GENU

VALGUM DES ADOLESCENTS ET DES ADULTES

présente sous forme d'une p^rte de substance cunéiforme à base interne, qui, lorsqu'on met en contact les surfaces osseuses qui en résultent, donne déjà un très notable degré de redressement. On complète ce redressement en donnant aux condyles fémoraux, dont la séparation s'achève par la rupture de la dernière lame externe de cet os, l iiiclinaison que l'on veut sur sa diaphyse.

Cette opération, quoique presque sous-cutanée, doit être faite sous le couvert des précautions aseptiques les plus strictes ; plusieurs grands bains sont administrés ; le membre, savonné plusieurs fois et rasé, est enveloppé la veille de l'opération dans un pansement stérilisé.

or) Technique et manuel opératoire. — Le sujet, endormi au chloroforme, est couché sur la table d'opération. Après un dernier nettoyage antiseptique de la région opératoire, le membre est entouré de compresses stérilisées qui enveloppent la totalité de la jambe et le pied. Au cours de l'opération, en effet, le chirurgien peut être amené à saisir lui-même la jambe pour s'en servir comme dun levier; aussi doit-il prendre toutes les précau-

FiG. 3ii. — Ostéotomie supra-condylienne de Mac Ewen : ligne d'incision des parties molles et plan de section du fémur. (Celui-ci est figuré par la ligne ponctuée transversale.)

tionspour éviter la contamination de ses mains au cours de ces manœuvres. Le membre, placé dans la rotation en dehors, repose par son côté externe sur un gros coussin de sable qui correspond à la partie inférieure du fémur et au genou, se moulant sur les parties molles avec lesquelles il se trouve en contact et leur offrant ainsi une très large surface d'appui.

OSTÉOTOMIE SUPRA-CONDYLIENNE DE MAC EWEN

On commence par exécuter sur la peau le tracé de l'incision ; celle-ci, d'une longueur de 3 centimètres, dirigée verticalement, correspond par son milieu au point d'intersection de deux lignes: l'une horizontale, tracée à un travers de doigt au-dessus de la partie supérieure du condyle fémoral, facile à percevoir à travers les parties molles; l'autre verticale, qui passe à un travers de doigt en avant du tubercule d'insertion du troisième adducteur (fig. 3i 1).

On trace ces lignes sur la peau avec un liquide colorant aseptique, teinture d'iode ou permanganate de potasse.

Sur leur point d'entrecroisement, on fait une incision verticale traversant du premier coup toutes les parties molles, peau, tissu cellulaire sous-cutané, aponévrose, muscles ; on enfonce du premier coup la pointe du bistouri jusqu'au périoste et l'on divise à fond les parties molles dans toute l'étendue de l'incision cutanée, en traînant la pointe du bistouri, tenu bien perpendiculairement à la région, sur l'os lui-même.

On laisse le bistouri dans la plaie; le maintenant de la main gauche au contact de l'os, on glisse à plat sur sa lame, servant de conducteur, le ciseau ostéotome n" 1 , c'est-à-dire le plus épais des trois ^ciseaux de la série Mac Ewen. Ce ciseau, dont le tranchant forme un biseau égal des deux côtés, et dont les angles sont émoussés, présente une lame qui va en s'épaississant légèrement du tranchant vers le manche de l'instrument, de telle sorte que la lame s'enfonce comme un coin dans la substance osseuse en en produisant le tassement. Le bord de la lame porte en outre une graduation en centimètres, qui permet de se rendre compte de la profondeur à laquelle l'instrument a pénétré (fig. 812).

FlG. 3l2. —

Osléotomes gradués de Mac Ewen.

^o8 GENU VALGUM DES ADOLESCENTS ET DES ADULTES

Ce ciseau esl introduit jusqu'au contact du fémur, guidé par le bistouri sur lequel il glisse. On l'appuie fortement sur l'os, on retire le bistouri et on fait tourner le ciseau de 90 degrés, de telle sorte que son tranchant se trouve dans un plan transversal, perpendiculaire à l'axe du fémur. Avec un maillet

FiG. 3i3. — Maillet en bronze mou.

métallique très lourd (on se servait autrefois d'un marteau de bois de gaiac, muni ou non d'une armat ure de plomb ; on préfère actuellement se servir d'un maillet en bronze mou) (fîg. 3i3), on frappe à petits coups sur le manche de l'osléotome, de façon à faire pénétrer celui-ci lentement et progressivement dans le tissu osseux (fig. SiV)-

FiG. 3i^. — Ostéotomie su]ira-con(lylicnne de Mac Ewen ; section de l'os.

On se rend compte, par la lecture de la graduation de l'ostéotome, des progrès que fait l'instrument dans la profondeur, et lorsqu'on l'a fait pénétrer d'environ 2 centimètres ou 2 centimètres et demi, on cesse de l'enfoncer

OSTÉOTOMIE SUPRA-CONDYLIENNE DE MAC EWEN

davantage, on le dégage par quelques mouvements de latéralité ; mais avant de le retirer, on glisse sur sa lame Tostéotome n" 2 que l'on fait pénétrer dans le sillon creusé par le ciseau n° i ; celui-ci est retiré, et on enfoHce à son tour le ciseau n" 2 dans le même sillon, en le faisant pénétrer à coups de maillet un peu plus profondément que le premier. La même opération est répétée avec Tostéotome le plus mince qui porte le n° 3. On ne doit pas traverser le fémur de part en part; lorsqu'on est arrivé à une profondeur de 3 centimètres et demi à centimètres, on s'arrête, laissant ainsi sur le côté externe du fémur une lame osseuse intacte.

La largeur de la lame n'atteignant pas l'épaisseur du fémur, la section ne porte que sur la partie mo^^enne de l'os; il faut donc dégager doucement l'ostéolome et, le reportant un peu en avant, le placer sur la lame antérieure que l'on sectionne à petits coups. On procède de même pour la lame postérieure, en ayant soin de diriger le ciseau un peu obliquement d'arrière en avant, de façon à ne pas risquer de faire une échappée vers le creux poplité.

Le fémur est de la sorte sectionné presque complètement; sa continuité n'est plus établie que par la lame externe du tissu compacte, qui est ellemême déjà plus ou moins entamée.

Faisant alors porter par un aide la partie inférieure de la jambe de dehors en dedans, le chirurgien soutient la face interne du genou pendant que l'aide exerce une forte pression en sens inverse pour rompre ce qui résiste encore : on perçoit un léger craquement, et le redressement s'effectue.

Grâce à la forme de la section du fémur et au tassement de la substance osseuse sur les deux faces de cette section, les surfaces osseuses peuvent se mettre en contact, et l'écartement, qui existerait en dehors si l'on avait fait une simple section linéaire, est nul ou insignifiant (fîg. 3i5 et 3i6).

La technique de cette opération peut être légèrement simplifiée; c'est ainsi que, au lieu de passer par toute la série des ostéotomes, on se contente parfois d'en employer deux ou même un seul. Pour faciliter la rupture de la lame externe, quand la section est presque complète, il n'y a pas grand inconvénient à exercer avec le manche de l'instrument quelques mouvements de latéralité; mais il faut éviter avec soin de se servir de celui-ci comme d'un levier, car on courrait le danger de briser sa lame, dont l'extrémité resterait engagée dans la brèche osseuse. Quand on a quelque difficulté à achever la mobilisation des condyles fémoraux parla rupture de la lame externe qui résiste, on peut réintroduire le ciseau et achever la séparation des surfaces de section à très petits coups ; si même on dépasse un peu les limites de la surface osseuse du côté externe, cela n'a guère d'inconvénient, car de ce côté on n'a pas à craindre les lésions d'organes vasculaires ou nerveux de quelque importance.

Il vaut mieux compléter au ciseau la séparation de l'extrémité condyhenne

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que de s'exposer, en voulant terminer l'opération par une sorte d'ostéoclasie, à déterminer une rupture des ligaments latéraux ou une entorse du genou. Un bon nombre des épanchements et des complications articulaires qu'on a observés du côté de cette articulation à la suite de l'ostéotomie du fémur pour genu valgum, ont certainement été dus à cette cause.

Il est essentiel, au cours de l'opération, de n'introduire à aucun moment le doigt dans la plaie ; en suivant exactement la technique indiquée, il n'y a

d'ailleurs aucune raison de le faire. On est sûr, en n'introduisant dans la plaie que des instruments strictement stérilisés, d'éviter toute contamination et de faire une véritable opération sous-cutanée, excluant la possibilité même de toute espèce d'infection.

6) Pansement et appareil. — Une fois l'opération terminée, on laisse la plaie à découvert et on observe; l'écoulement sanguin est toujours assez abondant, mais il ne présente jamais les caractères d'une hémorragie artérielle.

On procède ensuite immédiatement au pansement. 11 est formellement interdit de réunir l'incision cutanée ; le sang doit pouvoir s'écouler librement au dehors, et les sutures de la peau auraient pour conséquence la formation d'un hématome susceptible de s'infecter et de compromettre ainsi

FiG. 3i5. — Osléolomie supra-condylienne de Mac Evven ; section cunéiforme de l'os produite par l'action successive des ciseaux.

FiG. 3i6. — Disposition des surfaces de section des condyles et de la diaphyse après correction de la déviation du membre.

OSTÉOTOMIE SUPRA-CONDYLIEiNNE DE MAC EWEN

gravement la guérison. Même en l'absence de toute complication, il serait lent à se résorber.

On recouvre donc simplement la plaie cutanée de compresses stérilisées, d'un peu d'ouate, en ayant soin de ne faire qu'un pansement aussi peu volumineux que possible, de façon à ne gêner en rien la bonne application de l'appareil.

Pendant l'application de l'appareil qui doit immobiliser le membre, l'attention la plus minutieuse et la plus constante doit être apportée à la surveillance de l'attitude où il va se trouver fixé. Un aide doit le maintenir dans la rectitude en exerçant une traction suffisante sur le pied, tandis qu'un autre aide refoule avec le plat de la main la face interne du genou de dedans en dehors. — Il faut veiller à ne pas exagérer le redressement et à ne pas transformer (ce qui est arrivé dans certains cas) le genu valgum en une déviation en varus.

On veille aussi attentivement à ce qu'il n'y ait pas de chevauchement des fragments dans un sens ou dans un autre. Le membre ayant été entouré dans sa totalité d'une légère couche d'ouate bien égale, maintenue par une bande de toile, on établit alors avec des bandes de Sayre un appareil plâtré circulaire.

c) Soins consécutifs. — Les suites opératoires sont des plus simples. L'appareil est laissé en place de 4o à 45 jours s'il s'agit d'un enfant de i4 à i5 ans, de 5o à 60 jours si le sujet est plus âgé. Au bout de ce laps de temps, on enlève l'appareil ; on trouve l'incision cicatrisée, ou, à son niveau, une plaie granuleuse qui ne tarde pas à s'épidermiser sous quelques pansements, et l'on constate que la consolidation est complète et régulière.

Il faut favoriser le retour des fonctions par le massage, l'électrisation des muscles, la mobilisation prudente du genou, qui est toujours atteint de raideur. On maintient encore le sujet au lit pendant quelque temps, et ce n'est que lorsque le membre a repris quelque force qu'on lui permet de se lever et de marcher. Grâce à la gymnastique orthopédique, on voit les fonctions se rétablir très rapidement d'une façon complète.

cl) Résultats. — Le résultat est presque toujours très bon ; après le redressement, le membre est aussi droit, fonctionne aussi bien que s'il s'agissait d'un membre normal.

En examinant avec soin le genou, on observe, dans la majorité des cas, une saillie légère déterminée par l'extrémité inférieure de la diaphyse, qui fait un angle peu prononcé avec la surface du condyle externe, immédiatement audessus de celui-ci (fig. 817 et 3i8); celte saillie n'est souvent perceptible qu'à la palpation ; dans les cas où la déviation angulaire du genou était très prononcée, le redressement que l'on opère après la section supra-condylienne entraîne parfois l'extrémité condylienne en dedans et détermine un véritable déplacement angulaire des fragments, de telle sorte qu'après sa consolida-

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tion le fémur présente une incurvation marquée en deliors au-dessus du genou (fig. 819 et 820) ; le résultat que Ton cherchait, le parallélisme des membres inférieurs, est obtenu, mais il reste un degré plus ou moins marqué d'imperfection de la forme; mais le plus souvent cette inflexion sus-condylienne du fémur est imperceptible ou tout au moins peu choquante.

L'opération est à peu près sans risques, à condition qu'il n'y ait pas de fautes de technique. Mais si les règles tracées ne sont pas rigoureusement

Fk;. 817 et 3i8. — Genu valgum très prononcé ; redressement par l'ostéotomie siipracondylienne ; membre avant et après l'opération (Kirniisson).

observées, des accidents sont possibles. Il n'y en a pas, il est vrai, d'exemples rapportés dans la littérature. Mais nous avons connaissance de deux cas où l'artère poplitée avait été lésée ; dans l'un d'eux on s'aperçut de l'accident et l'on procéda à la ligature du vaisseau. Dans l'autre, où la plaie extérieure avait été immédiatement suturée, on n'en reconnut pas la lésion, et le malade mourut d'hémorragie.

Cet accident grave n'est pas à craindre si, en employant un ostéotome à angles légèrement arrondis et mousses, on évite les échappades du côté du creux poplité, en dirigeant l'instrument d'arrière en avant au moment de la section de la lamelle postérieure du fémur.

Plus souvent on a vu survenir quelques phénomènes d'infection locale :

OSTÉOTOMIE SUPRA-CONDYLIENNE DE MAC EWEN

ceux-ci sont toujours sérieux et ils doivent être évités à tout prix, puisque la suppuration du foyer opératoire peut se propager à l'articulation du genou et entraîner toutes les conséquences de l'arthrite suppurée de cette articulation ; mais les accidents d'infection et la suppuration ne sont nullement à craindre quand on suit rigoureusement les règles que nous avons tracées, quand on s'abstient de mettre le doigt dans la plaie et lorsqu'on n'y introduit que les ciseaux ostéotomes dont l'asepsie peut être rigoureusement contrôlée.

FiG. Sig et 320. — Genu valgum excessivement prononcé; redressement par l'ostéotomie supra condylienne (Kirmissonl ; malade avant et après l'opération. La correction n'a été obtenue qu'avec une coudure très prononcée du fémur.

La consolidation du fémur se fait d'ordinaire très rapidement, et le terme de 45 à 60 jours que nous avons indiqué pour la suppression de l'appareil, dépasse le temps nécessaire à sa production ; cependant, on peut observer des retards ; nous avons vu la mobilité des fragments persister plus de trois mois dans un cas où un chirurgien avait pratiqué une ostéotomie bilatérale pour un double genu valgum. C'est une pratique que nous conseillons d'éviter ; il vaut mieux opérer successivement et à quelques mois d'intervalle les deux genoux, en commençant par celui où la déviation est la plus forte, que d'exiger de l'organisme la réparation simultanée de deux os aussi importants que les deux fémurs. Jamais nous n'avons entendu dire qu'un défaut de consolidation etlt été la conséquence de l'opération ; chez un sujet atteint d'ostéomalacie au début, sur lequel nous l'avions pratiquée par erreur, l'ostéoto-

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mie supra-condylienne fut suivie d'une consolidation régulière, malgré l'apparition de courbures osseuses et même de fractures spontanées qui se firent avant même que l'opéré fût guéri.

Un peu d'épanchement plus ou moins persistant dans le genou correspondant, un certain degré de laxité de cette articulation ont été les seules complications que nous ayons observées dans notre pratique ; nous avons toujours vu l'épanchement se résorber et le genou reprendre sa solidité au bout de quelques mois, pendant lesquels on avait eu soin de faire porter à l'opéré une genouillère lacée.

e) Autres procédés opér.\toires. — Les résultats de l'ostéotomie transversale supra-condylienne de Mac Ewen sont tels qu'ils doivent faire abandonner toutes les autres opérations qui ont été proposées pour atteindre le même but.

Il suffit donc de signaler, pour en déconseiller l'emploi, les sections tendineuses que l'on a fait porter sur le biceps (Bonnet), sur le ligament latéral externe et le biceps (Billroth, Langenbeck), les sections du fascia lata, de toutes les parties molles du côté externe (Jackson), qui sont non seulement inutiles, mais quelquefois dangereuses.

Avant que Mac Ewen eut réglé l'ostéotomie supra-condylienne, Annandale avait pratiqué une résection cunéiforme portant sur le condyle interne du fémur, résection destinée à diminuer en hauteur ce condyle et à permettre le redressement de la surface articulaire.

Ogslon a séparé du fémur le condyle interne par une section oblique faite avec la scie cultellaire, de façon à lui permettre de glisser sur le condyle externe et de remonter au même niveau que celui-ci.

Cette opération est difficile à exécuter et dangereuse, tant en raison des lésions d'organes importants que la scie risque de produire, que par les chances possibles d'infection de l'articulation du genou.

Reeves, en pratiquant la même opération au moyen du ciseau, n'en a diminué que dans de faibles proportions les inconvénients.

Chiene et Mac Ewen, celui-ci avant de pratiquer l'opération qui porte son nom, avaient pratiqué l'ostéotomie cunéiforme du condyle interne du fémur. Chiene et Mac Ewen, de même que Reeves, ne sectionnaient au ciseau qu'une partie de l'épaisseur du condyle et achevaient la séparation de celuici par rupture. On a pratiqué également des ostéotomies portant sur le squelette de la jambe. Billroth a eu recours à l'ostéotomie linéaire transversale des lubérosilés tibiales ; Mayer a pratiqué l'ostéotomie cunéiforme de cet os ; Schede a fait l'ostéotomie linéaire du tibia et du péroné ; enfin Barwell a fait porter la section du squelette à la fois sur le plateau tibial et sur l'extrémité condylienne du fémur.

Toutes ces opérations doivent être abandonnées. L'ostéotomie du tibia, <iui, dans certains cas de genu valgum rachitique, pourrait sembler plus par-

OSTÉOTOMIES DIVERSES 4l5

ticulièrement indiquée, est une opération très délicate en raison de l'étendue

FiG. 321. — Ostéotomie des deux condyles (Annandale) (1). FiG. 322. — Ostéotomie linéaire du condyle interne (Ogston). FiG. 323. — Ostéotomie incomplète du condyle interne suivie de la rupture de la lamelle inférieure (Reeves).

FiG. 324. — Ostéotomie cunéiforme du condyle interne (Mac Ewen). FiG. 325. — Ostéotomie cunéiforme oblique du condyle interne (Chiene). FiG. 326. — Ostéotomie supra-condylienne {Mac Ewen).

(1) Cette figure et les suivantes sont empruntées au schéma de Hoffa.

4l6 GENU VAI.GUM DES ADOLESCENTS ET DES ADULTES

de la seclion osseuse, des lésions des tendons de la patte d'oie, du biceps.

FiG. 327. — Osléolomie linéaire de la diaphyse". fémorale (Reeves, Neudôrfer). FiG. 328. — Osléolomie linéaire du plaleau libial Jîillrolhj. Fk;. 329. — Osléolomie cunéiforme du plaleau libial (Mayeri. FiG. 33o. — Osléolomie Iransversale du plateau libial el du péroné (Schede). FiG. 33i. — Osléolomie du fémur el du libia (Barwcll).

OSTÉOTOMIES DIVERSES

du muscle poplité, de la proximité plus grande des vaisseaux poplités. En outre, ses résultats sont loin d'être satisfaisants au point de vue du redressement ; l'un de nous a dû récemment recourir à l'ostéotomie supra-condylienne chez un sujet qui avait auparavant subi sans bénéfice l'ostéotomie tibiale^

Dans les cas où la déviation angulaire du genou est des plus prononcées et où il est probable que l'ostéotomie supra-condylienne, suivie de redressement, laissera par compensation une incurvation prononcée et visible de l'extrémité inférieure du fémur, Kirmisson se demande s'il n'yauraitpas lieu de revenir à l'opération d'Ogston. Nélaton, dans ces conditions, y a eu recours avec avantage. C'est une ressource à laquelle on peut recourir dans le cas déterminé où le condyle interne du fémur est situé trop au-dessous du niveau du condyle externe, mais dont il faut se garder de généraliser l'emploi, en raison des risques beaucoup plus grands et surtout des dangers l'éels d'ankylose auxquels exposent les interventions portant sur l'articulation du genou.

BERGER ET BANZET.