.

§ 2. — Séparation des surfaces ankylosées.

La séparation des surfaces ankylosées se fait au ciseau et au maillet. Il est utile d'avoir à sa disposition des ciseaux de modèles et de dimension différents, soit droits, soit courbés sur les bords ou coudés sur le plat, larges et étroits, et bien tranchants ; les angles du tranchant doivent être légèrement émoussés. Nous recommandons particulièrement pour ces résections le ciseau à tranchant ondulé de Hennequin.

On attaque l'ankylose à petits coups, parallèlement à la surface de l'os iliaque, en s'altachant à ménager les lames postérieures du col, de manière à éviter, en cas d'échappade, la lésion du nerf scialique et des vaisseaux ischiatiques.

Lorsque les parties antérieures du col sont ainsi sectionnées, on fait exécuter au membre un mouvement forcé d'abduction ou d'extension, de façon à produire la rupture des parties postérieures.

Quand on s'est servi de l'incision antéro-externe, on aborde l'ankylose au niveau du col par sa face antérieure : en la sectionnant d'avant en arrière, on est plus sûr de ne pas s'exposer à blesser les gros troncs vasculaires qui contournent le côté interne de l'extrémité supérieure du fémur. Après avoir enfoncé le ciseau à une certaine profondeur dans la partie antérieure de l'ankylose, on peut en implanter un second, puis un troisième dans les parties supérieures et même postérieures du plan de séparation projeté. Quel que soit le point d'attaque que l'on ait choisi, l'on doit toujours procéder lentement, à petits coups, en se servant de préférence de plusieurs ciseaux que l'on enfonce dans le môme plan, mais dans des directions différentes, en ayant soin surtout de faire porter la section sur les restes du col fémoral et d'éviter que le tranchant du ciseau ne se dirige du côté de l'excavation pelvienne.

Lorsqu'on a ainsi détaché le fémur de l'os iliaque, on passe le bistouri entre les surfaces osseuses, et on sectionne à la partie postérieure la capsule et le

RÉSECTION ORTHOPÉDIQUE DE LA HANCHE

périoste qui réunissaient les deux fragments. On poursuit alors la désinseriion du périoste sur toute la périphérie du col : arrivé sur le grand trochanter, on isole les tend(jns des muscles pelvi-trochantériens, en les laissant adhérents au périoste que I on cherche à séparer en languettes, de façon à ménager leurs insertions.

Cet isolement du col est fait au bistouri et non à la rugine, car, une des grandes difficultés de cette opération étant d'éviter la reproduction de l'ankylose, il vaut mieux supprimer la couche profonde, ostéogène du périoste, et n'en conserver que la couche externe. Il est même nécessaire, pour atteindre ce but, de réséquer tout ce que Ton peut de la capsule, en ménageant les fibres du ligament de Bertin. De la bonne exécution de ce temps opératoire dépend la possibilité de substituer à l'ankylose une néarthrose mobile.

§ 3. — Façonnement de l'extrémité supérieure du fémur et de la cavité cotyloïde.

A l'aide de pinces-gouges, de gouges à main, du ciseau et du maillet, on abrase tout ce qui reste du col fémoral, de façon à ne laisser aucune saillie sur la face interne du trochanter.

On creuse ensuite la cavité cotyloïde avec la cuiller tranchante ou avec l'une des fraiseuses imaginées pour le traitement des luxations congénitales delà hanche ; on supprime les restes de la tète fémorale, les débris du col et les productions osseuses qui obstruent cette cavité, et en donnant autant que possible au nouveau colyle une profondeur suffisante, un rebord bien net, en haut et en arrière, et des parois tout à fait lisses.

L'extrémité supérieure du trochanter, bien régulièrement arrondie, est mise ainsi en rapport avec une nouvelle cavité cotyloïde.

S'il s'agit d'une ankylose consécutive à la guérison d'une ancienne coxalgie, on profite de ce façonnement des extrémités osseuses pour rechercher les anciens foyers qui, incomplètement guéris, pourraient être le point de départ d'une récidive; on peut ainsi être amené à faire des résections plus étendues qu'il ne serait nécessaire au point de vue de la seule correction de la difformité.

§ 4 - . — Interposition d'un lambeau musculaire entre les surfaces

osseuses.

On sait avec quelle facilité l'ankylose se reproduit à la suite des résections, même les plus larges : l'interposition, entre les surfaces osseuses,

BERGER ET BANZET. 25

TRAITEMENT DES ANKYLOSES COMPLÈTES DE LA HANCHE

d'une bandelette musculaire est un artifice ingénieux, proposé par Charles Nélaton, et fort utile pour empêcher la reproduction de cette ankylose.

r/est dans le muscle tenseur du fascia lata que Nélaton a taillé une bandelette musculaire, large de deux travers de doigt, longue de 12 centimètres, qu'il a rabattue et interposée entre les surfaces osseuses. On pourrait emprunter le lambeau musculaire au droit antérieur du triceps, plus voisin encore du foyer de la résection ; on reconnaît donc le muscle droit antérieur, avec ses tendons, réfléchi et direci, et sur sa partie la plus externe on taille de bas en haut une grande bandelette musculaire de doux à trois doigts de large, à pédicule supérieur adhérent au tendon; on l'infléchit pardessus l'orifice de la cavité cotyloïde, et on la fixe par quelques points de suture aux parties molles situées en arrière et au rebord postérieur du cotyle. Le trochanter, amené au contact de la cavité cotyloïde, s'en trouve forcément séparé par ce rideau musculaire.

Quand, pour pratiquer la résection orthopédique, on a recours à l'incision de Langenbeck, c'est sur l'un des muscles fessiers que l'on pourrait découper le transplant musculaire.

I 5. — Pansement et soins consécutifs.

Il est nécessaire de laisser une voie d'écoulement très large aux liquides fournis par le foyer opératoire ; aussi, quand on a eu recours au procédé par incision antérieure, fait-on bien de pratiquer une incision de décharge en arrière, au travers du grand fessier, incision correspondant au point le plus déclive de l'articulation (Ollier). Cette ouverture est faite sur une pince courbe, introduite par l'incision dans le foyer opératoire, et dont l'extrémité, poussée au travers des parties molles, au niveau de l'angle postérieur et inférieur du foyer opératoire, vient soulever la peau ; celle-ci étant incisée sur l'extrémité saillante de la pince, on ouvre largement les mors de celle-ci, de manière à agrandir l'ouverture; on saisit ensuite, et l'on entraîne avec elle jusque dans la cavité créée par la résection, un très gros tube à drainage.

On a pratiqué l'hémostase, en liant avec soin tous les vaisseaux divisés au cours de l'opération ; on réunit au catgut les muscles que l'on peut avoir été contraint de diviser. Par l'incision antérieure, on introduit jusque dans le fond du foyer de résection une mèche de gaze iodoformée entourant un très gros drain; et l'on place quelques points de suture aux deux extrémités de l'incision cutanée. On établit ensuite l'extension continue avec l'appareil d'Hennequin, car il est indispensable de maintenir le plus possible écartées l'une de l'autre les surfaces de section osseuse, pour éviter l'ankylose de

RÉSECTION ORTHOPÉDIQUE DE LA HANCHE

retour, contre laquelle l'interposition de la lame musculaire elle-même ne garantit pas d'une façon certaine.

Au bout de 5 à 6 jours, on retire le tamponnement, on change les drains; du 8^ au 10® jour, les sutures sont enlevées, et l'on commence la mobilisation de la néarthrose sans enlever l'appareil d'Hennequin, le membre

FiG. 3oi. — Appareil de marche de Hes- Fig. 3o2. — Le même appareil vu de dos. sing et son articulation avec la ceinture pelvienne (IToffa).

restant soumis à l'extension continue dans l'intervalle des séances de mobilisation.

On fait lever le malade, et on lui permet de marcher le plus tôt possible dès que la néarthrose semble présenter une solidité suffisante, mais avec des béquilles, de façon à ce que, dans les premiers temps du moins, le poids du corps ne repose pas sur le membre opéré.

On évite avec soin de faire porter un appareil immobilisateur, quel qu'il soit. On peut, pendant les premiers temps, continuer l'extension continue

TRAITEMENT DES ANKYI.OSES COMPLÈTES DE LA HANCHE

pendant la marche, en fixant sous la plante du pied une semelle de plomb supportée par une guêtre lacée entourant le pied, la jambe et le genou (Oliier).

S'il y a quelque tendance à la reproduction d'une attitude vicieuse, il faut, ou remettre le sujet à l'extension continue par les poids dans une attitude régulière, dans l'intervalle des séances de mobilisation, ou lui faire porter un appareil de marche en cuir moulé, muni de montants métalliques, prenant un point d'appui solide par une ceinture moulée sur les contours du bassin (fig. 3oi et 802). Les pièces qui composent cet appareil sont articulées au niveau de la hanche, du genou et du cou-de-pied; chacune de ces articulations peut à volonté être immobilisée par un verrou. Cet appareil est disposé de telle sorte que, dans la marche, le poids du corps est supporté par un bourrelet qu'il présente à sa partie supérieure et sur lequel vient appuyer l'ischion; la plante du pied est suspendue et ne porte pas sur la semelle métallique par laquelle la partie inférieure de l'appareil se termine; il est même possible, au moyen d'une guêtre qui entoure le pied, d'exercer avec un lien élastique, se fixant à cette semelle, une traction continue sur le membre dans la station et dans la marche. Un mécanisme à crémaillère, actionné par une vis, permet de limiter l'adduction du membre et de le maintenir au degré voulu d'écartement, etc.

I 6. — Résultats de la résection dans les ankyloses de la hanche.

La résection orthopédique de la hanche est une opération beaucoup plus complexe, nécessitant des délabrements plus étendus, des manœuvres beaucoup plus multipliées que les ostéotomies; aussi a-t-on observé souvent à sa suite des infections plus ou moins légères, plus ou moins sérieuses, de la suppuration et des complications qui retardent la guérison et peuvent compromettre le résultat fonctionnel.

Les cas publiés et les statistiques restent muets sur la mortalité et la gravité réelle de l'opération; à ce point de vue les évaluations même les plus favorables ne nous permettent pas d'envisager la résection de la hanche comme une opération tout à fait exempte de risques, mais on peut affirmer qu'entre les mains d'un opérateur soigneux ces risques seront très restreints et les cas malheureux de très rares exceptions.

Quant au résultat fonctionnel, il faut avouer qu'il est très aléatoire : malgré tous les perfectionnements opératoires et les soins donnés au traitement consécutif, le plus souvent on voit se reproduire une anUylose complète, ou, si l'on obtient une néarthrose mobile, les mouvements de celle-ci sont excessivement limités.