REDRESSEMENT PAR APPAREILS INAMOVIBLES

dernier appareil et on permet au malade de se lever et de marcher. Au bout de trois mois environ, on substitue à l'appareil plâtré un appareil muni de montants en acier articulés au niveau du genou, appareil qui maintient le membre dans la rectitude, tout en permettant la flexion du genou.

2» Redressement rapide par étapes. — J. Wolff a substitué à ce mode de redressement un procédé beaucoup plus rapide.

FiG. 3o5. — Redressement par étapes d'un genu valgum (Julius WolIT), genu valgum avant le traitement.

FiG. 3o6. — Le membre redressé dans l'appareil de Julius Wolff.

Il pratique, sous chloroforme, le redressement, après application d'un appareil plâtré. Au bout de peu de jours, dès que les douleurs sont calmées, il résèque à la pince coupante, au niveau du genou, un segment de l'appareil qui a la forme d'un coin à base interne ; aussitôt il procède sous chloroforme à un redressement plus complet, rendu possible par la résection cunéiforme que l'on a fait subir à l'appareil plâtré. On rend à celui-ci sa rigidité par l'application d'une bande plâtrée surajoutée qui entoure largement la région du genou et qui réunit solidement les deux parties de l'appareil ainsi redressé.

Après un intervalle de deux ou trois jours, on renouvelle la même opéra-

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GENU VALGUM DES ADOLESCENTS ET DES ADULTES

tion qui est, s'il le faut, suivie d'une troisième, puis d'une quatrième séance de redressement et d'immobilisation.

Ainsi, en deux, trois ou quatre temps, séparés les uns des autres par un intervalle de deux à trois jours, on arrive en douze ou quinze jours à obtenir le redressement complet de la déviation angulaire du genou.

Pour maintenir le résultat obtenu et éviter la constitution de raideurs permanentes du genou, J. Wolff enlève en dernier lieu un segment cunéiforme de l'appareil, segment dont la base correspond au creux poplité, de

FiG. 307. — Attelle métallique articulée de Julius WoUT, pour permettre la flexion de l'appareil au niveau du genou.

FiG. 3o8. — Résultat du redressement par étapes.

manière à permettre la flexion du genou : de chaque côté de cette section il comprend dans l'appareil une tige métallique articulée (fig. 807), correspondant aux parties latérales du genou; ces tiges sont fixées aux parties jambière et fémorale de l'appareil par quelques tours de bande plâtrée ; l'appareil ainsi modifié permet la flexion et l'extension du genou, tout en enpêchant sa déviation latérale.

Ce mode de redressement a donné des succès à son auteur (fig. 3o5, 3o6, 807 et3o8); il mériterait d'être plus employé peut-être ; mais comme tous les procédés de redressement graduel, il exige, pour donner un résultat

REDRESSEMENT PAR l'oSTÉOCLASIE

définitif, une contention très prolongée, le port, pendant de très longs mois, d'appareils lourds et disgracieux qui gênent beaucoup la marche. Il ne met pas, d'une manière assez sûre, à l'abri des récidives ; aussi lui préfère-t-on le redressement instantané par une opération.

I 2. — Redressement instantané par une opération.

1° Ostéoclasie. — Tant que les interventions directes sur le squelette ont exposé les sujets sur lesquels on les pratiquait au danger d'infections septiques redoutables, pour obtenir la correction immédiate de l'angle anormal que la jambe fait avec la cuisse, on s'est adressé à la méthode qui, seule, pouvait mettre sûrement à l'abri de ces accidents, à la fracture de l'extrémité inférieure du fémur, que l'on déterminait, sans pratiquer d'incision extérieure, soit par des pressions violentes exercées par le chirurgien sans l'aide de moyens mécaniques (ocléoclasie manuelle), soit à l'aide de véritables machines (ostéoclasie instrumentale). La fracture, ainsi pratiquée, permettait le redressement de l'axe général du membre, grâce à l'incurvation de dehors en dedans que l'on imprimait à l'extrémité inférieure du fémur fracturé.

Malgré la précision beaucoup plus grande que l'emploi des appareils ostéoclastes de Robin (de Lyon) et surtout de Collin ont permis d'apporter dans la détermination du niveau auquel il convient de pratiquer cette solution de continuité du fémur, cette méthode est actuellement presque complètement abandonnée. La violence de l'action mécanique nécessaire pour rompre le fémur, la difficulté de pratiquer exactement au point voulu la rupture de l'os, de limiter le déplacement des fragments et les désordres des parties molles, ont fait préférer l'intervention sanglante depuis que nous possédons un manuel opératoire et un ensemble de précautions grâce auxquels le danger de l'infection a presque complètement disparu.

C'est donc le redressement de la déviation angulaire du genou par l'ostéotomie qui est devenu l'intervention de choix ; après plusieurs essais infructueux pratiqués par d'autres chirurgiens, Mac Ewcn en a fixé définitivement le manuel opératoire, en nous donnant dans l'ostéotomie transversale supra-condylienne un procédé d'une exécution aussi simple que l'opération elle-même est sûre.

Faut-il désormais rejeter complètement l'ostéoclasie ? Certains chirurgiens l'emploient encore à l'étranger ; nous l'admettons encore comme une ressource à laquelle peuvent avoir recours les orthopédistes qui ne se sentent pas suffisamment à l'abri de la suppuration.

BF.RGER ET BANZKT. 20

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A. — OsTÉocLASiE MANUELLE. — C'cst la mélliotle à laquelle Delore (de Lyon) et Tillaux ont dû de beaux succès, à une époque où l'on n'avait jjas encore construit d'appareil instrumental capable de se substituer à la force développée par les seules mains de l'opérateur.

Le sujet endormi est couché sur une table d'opération solide ; le membre à corriger, placé dans la rotation en dedans, déborde la table, dont il croise le bord obliquement, la jambe et le pied en dehors, la cuisse reposant immédiatement au-dessus du genou sur ce bord, dont elle est séparée par un coussin.

Le chirurg-ien, maintenant d'une main l'extrémité inférieure de la cuisse solidement appuyée contre la table, saisit de l'autre l'extrémité inférieure de la jambe et, mettant en action toutes ses forces, exerce au moyen de ce levier une pesée aussi vigoureuse que possible, jusqu'à ce que, percevant brusquement un craquement très violent, il sente la résistance du membre céder et qu'il voie la déviation disparaître.

Ce résultat ne s'obtient que grâce au déploiement d'une force considérable qui va même jusqu'à la violence. Il faut néanmoins ne pas agir avec brutalité, et la force déployée doit toujours être calculée de telle sorte qu'elle puisse s'arrêter à temps, à l'instant, sans quoi, l'os ayant cédé, le périoste se déchirerait largement, et l'on se trouverait en présence d'une fracture sus-condylienne avec déplacement difficile à réduire et à maintenir réduit. On courrait, en outre, le risque de voir les fragments, en se déplaçant, déterminer des lésions graves des parties molles.

Lorsque le membre est ramené à la rectitude, on le maintient au moyen d'un appareil plâtré. Celui-ci est laissé tout le temps nécessaire j)Our obtenir une bonne consolidation, soit 45 jours environ chez un sujet de i5 à 17 ans, 5o à 60 jours chez un sujet âgé de plus de 20 ans.

L'appareil est ensuite enlevé, et il ne reste plus qu'à rendre au membre ses fonctions et son état physiologique par le massage, l'électrisation des muscles, à mobiliser progressivement et prudemment le genou, avant de permettre au sujet de reprendre la marche.

Il est évident que cette méthode, d'une exécution parfois difficile, est peu précise dans ses résultats : la fracture du fémur se produit quelquefois loin du genou, vers le tiers inférieur ou même vers la partie moyenne du fémur, et il est môme arrivé que ce ne soit pas cet os. mais ceux de la jambe qui se soient rompus.

Enfin une action peu calculée et brutale peut déterminer des lésions regrettables des parties molles. L'ostéoclasie manuelle ne peut, d'ailleurs, réussir que chez les très jeunes sujets ou entre les mains de chirurgiens d'une vigueur exceptionnelle. Elle a été complètement abandonnée depuis que la construction des appareils de Collin et de Mathieu a permis de lui substituer l'action plus réglée des machines.

REDRESSEMENT INSTANTANÉ PAR l'oSTÉOCLASIE

B. — OsTÉocLASiE INSTRUMENTALE. — L'ostéoclciste de Robiii est le premier en date des appareils employés pour obtenir le redressement brusque du genu valgum (fîg. 809).

Cet appareil se compose essentiellem ent d'un large plateau fixe, sur lequel repose la cuisse, et d'une demi-gouttière qui, embrassant la partie antérieure de ce segment de membre, l'immobilise sur son support par une

FiG. 809. — Ostéoclaste de Robin (de Lyon) pour la correction du genu valgum

(Mattiieu).

série de boulons. Grâce à un dispositif ingénieux, le serrage de cette partie antérieure ne peut être poussée que jusqu'à un degré où il ne peut déterminer de véritables lésions des parties molles.

La partie inférieure de la cuisse reste libre ; à ce niveau on fait passer une sangle en cuir capitonnée qui embrasse par en dessous les condyles, sur lesquels elle prend un large point d'appui. Elle se fixe à un levier très puissant qui s'articule sur le socle de l'appareil, et grâce auquel on peut déve-

GENU VALGUM DES ADOLESCENTS ET DES ADULTES

lopper sur l'exlrémilé inférieure du fémur, sans brusquerie, une action suffisante, dirigée d'arrière en avant, pour la fracturer.

Quand on a mobilisé de la sorte la partie inférieure, condylienne, du fémur, on corrige la déviation par une simple inflexion communiquée à Textrémité du membre, que Ton place immédiatement dans un appareil inamovible.

La fracture se produit en un point qui siège entre les condyles, sur lesquels porte l'application de la sangle, et le segment fémoral maintenu entre les deux plateaux de l'appareil ; elle ne se produit pas toujours au point précis où l'on désire la déterminer, mais un peu plus haut, la zone libre du fémur étant, en réalité, assez étendue. En outre, la rupture de l'os peut être irrégulière, et l'on a vu de véritables fractures comminutives se produire. La consolidation est souvent défectueuse, soit que le cal siège trop haut, soit qu'il soit exubérant, soit que, par suite du déplacement des fragments, le membre se trouve raccourci.

Nous avons pu examiner un certain nombre de sujets soumis à l'ostéoclasie par Daniel Mollière et Robin (de Lyon) et présentés par eux à l'Académie de médecine : presque tous, ils présentaient un cal volumineux ou une saillie du fragment supérieur, très appréciable à la vue au niveau du tiers ou du quart inférieur de la face externe de la cuisse ; chez quelquesuns il existait une véritable consolidation angulaire.

L'ostéoclaste de Collin (fig. 3io) produit la fracture de dehors en dedans par l'emploi d'une violence beaucoup mieux réglée. L'action y est produite en effet par des plaques métalliques rembourrées, qui la limitent exactement à une section déterminée du fémur, de telle sorte que la rupture se produit au niveau précis où on veut qu'elle se trouve. La pression est exercée par des leviers actionnés par des mouffles, ce qui permet d'en mesurer la puissance.

La partie inférieure de la cuisse est fixée d'une façon très solide entre deux plaques excavées, bien capitonnées. Immédiatement au-dessous de cet appareil de fixation, une plaque concave vient appuyer de dehors en dedans sur le condyle externe du fémur ; cette plaque est mue par un long levier coudé et articulé, que l'on peut manœuvrer avec la main ou par l'intermédiaire de mouffles, qui, multipliant énormément la force déployée, permettent d'agir d'une façon tout à fait progressive.

On obtient ainsi une infraction du fémur plutôt qu'une fracture complète, infraction dont on règle à vôlonté le niveau précis ainsi que l'étendue du déplacement qui lui fait suite, et quel'on veut imprimer de dehors en dedans ■k l'extrémité condylienne du fémur pour corriger la déviation en dehors de la jambe.

L'ostéoclaste de Collin est un instrument beaucoup plus précis dans son action que celui de Robin, et qui permet, en produisant la solution de

REDRESSEMENT INSTANTANÉ PAR l'osTÉOTOMIE

continuité du fémur immédiatement au-dessus des condyles, d'obtenir un résultat beaucoup plus avantageux au point de vue de la forme. On voit quelquefois la pression qu'il exerce au niveau du condyle externe du fémur, déterminer une tache blanche, due à une sorte d'ischémie assez persistante de la peau, mais celle-ci n'a jamais subi d'atteinte grave de sa vitalité.

FiG. 3io. — Ostéoclaste de Collin pour le genu valgum.

C'est donc à cet instrument que nous donnerions la préférence pour obtenir le redressement du genu valgum, si nous ne possédions un moyen plus sûr et plus précis d'atteindre le même but dans l'ostéotomie supra-condylienne de Mac Ewen.

2° Redressement du genu valgum par l'ostéotomie. — C'est l'ostéotomie transversale supra-condijlienne de Mac Ewen qui a remplacé depuis longtemps tous les autres procédés d'ostéotomie ; c'est aussi le seul de ces procédés que nous ayons à décrire, il repose essentiellement sur les principes suivants: parla plus petite incision possible on introduit au contact du fémur successivement trois ciseaux d'une épaisseur décroissante, avec lesquels on sectionne du dedans au dehors le tissu osseux. Grâce au tassement de la substance osseuse produit par la pénétration de ces coins, la section se